Anda di halaman 1dari 10

STATUS UJIAN Psikotik Akut (F.

23)
Untuk memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteraan Jiwa RSUP Dr. Sardjito

Diajukan Kepada Yth. : dr. Hilma Paramita, SpKJ

Disusun oleh : Fayz Badar Nahdi 07/254150/KU/12420

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP Dr. SARDJITO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2011

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jeniskelamin Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan Suku Status Tanggal masuk : FB : 22 tahun : Laki Laki : Kebumen : OB : Islam : STM : Jawa : Belum menikah : 7 Desember 2011

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari pasien, ibu, dan kakak pasien pada hari Minggu, 11 Desember 2011 di RSUD Banyumas.
Kakak kandung Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Hubungan Lama kenal Sifat Perkenalan AT 29 Tahun Perempuan Islam Kebumen IRT SMA Kakak Sejak lahir Tidak Akrab Kakak Sepupu SB 40 Tahun Laki-Laki Islam Kebumen Buruh SMP Sepupu Sejak Lahir Tidak Akrab

A. Keluhan utama OS banyak bicara, sering marah marah tanpa sebab, berlari telanjang

B. Riwayat penyakit sekarang 2 MSMRS, OS perilakunya mulai berubah, pasien banyak bicara dengan nada tinggi seperti memerintah, isi pembicaraannya mengajak orang lain untuk ikut ke kepercayaannya agar masuk surga. Pasien juga suka senyum sendiri, dan suka pergi pergi. OS mulai berubah perilakunya semenjak mengikuti pengajian kelompok dan memiliki barang-barang yang dianggap sakti. 1 HSMRS, OS berlari - lari tanpa busana, sehingga mengganggu masyarakat sekitar. C. Riwayat penyakit dahulu 1. Psikiatri Tidak ada riwayat ganguan psikiatri sebelumnya 2. Medis umum Tidak ada riwayat medis umum sebelumnya 3. Penyalahgunaan obat-obatan, alkohol, dan zat aditif Tidak didapatkan pemakaian obat-obat terlarang, alkohol, dan zat adiktif.

D. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah kandung OS sering ketakutan karena melihat sesuatu makhluk gaib kemudian berobat jalan dan sembuh.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Masa Prenatal-perinatal OS adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara. OS anak laki-laki ke 2, Perkembangannya sesuai usia pada umumnya 2. Masa kanak awal (0-3 tahun) OS diasuh ibu dan ayah, tidak ada gangguan bertumbuhan dan perkembangan.

3. Masa Kanak pertengahan (3-11 tahun) OS diasuh oleh ibu dan ayah, OS bersekolah di TK dan SD, nilai pelajaran dan pertemanan baik, tidak ada masalah selama masa ini 4. Masa Kanak akhir dan remaja (11-18 tahun) OS diasuh ibu dan ayah, bersekolah di SMP dan STM, prestasi baik, mudah bergaul, dan tidak ada masalah selama masa ini

F. Situasi Hidup Sekarang OS saat ini bekerja sebagai cleaning service di Jakarta dan tinggal di kos bersama kakak kandung laki laki selama 3 tahun ini.

G. Silsilah keluarga
55 th 50 th

: perempuan : laki-laki : penderita : paranoid

H. Kesimpulan Anamnesis Seorang laki-laki umur 22 tahun, suku jawa, agama islam, tamat STM, belum menikah, sudah bekerja dan tinggal di kos, diantar oleh keluarga dan kepala desa ke RSUD Banyumas tanggal 7 Desember 2011, dengan keluhan banyak bicara dan telanjang di depan umum. Mondok karena gejala kejiwaan yang pertama kali dan dirawat pertama kali. OS sering merasa bersalah kepada orang tua dan orang-orang di sekitarnya. OS tidak mengalami sulit tidur. OS adalah pribadi yang tertutup.

III. STATUS PSIKIATRI A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Tampak seorang pasien laki-laki sesuai umur, rawat diri cukup

2. Sikap dan Tingkah Laku Bizzare/aneh, kooperatif 3. Afek dan Mood Afek Mood : euphoria , appropriate : eutimik

4. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif B. Gangguan persepsi Halusinasi visual (+) auditorik (+) C. Pikiran 1. Bentuk Pikir 2. Isi Pikir : Non realistik, autistik : waham magis mistis, waham bersalah, waham berdosa 3. Progresi Pikir : logorrhea, flight of idea, irrelevan

4. Hubungan jiwa : mudah 5. Perhatian : mudah ditarik, sukar dicantum

D. Kesadaran dan Kognisi Tingkat kesadaran : compos mentis Orientasi o/w/t/s : baik/baik/baik/baik

E. Pengendalian Impuls Pengendalian diri selama pemeriksaan Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa F. Tilikan (Insight) Derajat I Tingkat kepercayaan: dapat dipercaya. : baik : kurang

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT A. Status Internus 1. Keadaan Umum : baik, composmentis,kesan gizi cukup 2. Tanda Vital : nadi : 88x/menit RR : 24x/menit Suhu : afebris TD 3. Kepala : 100/70

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

4. Leher 5. Jantung 6. Paru 7. Abdomen 8. Ekstrimitas B. Status Neurologis Nervus Kraniales Motorik Refleks Fisiologis Refleks Patologis

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan : tdk ada kelainan : +/+ : -/-

