Anda di halaman 1dari 18

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN : Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Suku Agama Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan : Tn. AR : Laki-laki : 64 tahun : Desa Kulam Baro, Simpang Tiga, Pidie : Menikah : Aceh : Islam : Tukang bangunan : 20 November 2013

ANAMNESIS PENYAKIT A. Keluhan Utama B. Keluhan Tambahan C. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri dada kiri : Suara serak dan perut kiri sakit :

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Sigli.Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, Nyeri dada dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, namun memberat pada 6 hari yang lalu.Keluhan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan hilang timbul. Awalnya pasien dibawa ke RSUD sigli sekitar 2 bulan

yang lalu setelah dirawat selama 1 minggu, pasien diizinkan pulang, setelah 4 hari di rumah pasien mengeluhkan keluhan yang sama dan masuk kembali ke RS tersebut untuk dirawat selama 5 hari, setelah keluar dari RS Sigli, pasien mulai mengeluhkan sakit yang sama sekitar 6 hari yang lalu, kemudian pasien dibawa ke RS Sigli untuk mendapatkan pengobatan, setelah satu hari dirawat di RS tersebut, pasien dirujuk ke RSUDZA untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah nyeri perut dan terasa keras atau tegang, nyeri perut dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh suaranya menjadi parau, keluhan tersebut dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.

RPD

: sebelumnya pernah dirawat dengan keluhan yang sama

RPO Riwayat Penyakit Keluarga STATUS PRESENT Sensorium Vital Sign : baik :

:lupa nama obatnya : disangkal

Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperature KU/KP/KG BB

: 120/80mmHg : 96x/menit : 36,4oC

Anemia Cyanosis Dispnea Icterus

(-) (-) (-) (-)

Frekuensi Pernafasan :22x/menit

:tampak kesakitan/sedang Edema (+)

:41

TB

:161

PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala Mata Telinga Hidung Lidah : : RC (+) Pupil : isokor Pucat ( - ), ikterus ( - ), edema (- ) : Tanda radang ( - ) secret ( - ) : Secret ( - ) : Pucat ( - ), beslag (- )

Tenggorokan : T1 / pharynx : normal

2. Leher

Pembesaran Kelenjar (-) Struma Trakea Tekanan V Jugularis 3. Ketiak 4. Thoraks depan Inspeksi Statis-Dinamis Simetris/ Asimetris Ketinggalan Bernafas Sela Iga Ictus Cordis Venectasi (-) (+) berada ditengah (< 2 cm H2O)

: Pembesaran kelenjar (-) : : : Normal : Asimetris : Kiri : Normal : Tidak terlihat : Ya

Palpasi Stem Fremitus Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Paru Kanan Normal Normal Normal Paru Kiri Menurun Menurun Menurun

Perkusi Paru Kanan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Sonor memendek Sonor memendek Sonor memendek

Auskultasi Paru kanan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru Kiri Vesikuler melemah Vesikuler melemah Vesikuler melemah

Suara Tambahan Lap Paru Atas Lap Paru Tengah Lap Paru Bawah

Paru Kanan -

Paru Kiri -

Thoraks belakang Inspeksi Statis-Dinamis Simetris/ Asimetris Ketinggalan Bernafas Sela Iga Palpasi Stem Fremitus Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Paru Kanan Normal Normal Normal Paru Kiri Menurun Menurun Menurun : : Normal :Asimetris :Kiri : Normal

Perkusi Paru Kanan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Sonor memendek Sonor memendek Sonor memendek

Auskultasi Paru kanan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru Kiri Melemah Melemah Melemah

Suara Tambahan Lap Paru Atas Lap Paru Tengah Lap Paru Bawah

Paru Kanan -

Paru Kiri -

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Atas Kiri Kanan Auskultasi : Tidak terlihat ictus kordis :Teraba ictus kordis : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : BJ I > BJ II

Abdomen Inspeksi Palpasi : Simetris, pembesaran (+), vena collateral (-), ascites (-) : Nyeri Tekan (+) Hepar/ Lien/ Ren -> sulit dinilai Perkusi Auskultasi : Pekak Hepar (-) sulit dinilai : Peristaltik (+)

