Anda di halaman 1dari 43

BAB II PEMBAHASAN

A. DEFINISI Hipertiroidisme merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan kadar hormon tiroid bebas dalam sirkulasi darah. Keadaan ini ditandai oleh kegelisahan, penurunan berat badan, hiperfagia, intoleransi panas, peningkatan denyut dan tekanan jantung, tremor halus bila jari diluruskan, kulit hangat dan lembut, berkeringat, BMR dari +1 sampai setinggi +1 . Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat dan mengan!am ji"a #$%. Keadaan ini timbul pada pasien dengan penyakit &ra'es atau (truma multinodular toksik dan berhubungan dengan faktor pen!etus seperti infeksi, operasi, trauma, )at kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru atau palpasi tiroid yang terlalu kuat. *ebih + , kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit &ra'es #struma difusa toksik% dan nodul tiroid toksik. -okter dari .rlandia yaitu -r. /ames Robert &ra'es mendeskripsikan penyakit &ra'es sebagai kasus pembesaran kelenjar tiroid dengan eksoftalmus. B. EPIDEMIOLOGI -istribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid amat ber'ariasi dari berbagai klinik. 0re'alensi hipertiroidisme adalah 1 kali lebih sering pada "anita dibanding laki1laki, namun !enderung lebih parah pada laki1laki. 0erbandingan "anita dan laki1laki yang didapat di R(20 0alembang adalah 341, di R(5M /akarta adalah 641, di R( -r. (oetomo 741 dan di R(H( Bandung 1 41. (edangkan distribusi menurut umur di R(20 0alembang yang terbanyak adalah usia 8119 tahun #91.:3,% tetapi menurut beberapa penulis lain pun!aknya antara 3 19 tahun. Hipertirod merupakan penyakit yang relatif jarang terjadi pada masa anak, namun kejadiannya semakin meningkat pada usia remaja dan de"asa. Beberapa pustaka di luar negeri menyebutkan insidennya pada masa anak se!ara keseluruhan diperkirakan 1;1 . anak per tahun #7%. (e!ara

keseluruhan insiden hipertiroid pada anak jumlahnya ke!il sekali atau diperkirakan hanya $16, dari keseluruhan penderita penyakit &ra'es. Hipertiroid juga memiliki komponen herediter yang kuat.

5. ANATOMI KELENJAR TIROID Kelenjar tiroid;gondok terletak di bagian ba"ah leher. Kelenjar ini memliki dua bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi !in!in trakea 8 dan 3, masing1masing berbentuk lonjong berukuran panjang 8,$1$ !m, lebar 1,$ !m, tebal 111,$ !m dan berat sekitar 1 1 8 gram#1%. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi berat badan dan masukan yodium. (truktur ismus atau isthmus yang dalam bahasa *atin artinya penyempitan, merupakan struktur yang menghubungkan lobus kiri dan kanan, dan berukuran sekitar 1,8$ !m. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada fas!ia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan akan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial yang merupakan !iri khas kelenjar tiroid. (e!ara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius. <er'us laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea di belakang tiroid. =askularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. A. tiroidea superior berasal dari a. karotis komunis atau a. karotis eksterna, a. tiroidea in erior dari a. subkla'ia dan a. tiroid i!a berasal dari a. brakiosefalik salah satu !abang arkus aorta. (istem 'ena berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan membentuk 'ena tiroidea superior, lateral dan inferior. -alam keadaan hipertiroidisme, aliran darah ke kelenjar tiroid akan meningkat sehingga dengan stetoskop akan terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung ba"ah kelenjar#1%. 0embuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan se!ara bebas dengan pleksus trakealis. (elanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.

-. FISIOLOGI HORMON TIROID Biosintesis Hormon >iroid#1% 0roses biosintesis hormon tiroid se!ara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap 4 >ahap trapping >ahap oksidasi >ahap !oupling >ahap penimbunan ; storage >ahap proteolisis >ahap deiodinasi >ahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid

1. >ahap trapping >ahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari darah ke dalam sel dan folikel kelenjar tiroid se!ara transport aktif. Membran basal sel tiroid memompakan iodida

masuk ke dalam sel yang disebut dengan penjeratan iodida #iodide traping%. .odida #.1% bersama dengan <a+ diserap oleh transporter yang terletak di membran plasma basal sel folikel. 0rotein transporter ini disebut sodium iodide symporter #<.(%, berada di membran basal dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan ?8 yang didapat dari A>0. 0roses ini distimulasi oleh >(H sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 1 1$ kali lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. (etelah itu <a+ dipompakan ke interstitium oleh <a+ 1 K+ A>0ase. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan akti'itas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat #(5<1% dan perklorat #5l?91% akan menghambat proses ini. >iroglobulin #>g% merupakan satu glikoprotein yang disintesis di retikulum endolasmik tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di aparat &olgi. &likoprotein ini terbentuk dari dua subunit dan memiliki berat molekul 66 . -a. Molekul ini juga mengandung 183 residu tirosin tetapi hanya empat sampai delapan dari residu ini yang se!ara normal bergabung menjadi hormon tiroid. 8. >ahap oksidasi >ahap berikutnya adalah oksidasi ion iodida #.1% menjadi yodium #.% oleh en)im peroksidase yaitu tiroperoksidase #>0?%. 0roses yang berlaku di apeks sel folikel kelenjar tiroid ini melibatkan iodida, tirogloblin #>g%, >0? dan hidrogen peroksida #H8?8%. 0roduksi H8?8 membutuhkan kalsium, <A-0H dan <A-0H oksidase. .odida dioksidasi oleh H8?8 dan >0? dan selanjutnya menempel pada residu tirosin yang ada dalam rantai peptida >g, membentuk 31 monoiodotirosin #M.>% atau 3,$1diiodotirosin #-.>%. 3. >ahap !oupling -ua molekul -.> #masih berada dan merupakan bagian dari >g% menggabung menjadi >9 melalui proses kondensasi oksidatif dengan pengeluaran rantai sisi alanin dari molekul yang membentuk !in!in luar. -ua molekul -.> ini menggabung menjadi >9 dengan !ara menggabungkan grup diiodofenil -.>, donor, dengan -.> akseptor dengan perantaraan diphenyl ether link. -engan !ara yang sama dibentuk >3 dari donor M.> dengan akseptor -.>. >iroperoksidase #>0?% berperan dalam penggabungan serta iodinasi. (ejumlah ke!il r >3 juga terbentuk, mungkin melalui kondensasi -.> dengan M.>. -alam tiroid manusia normal, distribusi rata1rata senya"a beriodium adalah 83, M.>, 33, -.>, 3$, >9 dan :, >3. r>3 dan komponen lain terdapat hanya dalam jumlah yang sangat sedikit.

