Anda di halaman 1dari 9

KOMA DAN GANGGUAN KESADARAN LAINNYA

PENDAHULUAN Koma merupakan masalah yang sering ditemui dalam dunia kedokteran. Dengan meningkatnya penggunaan CT scan dan MRI, penegakan diagnosis koma lebih difokuskan pada lesi yang nampak secara radiologi (perdarahan, tumor, hidrocephalus . !al tersebut sering kurang tepat karena sebagian besar koma berasal dari proses metabolik atau toksik. "leh karena itu, dokter yang menghadapi pasien koma harus menyusun diferensial diagnosis berdasarkan dari anamnesis dan tanda klinis yang ditemukan. Temuan dari pemeriksaan umum dan nurologis memungkinkan dokter untuk mempersempit kemungkinan penyebab koma. #endekatan yang rasional untuk menentukan diagnosis yang tepat dan merencanakan tatalaksana selan$utnya dapat dilakukan dan perubahan klinis yang mungkin ter$adi diantisipasi. (% !ampir semua kasus dengan gangguan kesadaran dapat disebabkan dari abnormalitas yang luas dari hemisper serebral atau penurunan aktifitas sistim kesadaran khusus thalamocortical yang dikenal dengan reticular activating system (R&' . (erfungsinya system ini dengan baik, dan proyeksi ascendens nya ke kortek, dan korteknya sendiri, dibutuhkan untuk mempertahankan kesadaran dan cara berfikir yang koheren. (% PATOFISIOLOGI Dasar patofisiologi koma adalah destruksi mekanik dari batang otak atau kortek serebral (koma anatomis atau gangguan menyeluruh dari proses metabolik otak (koma metabolik . Koma karena gangguan metabolik dapat disebabkan oleh hipoksia, iskemik, hipoglikemi atau perubahan respon neurofisiologis dari membran neuronal (intoksikasi obat atau alkohol, metabolit endogen toksik atau epilepsi .(% "tak sangat tergantung dari cerebral blood flow (C() , oksigen dan glukosa. C() rata*rata adalah sekitar +,m-.%//g.menit di substansia grisea dan 0/ m-.%//g.menit di substansia alba. Konsumsi oksigen adalah 0.,m-.%//g.menit dan konsumsi glukosa adalah ,mg.%//g.menit. 1ika C() rata*rata kurang dari 2,m-.%//g.menit, 334 men$adi lambat (khas pada ensefalopati metabolik dan pada %,m-.%//g.menit akti5itas listrik otak berhenti. C() kurang dari %/m-.%//g.menit mengakibatkan kerusakan otak irre5esibel.(% KOMA DAN GANGGUAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KESADARAN Keadaan menurunnya keasadaran dan ke6aspadaan merupakan suatu rangkaian di mana