Ekstremitas Superior Inferior : Edema (- /+), Sianosis (-), clubbing finger (-) : Edema (-/-), Sianosis (-), clubbing finger (-)

RESUME Pasien merupakan rujukan dari RSUD Sigli.Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, Nyeri dada dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, namun memberat pada 6 hari yang lalu.Keluhan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan hilang timbul. Awalnya pasien dibawa ke RSUD sigli sekitar 2 bulan yang lalu setelah dirawat selama 1 minggu, pasien diizinkan pulang, setelah 4 hari di rumah pasien mengeluhkan keluhan yang sama dan masuk kembali ke RS tersebut untuk dirawat selama 5 hari, setelah keluar dari RS Sigli, pasien mulai mengeluhkan sakit yang sama sekitar 6 hari yang lalu, kemudian pasien dibawa ke RS Sigli untuk mendapatkan pengobatan, setelah satu hari dirawat di RS tersebut, pasien dirujuk ke RSUDZA untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah nyeri perut dan terasa keras atau tegang, nyeri perut dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh suaranya menjadi parau, keluhan tersebut dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik tampak dada depan dan belakang asimetris kanan dan kiri, paru kiri tampak tertinggal, vesikuler melemah pada maru kiri disertai dengan adanya sonor memendek pada paru kiri, terdapat juga bengkak pada paru kiri. DIAGNOSA BANDING :

1. Efusi Pleura Sinistra et causa Tumor Paru 2. Efusi Pleura Sinistra et causa Tuberkulosis Paru 3. Efusi Pleura Sinistra et causa Pneumonia DIAGNOSA SEMENTARA Efusi Pleura et causa Tumor Paru PLANNING a. Diagnostik : pungsi dan pemeriksaan sitologi cairan pleura

pemerikaan sputum basil tahan asam :

b. Terapi

IVFD RL 10 tetes/ menit Pemasangan WSD Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Asam mefenamat 3x500 mg

PEMBAHASAN

DEFINISI Efusi pleura adalah hasil dari akumulasi cairan dalam rongga pleura yang merupakan masalah medis yang sering terjadi. Efusi pleura tersebut bisa disebabkan oleh beberapa mekanisme termasuk peningkatan permeabilitas membrane pleura, peningkatan tekanan kapiler pulmoner, menurunnya tekanan negative intrapleural, menurunnya tekanan onkotik dan obstruktif aliran limpatik (Maskell et al, 2003). PENYEBAB EFUSI PLEURA Efusi pleura diklasifikasikan ke dalam eksudat dan transudat.Efusi pleura transudat terjadi ketika keseimbangan kekuatan hidrostatik mempengaruhi bentuk dan absorbsi dari cairan pleura sehingga membentuk akumulasi cairan

pleura.Permeabilitas kapiler terhadap protein normal. Kebalikannya, efusi pleura eksudatif berkembang ketika permukaan pleura dan atau permeabilitas

kapilerberubah (Maskell et al, 2003)..