V. Pemeriksaanlaboratorium Pemeriksaan darah rutin, kimia darah, dan EKG dalam batas normal.

VI. Ikhtisar Penemuan bermakna Seorang laki-laki umur 22 tahun, suku jawa, agama islam, tamat STM, belum menikah, sudah bekerja dan tinggal di kos, diantar oleh keluarga dan kepala desa ke RSUD Banyumas tanggal 7 Desember 2011, dengan keluhan banyak bicara dan telanjang di depan umum. Mondok karena gejala kejiwaan yang pertama kali dan dirawat pertama kali. OS sering merasa bersalah

kepada orang tua dan orang-orang di sekitarnya. OS tidak mengalami sulit tidur. OS adalah pribadi yang tertutup. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan seorang laki-laki sesuai usia dengan rawat diri cukup. OS tampak sadar, perilaku aneh, dan kooperatif dengan orientasi waktu/tempat/orang/situasi baik. OS memiliki bentuk pikir non realistik dengan waham magis mistis, waham bersalah dan waham berdosa, dan progresi pikiran logorrhea, flight of idea, dan irrelevan +/- OS memiliki afek euphoria , appropriate dengan mood eutimik. Perhatian OS mudah ditarik dan sukar dicantum, dan hubungan jiwanya mudah, OS memiliki halusinasi auditorik dan visual. OS memiliki tilikan derajat I. Tidak ditemukan kelainan organik pada OS.

VII. DIAGNOSA BANDING

Psikotik Akut (F23) 1 Memiliki ciri-ciri utama a. Onset yang akut (masa 2 minggu atau kurang) b. Adanya sindrom yang khas (polimorfik = beraneka ragam dan berubah cepat atau skizofrenia-like =gejala skizofrenik yang khas) c. Adanya stress akut yang berkaitan. Kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stress dalam konteks ini 2 3 Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung Tidak ada gangguan dalam kelompok ini dan memenuhi kriteria episode manik (F30) atau episode depresi (F32) Tidak ada penyebab organik, seperti trauma capitis, delirium, atau 4 demensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan Gangguan psikotik lir-skizofrenia (F23.2) 1 Untuk diagnosis harus memenuhi a. Onset gejala psikotik harus akut ( 2 minggu atau kurang, dari suatu keadaan non-psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik) b. Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20) harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak ? ?

berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik c. Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi 2 Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan lamanya, maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (F20)

Diagnosa Klinis Diagnosa Banding

: Psikotik Akut (F23) : Gangguan psikotik lir-skizofrenia (F23.2)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Psikotik Akut (F23) : Tidak ada diagnosis : tidak ada : Masalah dengan lingkungan sosial : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

VII. PENATALAKSANAAN 1. Farmakoterapi Antipsikotik akan mengurangi gejala psikotik (Haloperidol 3x 2-5 mg sehari atau Chlorpromazine 3 x 100-200 mg sehari). Antiansietas juga dapat digunakan bersama dengan antipsikotik untuk mengendalikan agitasi akut (Lorazepam 3 x 1-2 mg sehari) Lanjutkan pemberian antipsikotik sekurang-kurangnya 3 bulan setelah gejala menghilang Monitor efek samping obat : Gejala parkinsonisme, antiparkinson oral (triheksilfenidil 2 mg 1-3 kali sehari) 2. Informasikan kepada keluarga bahwa agitasi dan perilaku aneh adalah gejala penyakit pasien, episode akut sering mempunyai prognosis ang baik, tapi lama perjalanan penyakit sukar diramalkan, diperlukan pengobatan berkesinambungan selama beberapa bulan sesudah gejala hilang. 3. Upayakan keamanan pasien dan mereka yang merawatnya : Keluarga atau teman harus mendampingi pasien Penuhi kebutuhan dasar pasien (misalnya makan, minum, dan kebersihan diri) Hati-hati agar pasien tidak mengalami cedera

4. Mengurangi stres pada pasien dengan tidak beragumentasi terhadap pikirannya yang psikotik dan hindari konfrontasi atau mengkritik.

5. Agitasi yang membahayakan pasien, keluarga dan masyarakat, memerlukan hospitalisasi (rawat inap) atau pengawasan ketat di rumah dan/ tempat yang aman. Jika pasien menolak pengobatan, mungkin diperlukan tindakan hukum 6. Dorong pasien akan melakukan kegiatan sehari-hari setelah gejala membaik.

VIII. PROGNOSIS Permorbid Riwayat keluarga Pekerjaan Dukungan keluarga Faktor ekonomi Stressor Morbid Onset usia Jenis penyakit Perjalanan penyakit Faktor penyakit organik Faktor pencetus Prognosis : muda : psikotik : akut : tidak ditemukan : tidak jelas (buruk) (buruk) (baik) (baik) (buruk) : ada : masih bekerja : cukup : cukup : lingkungan (buruk) (baik) (baik) (baik) (buruk)

: dubia ad bonam

Daftar Pustaka

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III.WHO. Indra, J., Solichin, J.I., Viora, E. 2006. Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dasar. Jakarta: Departemen Kesehatan Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Jiwa. Maslim, R. 2003. Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. Maslim, R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Unika Atma Jaya. Patel, V. 2008. Where There is No Psychiatrist a mental health care manual. India : Gaskell Soewadi. 1999. Simtomatologi Dalam Psikiatri. Yogyakarta: Fakultas

Kedokteran Universita Gadjah Mada.