dalam bentuk yang paling berat disebut sebagai koma, suatu keadaan seperti tidur yang dalam dan pasien tidak dapat dibangunkan. #ada stupor, suatu penurunan kesadaran di ba6ah koma, pasien dapat dibangunkan dengan stimulus yang kuat (misalnya rangsang nyeri , disertai dengan gerakan motorik untuk menghindari stimulus tersebut. 'omnolen, suatu keadaan yang familier bagi semua orang, berupa tidur ringan dengan karakteristik mudah dibangunkan dan masih ada ke6aspadaan yang berlangsung singkat. 'omnolen dan stupor biasanya diikuti dengan beberapa tingkatan keadaan bingung (confusion . #ada aplikasi klinis istilah tersebut sebaiknya disertai dengan deskripsi naratif mengenai dera$at mudah tidaknya pasien dibangunkan dan tipe respon terhadap stimulus setepat mungkin, yang diobser5asi di samping tempat tidur pasien. #en$elasan di atas lebih disukai daripada istilah lain yang memiliki beberapa arti seperti semikoma atau obtundation, suatu istilah yang didefinisikan berbeda*beda oleh setiap dokter. (% (eberapa kondisi neurologis lain menyebabkan pasien tidak responsif dan menyerupai koma, dan subsindroma tertentu dari koma harus dipikirkan secara terpisah karena memiliki arti khusus. #ada keadaan di atas, status 5egetatif menun$ukkan pasien sadar tapi tidak responsif. Kebanyakan dari pasien*pasien tersebut berada dalam keeadaan koma sebelumnya, dan setelah beberapa hari atau minggu men$adi tidak responsif di mana kelopak mata membuka dan penampilan lemah. Menguap, mendengkur, menelan, seperti halnya pergerakan anggota tubuh dan kepala muncul, tapi hanya sedikit, $ika ada, berupa respon bermakna terhadap lingkungan eksternal dan internal 7 pada intinya 8koma yang ter$aga9. :alaupun fungsi pernafasan dan otonom masih dapat dipertahankan, istilah 85egetatif9 sayangnya dapat dipersepsikan secara berbeda. 'elalu terdapat tanda*tanda penyerta yang mengindikasikan kerusakan luas pada kedua hemisfer serebri, seperti deserbrasi atau dekortikasi dan tidak adanya respon terhadap stimulus 5isual. !enti $antung dan cedera kepala merupakan penyebab tersering status 5egetatif. #rognosis untuk mengembalikan status mental setelah status 5egetatif ter$adi selama beberapa bulan hampir mustahil, sehingga memunculkan istilah status 5egetatif persisten. Kebanyakan penyembuhan dramatis yang instan, ketika diteliti secara cermat. (% PENDEKATAN TERHADAP PASIEN Diagnosis dan penatalaksanaan koma tergantung dari pengetahuan dokter mengenai penyebab utama dan interpretasi terhadap tanda klinis yang menon$ol, terutama refleks*refleks dan fungsi motorik. Masalah pernafasan dan kardio5askuler akut harus dicari sebelum dilakukan pemeriksaan neurologis. 35aluasi medis lengkap, kecuali tanda 5ital, funduskopi, dan pemeriksaan rigiditas nuchal, dapat ditunda sampai e5aluasi neurologis dapat menegakkan dera$at dan sebab koma. (%

ANAMNESIS #ada banyak kasus, penyebab koma dapat diketahui segera (misalnya trauma, henti $antung, atau minum obat yang diketahui $enisnya . 'isanya, informasi mengenai onset koma $arang didapat, tapi beberapa poin tertentu yang didapat dari anamnesis sangat bermanfaat ; (% keadaan yang menyertai dan kecepatan perkembangan ge$ala*ge$ala neurologis, (2 ge$ala mendetil yang ter$adi sebelum munculnya ge$ala medis dan neurologis (misalnya bingung, kelemahan, sakit kepala, demam, bangkitan, pusing, penglihatan ganda, atau muntah , (0 pengunaan obat*obatan, narkotika, atau alkohol, (< penyakit hati kronis, gin$al, paru*paru, $antung, atau penyakit lainnya. (% PEMERIKSAAN FISIK UMUM Temperatur, nadi, pernafasan per menit dan pola pernafasan, dan tekanan darah harus diperiksa dengan cepat. Demam mengesankan adanya infeksi sistemik, meningitis bakterialis, atau ensefalitis= $arang sekali demam yang ter$adi berkaitan dengan lesi otak yang mengganggu pusat regulasi suhu tubuh. #eningkatan sedikit temperatur dapat mengikuti kon5ulsi yang hebat. Temperatur tubuh yang tinggi, <2 7<<oC, disertai dengan kulit kering menimbulikan kecurigaan terhadap heat stroke atau intoksikasi obat antikolinergik. !ipotermia dapat ter$adi pada paparan dengan suhu lingkungan yang dingin, alkoholik, intoksikasi barbiturat, sedatif, atau fenotia>in, hipoglikemia, kegagalan sirkulasi perifer, atau hipotiroidisme. !ipotermia dapat menyebabkan koma $ika temperatur di ba6ah 0% oC. Takipnea dapat mengindikasikan adanya asidosis atau pneumonia. #ola respirasi yang menyimpang mungkin menggambarkan gangguan batang otak. !ipertensi yang nyata, suatu tanda dari ensefalopati hipertensi atau peningkatan tekanan intrakranial yang cepat, dapat muncul secara akut setelah cedera kepala. !ipotensi merupakan karakteristik dari koma akibat intoksikasi alkohol atau barbiturat, perdarahan internal, infark miokardium, sepsis, hipotiroidisme berat, atau krisis &ddison. #emeriksaan funduskopi merupakan penuntun untuk mendeteksi perdarahan subarachnoid, ensefalopati hipertensif, dan peningkatan tekanan intra kranial. #etekiae generalisata menun$ukkan adanya purpura trombotik trombositopenik, meningokoksemia, atau perdarahan diatesis intraserebral. (% PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Ketika datang keadaan pasien diobser5asi tanpa inter5ensi pemeriksa. #asien yang tampak limbung, reach up to6ard the face, menyilangkan kaki, menguap, menelan, batuk, atau mengerang lebih cenderung sadar. !ilangnya pergerakan pada satu sisi atau salah satu tungkai membuka ke luar saat istirahat (outturned leg at rest menun$ukkan hemiplegia. Kedutan berkala pada otot kaki, yang menyebabkan perdarahan

