Anda di halaman 1dari 17

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Blok sistem endokrin adalah blok kesembilan pada semester 3 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang memaparkan kasus tentang Ny. Sumiati.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenai sistem endokrin. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II PEMBAHASAN

2.1

Data Praktikum

TUTORIAL SKENARIO B Tutor Moderator Sekretaris meja Sekretaris papan Waktu Rule tutorial : dr. Liza Chairani Sp.A, M.Kes : Winda Rolita Firda : Nur Dianah Atikah Siregar : Intan Pusdikasari : Selasa dan Kamis, 06 dan 08 Desember 2011 : 1. Alat komunikasi di silentkan; 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat; 3. Kalau ingin berpendapat, harus tunjuk tangan terlebih dahulu

2.2

Skenario Kasus Sumiati seorang wanita 42th yang tinggal di daerah kaki gunung Dempo datang ke

RSMP dengan keluhan utama benjolan leher bagian tengah agak kebawah yang makin lama maki membesar sejak 2 tahun yang lalu. Pasien tidak merasakan nyeri dileher seiring bertambah besarnya benjolan. Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak nafas ataupun suara serak. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, hepatitis, ginjal dan asma. Pemeriksaan fisik Kesadaran Tanda Vital Kepala Leher : Kompos mentis : TD 130/60 mmHg. Nadi 96. Pernapasan 22x/menit, Temp 37,2C : Exopthalmus (-) Lima Orbital Sign (-) : JVP tidak meningkat 2

Pemeriksaan khusus Inspeksi : Tamak benjolan leher, bulat, rata, ikut bergerak menelan, kulit dalam batas normal. Palpasi Auskultasi Jantung dan paru Abdomen Ekstremitas : masa kenyal padat ukuran 6x9 cm mobile, tidak teraba panas : Bruit (-) : Dalam batas normal : Datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal : Tremor(-) dan reflek patela normal

Pemeriksaan penunjang fT3 400 pg/d = picogram perday fT3 index 100 TSH 0,2 uU/ml fT4 10ng/l fT4 index 10 RAIU 20%

2.3

Data Seven Jump Steps 2.3.1 Klarifikasi Istilah : Suatu tonjolan yang abnormal pada tubuh. : Protrusio (perluasan) mata yang abnormal. : bunyi atau mur-mur yang terdengar pada auskultasi terutama yang abnormal. 4. Mobile 5. Hepatitis : Mudah berjalan atau digerakkan. : Penyakit radang pada hati yang disebabkan oleh virus yang dapat sebuh sendiri. 6. FT3 : Fraksi tiroksin dalam serum yang tidak terikat pada protein pengikat. 7. FT4 : Fraksi tiroksin dalam serum yang tidak terikat pada protein pengikat.

1. Benjolan 2. Exopthalmus 3. Bruit

8. TSH

: Tiroid Stimulating Hormon yang dikeluarkan hipofisi untuk menstimulasi kelenjar tiroid mengeluarkan tiroksin.

2.3.2

Identifikasi Masalah

1. Sumiati, wanita 42th yang tinggal didaerah kaki gunung dempo datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher bagian tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar sejak 2th yang lalu. 2. Pasien tidak merasakan nyeri dileher seiring bertambah besarnya benjolan dan tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak nafas, ataupun suara serak. 3. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, hepatitis, ginjal dan asma. 4. Pem. Fisik Tanda vital Kepala Leher 5. Pem. Khusus Inspeksi : Tamak benjolan leher, bulat, rata, ikut bergerak menelan, kulit dalam batas normal. Palpasi Auskultasi 6. Pem. Penunjang fT3 400 pg/d = picogram perday fT3 index 100 fT4 10 ng/l fT4 index 10 TSH 0,2 uU/ml RAIU 20% : masa kenyal padat ukuran 6x9 cm mobile, tidak teraba panas : Bruit (-) : TD 140/60 mmHg : Exopthalmus (-) Lima orbital sign (-) : JVP tak meningkat

2.3.3 1. a.

