Anda di halaman 1dari 2

PPN/Kepala KUA Kec.

Delima,

SURAT PERMOHONAN MENIKAH DILUAR BALAI


NIKAH
..
..
NIP.

Kepada
Yth. PPN/Kepala KUA Kec.Delima
Kabupaten Pidie

*) Coret yang tidak perlu

Assalamualaikum wr, wb.


Yang bertanda tangan dibawah ini selaku wali/wakil wali/calon
mempelai *) bersama ini menyampaikan berkas pendaftaran
pernikahan antara dan
.... yang akan dilaksanakan pada
hari tanggal ..
. pukul WIB bertempat di
..
....
Untuk itu sesuai dengan Peraturan Menteri Agama No. 11 Tahun
2007 pasal 21 ayat (2) saya memohon agar Bapak
memberikan persetujuan pernikahan ini berlangsung diluar balai
nikah dan sebagai konsekuensinya saya bersedia menanggung
biaya dan akomodasi pelaksanaannya.

..20.
.
Menyetujui :
mempelai

Wali/Wakil Wali/Calon

SURAT PERMOHONAN MENIKAH DILUAR BALAI


NIKAH

Kepada
Yth. PPN/Kepala KUA Kec.Delima
Kabupaten Pidie

Assalamualaikum wr, wb.


Yang bertanda tangan dibawah ini selaku wali/wakil wali/calon
mempelai *) bersama ini menyampaikan berkas pendaftaran
pernikahan antara dan
.... yang akan dilaksanakan pada
hari tanggal ..
. pukul WIB bertempat di
..
....

Untuk itu sesuai dengan Peraturan Menteri Agama No. 11 Tahun


2007 pasal 21 ayat (2) saya memohon agar Bapak
memberikan persetujuan pernikahan ini berlangsung diluar balai
nikah dan sebagai konsekuensinya saya bersedia menanggung
biaya dan akomodasi pelaksanaannya.

..20.
.
Menyetujui :
mempelai
PPN/Kepala KUA Kec. Delima,

..
..
NIP.
*) Coret yang tidak perlu

Wali/Wakil Wali/Calon