$ari, atau 6a$ah mungkin ge$ala satu*satunya dari suatu bangkitan. Myoklonus multifokal hampir selalu mengindikasikan gangguan metabolik, khususnya a>otemia, anoksia, atau ingesti obat (lithium dan haloperidol merupakan $enis obat yang sering men$adi penyebab , atau yang lebih $arang ter$adi, ensefalopati spongiform dan penyakit hashimoto. (% Istilah rigiditas dekortikasi dan deserebrasi, atau 8posturing9, menggambarkan gerakan stereotipe lengan dan tungkai yang timbul spontan atau akibat timulasi sensoris. 'iku dan pergelangan tangan fleksi dan lengan supinasi (dekortikasi menun$ukkan kerusakan bilateral yang berat dari rostral sampai otak tengah. 'edangkan siku ekstensi dan pergelangan tangan pronasi (deserebrasi mengindikasikan kerusakan traktus motorius di otak tangah atau diensefalon kaudal. Kombinasi yang lebih $arang berupa ekstensi lengan dengan kaki fleksi atau flaksid berkaitan dengan lesi di pons. Konsep ini diadaptasi dari he6an dan tidak dapat diaplikasikan seluruhnya pada manusia yang koma. Malah pada kenyataanya, gangguan otak yang akut dan luas tidak tergantung lokasinya, sebih sering menyebabkan ekstensi ekstremitas tubuh dan hampir semuanya berlan$ut men$adi fleksi. -agipula, 8posturing9 sa$a tidak dapat digunakan untuk menentukan lokasi anatomik dengan tepat. 8Posturing $uga dapat ter$adi unilateral dan dapat disertai dengan gerakan tubuh dengan maksud tertentu, biasanya menun$ukkan kerusakan sistem motorik yang inkomplit. (% DERAJAT KOMA 1ika pasien tidak dapat dibangunkan dengan 5olulme suara percakapan, digunakan stimulus yang lebih kuat dan intens untuk menentukan ambang kesadaran dan respon motorik optimal setiap anggota gerak tubuh pasien. !arus diketahui, bah6a hasil tes tersebut ber5ariasi menurut 6aktu sehingga pemeriksaan serial sangat berguna. Menggelitik lubang hidung dengan u$ung kapas merupakan stimulus sedang untuk membangunkan pasien* semua kecuali pasien stupor yang dalam dan koma akan memalingkan kepala dan bangun dalam berbagai dera$at.
(%

