Anda di halaman 1dari 53

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.

N G4P3A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas II

Disusun oleh: Dita Amanda Sakti NIM. P07120111008

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.N G4P3A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA

Disahkan: Hari/Tanggal :................

Disusun oleh: Dita Amanda Sakti NIM. P07120111008

Mengetahui,

Pembimbing Klinik

Pembimbing Pendidikan

BAB I TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setalah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. (Depkes RI, 2008). Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Bagian Obstetri Ginekologi FKUPB, 2005). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Bari Abdul Saifudin, 2002). Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).

B. Faktor-Faktor penyebab Dimulainya Persalinan 1. Faktor hormonal Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormone esterogen dan progresteron. Dimana progresteron bekerja sebagai relaksasi otot polos. Sehingga aliran darah berkurang dan hal ini menyebabkan atau merangasang pengeluaran prostaglandin merangsang dilepaskannya oksitosin. Hal ini juga merangsang kontraksi uterus. Faktor struktur uterus atau rahim membesar dan menekan, menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga menganggu sirkulasi otot plasenta yang berakibat degenerasi.

2. Faktor syaraf Karena pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul maka akan menekan dan menggesek ganglion servikalis yang akan merangsang timbulnya kontraksi uterus. 3. Faktor kekuatan plasenta Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatkan penurunan produk hormon progrestero dan esterogen. 4. Faktor nutrisi Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan dikeluarkan. 5. Faktor partus Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan oksitosin, amniotomo gagang laminaria.(prawirohardjo,1997) C. Etiologi Penyebab pasti persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan factor-faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. Teori-teori yang kompleks terdiri dari : 1. Teori penurunan hormon Satu sampai dua minggu sebelum persalinan mulai terjadi penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone. Progesterone bekerja sebagai

penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun. 2. Teori plasenta menjadi tua Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone. 3. Teori distensi rahim Rahim yang membesar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga menganggu sirkulasi utero plasenter. 4. Teori iritasi mekanik Di belakang servix terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila ganglion di geser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. 5. Induksi partus a. Gagang laminaria :beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser)

b. Amniotomi : pemecahan ketuban c. Oksitosin drip :pemberian oksitosin menurut tetesan per infuse. D. Tanda Permulaan Persalinan 1. Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP) terutama pada primi para. 2. Perut kelihatan lebih besar /melebar, fundus uteri menurun. 3. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian bawah janin. 4. False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karena adanya kontraksi lemah dari uterus. 5. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir, darah dari vagina (bloedy show). (Praworohardjo, 2000). E. Tanda dan gejala inpartu 1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat. 2. Keluar lendir dan darah lebih banyak. 3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap.( Praworohardjo, 2000) F. Faktor esensial persalinan 1. Power Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. 2. Passageway Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut. 3. Passanger Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin, presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.

4. Psikologikal respon Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan perlukan. 5. Posisi ibu Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi ( melzack,dkk,1991). Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok.

G. Kala dalam persalinan 1. Kala I Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu: a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :

1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi 4cm 2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm 3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan

hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam. 2. Kala II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam. 3. Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. 4. Kala IV Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan abnormal. (Prawirohardjo,2007)

H. Mekanisme persalinan normal 1. Engagement Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.

2. Penurunan Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan. 3. Fleksi Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah dada janin. 4. Putaran paksi dalam Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul. 5. Ekstensi Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi. 6. Restitusi dan putaran paksi luar Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala. 7. Ekspulsi Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.

I.

