Anda di halaman 1dari 10

PRESENTASI KASUS POST CRANIOTOMI SUBOCCIPITAL BIOPSI TUMOR + REVISI VP SHUNT a.

i TUMOR CEREBELLUM + MALFUNGSI VP SHUNT

Pembimbing : !. Ag"# BS$ S%.BS.

&i#"#"n O'e( : Anin i)(* &ima# K A'1inia Ha2"'ai An !i* Ra2m*# S(ei'a AR A55an S* i6 SP 7i''i A i2a)i G+A,-.+/0 G+A,+---+ +-+-,,+-3G+A,++-40 G+A,++-4/ G+A,++-48

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BE&AH RSU& PROF. &R. MARGONO SOEKAR&9O UNIVERSITAS 9EN&ERAL SOE&IRMAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN 9AKARTA PUR7OKERTO ,-++

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul POST CRANIOTOMI SUBOCCIPITAL BIOPSI TUMOR + REVISI VP SHUNT a.i TUMOR CEREBELLUM + MALFUNGSI VP SHUNT Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Bedah RSUD Prof Dr !argono Soekardjo Pur"okerto

Disusun #leh $ %ninditho Dimas K %l,inia -ayulai %ndrio Raymos Sheila %R %ffan Sodi0 SP 1illi %diyati &1%'()1*+ &1%'1(((1 1(1(''1(.( &1%'11(/+ &1%'11(/* &1%'11(/2

Pada tanggal $

Desember '(11

!engetahui3 Pembimbing

dr %gus BS3 Sp BS

'

STATUS PEN&ERITA

I. I&ENTITAS PEN&ERITA 4ama Umur 6enis kelamin %lamat %gama Status Pekerjaan Tanggal masuk RS!S Tanggal periksa 4o :! Perusahaan $ Tn S $ 5/ tahun $ 7aki8laki $ Sa"anagan 1etan (19(+ Patikraja $ Islam $ !enikah $ 1iras"asta $ '' 4o,ember '(11 $ (1 Desember '(11 $ 2+*+5( $ Umum

II. ANAMNESIS :AUTOANAMNESIS; 1 Keluhan utama ' Keluhan tambahan 5 Ri"ayat Penyakit Sekarang $ 4yeri kepala ;ekot8;ekot $8 $

Pasien datang ke I&D RS!S dengan keluhan sudah 1( hari terakhir mengalami nyeri pada kepala yang ;ekot8;ekot dan terus menerus 4yeri pada kepala dirakasan ;ukup mengganggu pasien3 sehingga mengakibatkan pasien mengurangi akti,itasnya dan lebih banyak menghabiskan "aktu dengan berisitrahat Untuk mengurangi nyeri pada kepalanya pasien membeli obat di "arung3 tetapi tidak memberikan perbaikan yang bermakna terhadap keluhan tersebut Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan kesadaran <pingsan=3 kejang3 mual3 muntah3 kelemahan pada salah satu sisi anggota gerak3 gangguan pembauan3 gangguan pengelihatan3 gangguan pada "ajah3 gangguan pada pendengaran8keseimbangan3 ganggan dalam menelan3 gangguan menggerakan otot leher dan bahu3 gangguan dalam artikulasi 5

bi;ara3 serta pasien juga tidak mengeluhkan badanya demam !enurut keluarga pasien3 pasien juga tidak mengalami perubahan kerpibadian Selain itu pasien juga mengeluhkan badannya terasa lemas3 nafsu makan menurun dan mengalami pernurunan berat badan Pasien telah menjalani operasi kraniotomi subo;;ipital biopsy tumor > re,isi ?P shunt atas indikasi Tumor Serebellum > !alfungsi ?P shunt3 sehari sebelum dilakukan pemeriksaan <5( 4o,ember '(11= Pasien juga3 ' bulan yang lalu <1+ september '(11= pernah dira"at di RS!S3 dan menjalani operasi pemasangan ?P shunt atas indikasi tumor ;erebeluum dan hydro;ephalus . Ri"ayat Penyakit Dahulu a b ; d e f g / Ri"ayat keluhan yang sama Ri"ayat Pembedahan yang lalu di RS!S Ri"ayat -ipertensi Ri"ayat D! Ri"ayat penyakit jantung Ri"ayat %legi obat Ri"ayat Trauma disangkal $ disangkal $ disangkal $ disangkal $ disangkal $ disangkal $ $ diakui $ diakui3 pasang shunting ' bulan

