Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

PENERIMAAN BANTUAN DANA PENDIDIKAN S1 KEPADA MUHAMMAD SARI (UNIVERSITAS AL AZHAR, KAIRO, MESIR)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : MUHAMMAD SARI : MAHASISWA : Lendang Batu, Desa Sukamulia, Kecamatan Sukamulia, Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini menyatakan bahwa: Penerimaan Bantuan Sosial/Hibah sebesar Rp. 6000.000,- (Enam Juta Rupiah) untuk biaya pendidikan telah digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam proposal. Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan kerugian daerah atas penggunaan dana bantuan sosial/hibah tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab, mengembalikan/menyetor kerugian daerah ke rekening kas daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lendang Batu, 28 Oktober 2013

Penerima Bantuan Sosial/Hibah

MUHAMMAD SARi

LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : MUHAMMAD SARI : MAHASISWA : Lendang Batu, Desa Sukamulia, Kecamatan Sukamulia, Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Belanja Bantuan Sosial telah digunakan sesuai dengan usulan tertulis di RAB dan bukan untuk keperluan pribadi. 2. Penggunaan Belanja Bantuan Sosial dimaksud adalah sebagai berikut:

NO. 1. 2. 3. 4.

Uraian Penggunaan Sewa Rumah Beli Buku Kitab Transportasi Konsumsi JUMLAH TOTAL

Anggaran Biaya (Rp.) Rp. 10. 440.000,Rp. 3. 480.000,Rp. 5. 220.000,Rp. 6. 786.000,Rp. 25. 926.000,-

Rp. Rp. Rp. Rp.

Realisasi (Rp.) 3000.000,2000.000,1000.000,6000.000,-

Keterangan -

3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lendang Batu, 28 Oktober 2013

Penerima Bantuan Sosial/Hibah

MUHAMMAD SARi

LAPORAN KEGIATAN
1. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Dana Pendidikan Sebesar Rp. 6000.000,- (Enam Juta Rupiah). Diperuntukkan untuk biaya perkuliahan kami dalam menuntut ilmu di Universitas Al-Azhar, Kairo, Mesir. Terutama untuk sewa rumah, kelengkapan buku-buku kuliah serta transportasi. 2. Penutup Dengan keberadaan Bantuan DANA PENDIDIKAN S1 kepada kami yang sangat membutuhkan biaya kuliah oleh pemerintah Provinsi NTB tersebut, begitu besar perhatian dalam hal pembiayaan untuk kelancaran dan kelanjutan kegiatan kuliah dan semoga harapan dan cita-cita besar kami sebagai putra Nusa Tenggara Barat di Republik Arab dapat tercapai, Amin Ya Rabbal Alamin.

Lendang Batu, 28 Oktober 2013

Penerima Bantuan Sosial/Hibah

MUHAMMAD SARi

LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN DANA SOSIAL PEMERINTAH PROVINSI NTB TA. 2012 UNTUK PENDIDIKAN S1

ATAS NAMA TARISEM BINTI EMON UNIVERSITAS AL AZHAR, KAIRO, MESIR

Lendang Batu, Oktober, 2013 Kepada Yth, Gubernur Prov. NTB Biro Keuangan di Mataram

Dengan hormat, Sehubungan dengan surat teguran dari Biro Keuangan Sekda Provinsi Nusa Tenggara Barat perihal laporan penggunaan Bantuan Dana Sosial dari Pemerintah Provinsi NTB Tahun Anggaran 2012 untuk pendidikan S1, maka sehubungan hal tersebut terlampir laporan yang dimaksud. Demikian atas bantuan yang telah diberikan, dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan Sosial

TARISEM BINTI EMON

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : TARISEM BINTI EMON : MASISWI : Lendang Batu, Desa Sukamulia, Kecamatan Sukamulia, Kabupaten Lombok Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa: Penerimaan Bantuan Sosial/Hibah sebesar Rp. 6000.000,- (Enam Juta Rupiah) untuk biaya pendidikan telah digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam Proposal. Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan kerugian daerah atas penggunaan Dana Bantuan Sosial/Hibah tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab, mengembalikan/menyetor kerugian daerah ke rekening Kas Daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lendang Batu, 28 Oktober, 2013

Penerima Bantuan Sosial/Hibah

TARISEM BINTI EMON

LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL


Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : TARISEM BINTI EMON : MASISWI : Lendang Batu, Desa Sukamulia, Kecamatan Sukamulia, Kabupaten Lombok Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Belanja Bantuan Sosial telah digunakan sesuai dengan usulan tertulis di RAB serta untuk tidak keperluan pribadi. 2. Penggunaan Belanja Bantuan Sosial dimaksud adalah sebagai berikut. NO. 1. 2. 3. 4. 5. Uraian Penggunaan Sewa Rumah Beli Buku Kitab Transportasi Kartu Mahasiswa Tak Terduga JUMLAH TOTAL Anggaran Biaya (Rp.) Rp. 10. 443.000,Rp. 870.300,Rp. 8. 877.060,Rp. 130.545,Rp. 1. 435.995,Rp. 21. 757.500,Realisasi (Rp.) Rp. 3000.000,Rp. 500.000,Rp. 2. 370.000,Rp. 130.000,Rp. 6000.000,Keterangan -

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku. Demikian laporan ini dibuat dengan sesungguhnya dan bermaterei cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lendang Batu, 28 Oktober, 2013

Penerima Bantuan Sosial/Hibah

TARISEM BINTI EMON

LAPORAN KEGIATAN

1. REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN Bantuan Dana Pendidikan sebesar Rp. 6000.000,- (Enam Juta Rupiah) yang kami terima diperuntukkan untuk biaya perkuliahan beli kitab, sewa rumah, transportasi, dan pembuatan kartu mahasiswa. 2. PENUTUP Dengan adanya bantuan Dana Pendidikan S1 kepada kami yang kuliah di Universitas Al Azhar, Kairo, Mesir, sangatlah mendukung kelancaran tugas perkuliahan , karenanya dari lubuk hati yang paling dalam dengan penuh ketulusan pada kesempatan ini kami terima kasih kepada Gubernur NTB, Biro Keuangan yang memfasilitasi bantuan perkuliahan ini. Semoga kerjasama ini dapat tetap terjalin untuk masa yang akan datang.

Lendang Batu, 28 Oktober, 2013

Penerima Bantuan Sosial/Hibah

TARISEM BINTI EMON