Adapatasi/Perubahan Fisiologi dan Psikologi 1. Adaptasi janin a. Denyut jantung janin ( DJJ ) Untuk memprediksikan keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi DJJ rata-rata pada aterm adalah 140 denyut/ menit sedangkan DJJ normal ialah 110 sampai 160 denyut/ menit b. Sirkulasi janin Sirkulasi janin dipengaruhi oleh posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah, dan aliran darah tali pusat.kontraksi uterus selama masa persalinan

cenderung mengurangi sirkulasi melalui anterior spirallis, sehingga mengurangi perfusi melalui ruang intervilosa. c. Pernafasan dan perilaku lain janin Perubahan-perubahan tertentu menstimulasi kemoreseptor pada aorta dan badan carotid guna mempersiapkan janin untuk memulai pernafasan setelah lahir. Perubahan yang terjadi: 1) 7-2 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru ( selama 2) persalinan pervaginam) 3) Tekanan oksigen ( PO2 ) janin menurun 4) Tekanan karbondioksida ( PCO2 ) arteri meningkat 5) PH arteri menurun 2. Adaptasi ibu a. Perubahan kardiovaskuler Pada setiap kontraksi, 2100 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk kedalam system vaskuler ibu. Hal ini meningkatkan curah jantung sekitar 10-15% pada tahap I persalinan dan sekitar 30 % - 50 % pada tahap II persalinan. b. Perubahan pernafasan Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian O2 terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik ( PH meningkat ) hipoksia dan hipokapnea ( CO2 menurun) c. Perubahan pada ginjal Pada trimester ke II kandung kemih menjadi organ abdomen. Apakah terisi kandung kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama persalinan wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat dari : 1) Oedema jaringan akibat tekanan bagian presentasi 2) Rasa tidak nyaman 3) Sedasi dan rasa malu d. Perubahan integument Terlihat pada daya distensibilitas daerah introtus vagina ( muara vagina). Pada setiap individu tingkat distensibilitas berbeda, meskipun meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina meskipun tidak dilakukuan episiotomi / terjadi laserasi.

e. Perubahan musculoskeletal Dapat mengalami stress selama masa persalinan. Diaphoresis, keletihan, proteinuria dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan aktivitas yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm. f. Perubahan neuriologis Menunjukkkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman pada masa persalinan. Perubahan sensori terjadi saat wanita masuk ke tahap I persalinan dan masuk kesetiap tahap berikutnya. Mula-mula wanita terasa euphoria kemudian menjadi serius dan mngelami amnesia diantara fraksi selama tahap ke II akibatnya wanita merasa senang atau merasa letih saat melahirkan. g. Perubahan pencernaan Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut, dehidrasi, dan sebagai respon emosi terhadap persalinan. Selama persalinan, mortilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan waktu pemasangan lambung menjadi lambat. Mual, muntah, dan sendawa juga terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi serviks lengkap. h. Perubahan endokrin Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat diakibatkan oleh penurunann kadar progresteron dan peningkatan estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar aliran darah dapat menurun akibat proses persalinan. J. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Kala I a. Pengkajian 1) Anamnesa a) Nama, umur, dan alamat b) Gravida dan para c) Hari pertama haid terakhir (HPHT) d) Riwayat alergi obat e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?

Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? f) Riwayat kehamilan sebelumnya

g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium) 2) Pemeriksaan fisik a) Tunjukkan sikap ramah b) Minta mengosongkan kandung kemih c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh d) Nilai tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. e) Pemeriksaan abdomen (1) Menentukan tinggi fundus (2) Kontraksi uterus (3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi (a) (b) (c) (d) i. ii. Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin Pemeriksaan dalam Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul iii. Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

b. Diagnosa keperawatan 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan 2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan c. Perencanaan 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan

kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan) Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan

ketidaknyamanan yang dirasakan ibu b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbedabeda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006) c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat obatan Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006) f) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu. g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus keteganganansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. 2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan

kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: a) Kaji tanda tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur. 2. Kala II a. Pengkajian 1) Aktivitas /istirahat a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi. b) Letargi. c) Lingkaran hitam di bawah mata. 2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. 3) Integritas Ego a) Respon emosional dapat meningkat. b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. 4) Eleminasi. a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.