9. >ahap penimbunan ; storage (etelah pembentukan hormon selesai, >g disimpan di ekstrasel yaitu di lumen folikel tiroid #koloid%. 2mumnya sepertiga iodium disimpan sebagai >3 dan >9 dan sisanya dalam M.> dan -.>. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar terdiri dari >g. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan hormon maupun iodium yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan. $. >ahap proteolisis Hormon >9 dan >3 akan dilepaskan dari >g melalui proses proteolisis. 0roses ini dimulai dengan terbentuknya 'esikel endositotik di ujung 'ili # atas pengaruh >(H berubah menjadi tetes koloid% dan digesti >g oleh en)im endosom dan lisosom. @n)im proteolitik utama adalah endopeptidase katepsin 5, B dan * dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya adalah dilepaskan >9 dan >3 bebas ke sirkulasi sedangkan >g1M.> dan >g1-.> tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh iodotirosin deiodinase. 6. >ahap deiodinasi Kira1kira A dari tirosin yang teriodinasi #>g1M.> dan >g1-.>% tidak pernah menjadi hormon tiroid. .odium dalam M.> dan -.> ini akan dilepas kembali oleh en)im iodotirosin deiodinase untuk membuat hormon tiroid tambahan. 0ada penderita yang tidak mempunyai iodotirosin deiodinase se!ara kongenital, M.> dan -.> dapat ditemukan di dalam urin dan terdapat gejala defisiensi iodium. :. >ahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid 5ara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya belum diketahui se!ara sempurna, tetapi jelas diepngaruhi >(H. Hormon ini mele"ati membran basal, fenestra sel kapiler kemudian ditangkap oleh pemba"anya dalam sistem sirkulasi yaitu thyroid binding protein.

>ransportasi Hormon Kadar >9 plasma total de"asa normal adalah sekitar 1 3 nmol;* dan kadar >3 plasma adalah sekitar 8,3 nmol;*. >3 dan >9 dalam jumlah besar terikat pada protein plasma. Hormon tiroid bebas dalam plasma se!ara fisiologis aktif dan menghambat sekresi >(H oleh hipofisis. 0rotein plasma yang mengikat hormon tiroid adalah albumin yang juga dikenal sebagai thyroBine1binding prealbumin #>B0A% dan sekarang diberi nama transtiretinC dan suatu globulin yaitu globulin pengikat tiroksin #thyroBine1binding globulin, >B&%. (ebagian besar >9 dalam sirkulasi terikat pada >B& dan dalam jumlah yang lebih ke!il terikat pada transtiretin dan albumin. Daktu paruh transtiretin adalah dua hari, >B& $ hari dan albumin 13 hari. (e!ara normal ++.+7, >9 dalam plasma terikat dan "aktu paruh biologiknya panjang #sekitar 61: hari%. >3 tidak terlalu terikat, ++,7, terikat pada protein, 96, pada >B& dan sebagian besar sisanya pada albumin, dengan pengikatan pada transtiretin sangat sedikit. 0engikatan >3 yang lebih sedikit ini berkorelasi dengan kenyataan bah"a >3 memiliki "aktu paruh yang lebih singkat daripada >9 dan bah"a kerjanya pada jaringan jauh lebih !epat. 0engaturan Eaal Kelenjar >iroid#1,8% Ada tiga dasar pengaturan faal tiroid yaitu 4

Autoregulasi >hyroid (timulating Hormone #>(H% >hyrotrophin Releasing Hormone #>RH%

Autore"u#asi 0roses tangkapan iodium, sintesis >g, proses iodinasi di apeks serta preses endositosis dipengaruhi oleh jenuhnya iodium intrasel. -alam hal ini akan dibentuk yodolipids atau yodolakton yang berpengaruh atas generasi H8?8 yang mempengaruhi keempat proses tersebut. 0emberian yodium dalam jumlah yang banyak dan akut menyebabkan terbentuknya yodolipid dalam jumlah yang banyak yang berakibat uptake yodium dan sintesis hormon berkurang, dikenal sebagai efek Dolff15haikoff. @fek ini bersifat self1limiting. T$%roid Sti!u#atin" Hor!one &TSH' >(H disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. @fek pada tiroid akan terjadi dengan ikatan >(H dengan reseptor >(H #>(Hr% di membran folikel. (inyal selanjutnya terjadi le"at protein & #khusus &sa%. dari sinilah terjadi perangsangan protein kinase A oleh !AM0 untuk ekspresi gen yang penting untuk fungsi tiroid seperti pompa yodium, >g, pertumbuhan sel tiroid dan >0?. @fek klinisnya terlihat sebagai perubahan morfologi sel, naiknya produksi hormon, folikel dan 'askularitasnya bertambah oleh pembentukan gondok dan peningkatan metabolisme. 0ada penyakit &ra'es, >(Hr ditempati dan dirangsang oleh imunoglobulin, antibodi1anti1>(H #>(. F thyroid stimulating immunoglobulin% T$%rotrop$in Re#easin" Hor!one &TRH' Hormon ini merupakan suatu tripeptida, dapat disintesis oleh neuron yang korpusnya berada di nukleus para'entrikularis #0=<%. >RH ini mele"ati median eminen!e, tempat ia disimpan dan dikeluarkan le"at sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya >(H meningkat. (ekresi hormon hipotalamus dihambat oleh hormon tiroid #mekanisme umpan balik%, >(H, dopamin, hormon korteks adrenal dan somatostatin, serta stres dan sakit berat.

Hubungan Kelenjar >iroid -engan Beberapa Kelenjar @ndokrin *ain 1. Korteks adrenal Kortikosteroid dan adeno!orti!otropin hormone #A5>H% menghambat tiroid dengan !ara meningkatkan klirens yodium dan menhambat >(H hipofisis. 8. Medula adrenal Banyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan dengan peningkatan sensitiasi jaringan terhadap efek katekolamin dan bukannya dengan produksi katekolamin yang tinggi. 3. &onad Kadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran *H hipofisis, menstruasi o'ulatoar, fertilitas dan kehidupan fetus. Kebanyakan hormon tiroid akan menghambat menar!he, meningkatkan infertilitas dan kematian fetus.

@fek Metabolik Hormon >iroid Hormon tiroid merupakan hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hiper atau hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristi"a. @fek metaboliknya antara lain adalah 4

>ermoregulasi dan kalorigenik

Metabolisme protein. -alam dosis fisiologisnya kerjanya bersifat anabolik tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik.

Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabeto1genik karena resorpsi intestinal meningkat, !adangan glikogen hati menurun, glikogen otot menurun dan degradasi insulin meningkat. 0ada hipertiroidisme, kadar glukosa plasma meningkat !epat setelah makan makanan yang mengandung karbohidrat, kadang1kadang melebihi ambang ginjal namun kadar ini turun kembali dengan !epat.

