Anda di halaman 1dari 13

II.

III

Menopause dan permasalahannya serta terapi pengganti hormon II.III.1 Definisi Menopause Menopause berasal dari bahasa Yunani yaitu Mensis Dan Poresis yang menggambarkan berhentinya haid. Menurut WHO menopause didefinisikan sebagai penghentian menstruasi secara permanen akibat hilangnya aktivitas folikular ovarium. Setelah 12 bulan amenorea berturut-turut, periode terakhir retrospektif doitetapkan sebagai saat menopause. Menopause kadang-kadang juga dinyatakan sebagai masa berhentinya haid sama sekali. Dapat didiagnosa setelah 1 tahun tidak mengalami menstruasi. Masa pancaroba ini disertai dengan gejala-gejala yang khas. Pada premenopause timbul kelainan haid, sedangkan dalam postmenopause terjadi gangguan vegetatif seperti panas,

berkeringat dan palpitari, gangguan psikis berupa labilitas emosi dan gangguan organis yang bersifat atrofi alat kandungan dan tulang. Menopause didefinisikan secara klinis sebagai suatu periode ketika seorang wanita tidak lagi mengalami menstruasi karena produksi hormonnya berkurang atau berhenti. Menopause

merupakan suatu fase dalam kehidupan seorang wanita yang ditandai dengan berhentinya masa subur.

II.III.2 Jenis-jenis menopause Menopause dapat dibedakan menjadi dua jenis,

yaitu menopause alamiah danmenopause prematur (dini). 1. Menopause Alamiah Menopause ini terjadi secara bertahap, biasanya antara usia 45-55 tahun. Menopause alamiah terjadi pada wanita yang masih mempunyai indung telur. Durasinya sekitar 5-10 tahun. Meskipun seluruh proses itu kadang-kadang memerlukan waktu tiga belas tahun. Selama itu menstruasi mungkin akan berhenti beberapa bulan kemudian akan kembali lagi. Menstruasi datang

secara fluktuatif. Lamanya, intensitasnya, dan alirannya mungkin bertambah atau berkurang. Wanita yang mengalami menopause alamiah mungkin membutuhkan perawatan atau mungkin tidak membutuhkan perawatan apapun. Hal ini karena kesehatan mereka secara menyeluruh cukup baik. Selain itu proses menopause berjalan sangat lambat sehingga tubuhnya dapat menyesuaikan diri dengan perubahan-perubahan yang terjadi pada saat menopause. 2. Menopause Dini Menurut dr. ali Baziad, Sp.O.G KFFR, staf pada Bagian Obstetri dan Ginekologi, FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta menopause dini adalah berhentinya haid di bawah usia 40 tahun. Kalau wanita itu sudah berusia di atas 40 tahun, misalnya pada usia di atas 40 tahun, misalnya usia 42 dan 43, ia tidak dikategorikan sebagai wanita yang mengalami menopause dini. Demikian juga pada wanita usia produktif yang tidak lagi haid karena pengangkatan rahim, ia tidak dapat disebut sebagai penderita menopause dini. Ini disebabkan indung telurnya masih ada dan masih memproduksi sel-sel telur serta mengeluarkan hormon estrogen. Sementara itu, jika kedua indung telurnya di angkat, otomatis produksi hormon estrogen terhenti pula. Otomatis tidak akan mengalami haid lagi untuk seterusnya sehingga dapat disebut telah mengalami menopause dini. Menopause ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Pertama, bisa karena indung telurnya diangkat, misalnya karena menderita kanker indung telur. Kedua, diduga karena gaya hidup, seperti merokok, kebiasaan minum minuman beralkohol, makanan yang tidak sehat, dan kurang berolah raga. Ketiga bisa karena pengaruh obat-obatan seperti obat pelangsing dan jamujamu yang tidak jelas zat kimianya. Pada umumnya, obat-obatan pelangsing memang mengandung zat kimia yang dapat menghambat produksi hormon.