5) Nyeri/ Ketidak nyamanan a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi. b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum. d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong. e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk. f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak. 6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. 7) Keamanan a) Diaforesis sering terjadi. b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi 8) Sexualitas a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%. b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina. c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin. d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh. e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi. f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada

presentasi vertex b. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola

kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal. 2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban c. Perencanaan 1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria evaluasi : a) Mengungkapkan penurunan nyeri b) Menggunakan control.nyeri. tehnik yang tepat untuk mempertahan kan

c) Istirahat diantara kontraksi Intervensi : a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat. b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti. d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin. e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan. f) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi. R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing. g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi. R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obatobatan dan mencegah komplikasi. 2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi. Intervensi : a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis. b) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptic R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih. R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi. e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. R/ Menurunkan resiko kontaminasi. Kolaborasi : f) Berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten 3. Kala III a. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. 2) Sirkulasi a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. 3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. 4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. 5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 6) Pemeriksaan fisik a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.

b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. b. Diagnosa keperawatan 1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. 2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. c. Perencanaan 1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi: a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. b) Kesadaran pasien bagus. Intervensi : Mandiri a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. R/ Memudahkan pelepasan plasenta. b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan. R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru. d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril. R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat

mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum. e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. R/ Membantu menghindari regangan otot. f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.

R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum. Kolaborasi h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner. i) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah

penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi. R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus. j) Berikan antibiotik profilatik. R/ Membatasi potensial infeksi endometrial. 2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi : a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3). b) Wajah tampak tenang. c) Wajah tampak tidak meringis. Intervensi : Mandiri a) Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat. R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi. b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. c) Ganti pakaian dan linen basah. R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. d) Berikan selimut hangat.

R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau

kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Kolaborasi e) Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan. 4. Kala IV a. Pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk 2) Sirkulasi a) Nadi biasanya lambat (50 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3) Integritas Ego a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eleminasi a) Hemoroid sering ada dan menonjol b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang

c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. 5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual 6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara) 7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan menggigil 8) Keamanan a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) Seksualitas a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara e) Payudara lunak dengan puting tegang 10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah 11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. b. Diagnosa keperawatan 1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas 2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga c. Perencanaan 1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : a) Pasien melaporkan nyeri berkurang b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi : a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat

ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan d) Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan

vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih f) Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi

Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu i) Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri 2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : a) Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : a) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan

kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi c) Observasi dan catat interaksi bayi keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : menghadap Kontak mata wajah, dengan mata, dengan penggunaan posisi suara tinggi dan

berbicara

menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi d) Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. f) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan

g) Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari self absorption lebih dari perhatian pada bayi baru lahir

BAB II TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Hari, tanggal Pukul Oleh Sumber data Metode : Senin, 14 Oktober 2013 : 08.30 WIB : Dita Amanda : Pasien dan status pasien : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas a. Pasien Nama Tanggal lahir Umur Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Tanggal Masuk Dx Medis b. Penanggung jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan : Tn. S : 43 tahun : SMU : Buruh : Mrican Giwangan Umbulharjo Yogyakarta : Suami : Ny. N : 19 Mei 1978 : 34 tahun : Islam : Menikah : SD : ibu rumah tangga : Jawa : Mrican Giwangan Umbulharjo Yogyakarta :14 Oktober 2013 jam 08.30 : Intra partum G4P3Ab0Ah3