Respon terhadap stimulus yang menyakitkan harus dinilai dengan kritis. 8Posturing9 stereotipe mengindikasikan disfungsi berat sistem kortikospinal. 4erakan menghindar dengan abduksi ekstremitas biasanya disenga$a dan menun$ukkan sistem kortikospinal yang intak . Tekanan pada tulang atau prominentia dan tusukan $arim merupakan bentuk dari stimulus nyeri. Cubitan pada kulit menyebabkan ekimosis dan pada umumnya tidak diperlukan tapi dapat berguna untuk menimbulkan gerakan tarikan anggota tubuh berupa abduksi. 'ebaliknya aduksi dan fleksi yang konsisten pada anggota tubuh yang diberi stimulus dapat menun$ukkan asal dan implikasi kerusakan sistem kortikospinal. Klonus atau kedutan singkat dapat timbul di akhir gerakan ekstensi pada 8posturing9 dan $angan disalahartikan sebagai ke$ang. (%

REFLEKS-REFLEKS BATANG OTAK #emeriksaan terhadap kerusakan batang otak sangat penting untuk menentukan lokasi lesi pada koma. Refleks batang otak yang harus diperiksa dengan cermat adalah respon pupil terhadap cahaya, gerakan kelopak mata spontan dan akibat rangsangan, respon kornea, dan pola pernafasan. 'ebagai panduan, ketika ter$adi akti5itas batang otak, khususnya reaksi pupil dan gerakan mata, koma harus dianggap berasal dari penyakit hemisfer bilateral. 'ebaliknya, bagaimanapun $uga, tidak selalu benar bah6a massa di kedua hemisfer dapat men$adi penyebab koma yang paling mungkin, meskipun menimbulkan tanda*tanda batang otak. (% Pupil Reaksi pupil diperiksa dengan cahaya difus yang terang (bukan dengan opftalmoskop . &pabila tidak ada respon, harus dikonfirmasi dengan melakukan obser5asi melalui kaca pembesar. Reaksi terhdap cahaya seringkali sulit dinilai $ika diameter pupil ? 2 mm dan ruangan yang terang akan mematikan reaksi pupil. 'ecara normal, pupil yang bulat dan reaktif dengan ukuran sedang (2,, 7 , mm menyingkirkan kerusakan otak tengah, baik primer maupun sekunder terhadap kompresi. 1ika pupil tidak reaktif dan membesar (@A mm atau kurang reaktif menun$ukkan kompresi atau regangan pada saraf otak ketiga akibat massa yang berada di atasnya. #embesaran pupil kontralateral dari massa dapat ter$adi 6alaupun $arang. !al ini dapat ditermukan pada kasus hematoma subdural atau perdarahan otak, mungkan sebagai akibat dari kompresi pada otak tengah atau saraf otak ketiga yang berla6anan dengan batas tentorial. #upil o5al dan sekikit eksentrik merupakan tanda transisional yang menyertai kompresi a6al otak tengah dan saraf otak ketiga. Tanda pupil yang paling ekstrim, yaitu dilatasi bilateral dan tidak reaktif, menun$ukkan kerusakan otak tengah yang berat, biasanya akibat kompresi oleh massa atau ingesti obat dengan akti5itas antikolinergik. #enggunaan obat tetes mata midriatik oleh pemeriksa sebelumnya atau dilakukan oleh pasien itu sendiri, serta trauma okuler langsung merupakan beberapa keadaan yang dapat menyebabkan kesalahan penilaian pembesaran pupil. (% Miosis unilateral pada koma berkaitan dengan disfungsi simpatis eferen yang berasal dari hipotalamus posterior dan turun ke tegmentum batang otak menu$u cer5ikal. Kedua pupil reaktif dan berukuran kecil (% 7 2,, mm tapi tidak sampai pinpoint dapat ter$adi pada ensefalopati metabolik atau lesihemisfer bilateral yang dalam seperti perdarahan pada hidrosefalus atau talamus. Kedua pupil yang berukuran sangat kecil tetapi reaktif (?% mm merupakan karakteristik dari o5erdosis narkotika atau barbiturat, tapi $uga dapat timbul pada perdarah pons yang luas. Respon terhadap nalokson dan timbulnya refleks pergerakan mata akan membedakan keduanya. #upil kecil unilateral pada sindroma !orner dapat dideteksi dengan melihat kegagalan pupil untuk membesar dalam gelap, namun $arang ditemukan $ika ter$adi perdarahan serebral yang luas dan berdampak