Metabolisme lipid. Meski >9 memper!epat sintesis kolesterol tetapi proses degradasi kolesterol dan eksresinya le"at empedu jauh lebih !epat sehingga pada hiperfungsi tiroid akan menyebabkan nilai kolesterol rendah. 0enurunan konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan reseptop *-* di hati.

=itamin A. kon'ersi pro'itamin A menjadi 'itamin A di hati memerlukan hormon tiroid. (ehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit kekuningan.

@fek kalorigenik. >9 dan >3 meningkatkan konsumsi ?8 hampir pada semua jaringan ke!uali otak, testi, limpa dan hipofisis anterior. Beberapa efek kalorigenik hormon tiroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon1hormon ini. Bila masukan makanan tidak meningkat, protein endogen dan simpanan lemak akan diuraikan sehingga berat badan menurun.

*ain1lain 4 gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meningkat sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi Ee dan hipertiroidisme.

@fek Eisiologik Hormon >iroid @feknya membutuhkan "aktu bebrapa jam sampai hari. @fek genomnya menghasilkan panas dan konsumsi ?8 meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan susunan saraf yang melibatkan <a+K+A>0ase sebagian lagi karena reseptor beta adrenegik yang bertambah. 0ertumbuhan fetus (ebelum minggu ke111 hormon tiroid dan >(H fetus belum bekerja. Hormon tiroid bebas yang masuk ke pla!enta amat sedikit karena diinakti'asi di plasenta. Meski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang !ukup akan menyebabkan lahirnya bayi kretin #retardasi mental%.

Konsumsi ?8, panas dan pembentukan radikal bebas. Kejadian ini dirangsang oleh >3 le"at <a+K+A>0ase di semua jaringan ke!uali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida meningkat.

@fek pada jantung >3 akan menstimulasi transkripsi miosin dan mengakibatkan kontraksi otot miokard menguat. (elain itu juga ada reaksi antara hormon tiroid, katekolamin dan sistem saraf simpatis yang akan mempengaruhi fungsi jantung dan juga perubahan hemodinamika dan peningkatan !urah jantung yang disebabkan peningkatan umum metabolisme. Hormon tiroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor adrenegik1G

pada jantung dan dengan demikian akan meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin.

@fek pada sistem saraf#7% 0ada hipotiroidisme proses mental melambat dan kadar protein !airan serebrospinal meningkat. Hormon tiroid memulihkan perubahan1perubahan tersebut dan dosis besar menyebabkan proses mental bertambah !epat, iritabilitas, dan kegelisahan. (e!ara keseluruhan aliran darah serebral serta konsumsi glukosa dan ? 8 oleh otak adalah normal, baik pada orang de"asa yang mengalami hipo dan hipertiroidisme. <amun hormon tiroid masuk ke dalam otak dan ditemukan di substansia grisea pada beberapa tempat yang berbeda. (elain itu, otak mengubah >9 menjadi >3. (ebagian efek hormon tiroid pada otak mungkin disebabkan oleh peningkatan responsi'itas terhadap katekolamin, dengan konsekuensi peningkatan sistem pengaktifan retikular #reti!ular a!ti'ating system%. -efisiensi hormon tiroid yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental, kekakuan motorik dan mutisme1ketulian.

Hubungan dengan katekolamin Kerja hormon tiroid berhubungan sangat erat dengan katekolamin norepinefrin dan epinefrin. @pinefrin meningkatkan taraf metabolisme, merangsang sistem saraf dan menimbulkan efek kardio'askuler. <orepinefrin se!ara umum mempunyai efek serupa. Meskipun katekolamin plasma normal pada hipertiroidisme, efek kardio'askuler, gemetar, dan berkeringat yang disebabkan oleh hormon tiroid dapat dikurangi atau dihilangkan dengan simpatektomi.

@fek gastrointestinal

0ada hipertiroidisme, motilitas usu meningkat. Kadang1kadang dapat menimbulkan diare. 0ada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung melambat.

@fek pada otot rangka 0ada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot #miopati tirotoksisitas%, dan bila hipertiroidismenya berat dan berkepanjangan, miopati yang terjadi mungkin parah. Kelemahan otot mungkin sebagian disebabkan oleh peningkatan katabolisme protein.

@. PATOFISIOLOGI HIPERTIROIDISME Kira1 kira + , tirotoksikosis karena penyakit &ra'es, sisanya karena gondok multinoduler toksik #morbus 0lummer% dan adenoma toksik #morbus &oets!h%. 5iri1!iri penyakit &ra'es adalah hipertiroidisme, optalmopati dan struma difus. Rokok ternyata faktor risiko penyakit &ra'es pada "anita tetapi tidak pada pria#1%. 0enyebab 2tama 0enyakit &ra'es &ondok multinoduler toksik Adenoma toksik

0enyebab *ain >iroiditis 0enyakit troboblastis Ambilan hormon tiroid se!ara berlebihan 0emakaian yodium yang berlebihan

Kanker hipofisis ?bat1obatan seperti Amiodarone

0enyakit &ra'es#$,6% 0enyakit &ra'es adalah penyakit autoimun di mana tubuh menghasilkan antibodi pada >(Hr. Antibodi ini menyebabkan hipertiroidisme karena berikatan dengan >(Hr dan menstimulasi pembentukan >9 dan >3 yang sangat banyak. Hal ini membuat timbulnya gejala klinik pada hipertiroidisme dan pembesaran kelenjar #gondok%. 0enyakit &ra'es terdiri dari satu atau lebih dari hal1hal ini 4 >irotoksikosis &oiter ?ftalmopati #eksoftalmus%

0ada penyakit &ra'es, limfosit > disensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen1antigen ini. (atu daripada antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor >(H pada membran sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk mengganggu pertumbuhan dan fungsi, yaitu #>(H1R HstimI Ab%. Beberapa faktor yang mendorong respons imun pada penyakit &ra'es ialah kehamilan #khususnya pada masa nifas%, kelebihan iodida #khusus di daerah defisiensi iodida di mana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit &ra'es laten pada pemeriksaan%, infeksi bakteri atau 'iral dan penghentian glukokortikoid. >ipe1tipe antibodi pada >(Hr >hyroid stimulating immunoglobulin #>(.%. Antibodi ini terutama .g& bekerja sebagai *ong A!ting >hyroid (timulants #*A>(%, mengaktifkan sel se!ara lebih lama dan lambat daripada >(H, yang akan meningkatkan produksi dari hormon tiroid.

>hyroid gro"th immunoglobulin #>&.%. Antibodi ini berikatan langsung dengan >(Hr dan telah melibatkan pertumbuhan sel tiroid.