Gejala menopause dini dengan menopause biasa tidak ada bedanya, walaupun setiap orang mengalami gejala dalam waktu yang sama. Tetapi dari segi perubahan fisik penderita menopause biasanya tampak lebih parah. Ini terlihat dari keluhan keluhan yang mereka alami, yaitu osteoporosis dan penyakit jantung koroner yang datang lebih cepat. Oleh karena itu datangnya menopause dini perlu diwaspadai. II.III.3 Tahap-Tahap menopause Pada dasarnya menopause dibagi menjadi tiga tahap yaitu masa pramenopause, menopause dan pasca menopause. 1. Pramenopause Pramenopause yaitu masa transisi antara masa ketika wanita mulai merasakan gejala menopause (biasanya pada pertengahan atau akhir usia 40 tahun) dan pada masa siklus haid benar-benar terhenti (rata-rata 51 tahun). Pada masa pramenopause akan terjadi perubahan fisik yang berarti.

2. Menopause Masa menopause menandakan haid terakhir. Penentuan masa menopause hanya bisa dilakukan setelah seorang wanita tidak haid lagi selama 1 tahun penuh. 3. Pascamenopause Masa ini adalah masa setelah haid terakhir seorang wanita. Dengan kata lain, pascamenopause terjadi setelah masa menopause. Biasanya, keadaan fisik dan psikologisnya sudah dapat menyesuaikan dii dengan perubahan-perubahan

hormonalnya. II.III.4 Gejala Klinis Menopause Gejala-gejala dari menopause disebabkan oleh perubahan kadar estrogen dan progesteron. Karena fungsi ovarium berkurang,

maka ovarium menghasilkan lebih sedikit estrogen/progesteron dan tubuh memberikan reaksi. Beberapa wanita hanya mengalami sedikit gejala, sedangkan wanita yang lain mengalami berbagai gejala yang sifatnya ringan sampai berat. Hal ini adalah normal. Berkurangnya kadar estrogen secara bertahap menyebabkan tubuh secara perlahan menyesuaikan diri terhadap perubahan hormon, tetapi pada beberapa wanita penurunan kadar estrogen ini terjadi secara tiba-tiba dan menyebabkan gejala-gejala yang hebat. Hal ini sering terjadi jika menopause disebabkan oleh pengangkatan ovarium. Perubahan hormonal pada tubuh tersebut berakibat munculnya gejala-gejala seperti nyeri sendi & sakit pada punggung, pengeringan pada vagina (sehingga sakit saat melakukan hubungan seksual), sulit menahan kencing, gangguan mood & emosi tinggi sehingga menimbulkan stres, selain itu penurunan kadar estrogen juga mengakibatkan kecenderungan peningkatan tekanan darah, pertambahan berat badan & peningkatan kadar kolesterol. Pada jangka panjang keluhan akibat menurunnya kadar estrogen ini dapat menyebabkan osteoporosis, penyakit jantung koroner, dementia tipe Alzheimer, stroke, kanker usus besar, gigi rontok & katarak. Adapun gejala lain yang terjadi selama menopause yaitu : a. Ketidakteraturan siklus haid b. Gejolak rasa panas d. Perubahan kulit e. Keringat dimalam hari f. Sulit tidur g. Perubahan pada mulut h. Kerapuhan tulang j. Penyakit Bagi kebanyakan wanita keluhan-keluhan tersebut terutama yang bersinggungan dengan kehidupan sehari-hari dapat

menimbulkan dampak negatif pada kualitas hidup & rasa percaya diri. Untuk itu perlu penanganan menopause yang tepat dalam menghadapinya. Saat ini pengobatan yang paling efektif untuk mengobati gejala menopause & sekaligus sebagai pencegahan terhadap osteoporosis adalah dengan terapi berbasis hormon estrogen yang bertujuan untuk menggantikan penurunan estrogen yang terjadi saat menopause. Dan untuk wanita menopause yang masih memiliki uterus (rahim) maka terapi tersebut