2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan pasien 1) Riwayat kesehatan sekarang (a) Keluhan utama Klien datang sendiri ke Puskesmas Mergangsan karena merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng, nyeri dijalan lahir dan mulas.Gerakan bayi aktif. Kenceng-kenceng sudah dirasakan dihari yang sama pukul 7.30 pagi. (b) Riwayat kehamilan Ini adalah kehamilan keempat. Klien menyatakan melakukan ANC 2 kali di Puskesmas Mergangsan. Ibu tidak mendapat imunisasi TT selama kehamilan. Klien mengkonsumsi suplemen dari puskesmas. Tidak ada keluhan selama 3 trimester. Klien menyatakan mengalami mual muntah tidak berkebihan. Tidak ada penyakit selama kehamilan. Usia kehamilan sekarang 39 minggu. HPHT : 15 Januari 2013 HPL : 22 Oktober 2013. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu a) Riwayat Penyakit dan alergi Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi , diabetes mellitus, TBC, penyakit menular, penyakit menurun atau keganasan lainnya. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi. b) Riwayat Reproduksi (1) Riwayat menstruasi Klien menarche pada usia 13 tahun, dengan siklus 28 hari dan lama rata-rata 7 hari. Tidak ada keluhan selama haid. (2) Riwayat Pernikahan Klien menikah satu kali di usia 18 tahun, usia pernikahan 17 tahun. (3) Riwayat Persalinan sebelumnya Anak ke No 1 2 3 Usia 16 th 13 th 2 th UK CB CB CB Kehamilan Penyulit Persalinan Jenis Spontan Spontan Spontan Penolong Bidan Bidan Bidan JK L P P Anak BB 3000gr 2800gr 2800gr

(4) Riwayat KB Klien mempunyai riwayat menggunakan KB suntik tiap 3 bulan. Klien pernah lupa untuk kontrol KB. (5) Riwayat Gangguan Reproduksi Klien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi. b. Riwayat Kesehatan keluarga 1) Genogram

Keterangan: = perempuan = laki-laki = klien hamil = garis pernikahan = garis keturunan = tinggal serumah 2) Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya. Klien mengatakan tidak ada riwayat kelahiran kembar di keluarga.

3. Pola Kebiasaan a. Aspek fisik biologis 1) Pola nutrisi Klien mengatakan nafsu makan meningkat, makan 3x sehari. Klien mengatakan minum 8-10 gelas per hari. Selama masa kehamilan klien lebih sering minum air putih dan susu ibu hamil. Klien mengkonsumsi suplemen dari puskesmas. Menjelang persalinan klien tidak mau makan karena merasa kesakitan. Klien makan terakhir kemarin malam. 2) Pola eliminasi Klien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir kehamilan. Klien b.a.b 1-2 hari sekali tidak ada keluhan. 3) Pola aktivitas-istirahat Selama hamil aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga tidak ada keluhan, klien mengurangi aktivitas berat menjelang persalinan. Klien mengatakan dapat tidur cukup dirumah sejak jam 21.00-04.00. 4) Kebersihan diri Klien menyatakan mandi dua kali sehari. Klien menyatakan ingin selalu menjaga kebersihan dirinya karena akan merasa lebih nyaman. b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual 1) Konsep diri a) Gambaran diri : Klien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya sebagai anggota keluarga baru. b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai ibu dari janinnya dan sebagai istri. c) Harga diri d) Peran diri e) Ideal diri bayinya sehat 2) Intelektual Klien masih bingung dengan proses persalinan walaupun sudah kehamilan keempat. 3) Mekanisme koping Saat persalinan klien merasa tenang ketika ditemani keluarganya. Klien mengekspresikan kesakitannya dengan berteriak minta tolong pada tenaga kesehatan dan minta ditemani. :klien tidak mengalami rendah diri walaupun hamil : peran klien bertambah yaitu menjadi ibu dari yang keempat ini jaraknya kehamilan hanya 2 tahun anaknya yang keempat : Klien berharap persalinannya dapat lancar dan

4) Support system Semua keluarga mendukung klien. Selama dirawat klien ditunggu oleh suami dan dua anaknya. Klien melahirkan menggunakan jampersal. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum b. Berat badan Berat Badan sebelum hamil c. Tinggi badan d. Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi :130/90 mmHg : 86 kali/menit : 35,5 C : 24 kali/menit : Sedang, Composmentis : 50 kg : 40 kg : 151 cm

5.