>hyrotrophin binding1inhibiting immunoglobulin #>B..%. Antibodi ini menghambat >(H dengan reseptornya.

0atogenesis oftalmopati dapat melibatkan limfosit sitotoksik dan antibodi sitotoksik tersensitasi oleh antigen yang umum pada fibroblas orbita dan jaringan tiroid. (itokin yang berasal dari limfosit yang tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan pada fibroblas orbita dan miositis orbita, berakibat pembengkakan otot1otot orbita, protopsi bola mata dan diplopia sebagaimana juga menimbulkan kemerahan, kongesti serta edema konjungti'a dan periorbita. Kulit normal mengandung berma!am protein yang bergabung dengan polisakarida, asam hialuronik dan asam kondroitin sulfat. 0ada hipotiroidisme senya"a1senya"a ini menumpuk, meningkatkan retensi air dan menyebabkan edema kulit yang khas #myBedema%. Bila diberi hormon tiroid, protein akan terurai dan timbul diuresis sampai myBedema hilang#3%.

E. MANIFESTASI KLINIS
(.(>@M 2mum &astrointestinal Muskular 2rogenital Kulit 0sikis dan saraf /antung >ulang &@/A*A >idak tahan udara panas, hiperkinetik, !epat lelah, berat badan menurun Kerap BAB, lapar, makan banyak, haus, muntah Rasa lemah ?ligomenore, amenore, libido menurun, infertile Rambut rontok, berkeringat, silky hair dan onikolisis *abil, iritabel, tremor halus, anBietas -ispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung ?steoporosis, epifisis !epat menutup dan nyeri tulang

>est khusus #7%4 0umbertonJs sign >remor sign 4 Mengangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merah. 4 >angan keliatan gemetaran, jika tremor halus, diperiksa dengan

meletak sehelai kertas di atas tangan. 0emeriksaan oftalmopati 4


>est /offroy sign =on (tel"ag =on &ra'e 5ara pemeriksaan dan hasil >idak bisa mengangkat alis dan mengerutkan dahi Mata jarang berkedip Melihat ke ba"ah, palpebra superior tidakdapat mengikuti bulbus okuli sehingga antara palpebra superior dan !ornea terlihat jelas sklera bahagian Rosenba!h sign Moebius sign atas Memejam mata, tremor dari palpebra ketika mata tertutup Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata pasien di medial, pasien sukar mengadakan dan mempertahankan kon'ergensi

@Bopthalmus

Mata kelihatan menonjol keluar

&. PEMERIKSAAN PEN(NJANG

-iagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini 4 0emeriksaan darah yang mengukur kadar hormon tiroid #>3 dan >9%, >(H, dan >RH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. Eungsi tiroid BMR 4 # .:9 B <adi% + # .:9 B tek nadi% K :8, 0B. 4 9 K 7 mg, (erum kolesterol 4 <ormal 1$ K 3 mg,

Eree >iroksin indeB 4 >3, >9, f>3, f>9. Hitung kadar >9, >(H, >3, E>9 dan E>3

2(& kelenjar tiroid. -ilakukan untuk mendeteksi nodul yang ke!il atau nodul di posterior yang se!ara klinis belum dapat dipalpasi. -i samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus. >iroid s!an untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid Memakai uptake .131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. <ormal4 uptake 1$19 , dalam 89 jam. Bila uptake L normal disebut hot area, sedangkan jika uptake M normal disebut !old area #pada neoplasma%. Radiologi Biopsi jarum halus 0emeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. 5ara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benign.

H. DIAGNOSIS

.. DIAGNOSIS BANDING Karsinoma tiroid#9,:,7% Berdasarkan anamnesis, struma yang mengarah pada keganasan umumnya tumbuh besar dalam "aktu !epat #kurang dari sebulan%, tanda kompresi trakea #batuk, dispnea, disfagia, disfonia, dan suara serak%, terdapat ke!urigaan metastasis #nyeri tulang atau batuk yang tidak sembuh dengan obat "arung%, ri"ayat radiasi daerah kepala, umur sangat tua atau sangat muda, serta ri"ayat karsinoma medular tiroid atau neoplasia endokrin multipel pada keluarga. Berdasarkan pemeriksaan fisis ke!urigaan keganasan didapat dari adanya nodul yang sangat keras, unilateral, batasnya tidak tegas, limfadenopati regional, paralisis pita suara pada laringoskopi, serta diameter nodul yang lebih dari 9 !m. Berdasarkan pemeriksaan penunjang, pada 2(& didapatkan nodul biasanya padat, tanpa halo. 0emeriksaan biopsi jarum halus juga dilakukan dengan ke!urigaan keganasan. 0ada metode pemeriksaan >ermografi, hasilnya disebut panas #ganas% apabila perbedaan panas dengan sekitarnya L ,+
?.

0emeriksaan ini paling sensitif

dan spesifik. 0etanda tumor juga bisa digunakan sebangai penunjang diagnosa keganasan, dengan rata1rata >g adalah 989ng;ml. 0ada penegakan diagnosa keganasan, menurut &obien, ketepatan diagnosa gabungan biopsi, 2(& dan sidik tiroid adalah +7,.

&oiter nodular toksik#9,8% Berdasarkan anamnesis,pasien merasa lemah, terjadi penurunan berat badan serta penge!ilan otot. Manifestasi penyakit ini lebih lambat dan klinisnya lebih ringan berbanding penyakit &ra'es. Berdasarkan pemeriksaan fisik, bisa terdapat eksoftalmus, pelebaran fisura palpebra, dan kurangnya kedipan mata akibat akti'itas simpatis yang berlebihan, meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrati'e seperti pada penyakit &ra'es. Adanya pembesaran kelenjar dengan perabaan nodul. 0ada pemeriksaan laboratorium , kadar >9,>3 meningkat, kadar >(H serum rendah.

/. PENATALAKSANAAN ). Konser*ati >ata laksana penyakit &ra'es 4 <on Medikamentosa 4 1. -iet 8 kalori per hari #>K>0%

Medikamentosa 4
.ndikasi 4

>erapi untuk memperpanjang remisi atau mendapat remisi yang menetap. 0ada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang.