dikombinasikan dengan progestogen. II.III.5 Tanda awal menopause 1. Perubahan kejiwaan Perubahan yang dialami oleh wanita dengan menjelang menopause adalah : merasa tua, mudah tersinggunga, mudah kaget sehingga jantung berdebar, takut tidak bisa memenuhi kebutuhan seksual suami, rasa takut bahwa suami akan menyeleweng. Keinginan seksual menurun dan sulit mencapai kepuasan (orgasme), dan juga merasa tidak berguna dan tidak menghasilkan sesuatu, merasa memberatkan keluarga dan orang lain. 2. Perubahan fisik Pada perubahan fisik seorang wanita mengalami perubahan kulit. Lemak bawah kulit menghilang sehingga kulit mengendor, sehingga jatuh dan lembek. Kulit mudah terbakar sinar matahari dan menimbulkan pigmentasi dan menjadi hitam.pada kulit tumbuh bintik hitam, kelenjar kulit kurang berfungsi sehingga kulit menjadi kering dan keriput. Karena menurunnya estrogen dapat menimbulkan

perubahan kerja usus menjadi lambat, dan mereabsorbsi sari makanan makin berkurang. Kerja usus halus yang semakin berkurang maka akan menimbulkan gangguan buang air besar berupa obstipasi.

Perubahan yang terjadi pada alat genetalia meliputi liang senggama terasa kering, lapisan sel liang senggama menipis yang menyebabkan mudah terjadi (infeksi kandung kemih dan liang senggama). Daerah sensitive makin sulit untuk dirangsang. Saat berhubungan seksual dapat menjadi nyeri. Perubahan pada tulang terjadi oleh karena kombinasi rendahnya hormon paratiroid. Tulang mengalami pengapuran, artinya kalium menurun sehingga tulang keropos dan mudah terjadi patah tulang terutama terjadi pada persendian paha. II.III.6 Terapi Sulih Hormon Setelah mengetahui keluhan-keluhan tersebut di atas, maka timbul pertanyaan bagaimana seorang wanita menopause/pascamenopause menghadapi keluhan keluhan tersebut. Karena masalah kesehatan yang timbul pada wanita menopause/ pasca-menopause disebabkan kekurangan hormon estrogen, maka pengobatannya pun adalah dengan pemberian hormon pengganti estrogen, yang dikenal dengan istilah Terapi Pengganti Estrogen atau Estrogen Replacement Therapy (ERT). Karena pemberian estrogen ini biasanya dikombinasikan dengan pemberian hormone progesteron, maka dikenal istilah Terapi Pengganti Hormon (TPH) atau Terapi Sulih Hormon (TSH) atau Hormone Replacement Therapy (HRT). Menopause merupakan peristiwa normal dan alamiah yang pasti dialami setiap wanita dan kejadiannya tidak dapat dicegah sama sekali, dan pemberian terapi sulih hormon tidak ditujukan untuk mencegah terjadinya menopause, melainkan hanya ditujukan untuk mencegah dampak kesehatan akibat menopause tersebut, baik keluhan jangka pendek maupun jangka panjang (Corwin, 2009). 1. Prinsip Terapi Hormonal Hormon yang diberikan adalah hormone estrogen (E), akan tetapi pemberiannya selalu harus dikombinasikan dengan progesteron (P). Pemberian progesterone antara lain bertujuan untuk mencegah kanker endometrium, sedangkan pemberian