Analisis Masalah

Apa hubungan jenis kelamin, umur dan tempat tinggal dengan kasus? Struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki namun dengan bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak ada. Struma dapat menyerang penderita pada segala umur namun umur yang semakin tua akan meningkatkan resiko penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan imunitas seseorang yang semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia. Struma endemik atau struma nodusa nontoksik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium yaitu pegunungan karena letak gunung jauh dari laut (kandungan iodium yang banyak di laut) serta air hujan di pegunungan mengalir ke daerah yang lebih rendah (laut)

b. Bagaimana anatomi fisiologi kelenjr tiroid? Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini memiliki dua bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan berkisar 1020 gram.

Hormon thyroid mengeuarkan sebagian besar T3 dan T4. Terdiri dari 2 feedback (+) yaitu apabila kelenjar thyroid mengeluarkan hormone thyroid menurun, maka akan memberikan sinyal pada hipofisis dan hypothalamus untuk meningkatkan produksi TSH dan TRH. Sedangkan apabila thyroid meningkat, maka akan memberikan sinyal pada hipofisis dan hypothalamus untuk menurukan produksi TSH dan TRH.

c. Bagaimana histologi dari kelenjar tiroid? Kelenjar tiroid terdiri dari sel folikular (berfungsi mensekresi hormone tiroksin), koloid (tempat thyroglobulin), sel parafolikuler (berfungsi mensekresi hormone kalsitonin), dan septa jaringan ikat yang membentuk jaringan ikat intrafolikuler (terdapat banyak pembuluh darah) dan membagi kelenjar tiroid menjadi lobuli-lobuli.

d. Apa makna benjolan leher bagian tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar? Goiter adalah pembesaran kelenjar tiroid sampai dua atau tiga kali lipat. Hal ini terjadi berkaitan dengan hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Goiter ringan (endemic) berkaitan dengan hipotiroidisme terjadi di daerah yang mengalami defisiensi iodium

e. Apa penyebab benjolan pada leher? Ada beberapa faktor yang menyebabkan timbulnya benjolan pada leher seperti trauma, infeksi, hormon, neoplasma, dan kelainan herediter. Faktor-faktor ini bekerja dengan caranya masing-masing dalam menimbulkan benjolan. Hal yang perlu ditekankan adalah tidak selamanya benjolan pada leher timbul karena kelainan yang ada pada leher. Tidak jarang kelainan itu justru berasal dari kelainan sistemik seperti limpoma dan TBC.

f. Bagaimana mekanisme perjalnan penyakit pada kasus ini? Winda, fina, maya Pada kasus ini Sumiati yang tinggal di daerah kaki gunung dempo, mengalami benjolan leher bagian tengah agak ke bawah yang makin lama makin membesar dan tidak merasakan nyeri di leher. Tempat tinggal Sumiati yang di kaki gunung menyebabkan dia jarang mengkonsumsi makanan laut yang banyak mengandung garam, sehingga terjadinya defisiensi yodium atau gangguan kimia intratiroid yang disebabkan oleh berbagai factor. Akibat gangguan ini kapasitas kelenjar tiroid untuk menyekresi tiroksin terganggu, mengakibatkan kadar TSH dan hyperplasia dan hipertrofi folikel-folikel tiroid. Hyperplasia mungkin bergantian dengan fibrosis dan dapat timbul nodula-nodula yang mengandung folikel-folikel tiroid. Pasien dapat memperlihatkan penonjolan di sepertiga bagian bawah leher.