Rekurensi pas!a bedah 0ada persiapan operasi tiroidektomi (truma residif 0ada kehamilan, misalnya pada trimester ke13, pasien tua 0asien dengan krisis tiroid

A. (truma non toksik 4 iodium, ekstrak tiroid 8 13 mg;dl. B. (truma toksik 4

Bed rest ?bat antitiroid4 Karbima)ol 3 16 mg;hari, Metima)ol 3 16 mg;hari, 0>2 3 6 mg;hari. 18 mg #propylthioura!il% 4 1

0>2 1

0>2 merupakan obat anti1tiroid, dimana bekerjanya dengan pre'ensi pada sintesis dan akhir dari tiroksin. ?bat ini bekerja men!egah produksi tiroksin #>9%. -iberikan dosis 3 B 1 mg;hari selama 18117 bulan. >erapi radioiodine Menggunakan .odium #.131% dengan dosis $118 m5i, peroral. -osis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam 3 bulan, namun sepertiga pasien menjadi hipotiroid pada tahun pertama. . .ndikasi pengobatan dengan iodium radioaktif pada 4 +. Sur"i,a# .ndikasi operasi adalah #7%4 0asien muda dengan struma besar yang tidak berespon pada obat antitiroid 0ada "anita hamil #trimester ke18% yang memerlukan obat antitiroid dosis besar Alergi obat antitiroid, yodium radioaktif 0enyakit &ra'es yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul 0asien 3$ tahun atau lebih Hipertiroidisme yang kambuh sesudah operasi &agal remisi dengan obat antitiroid >idak mampu atau menolak ra"atan dengan antitiroid Adenoma toksik, goiter multinoduler toksik. mg;hari tiap 7 jam sampai ter!apai eutiroid. Bila menjadi eutiroid dilanjutkan dengan dosis maintenan!e 8 B $

Adenoma toksik atau struma multinodular toksik

>indakan operasi4 .sthmulobe!tomy , mengangkat isthmus *obe!tomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram >iroide!tomi total, semua kelenjar tiroid diangkat >iroide!tomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri. <ear total tiroide!tomi, isthmulobe!tomy deBtra dan lobe!tomy subtotal sinistra dan sebaliknya. R<- #Radi!al <e!k -isse!tion%, mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. a!!essories, '. jugularis eksterna dan interna, m. sterno!leidomastoideus dan m. omohyoideus serta kelenjar ludah submandibularis K. KOMPLIKASI Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengan!am nya"a adalah krisis tiroid #thyroid storm%. Hal ini dapat berkernbang se!ara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan hormon tiroid dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia #91N5;1 6NE%, dan apabila tidak diobati akan menyebabkan kematian#7%.

Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid ( Burch-Wartofsky)


T em perature 99 - 100 100 - 101 101 - 102 102 - 103 103 - 104 >104 C ardiovascular dys function Tachycardia 90 - 110 110 - 120 120 - 130 130 - 140 >140 C ong es tiveheart failure Absent Mild CHF Moderate CHF Se ere CHF Atrial !ibrillation 5 10 15 20 25 30 C entral nervouss ys temeffects Absent Mild "a#itation$ Moderate "deliri%&$ Se ere "sei'%re( co&a$ Gas trointes tinal effects Absent Moderate ")( * + abd,-ain$ Se ere ".a%ndice$ Precipitan t his tory /e#ati e 0ositi e L ik elihoodof th yroids torm >45 1Hi#hly s%##esti e 25 - 44 1S%##esti e <25 =2nli3ely 0 10 20 30 0 10 20 0 10

5 10 15 20 25 0 5 10 15 10

0engobatan Krisis >iroid#1,8% (e!ara umum diberikan !airan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit #<a5l dan !airan lain% dan kalori #glukosa%, 'itamin, oksigen, kalau perlu sedasi, kompres es. 0emberian hidrokortison dosis stress 1 kon'ersi perifer >9. 2ntuk antipiretik, digunakan asetominofen, bukan aspirin. Aspirin akan melepas ikatan protein1hormon tiroid hingga free-hormon meningkat Mengobati faktor pen!etus, seperti infeksi. Mengkoreksi hipertiroid dengan !epat4 Memblok sintesis hormon baruC 0>2 dosis besar #loading dose 6 diikuti dosis 8 mg 0>2 tiap 9 jam dengan dosis sehari total 1 11$ 11 mg mg% mg tiap 7 jam atau deksametason 8 mg tiap 6

jam #kerana adanya defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan menghambat

Memblok !ikal bakalnya hormon dengan *ugol 1 tetes setiap 617. Menghambat kon'ersi perifer dari >9 menjadi >3 dengan propanolol, opiat, B1 blo!ker dan atau kortikosteroid

*. PROGNOSIS 0enyakit ini bermula se!ara bertahap, progresif, ke!uali ditangani. /ika tidak ditangani dengan baik, komplikasi yang serius bisa terjadi termasuklah fraktur tulang, ke!a!atan "aktu lahir, dan aborsi. 0ada kondisi yang parah seperti krisis tiroid, menyebabkan gangguan neurologis yang berat dan progresif, yang akhirnya bisa koma. /ika tidak diobati dengan baik, penyakit &ra'es ini bisa menyebabkan ke!a!atan dan kematian. Remisi bisa terjadi jika terdapat faktor autoimun pada pasien. 0rognosis juga bergantung pada durasi dan keparahan penyakit sebelum diobati. 0eluang bagi men!egah hipertiroid yang rekuren adalah sangat tinggi dengan tindakan tiroidektomi total.

BAB III KESIMP(LAN


-efinisi tirotoksikosis adalah satu keadaan dimana hormon tiroid beredar berlebihan di dalam sirkulasi, manakala hipertiroidisme pula adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Eungsi utama hormon tiroid adalah meningkatkan akti'itas metabolik seluler, sebagai hormon pertumbuhan, dan mempengaruhi mekanisme tubuh yang spesifik seperti sistem kardio'askuler dan regulasi hormon lain. -iagnosis hipertiroidisme menga!u pada hasil

pemeriksaan >(H, E>9, E>3, indeks "ayne dan indeks ne" !astle berdasarkan gejala klinis yang timbul. 0enyebab terjadinya hipertiroidisme #penyakit &ra'e% adalah kelainan pada mekanisme regulator hormon tiroid akibat antibodi reseptor >(H yang meransang akti'itas tiroid. 0enatalaksanaan hipertiroidisme meliputi tindakan bedah dan pemberian bahan penghambat sintesis tiroid, seperti antitiroid, penghambat ion iodida, dan terapi radioiodine. (alah satu komplikasi buruk dari hipertiroid adalah krisis tiroid yang berakibat pada berbagai sistem tubuh yang akhirnya bisa fatal. 0rognosis hipertiroid baik jika dengan penatalaksanaan yang adekuat.

DAFTAR P(STAKA
(udoyo A. (etiyohadi B, Al"i ., ed. Buku Ajar .lmu 0enyakit -alam. @disi ke1$. /akarta4 0usat 0enerbitan -epartemen .lmu 0enyakit -alam EK2.. 8 +C hal. 88$9.