progesteron

untuk

pencegahan

kanker

payudara

masih

diperdebatkan, sehingga beberapa ahli menyarankan pemberian progesteron tetap dilakukan meskipun uterusnya telah diangkat. Beberapa penelitian pada hewan percobaan dan manusia telah membuktikan bahwa progesteron memiliki khasiat antimitotik. Yang paling banyak dianjurkan adalah penggunaan estrogen dan progesterone alamiah, dan selalu dimulai dengan dosis yang rendah serta lebih dianjurkan pemberian secara per oral. Keunggulan dari estrogen alamiah adalah: jarang menimbulkan mual dan muntah, tidak mengganggu faktor pembekuan darah, tidak mempengaruhi enzim di hati dan efeknya terhadap tekanan darah sangat minimal karena tidak meningkatkan renin dan aldosteron. Beberapa contoh estrogen alamiah yang digunakan serta dosis yang dianjurkan adalah : a. Estrogen konjugasi dengan dosis 0,625 - 1,25 mg/hari b. Estropipate, piperazin estron sulfat dengan dosis 0,75 mg 1,5 mg/hari c. Estradiol valerat dengan dosis 1 2 mg/hari d. Estriol suksinat dengan dosis 4 8 mg/hari Progesteron alamiah mempunyai beberapa keunggulan dibandingkan dengan progesteron sintetik, yaitu: sifat

antiandrogenik (jarang menimbulkan sifatsifat virilisasi), tidak perlu diaktifkan terlebih dahulu di hati, dan tidak menurunkan kadar HDL. Beberapa progesteron alamiah yang digunakan dan dosis yang dianjurkan adalah : a. Medroksi progesteron asetat (MPA) dengan dosis 2 - 2,5 mg/hari b. Didrogesteron dengan dosis 5 mg/hari. Estrogen sintetik dapat meningkatkan tekanan darah melalui peningkatan system renin-aldosteron-angiotensinogen, sedangkan progesteron sintetik (turunan noretisteron) dapat mempengaruhi High Density Lipoprotein (HDL) dan Low

Density Lipoprotein (LDL) serum serta menghambat khasiat positif dari estrogen terhadap pembentukan HDL. Seperti telah diketahui, bahwa penurunan kadar HDL serum akan

meningkatkan risiko penyakit jantung koroner (PJK). Cara pemberian yang sangat efektif adalah secara oral. Keuntungan pemberian cara oral adalah dapat menstimulasi metabolisme kolesterol HDL di hati dan faktor-faktor tertentu di hati yang dapat membentuk metabolisme kalsium, sehingga sangat baik digunakan untuk mencegah kekeroposan tulang dan perkapuran dinding pembuluh darah (aterosklerosis). Bila tidak dapat diberikan terapi sulih hormon (TSH) secara oral, misalnya timbul mual, muntah atau lainnya, maka dapat dipikirkan pemberian cara lain, yaitu estrogen transdermal berupa plester dengan dosis 25-50 ug/hari. Selain itu dapat juga diberikan estrogen dalam bentuk krem, yang sangat baik untuk mengatasi keluhan berupa atrofi epitel vagina (dispareunia). Kedua cara pemberian tersebut (transdermal dan krem) perlu juga disertai dengan pemberian progesteron. Beberapa kontraindikasi yang harus diketahui sebelum pemberian TSH dimulai antara lain adalah: hipertensi kronik (telah dimulai sebelum menopause), obesitas, varises yang berat, menderita penyakit kelenjar tiroid atau sedang dalam perawatan, menderita atau dengan riwayat penyakit hati yang berat, hasil pap smear abnormal, kanker payudara dan gangguan fungsi ginjal. Kontraindikasi yang begitu banyak sebenarnya berlaku untuk pemberian pil kontrasepsi, karena pil kontrasepsi mengandung hormon estrogen dan progesteron sintetik, sedangkan terapi sulih hormon menggunakan hormone alamiah. Beberapa kontraindikasi seperti diabetes mellitus, hipertensi, penyakitjantung koronoer, stroke merupakan kontraindikasi untuk pil kontrasepsi, namun bukan merupakan kontraindikasi untuk pemberian terapi sulih hormon. Organisasi Kesehatan se