2. a. Mengapa pasien tidak merasakan nyeri di leher seiring bertambah besarnya benjolan? Tidak disertai rasa nyeri karena tidak ada perdarahan di dalam nodul dan tidak terjadi penekanan

b. Mengapa pasien tidak mengeluh adanya gangguan menelan? Tidak ada penekanan pada esophagus

c. Mengapa pasien tidak mengeluh adanya sesak nafas? Tidak ada penekanan trakea

d. Mengapa pasien tidak mengeluh adanya suara sesak? akibat tidak ada penekanan dan/atau infiltrasi tumor sebagai pertanda telah terjadi invasi ke jaringan atau organ di sekitarnya yaitu vocal cord

3. a. Apa makna pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, hepatitis, ginjal dan asma? Untuk menepis kejadian struma akibat hiperthyroid, karena kejadian di atas biasanya terjadi pada kasus hiperthyroid.

Pada penderita hipertiroid bisa terdapat hipertensi dan regurgitasi katub fungsional. Penderita hipertiroid biasanya menunjukkan kelainan hipertensi yang reversibel, regurgitasi trikuspid sedang hingga berat dan gagal jantung kanan. Pelepasan hormon tiroid berlebihan dapat menyebabkan perangsangan glikogenolisis dan glukoneogenesis sehingga kadar gula darah juga naik, bahkan terkadang menjadi glukosuria. Sementara itu, kosentrasi VLDL, LDL, dan kolestrol berkurang. Pengaruhnya pada metabolisme karbohidrat memudahkan pembentukan diabetes mellitus (reversible). Bila diberikan glukosa (tes toleransi glukosa), konsentrasi glukosa dalam plasma akan meningkat secara cepat dan lebih nyata daripada orang sehat; peningkatan akan diikuti oleh penurunan yang cepat. hipertiroid biasanya mengalami gagal jantung karena merupakan komplikasi dari fibrilasi atrial atau sinus takikardi yang berkepanjangan dan membaik saat irama ventrikel menurun dan tercapainya irama sinus normal. Gagal jantung yang tidak disertai kelainan dasar jantung atau aritmia sebelumnya, diduga akibat kardiomiopati yang terkait irama jantung. Penderita penyakit hepatitis memiliki kadar globulin thyroxin binding protein yang rendah, globulin ini berfungsi sebagai pengikat tiroksin. Jadi apabila tidak terikat maka kadar tiroksin tinggi (hipertiroid) Penderita penyakit ginjal memiliki kadar globulin thyroxin binding protein yang rendah, globulin ini berfungsi sebagai pengikat tiroksin. Jadi apabila tidak terikat maka kadar tiroksin tinggi (hipertiroid)

4. a. Apa makna exopthalmus (-) ? Pada hipertiroid eksoftalmus terjadi akibat retensi cairan abnormal di belakang bola mata; penonjolan mata dengan diplopia, aliran air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulbar yang tampaknya sama dengan reseptor TSH. Akibatnya, terjadi inflamasi retrobulbar dengan pembengkakan bola mata, infiltrasi limfosit, akumulasi asam mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar.

b. Apa makna lima orbital sign (-) ?


Stelwag Sign : Jarang berkedip Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah

Morbus Sign : Sukar konvergensi Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup

c. Apa makna JVP tdk meningkat? JVP yang meningkat adalah tanda klasik hipertensi vena (seperti gagal jantung kanan). Peningkatan JVP dapat dilihat sebagai distensi vena jugularis, yaitu JVP tampak hingga setinggi leher; jauh lebih tinggi daripada normal. Jadi pada kasus JVP tidak meningkat berarti normal.