Kumar, 5otran and Robbins. Basi! 0athology. $th @dition, DB (aunders, 0hiladephia, 1++6. 0 $3 136

.sselba!her, Braun"ald, Dilson, Martin, Eau!u, Kasper 4 HarrissonJs 0rin!iples of .nternal Medi!ine, ?lume 8, 13th @dition, M!&ra"1Hill, 1++9. 0 19$71:$

Kosasih @<. 0atologi Klinik. 0enerbit Alumni, Bandung, 1+73. Hal :117$ (toppler, M.5.8 1 . Graves Disease. A'ailable from 4 http4;;""".emedi!inehealth; HA!!esed on 6 /uni 8 18I

Rasena!k /. &ra'es -isease. 9th @dition, Ealk Eoundation, &ermany, 1++6. 0 9131 Dasripin, 8 :. 0emeriksaan 5> (5A< >H?RAO 0ada Kasus (truma. Makalah pada :. -enpasar Bali

(eminar 0ersatuan Ahli Radiografi .ndonesia, 1718 Mei 8

Berko" R, Elet!her A/. >he Mer!k Manual, /ilid .., @disi 16, Binarupa Aksara, 1+++. Hal 8$8168

(>A>2( M.<. 51@O K@0A<.>@RAA< K*.<.K .*M2 0@<PAK.> -A*AM R(2- B@KA(. EK >R.(AK>. 0@R.?-@ 19 M@. K 81 /2*. 8 18 <AMA <.M 0@MB.MB.<& H(I .. IDENTITAS PASIEN <AMA 4 >n. ( 2(.A 4 98 tahun 4 M2HAMMA- AQR. AQM. PAHAPA 4 3 . 7.873 4 dr. Hj. @tty Aminah, (p.0d, E.<A(.M >andatangan 4

A*AMA>

4 Komp *apas, Bekasi

A&AMA (2K2 BA<&(A

4 .slam 4 /a"a 4 .ndonesia

(>A>2( 0@RKAD.<A< 4 Menikah /@<.( K@*AM.< 0@K@R/AA< MA(2K R( ... ANAMNESIS 4 *aki1laki 4 0eg. ("asta 4 11 /uni 8 18

-ilakukan se!ara Autoanamnesis pada hari (elasa tanggal 18 /uni 8 18 0ukul 7. A. Keluhan 2tama B. Keluhan >ambahan 4 Rasa berdebar1debar sejak 8 jam (MR(. 4 1. Bengkak pada leher sejak 8 tahun (MR( 8. Berkeringat dan !emas sejak 7 tahun (MR( 3. Berat badan menurun sejak 8 tahun (MR( 9. (ulit tidur sejak 8 tahun (MR( Ri-a%at Pen%a.it Se.aran"

D.B.

0asien berusia 98 tahun datang ke R(2- Bekasi dengan keluhan rasa berdebar1debar sejak 8 jam (MR(. 0asien merasakan keluhan semakin sering timbul dan menyebabkan pasien datang berobat. Keluhan berdebar1debar dirasakan hilang timbul dan berlaku hampir setiap hari. 0asien juga mengeluh sering berkeringat dan !emas sejak 7 tahun (MR(. Keluhan berkeringat timbul "alau pasien berada di ruangan ber1A5 terutama berkeringat pada kedua telapak tangan. Rasa !emas dan berdebar1debar juga mun!ul se!ara tiba1tiba tanpa sebarang faktor pen!etus dan sering timbul pada malam hari. (elain itu juga pasien mengeluh sulit tidur yang dirasakan sejak 8 tahun terakhir. 0asien menyangkal adanya mimpi buruk atau trauma akan sesuatu peristi"a. 0asien sulit untuk tidur kembali setelah terbangun dari tidur. Keluhan !emas yang dirasakan juga menjadi penyebab pasien sulit untuk mulai tidur. (elain itu juga, pasien mengeluh berat badan menurun sebanyak 17kg sejak 8 tahun terakhir. Berat badan pasien menurun dari 67kg #tahun 8 1 % menjadi $ kg #sekarang%. 0asien mengaku nafsu makan meningkat dan sering merasa kehausan. (elain itu juga pasien mengeluh !epat lelah setelah melakukan akti'itas ringan. 0asien menyangkal menderita penyakit kronik seperti >B paru atau keganasan. 0asien juga mengeluh bengkak pada leher yang dirasakan sejak 8 tahun (MR(. Keluhan pada a"alnya terasa seperti ada yang mengganjal saat menelan. Bengkak pada leher terasa semakin membesar dan sakit jika ditekan. 0asien menyangkal adanya trauma pada leher. 0asien juga mengeluh rambut rontok sejak 8 tahun terakhir dan merasa suhu badan meningkat. 0asien mengaku BAB dan BAK dalam batas normal.

Ri-a%at Pen%a.it Da$u#u 0asien mempunyai ri"ayat asma sejak ke!il namun sudah jarang kambuh. Ri"ayat -iabetes Mellitus sejak 8 6, pada pemeriksaan gula darah hasilnya 886 g;d* namun pasien sudah tidak minum obat karena merasakan penyakitnya tidak sembuh. Ri"ayat darah tinggi, penyakit jantung, alergi dan penyakit ginjal disangkal. 0asien pernah dioperasi usus buntu pada tahun 8 :. Ri-a%at Pen%a.it Ke#uar"a Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Bapa pasien menderita -M dan hipertensi manakala ibunya menderita -M. Ri-a%at Ke/iasaan 0asien merokok dari usia muda dengan jumlah 1 bungkus 1 hari. 0asien tidak minum kopi dan alkohol serta tidak ada ri"ayat penggunaan <A0QA. Ri-a%at Pen"o/atan 0asien tidak mengkonsumsi obat -M dengan teratur.

H?I .... PEMERIKSAAN FISIK (>A>2( 2M2M Keadaan 2mum Kesadaran Kesan gi)i >inggi badan Berat badan BM. >anda 'ital 4 >ekanan darah4 19 ;7 mmHg <adi 4 117 B;menit (uhu 4 3:,$ N5 RR 4 89 B;menit 4 >ampak sakit sedang 4 5ompos mentis 4 &i)i kurang 4 16:!m 4 $ kg 4 1:,+ kg;m8 #&i)i Kurang% <ormal 4 17,$18$ kg;m8

(>A>2( *?KA*.( Kepala 4 <ormo!ephali, simetris, deformitas #1%, rambut mudah rontok #tampak jarang1 jarang%, distribusi merata. Mata 4 5A 1;1, (. 1;1, eksoftalmus +;+, edema 1;1, R5* +;+, R5>* +;+, pupil isokor, >.? <ormal +;+, lensa keruh 1;1 Hidung 4 (imetris, deformitas #1%, de'iasi septum #1%, mukosa hiperemis #1%, pu!at #1%, li'id #1%, epistaksis #1%, sekret #1%, pernafasan !uping hidung #1%. >elinga 4 Bentuk normal, nyeri tarik 1;1, nyeri tekan tragus 1;1, nyeri tekan mastoid 1;1, liang telinga lapang +;+, membran timpani intak +;+. Mulut 4 Bibir 4 0u!at #1%, sianosis #1%, deformitas #1% &igi &usi 4 <ormal, lengkap, !al!ulus #1%, !aries #1% 4 Hiperemis #1%, gusi berdarah #1%