Dunia (World Health Organization/WHO) pada tahun 1997 telah membuat kesepakatan bahwa untuk pencegahan keluhan jangka panjang perlu diberikan TSH sedini mungkin, yaitu 1-2 tahun setelah masa menopause, meskipun wanita tersebut belum mengalami keluhan apapun(9) . Keluhan-keluhan yang timbul akibat kekurangan estrogen pada umumnya baru akan menghilang setelah pengobatan berlangsung selama 18-24 bulan. Mengenai berapa lama TSH dapat diberikan, masih terjadi silang pendapat, namun kebanyakan ahli menganjurkan penggunaannya selama 10-20 tahun, atau selama wanita tersebut masih merasa nyaman dan ingin terus menggunakannya. Selama pemberiannya dikombinasikan dengan progesteron, maka tidak perlu takut dengan keganasan. Jarang dijumpai penyembuhan dalam waktu singkat. Bila setelah beberapa bulan pengobatan keluhan tidak juga hilang meskipun dosis telah dinaikkan, maka perlu dicari faktor-faktor lain yang mungkin terjadi bersamaan dengan keluhan klimakterik (Corwin, 2009).

2. Efek Samping dan Penanganan Efek samping yang muncul pada pemberian terapi sulih hormon umumnya disebabkan oleh dosis estrogen atau progesteron yang tidak tepat, baik karena dosis yang terlalu tinggi atau mungkin juga karena dosis yang kurang atau terlalu rendah: a. Nyeri payudara, hal ini disebabkan estrogen yang tinggi, sehingga dosis estrogen yang diberikan perlu diturunkan, meskipun dapat juga disebabkan oleh dosis progesterone yang tinggi (jarang). b. Peningkatan berat badan, hal ini dapat disebabkan oleh retensi cairan. Oleh karena estrogen dapat menyebabkan retensi cairan, maka dosis pemberiannya perlu diturunkan.

c. Perdarahan bercak (spotting), hal ini disebabkan oleh dosis estrogen yangrendah, sehingga dosis pemberian estrogen perlu dinaikkan; atau dapat juga disebabkan oleh dosis progesterone yang tinggi, maka dosis pemberian

progesteron perlu diturunkan. d. Perdarahan banyak (atipik), hal ini disebabkan oleh dosis estrogen yang tinggi, sehingga dosis estrogen perlu diturunkan sedangkan dosis progesteron dinaikkan. Bila dengan cara ini tetap saja terjadi perdarahan banyak, dianjurkan untuk dilakukan dilatasi & kuretase. Bila hasis pemeriksaan patologi anatomik (PA) menunjukkan

hiperplasia adenomatosa, dianjurkan untuk histerektomi, atau bila pasien menolak histerektomi, maka terapi diteruskan dengan pemberian progesteron saja (tanpa estrogen), dan dilakukan mikrokuret tiap 3 bulan. Bila hasil PA menunjukkan hiperplasia kistik, terapi sulih hormon dapat diteruskan dengan dosis progesteron yang lebih tinggi (misalnya estrogen 0,625 mg dan progesteron 10 mg/hari dan pasien dianjurkan untuk mikrokuret tiap 3 bulan. e. Sakit kepala (migren) dan leukorea (keputihan), hal ini disebabkan oleh estrogen yang terlalu tinggi, sehingga dosis pemberiannya perlu dikurangi. f. Pruritus berat, hal ini disebabkan karena efek estrogen, sehingga pemberian estrogen sebaiknya dihentikan dan hanya diberikan progesteron saja.

II.III.7 Terapi Sulih Hormon dan Keganasan Salah satu alasan mengapa pemberian terapi pengganti estrogen masih sangat rendah adalah karena adanya ketakutan akan terjadinya keganasan pada payudara dan endometrium. Alasan dan ketakutan ini sesungguhnya telah banyak disanggah oleh hasil

