Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : HAMMAH Tempat/tanggal lahir : Gp. Metareum Bambong, 15 Mai 19 9 !e"er#aan : !etani/!e"ebun $lamat : Gp. Metareum Bambong %e&. 'elima %ab. !idie 'engan ini menerang"an bahwa "ami dengan iti"at bai" telah mengua(ai (ebidang tanah yang terleta" di: %abupaten : PIDIE %e&amatan : Delima Gampong : Lueng Dama Bamb ng Statu( tanah : )a" Mili" $dat *ua( Tanah : + ,-.,/ M0 'engan bata(/bata( : / 1tara berbata( dengan "ebun %artini Gade/ Maimunah Bu"et,2222222 11,33 m / Timur berbata( dengan lorong,2222222222222222222. ,4, 53 m / Selatan berbata( dengan per"arangan Nuraini 5ahya,2222222222.. 11, 63 m / Barat berbata( dengan per"arangan %artini Gade/ per"arangan $n(ari 7a#a,2. ,4, 53 m Bahwa tanah ter(ebut (aya peroleh pemberian dari $i(yah 7aye" Ben (e#a" tahun 1995 8tampa (urat menyurat9, dan hingga (aat ini "ami "ua(ai (e&ara teru( meneru(, belum ada (erti:i"at dan tida" (edang dalam pro(e( penguru(an (erti:i"at, belum pernah diper#ual beli"an atau di alih"an "epiha" lain, tida" dalam (eng"eta bai" bata(/bata( maupun "epemili"an, tida" di #adi"an #aminan ata( (uatu utang dan bu"an wari(an yang belum dibagi. 'engan di(a"(i"an oleh: 1. Nama : Tg". ;au<i M. =amil =abatan : >mum Mu"im Bambong $lamat : Gp. Me(#id Bambong 4. Nama: ?ainuddin =abatan : Se"de( $lamat : Gp. *ueng 'ama Bambong 'emi"ian Surat !ernyataan ini "ami perbuat dengan (ungguh/(ungguh dan (aya ber(edia diang"at (umpah dihadapan piha"/piha" yang berwenang dan apabila ternyata di"emudian hari, ma"a "ami ber(edia dituntut dan apabila merugi"an piha" lain, ma"a "ami ber(edia untu" mengganti"annya. G!" Lueng Dama, 36 No@ember ,314. 5ang membuat pernyataan ,. Nama : $bdul 7a(yid !e"er#aan : !etani $lamat : Gp. Me(#id Bambong

(HAMMAH) Sa"(i/(a"(i : 1. Tg". ;au<i M. =amil ,. $bdul 7a(yid 4. ?ainuddin 8 8 9 8 9 9

Mengetahui, %eu&hi" Gp. *ueng 'ama %e&, 'elima

(SYAMSUDDIN #AKARIA)

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KE$EMATAN DELIMA GAMPONG LUENG DAMA BAMBONG


SURAT KETERANGAN Nomor : ,43/*'M/'*M/,314 5ang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat/tanggal lahir !e"er#aan $lamat : )$MM$) : Gp. Metareum Bambong, 15 Mai 19 9 : !etani/!e"ebun : Gp. Metareum Bambong %e&. 'elima %ab. !idie

Telah di&o&o""an dengan 7egi(ter Gp. *ueng 'ama %e&. 'elima %ab. !idie tanah (elua( + ,-.,/ M0 dengan bata(/bata( : 1tara berbata( dengan "ebun %artini Gade/ Maimunah Bu"et,22222222 11,33 m Timur berbata( dengan lorong,222222222222222222222 ,4, 53 m Selatan berbata( dengan per"arangan Nuraini 5ahya,22222222222.. 11, 63 m Barat berbata( dengan per"arangan %artini Gade/ per"arangan $n(ari 7a#a,22. ,4, 53 m 5ang diperoleh yang ber(ang"utan pemberian dari $i(yah 7aye" Ben (e#a" tahun 1995 8tampa (urat menyurat9, (e(uai dengan Surat !ernyataan !i(i" Bidang Tanah tanggal 3. No@ember ,314 8 Tujuh November Dua Ribu Tiga Belas9. Sepan#ang pengetahuan "ami tanah ter(ebut: 1. Belum ada dan tida" dalam pro(e( penguru(an (erti:i"at ,. Belum diper#ual beli"an atau dialih"an "epada piha" lain 4. Tida" dibebani (uatu #aminan hutang . Tida" dalam (eng"eta bai" bata(/bata( maupun "epemili"an 5. Bu"an wari(an yang belum dibagi 'emi"ian Surat %eterangan ini diperbuat untu" dapat diperguna"an (eperlunya.
G!"Lueng Dama, 36 No@ember ,314 %eu&hi" Gp. *ueng 'ama Bambong

8SYAMSUDDIN #AKARIA9