*idah 4 5oated tongue #1%, simetris, hiperemis #1%, papil atropi #1%, parese #1% 2'ula 4 >erletak di tengah, atropi #1% >onsil 4 >11>1 >enang, detritus#1%, hiperemis #1% Earing 4 Arkus faring simetris, hiperemis #1%

*eher 4 >iroid teraba membesar +;+, nyeri tekan #+%, permukaan rata, berbatas tidak tegas, bergerak saat menelan, /=0 $+8 !m H8?, kaku kuduk #1%. >horaB 4 Inspe.si 4 (imetris, retraksi iga #1%, spider ne'i #1%, gerak napas simetris dan tidak ada yang tertinggal, i!tus !ordis tidak terlihat. Pa#pasi 4 =okal fremitus simetris, nyeri tekan #1%, i!tus !ordis teraba di .5( = 3 jari lateral linea mid!la'ikula sinistra.

Per.usi 4 (onor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan, batas paru1hepar 4 .5( = linea midkla'ikula deBtra, batas jantung kanan 4 .5( .= linea sternalis deBtra, batas jantung kiri 4 .5( = 3 jari lateral linea midkla'ikula sinistra, batas paru lambung 4 .5( =.. linea aBillaris anterior sinistra. Aus.u#tasi 0aru /antung 4 4 >ampak datar, smilling umbili!us #1%, benjolan #1%, gerak peristaltik #1% 4 4 (uara nafas 'esikuler, ron!hi 1;1, "hee)ing +;+ 4 Bunyi /antung (11(8 Reguler, murmur #1%, gallop #1%.

Abdomen

Inspe.si

Pa#pasi 4 (upel, nyeri tekan #1%, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Ballotement #1%, undulasi #1%, massa #1%, rigiditas #1%, defense mus!ular #1%. Per.usi Aus.u#tasi 4 4 4
<ormal, (imetris, -eformitas @dema 1;1, tremor halus +;+ Akral hangat, @dema 1;1 Atrofi 1;1, <yeri 1;1, 5lubbing finger 1;1

4 >impani, nyeri ketuk #1%, shifting dullness #1%, nyeri ketuk 5=A 1;1 4 Bising usus <ormal 7 B;menit.

@kstrimitas

Superior In erior

gerak

1;1,

nyeri

tekan

1;1

.=. PEMERIKSAAN PEN(NJANG ). La/oratoriu! Dara$ &))0120+1)+' *eukosit Hemoglobin Hematokrit >rombosit 4 :, ribu;u* #$11 % <ormal 4 13 g;d* #1311:.$% <ormal 4 9 , , #9 1$9% <ormal 4 86: ribu;u*#1$ 19$ % <ormal

&ula -arah (e"aktu 4 81: mg;d* #6 111 % Meningkat

I!unosero#o"i >(Hs >3 >otal >9 >otal Fun"si Hati (&?> (&0> 4 11 2;*#M3:% <ormal 4 1+ 2;*#M91% <ormal 4M . $ u.2;m* #@u4 .8$1$. , Hiper 4 M .1$, Hipo 4 L:% Menurun

4 $,76 ng;m*# .$11.:$% Meningkat 4 89,76 ug;d*#9.6$118.$% Meningkat

=. FOLLO3 (P A. )+0120+1)+ H(I 4 1 <yeri tekan pada leher 1 berkeringat 1 sering haus H?I 4 1 Keadaan umum 4 >ampak (akit (edang 1 Kesadaran 4 5ompos Mentis 1 >anda =ital 4 (uhu 4 3:,3 5 <adi 4 18 B; menit, regular, isi !ukup, eRual >ekanan darah 4 13 ;: mmHg Respiration Rate 4 8 ;MenitCAbdomino1thorakal 1 Mata 4 5A 1;1 C (. 1;1 C R5* +;+ C R5>* +;+ 1 Mulut 4 Bibir pu!at #1%, >onsil >1;>1 tenang, ar!us faring tidak hiperemis

1 *eher 4 K&B tidak teraba membesar, tiroid teraba membesar +;+ menelan, /=0 $+8 !m H8?, kaku kuduk #1%. 1 >horaks 4 0ergerakan nafas simetris saat statis

ukuran

$B$!m;3B9!m, nyeri tekan #+%, permukaan rata, berbatas tidak tegas, saat

dan

dinamis, =o!al fremitus simetris, 0erkusi sonor seluruh lapang paru, =esikular C Rh 1;1 C Dh) 1;1, Bunyi /antung . S .. #+% regular C Murmur #1% C &allop #1% 1 Abdomen 4 -atar, (upel, <yeri >ekan #1%, <yeri >ekan @pigastrium #1%, Hepar dan lien tidak teraba, timpani, bising usus 6B;menit. 1 @kstrimitas 4 Superior In erior 4 <ormal, (imetris, -eformitas 1;1, 5lubbing
@dema 1;1, tremor halus +;+ finger 1;1

4 Akral hangat, Atrofi 1;1, <yeri gerak 1;1, nyeri tekan 1;1
@dema 1;1

HAI 4 1 (uspek hipertiroid 1 (uspek -M >ype .. H0I 4 1 .nfus R* 1 0>2 3B1 g

1 0ropanolol 3B1 mg B. )40120+1)+

H(I 4 1 <yeri tekan pada leher berkurang 1 berkeringat dan berdebar berkurang

H?I 4 1 Keadaan umum 4 >ampak (akit (edang

1 Kesadaran 4 5ompos Mentis 1 >anda =ital 4 (uhu 4 3:, 5 <adi 4 :8B; menit, regular, isi !ukup, eRual >ekanan darah 4 13 ;7 mmHg Respiration Rate 4 8 ;MenitC Abdomino1thorakal 1 Mata 4 5A 1;1 C (. 1;1 C R5* +;+ C R5>* +;+ 1 Mulut 4 Bibir pu!at #1%, >onsil >1;>1 tenang, ar!us faring tidak hiperemis 1 *eher 4 K&B tidak teraba membesar, tiroid teraba membesar +;+ menelan, /=0 $+8 !m H8?, kaku kuduk #1%. 1 >horaks 4 0ergerakan nafas simetris saat statis dan ukuran