beberapa penelitian. Dasar yang digunakan umumnya adalah pengertian bahwa TSH sama dengan pil kontrasepsi (pil keluarga Berencana (pil KB)). Pil KB tidak dianjurkan penggunaannya untuk pengobatan maupun pencegahan pada wanita menopause karena pil KB mengandung estrogen dan progesterone sintetik yang dapat menimbulkan berbagai efek samping, sedangkan yang digunakan sebagai TSH adalah estrogen dan progesteron alamiah. Untuk mencegah terjadinya keganasan, pemakaian estrogen harus selalu dikombinasikan dengan progesteron. Lama pemberian progesteron paling sedikit 10-14 hari. Beberapa penelitian pada hewan maupun manusia telah membuktikan bahwa progesteron memiliki khasiat antimitotik. Namun demikian penambahan progesteron untuk mencegah terjadinya kanker payudara hingga kini masih diperdebatkan dan menimbulkan silang pendapat di antara para ahli. Di Amerika Serikat misalnya, pada wanita yang telah diangkat rahimnya hanya diberikan estrogen tanpa

dikombinasi dengan progesteron. Para ahli di Amerika Serikat tidak begitu percaya bahwa progesterone dapat mencegah terjadinya kanker payudara. Sebaliknya di Australia maupun beberapa negara di Eropa dan Asia pemberian progesteron selalu digunakan bersama dengan estrogen untuk menekan angka kejadian kanker payudara. Dari beberapa penelitian retrospektif maupun prospektif yang pernah dilakukan ternyata masih menunjukkan hasil yang berbeda-beda. Ada yang menemukan peningkatan terjadinya kanker payudara, namun ada juga yang tidak menemukannya. Progesteron telah dibuktikan sangat efektif menghambat kanker payudara yang sudah menyebar jauh (metastasis) dari pada pengobatan dengan tamoksifen. Telah terbukti pula bahwa estrogen yang dikombinasikan dengan progesteron ternyata sangat efektif untuk kanker payudara stadium IV. Tujuh hari pertama diberikan estrogen untuk memicu pembentukan reseptor progesterone pada sel-sel kanker, baru

kemudian diikuti dengan pemberian progesteron selama 21 hari. Dengan cara ini didapat remisi sebanyak 56,7%. Telah dilakukan pula penelitian pada wanita pascamenopause yang diberikan estrogen dan progesteron (dalam bentuk estrogen konjugasi dan medroksi progesteron asetat/MPA) selama 22 tahun. Penelitian dilakukan secara prospektif dan tersamar ganda, di mana 84 wanita diberikan TSH dan 84 wanita lainnya diberikan plasebo. Setelah 22 tahun ditemukan 4,8% kanker payudara pada wanita yang diberikan plasebo, sedangkan pada wanita yang mendapat TSH selama 22 tahun tidak menyebabkan kanker payudara. Penelitian lain yang dilakukan pada 23 wanita yang diberikan TSH selama 12 tahun juga tidak ditemukan kanker payudara. Pada tabel 1 berikut ini dapat dilihat angka kejadian kanker payudara pada wanita klimakterium yang tanpa pengobatan sulih hormon dibandingkan dengan mereka yang mendapat terapi TSH (estrogen saja peroral, estrogen krem, estrogen ditambah progesteron maupun progesteron saja) (Corwin, 2009).

II.III.8 Pengamatan Lanjutan (Follow-up) Setelah diberikan terapi sulih hormon, maka 1 bulan kemudian pasien diminta untuk datang kembali dengan tujuan untuk melihat apakah ada efek samping yang terjadi, atau apakah dosis yang diberikan terlalu tinggi atau terlalu rendah. Bila tidak ada masalah, maka pasien dianjurkan untuk kembali setiap 3 - 6 bulan. Setiap kali datang diukur tekanan darah, ditimbang, dilakukan perabaan payudara, pap smear dan pemeriksaan laboratorium kima darah seperti pada saat pertama datang, dan pemeriksaan ultrasonografi genitalia interna. Setiap 12 bulan dilakukan pemeriksaan USG dan densitometer tulang, dan setiap 3 tahun dilakukan pemeriksaan payudara dengan USG dan mammografi. Perhatian khusus dan pengawasan lebih ketat perlu

diberikan kepada wanita pengguna terapi sulih hormon yang keluarganya menderita kanker payudara.