10

GEJALA KLINIS Gejala klinis dan pemeriksaan fisik bisa membantu dalam menegakkan diagnosis.Pasien dengan efusi pleura biasanya memiliki dispnea, batuk, dan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk karena pleuritik.Riwayat gangguan pada jantung, ginjal, dan hepar merupakan efusi transudatif.Riwayat kanker bisa mengindikasikan sebuah efusi plura malignan. Pembengkakan kaki atau thrombosis vena dalam mungkin hasil dari efusi yang berhubungan dengan embolis pulmonary. Adanya riwayat pneumonia mengarah pada efusi parapneumonik, dapat dengan komplikasi empiema atau tanpa komplikasi. Riwayat trauma mungkin menghasilkan hemothoraks atau silothoraks. Adanya paparan asbes sering pada pasien yang berhubungan dengan efusi benignan atau mesothelioma. Dilatasi esophagus atau endoskopi merupakan rupture esophagus. Penggunaan obat-obat termasuk, amiodaron, metotrexat, penitoin, dan nitrofurantoin, bisa menyebabkan efusi pleura. Rematoid arthritis atau kondisi autoimun lain bisa juga menghasilkan efusi (McGrath et al, 2011). Gejala seperti haemoptisis mungkin dihubungkan dengan neoplasma malignan, embolis pulmonary, atau tuberculosis berat.Demam terjadi pada tuberculosis, empiema, dan pneumoni. Kehilangan berat badan bisa dihubungkan dengan neoplasma malignan dan tuberkulosis (McGrath et al, 2011).. Penemuan fisik seperti asites mungkin mengindikasikan sirosis, kanker ovarium atau meig sindrom.Pembengkakan kaki unilateral dan bilateral dihubungkan dengan transudat seperti pada gagal jantung atau gagal hepar.Efusi pleura unilateral yang jelas pada foto dada, memiliki diferensial diagnosis yang banyak (pada tabel 1). Diferensial diagnosis untuk efusi bilateral termasuk penyebabnya adalah transudatif efusi seperti jantung, hepatic, dan gagal ginjal dan hipoalbuminemia, dan pada kasus yang langka seperti neoplasma malignan, embolis pulmonary, dan rematoid arthritis.Gagal jantung kongestif adalah penyebab tersering dari efusi pleura bilateral dan pada pasien dengan bukti klinis dan radiologis dari gagal jantung kongestif.Torakosintesi diagnostic diperlukan hanya jika pasien memiliki efusi

11

bilateral yang ukurannya tidak sama, memiliki efusi yang tidak respon terhadap terapi, nyeri dada pleuritik atau demam. Efusi biasanya membaik dengan cepat sekali terapi diuretik dimulai (McGrath et al, 2011)..

12

13

14

15

PENGOBATAN Prosedur gawatdarurat dibutuhkan ketika jumlah cairan banyak, ketika pernafasan melemah, ketika fungsi jantung membahayakan, atau ketika ada perdarahan pleura dari luka pada bagian luar tidak bisa dikontrol.Pengeluaran cairan dari ruang pleural harus dimulai tindakannya dengan segera pada kasus empiema torakis akut (Sato, 2006). DRAINASE KAVUM PLEURA Kulit dan pleura cukup dianestesikan dan cateter dimasukkan ke dalam kavum pleura. Sulfas atropine bisa diatur intramuscular sebagai medikasi preanestesi untuk mencegah reflek vagal. Pipa double-lumen mungkin lebih mudah untuk digunakan ketika dosis obat direncanakan. Tekanan darah mungkin turun, dan edema atau terjadi pengembangan paru yang berlebihjika pengeluaran cairan terlalu cepat terutama pasien yang tua, drainase harus dipertahankan pada kecepatan maksimum 1000 ml/hari dan 1000-2000 ml/hari. Ketika menggunakan kateter yang besar yakinkan bahwa tidak ada udara yang masuk ke kavum pleura ketika kateter dimasukkan.Vital sign harus dicek selama dan setelah drainase untuk memastikan kondisi umum stabil (Sato, 2006). .

16

PLEURODESIS Setelah efusi pleura dikeluarkan melalui drain, obat disuntikkan ke dalam kavum pleura. Pipa drainase diklem untuk memungkinkan obat dipertahankan selama 4-6 jam.Setelah periode ini, klem dilepaskan.Obat yang umum digunakan pada kasus adesi plura adalah picibanil, tetapi minomicin dan obat-obat kemoterapi, cisplatin, adriamicin, dan mitomicin juga digunakan (Sato, 2006).

17

DAFTAR PUSTAKA

Maskell NA dan RJA Butland, 2003.BTS Guidelines for the Investigation of A Unilateral Pleural Effusion in Adults. Thorax; 58 (Suppl II) :ii8-ii17. McGrath EE dan Paul B Anderson. 2011. Diagnosis of Plural Effusion A Systematic Approach. American Journal of critical Care, Volum 20, No 2. Sato Tetsuo. 2006. Differential Diagnosis Pleural Effusions. JMAJ 49(9*10) : 315-319.

18