$B$!m;3B9!m, nyeri tekan #+%, permukaan rata, berbatas tidak tegas, saat

dinamis, =o!al fremitus simetris, 0erkusi sonor seluruh lapang paru, =esikular C Rh 1;1 C Dh) 1;1, Bunyi /antung . S .. #+% regular C Murmur #1% C &allop #1% 1 Abdomen 4 -atar, (upel, <yeri >ekan #1%, <yeri >ekan @pigastrium #1%, Hepar dan lien tidak teraba, timpani, bising usus 6B;menit. 1 @kstrimitas 4 Superior In erior 4 <ormal, (imetris, -eformitas 1;1, 5lubbing
@dema 1;1, tremor halus +;+ finger 1;1

4 Akral hangat, Atrofi 1;1, <yeri gerak 1;1, nyeri tekan 1;1
@dema 1;1

Hasil laboratorium darah 4 *@4 16 mm #Meningkat%

Hasil @K& 4 .rama &el. 0

*eukosit >(H >3 >otal >9 >otal 0rotein >otal Albumin &lobulin

4 $,3 ribu;u* #<ormal% 4M . $ u.2;m* #Menurun%

4 6,6$ ng;m* #Meningkat% 4 3$,76 ug;d* #Meningkat% 4 6,16 g;d* #Menurun% 4 3,16 g;d* #Menurun% 4 3, g;d* #<ormal%

4 sinus 4 <ormal 4 :8B;menit

Erekuensi

Kompleks TR( 4 , 9s <ormal 0R .nter'al (1> (egmen Aksis &el. > 4 ,16s #<ormal% 4 <ormal 4 *ead . 4 ++, *ead a=E 4 +$ #<ormal% 4 <ormal

HAI 4 1 (uspek hipertiroid 1 (uspek -M >ype .. H0I 4 1 .nfus R*;7jam 1 0>2 3B8 g

1 0ropanolol 3B1 mg 1 (olosa 1B1mg 1 Metil 0rednisolone 8B9mg

1 Ren!ana 2(& dan Rontgen >horaB 5. )60120+1)+ H(I 4 1 <yeri tekan pada leher berkurang

H?I 4 1 Keadaan umum 4 >ampak (akit (edang 1 Kesadaran 4 5ompos Mentis 1 >anda =ital 4 (uhu 4 36,: 5 <adi 4 7 B; menit, regular, isi !ukup, eRual >ekanan darah 4 13 ;7 mmHg Respiration Rate 4 8 ;MenitC Abdomino1thorakal 1 Mata 4 5A 1;1 C (. 1;1 C R5* +;+ C R5>* +;+ 1 Mulut 4 Bibir pu!at #1%, >onsil >1;>1 tenang, ar!us faring tidak hiperemis 1 *eher 4 K&B tidak teraba membesar, tiroid teraba membesar +;+ menelan, /=0 $+8 !m H8?, kaku kuduk #1%. 1 >horaks 4 0ergerakan nafas simetris saat statis dan ukuran

$B3!m;3B9!m, nyeri tekan #+%, permukaan rata, berbatas tidak tegas, saat

dinamis, =o!al fremitus simetris, 0erkusi sonor seluruh lapang paru, =esikular C Rh 1;1 C Dh) 1;1, Bunyi /antung . S .. #+% regular C Murmur #1% C &allop #1% 1 Abdomen 4 -atar, (upel, <yeri >ekan #1%, <yeri >ekan @pigastrium #1%, Hepar dan lien tidak teraba, timpani, bising usus 7B;menit. 1 @kstrimitas 4

(uperior .nferior

4 <ormal, (imetris, -eformitas 1;1, 5lubbing


@dema 1;1, tremor halus +;+

finger 1;1

4 Akral hangat, Atrofi 1;1, <yeri gerak 1;1, nyeri tekan 1;1
@dema 1;1

Hasil laboratorium 4 &ula -arah (e"aktu # /am $.1 % 4 1 3 mg;d* #<ormal% &ula -arah (e"aktu #/am 18.8$% 4 163 mg;d* #Meningkat% 4

Eoto thoraB

-eskripsi 4 Eoto thoraB 0A 5>R F $ ,

Kesan 4 >horaB normal

Hasil 2(& >iroid 4

-eskripsi 4 1 2kuran kedua tiroid tampak membesar terutama tiroid kanan. Kesan @!ho parenkim kedua tiroid homogen. .sthmus tampak menebal dengan e!ho parenkim homogen. 4 (truma difusa pada kedua tiroid.

HAI 4 1 Hipertiroid 1 ?bser'asi hiperglikemik H0I 4 1 .nfus R*;7jam 1 -iet lunak 17 1 0>2 3B8 g kalori

1 0ropanolol 3B1 mg 1 (olosa 1B1mg D. )70120+1)+ H(I 4 1 <yeri tekan pada leher berkurang

H?I 4 1 Keadaan umum 4 >ampak (akit (edang 1 Kesadaran 4 5ompos Mentis 1 >anda =ital 4 (uhu 4 36,7 5 <adi 4 + B; menit, regular, isi !ukup, eRual >ekanan darah 4 19 ;7 mmHg Respiration Rate 4 8 ;MenitC Abdomino1thorakal 1 Mata 4 5A 1;1 C (. 1;1 C R5* +;+ C R5>* +;+ 1 Mulut 4 Bibir pu!at #1%, >onsil >1;>1 tenang, ar!us faring tidak hiperemis 1 *eher 4 K&B tidak teraba membesar, tiroid teraba membesar +;+ menelan, /=0 $+8 !m H8?, kaku kuduk #1%. 1 >horaks 4 0ergerakan nafas simetris saat statis dan ukuran

9B3!m;3B8!m, nyeri tekan #+%, permukaan rata, berbatas tidak tegas, saat

dinamis, =o!al fremitus simetris, 0erkusi sonor seluruh lapang paru, =esikular C Rh 1;1 C Dh) 1;1, Bunyi /antung . S .. #+% regular C Murmur #1% C &allop #1% 1 Abdomen 4 -atar, (upel, <yeri >ekan #1%, <yeri >ekan @pigastrium #1%, Hepar dan lien tidak teraba, timpani, bising usus 7B;menit.

1 @kstrimitas 4 (uperior .nferior 4 <ormal, (imetris, -eformitas 1;1, 5lubbing


@dema 1;1, tremor halus +;+ finger 1;1

4 Akral hangat, Atrofi 1;1, <yeri gerak 1;1, nyeri tekan 1;1 @dema 1;1

HAI 4 1 Hipertiroid 1 ?bser'asi hiperglikemik H0I 4 1 .nfus R*;7jam 1 -iet lunak 17 1 0>2 3B8 g kalori

1 0ropanolol 3B1 mg 1 (olosa 1B1mg 1 Ren!ana Ra"at /alan