Ri"ayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

+ Ri"ayat Sosil @konomi Pasien berasal dari kalangan so;ial ekonomi menengah pasien bekerja sebagai "iras"asta dan tinggal dengan istri dan ' orang anaknya dalam satu rumah dengan 5 kamar * Ri"ayat Status &iAi Sebelum pasien sakit3 biasanya pasien makan 5 kali dalam sehari 4amun semenjak keluhannya timbul3 nafsu makan pasien menurun

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran ?ital sign $ Sedang3 kooperatif $ :omposmentis 9 @.!+?/ $ Tekanan darah 4adi RR Suhu % Status &eneralis 1 Pemeriksaan kepala Bentuk kepala Rambut !ata $ meso;ephal3 simetris $ "arna hitam3 tidak mudah di;abut3 distribusi merata $ simetris3 konjungti,a anemis tidak ada3 sklera ikterik tidak ada3 terdapat reflek ;ahaya kedua mata3 pupil isokor C 5mm95mm3 edema palpebra 898 Telinga -idung !ulut $ Simetris3 dis;harge tidak ada $ De,iasi septum tidak ada3 dis;harge tidak ada3 nafas ;uping hidung tidak ada $ Bibir sianosis tidak ada3 lidah kotor tidak ada3 ;arries tidak ada3 faring tidak hiperemis3 tonsil T(8T( $ 1'(92( mm-g $ )' B9menit $ '( B9menit $ 5+3/o:

'

Pemeriksaan leher Inspeksi Palpasi $ De,iasi trakea tidak ada $ Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

Pemeriksaan Toraks a Paru Inspeksi $ Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis3 retraksi tidak ada3 ketinggalan gerak tidak ada

Palpasi Perkusi %uskultasi b 6antung Inspeksi Palpasi Perkusi

$ Simetris3 ,okal fremitus kanan sama dengan kiri3 $ Sonor kedua lapang paru $ Suara dasar$ ,esikuler kanan dan kiri Suara tambahan tidak didapatkan $ i;tus ;ordis tampak SI: ? 7!:S $ i;tus ;ordis tampak SI: ? 7!:S i;tus ;ordis kuat angkat <8= $ batas jantung Kanan atas SI: II 7PSD Kiri atas SI: II 7PSS Kanan ba"ah SI: I? 7PSD Kiri ba"ah SI: ? 7!:S

ketinggalan gerak tidak ada

%uskultasi

$ S1 D S' reguler3 murmur tidak ada3 gallop tidak %da

Pemeriksaan %bdomen Inspeksi %uskultasi Palpasi $ Perut tidak membun;it3 simetris3 ,enektasi tidak ada3 sikatrik tidak ada3 tidak tampak massa $ Terdengar suara bising usus normal $ 4yeri tekan tidak ada3 hepar dan lien tidak teraba3

defans muskular tidak ada3 tidak teraba massa3 ballotemen tidak ada3 buli8buli tidak teraba Perkusi $ Timpani diseluruh kuadran abdomen3 nyeri ketok sudut ;osto,ertebra tidak ada

Pemeriksaan ekstermitas Superior Inferior $ edema <898=3 jari tabuh <898=3 pu;at <898=3 sianosis 898 $ edema <898=3 jari tabuh <898=3 pu;at <898=3 sianosis 898

I Pa

$ Trophy $ eutrophy $ K! $ / / / / Tonus

&erak in,olunter < 8 = 4 4 4 4

Pe

$ Reflek Eisiologis

> >

> >

Reflek Patologis

8 8

8 8

B Status lokalis R: PBI $ >9> $ 5mm95mm


/ / / /

K!

IV.