5. a. Bagaimana interpretasi dari inspeksi? Pembengkakan pada kelenjar tiroid (struma) yang simetris kiri dan kanan

b. Bagaimana interpretasi dari palpasi? Struma nodusa karena batas yang jelas dan ikut bergerak ketika menelan dan kenyal.. Nodul tidak panas: tidak terjadi penangkapan yodium berlebihan Nodul panas bila penangkapan yodium berlebihan. Keadaan ini

memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Bila : Uptake > normal disebut Hot area

c. Bagaimana interpretasi dari auskultasi? Bruit (-) Tidak terjadi peningkatan aliran darah ke kelenjar Tiroid

d. Apa isi dari dari masa kenyal? Kelenjar memiliki banyak lobus, asimetrik dan membesar yang mungkin mencapai ukuran masif. Pada permukaan potongan tampak nodul irregular yang mengandung koloid gelatinosa cokelat dalam jumlah bervariasi. Perubahan regresif cukup sering ditemukan, terutama pada lesi lama dan berupa fibrosis, perdarahan, kalsifikasi dan pembentukan kista. Gambaran mikroskopik adalah folikel kaya koloid yang dilapisi oleh epitel gepeng inaktif dan daerah hipertrofi dan hyperplasia epitel folikel disertai oleh perubahan regresif seperti yang telah disebutkan. (patologi)

6. a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan penunjang? Free thriiodithyronine I (FT3) Free T3 Index Free Thyroxine (FT4) Free Thyroxine Index Radioactive Iodine Uptake (RAIU) : 260/619 pg/d : 80-180 : 0,7-1,9 ng/dl : 4-11 : 10-30%

Kadar tiroksin dan triyodotironin serum diukur dengan radioligand assay. Pengukuran termasuk hormone terikat dan hormone yang bebas. Kadar normal tiroksin adalah 4 sampai 11 g/dl; untuk triyodotironin kadarnya berkisar dari 80 sampai 160 ng/dl. Tiroksin bebas serum mengukur jadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolic aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik; nilai normal dari 0,02 hingga 50 U/ml. kadar TSH plasma sensitive dan dapat dipercaya sebagai indicator fungsi tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada pasien dengan hipotiroidisme primer, yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik peningkatan pelepasan TSH hipofisis. Tes ambilan yodium radioaktif (I[RAI]) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida. Pasien menerima dosis RAI yang akan ditangkap oleh tiroid dan dipekatkan setelah melewati 24 jam. Kemudian radioaktivitas yang ada dalam kelenjar tiroid tersebut dihitung. Normalnya, jumlah radioaktif yang diambil berkisar 10% hingga 35%

10

dari dosis pemberian. Pada hipertiroidisme nilainya tinggi dan akan rendah bila kelenjar tiroid ditekan.

7. DD? SNNT Kurang iodium (daerah endemic) SNT Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4 SDNT Kurang iodium (Autoimun) SDT Autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya

Etiologi

Batas jelas Tidak ada tanda hipertiroid Konsistensi kenyal sampai keras Mobile/mobilitas

8. Pemeriksaan penunjang tambahan? Pemeriksaan sidik tiroid Hasil pemeriksaan dengan radioisotope adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaI peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yadium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu :

a. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan Sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

b. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. c. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan apakah nodul itu ganas atau jinak.

11

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG ialah : a. Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya tipis. b. Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekonik disekelilingnya. c. Kemungkinan karsinoma : nodul padat, biasanya tanpa halo. d. Tiroiditis hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar. Pemeriksaan ini dibandingkan pemeriksaan sidik tiroid lebih menguntungkan karena dapat dilakukan kapan saja tanpa perlu persiapan, lebih aman, dapat dilakukan pada orang hamil atau anak-anak, dan lebih dapat membedakan antara yang jinak dan ganas.

Biopsi aspirasi jarum halus Biopsy ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsy aspirasi jarum halus tidak nyeri, hamper tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan dengan cara ini adalah dapat memberikan hasil negative palsu karena lokasi biopsy kurang tepat, teknik biopsy kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi aleh ahli sitologi.