pada talamus. (% Pergeraka Okuler 4erakan mata merupakan tanda kedua terpenting dalam menentukan kerusakan batang otak. Keadaan abnormal berdampak pada fungsi otak tengah dan pons. #emeriksaan mata dia6ali dengan ele5asi kelopak mata dan menilai posisi istirahat dan gerakan spontan dari bola mata. Tonus kelopak, dites dengan membuka kelopak mata dan menilai resistensinya dalam membuka dan kecepatannya menutup, kemampuan ini akan menurun secara progresif dengan bertambah dalamnya koma. Di5ergensi hori>ontal mata saat istirahat merupakan hal yang normal ter$adi pada kesadaran somnolen. 'eiring dengan semakin dalamnya koma, aksis kedua mata kembali paralel. &bduksi mata menun$ukkan paresis rektus medialis, berhubungan dengan disfungsi saraf otak ketiga, dan memiliki signifikansi yang sama dengan pembesaran pupil. &duksi mata mengindikasikan paresis rektus lateralis, akibat lesi pada saraf otak keenam, dan apabila ter$adi bilateral seringkali merupakan tanda dari peningkatan tekanan intrakranial. Dengan sedikit perkecualian, separasi 5ertikal kedua aksis okuler (satu mata lebih rendah dari yang lain disebabkan oleh lesi pons atau serebellum, namun dapat $uga merupakan manifestasi dari kelumpuhan saraf otak ketiga. #ergerakan mata spontan pada koma, seringkali ter$adi berputar secara kon$ugasi hori>ontal. Keadaan ini sa$a sudah dapat menyingkirkan. Per a!a"a #ola pernafasan banyak mendapat perhatian khusus dalam diagnosis koma meskipun nilai lokalisasi ny tidak konsisten. Dangkal, lambat tapi teratur menggambarkan depresi metabolik atau karena obat*obatan. Bafas cepat, dalam (Kussmaul biasanya menun$ukkan asidosis metabolik tetapi bisa $uga ter$adi pada lesi pontomesensepalik. Bafas Cheyne*'tokes dengan pola siklusnya yang klasik, diakhiri dengan periode apnea yang singkat, menun$ukkan adanya kerusakan sedang pada bihemiserebral atau supresi metabolik dan umumnya menyertai koma ringan.4asping agonal menun$ukkan kerusakan bilateral dari batang otak ba6ah dan dikenal sebagai pola pernafasan terminal dari kerusakan otak berat. #ada pasien mati batang otak, pergerakan seperti nafas dangkal dengan punggung melengkung tidak teratur dan tidak berulang mungkin disebabkan oleh hipoksia. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 3mpat pemeriksaan laboratorium yang sering digunakan dalam penegakan diagnosis koma adalah analisa kimia dan racun dari darah dan urin, CT 'can atau MRI, 334, dan pemeriksaan cairan serebrospinalis

DAFTAR PUSTAKA Ropper &.!., Martin 1.(., CComa and "ther Disorders of ConsciousnessC in !arrisonDs #rinciples of Internal Medicine %0th edition, Eol. %, The Mc4ra6*!ill Companies, 2//%, Chapter 2A, page %<A*%,0

Modul 5 : KOMA

Disusun oleh : Anggun Mekar Kusuma, dr. Dikumpulkan tanggal: 12 Januari 2007

agian ! "M# $lmu %en&akit Dalam #K 'npad ! (" )asan "adikin andung 2007