PEMERIKSAAN PENUN9ANG 7ab 5(9119'(11 &a!a( 'eng<a% -b -t $ 1.3/ g9dl $ .'G <1.812 g9dl= <.2((81(2((9ul= < .'8/' G= < .3*8+319ul= < 1/( (((8./( (((9ul= < *)8)) f7= < '*85* pg= < 5585*G= < 113/81.3/ G= <*3'81131 f7= <(81G= <'8.G= <'8/G= <.(8*(G= * 7eukosit $ 1'+/(9ul F @ritrosit $ .329ul B1( + Trombosit$ '/* (((9ul !:? !:RD1 !P? $ 2*31 f7 $ 5(31 pg H $ 1.3' G $ )3' f7

!:-: $ 5.3+ G

Hi)"ng =eni# Basofil $ (31 G @osinofil$ (3' G H Batang $ (3(( G H Segmen $ 2'3* G F

7imfosit $ 23)G H !onosit $ 231G F PT %PTT $ 1.32 detik $ 5(3+ detik $ .352 H $ 13+. H $ '3*. $ '.32

<'/8.(G= <'82G= <113/81/3/ detik= <'/85/ detik= <+3.(823'( g9d7= <'3.(8/3(( g9d7= <'3*(853'( g9d7= <1.3)28523/' mg9dl= <(32(8135( mg9dl= <IJ'(( mg9dl= <1.(81./ mmol97=K <53/8/31 mmol97= <)281(* mmol97= <+3.81(' mg9dl=

Kimia K'ini< Total Protein %lbumin &lobulin Ureum darah

Kreatinin darah $ (3+. H &lukosa Se"atu $ 1)( 4atrium Kalium :lorida :alsium $ 1.+ F $ .31 $ 1(+ $ *3)

PATOLOGI ANATOMI Dilakukan biopsy jaringan tubuh dengan diagnosa klinik $ Tumor Serebellum Susp &lioma <&lioblastomaL= Keterangan $ massa tumor kemerahan3 padat3 sangat ,askuler Batas tidak tegas3 intraserebelum HASIL PA : > V. RESUME a %namnesis a b ; d 7aki8laki 5/ tahun 4yeri pada kepala yang ;ekot8;ekot Badannya terasa lemas 4afsu makan menurun dan pernurunan berat badan

Pasien telah menjalani operasi kraniotomi subo;;ipital biopsy tumor > re,isi ?P shunt atas indikasi Tumor Serebellum > !alfungsi ?P shunt3 sehari sebelum dilakukan pemeriksaan <5( 4o,ember '(11=

Pasien juga3 ' bulan yang lalu <1+ september '(11= pernah dira"at di RS!S3 dan menjalani operasi pemasangan ?P shunt atas indikasi tumor ;erebeluum dan hydro;ephalus

b Pemeriksaan Eisik i ii iii a b ; VI. KU9Kes ?ital Sign $ sedang 9 ;omposmentis $ dbn

Status generalis8lokalis $ dbn 7eukositosis -ipoalbumin -ipernatrema

; Pemeriksaan Penunjang

&IAGNOSA KER9A Tumor Serebellum Susp &lioma <&lioblastomaL= dengan ;ephalgia3 post operasi kraniotomi subo;;ipital biopsy tumor > re,isi ?P shunt atas indikasi Tumor Serebellum > !alfungsi ?P shunt

VI .

&IAGNOSA BAN&ING >

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUN9ANG 1 ' Pemeriksaan 7aboratorium :T8S;an Kepala serial

VIII. TERAPI 4on Earmakologi a b #bser,asi Kesadaran dan Tanda ?ital Puasa sampai dengan Bising Usus <>= optimal

; d e f

:ek -B pas;a operasi3 jika -b I 1( mg9dl ren;anakan tranfusi PR: Tirah baring datar -ead Up 5( M <ele,asi kepala= Ra"at -:U

Earmakologi a. I?ED R7 $ Kalbamin 5 $1 b ; d e f g h i I?. Inj :eftriaBon 1B' gr i , Inj Kemi;etine 5B1 gr i , Inj DeBametason 'B1( mg i , Inj Ketorola; 'B5( mg i , Inj Ranitidin 'B1 %mpul i , Inj Phenytoin 5B1(( mg i , Inj Pira;etam 5B1 gr i , Inj KalneB 'B1 amp i ,

PROGNOSIS %d ,itam $ dubia %d sanationam $ dubia ad malam %d fun;tionam $ dubia

1(