Termografi Termografi adalah metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan panas dengan sekitarnya > C dan0.9 dingin > C. pada penelitian Alves dkk, didapatkan bahwa pada0.9 yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitive dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain. Khususnya pada penegakan diagnosis keganasan, menurut Gobien, ketepatan diagnosis gabungan biopsy, USG, dan sidik tiroid adalah 98 %

9. WD? Struma Nodusa Non Toxic 12

10. Tata laksana? Terapi goiter antara lain penekanan TSH oleh tiroksin yaitu pengobatan yang akan mengkibatkan penekanan TSH hipofisis, dan penghambatan fungsi tiroid disertai atrofi kelenjar tiroid. Pembedahan dapat dianjurkan untuk goiter yang besar untuk menghilangkan gangguan mekanis dan kosmetis yang diakibatkannya. Pada masyarakat tempat goiter timbul sebagai akibat kekurangan yodium, garam dapur harus diberi tambahan yodium. Operatif a. Isthmulobectomy , mengangkat isthmus b. Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram c. Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat d. Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri. e. Near total tiroidectomi, isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya. f. RND (Radical Neck Dissection), mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. accessories, v. jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m. omohyoideus serta kelenjar ludah submandibularis.

11. Komplikasi? Komplikasi tiroidektomi 1. Perdarahan. 2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara. 3. Trauma pada nervus laryngeus recurrens. 4. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanan. 5. Sepsis yang meluas ke mediastinum. 6. Hipotiroidisme pasca bedah akibat terangkatnya kelenjar para tiroid. 7. Trakeumalasia (melunaknya trakea).

13

12. Prognosis? Quo ad Vitam : Dubia ad bonam Quo ad Funcionam : Dubia ad bonam

13. KDU? Tingkat kemampuan 1 : Dapat mengenali gambaran klinik, mampu

menganamnesis dan dapat menduga penyakitnya, kemudian segera merujuk.

14. PI? Dari Abu Hurairah r.a. Nabi Muhammad SAW. Bersabda : Tidaklah seorang muslim ditimpa musibah, kesusahan, kesedihan, penyakit, gangguan menumpuk pada dirinya kecuali Allah SWT hapuskan akan dosa-dosanya (HR. Bukhari dan Muslim)

14

2.3.4

Kerangka Konsep

Sumiati, wanitan 42th tinggal di kaki gunung dempo Endemik rendah iodium Sekresi tiroglobulin akibat defisiensi iodium Fisiologi tubuh t4/t3 , TSH

Kerja thyroid

homeostasis

Exophtalmus (-) Batas jelas Masa kenyal padat Tidak teraba panas

Kelenjar thyroid hiperplasi dan hipertrofi

Struma Nodule Non Toxic

2.3.5

Hipotesis Sumiati, wanita, 42th, mengeluh ada benjolan di leher bagian tengah agak

kebawah karena mengalami struma nudule nontoxic yang kemungkinan diakibatkan oleh defisiensi iodium

15

2.3.6

Merumuskan Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issue What I know What I dont know What I have to prove How I will learn

Pokok bahasan

1. Kelenjar thyroid

Anatomi, fisiologi, histologi kelenjar thyroid

Mengetahui anatomi, fisiologi, histologi kelenjar thyroid dari

Internet 2. Struma Jenis-jenis struma Mekanisme terjadinya Mengetahui mekanisme text book

dan

struma, ciri-ciri terjadinya struma, struma, pemeriksaan pada struma ciri-ciri struma, pada

pemeriksaan struma

2.3.7

Learning Issue 1. Kelenjar thyroid 2. Struma

16

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Muhammad. 2000. Kamus Lengkap Bahasa Indonesia, Jakarta; Pustaka Guyton, Arthur dan John E. Hall. 2006. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Standar Kompetensi Dokter. Jakarta : KKI Nuswantari, Dyah (ed). 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC Price, Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi. Jakarta : EGC Putz, R dan R. Pabst (ed). 2007. Sobotta. Jakarta : EGC Scratcherd, T. 2010. Fisiologi Kedokteran. Tangerang : Binarupa Aksara Snell, Richard. 2006. Anatomi Klinik. Jakarta: EGC Sudoyo, Aru W, dan kawan-kawan. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI

17