Pemeriksaan Fisik a. Kepala Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih, wajah anemis (-), udem (-). b. Mata Mata bersih, conjungtiva anemis (-) dan sclera ikterik (-), kloasma (-) c. Telinga Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen keluar dari telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. d. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat. e. Kulit dan kuku Kuku bersih. Turgor kulit baik, capillary refill < 2 detik, warna kulit merata. f. Dada Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan sekitarnya, lesi (-) retraksi (-). g. Payudara Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar . h. Abdomen Inspeksi Membesar sesuai UK 39 minggu, bekas luka operasi (-) Palpasi Janin tunggal, memanjang, TFU 31 cm

Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV His 3x30/10

: bokong : punggung di sebelah kiri : Presentasi kepala : kepala sudah masuk PAP

Auskultasi: DJJ 137x/menit i. Anogenetalia : Bersih, varises (-), labia membesar, lesi perineum (-), air ketuban (-) Pemeriksaan dalam: V/u tenang dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 3 cm, selaput ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+), air ketuban (-). Anus : belum membuka, hemoroid (-) j. Ekstremitas Ekstremitas atas : tonus otot (+), udem (-) Ekstermitas bawah : tonus otot (+), udem (-) 6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Hemoglobin ( 12 Juni 2013) Komponen Hemoglobin Hasil 12,8 Nilai Normal 12 16 Satuan g/dL

b. Pemeriksaan Golongan darah Golongan Darah :O

7.

Persiapan alat a. Partus Set steril, terdiri dari : 1) Duk 2 buah 2) Sarung tangan 2 pasang 3) Benang tali pusat 4) kocher 1 buah 5) Klem tali pusat 2 buah 6) Gunting tali pusat 1 buah 7) Gunting episiotomy 1 buah 8) Kassa dan deppres 5-6 buah 9) Kapas kering 10) 11) Duk penahan perineum 1 buah 2 air steril (klorin)

12)

Heatching set, terdiri dari : Nald folder 1 buah Pinset anatomi 1 buah Pinset cirurgis 1 buah Gunting benang 1 buah Jarum, catgut, cromix, ceide Tampon vagina 1 buah Kassa/depress 4-5 buah kom kecil 1 buah Sarung tangan 1 buah

b. Peralatan non steril : a) Underpad 2 buah b) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2 mg c) Kapas kering steril d) Betadine 10 % e) Cairan DTT f) Baskom berisi klorin 2 buah g) Ember untuk alat tenun kotor h) Bengkok 2 buah i) Kendil untuk plasenta j) Waslap k) Pembalut wanita l) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki, topi m) Kain untuk bedong

B. Asuhan Keperawatan Kala I-IV 1. Kala I a. Pengkajian Kala I Tanggal Jam : 14 Oktober 2013 : 08.30 WIB

1) Keluhan utama Klien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur, nyeri dipinggang, dorongan mengejan bertambah. Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang. 2) Pengkajian fokus Pengkajian Kondisi Ibu KU TD Nadi Hasil : sedang, CM : 130/90 mmHg : 86x/menit

Suhu : 35,5 oC Resp : 24x/ menit Nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, kepala bayi masuk pap Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus Kemajuan persalinan PD( 8.30) : V/u tenang dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 3 cm, selaput ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+), air ketuban (-) His 3x30/10 sedang Janin Intake cairan dan DJJ (+) 137x/menit, gerakan (+) outake Klien minum b.a.k teh setengah, klien belum

b. Analisis Data Kala I Hari, tanggal Jam : Senin, 14 Oktober 2013 : 8.30 WIB Data DS: a. Klien mengeluh kencengkenceng lebih teratur, nyeri dipinggang, dorongan mengejan bertambah b. Pengkajian nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, kepala bayi masuk pap Q : nyeri kenceng-kenceng R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus DO: a. TD : 130/90 mmHg b. His 3x/10/30 c. PD : Pembukaan 3 cm, presentasi kepala DS: a. Klien terus meminta tolong pada tenaga kesehatan b. Klien mengatakan tidak kuat menahan nyeri c. Klien menanyakan kapan boleh mengejan DO: a. TD : 130/90 mmHg, Nadi : 86x/menit, Suhu : 35,5 oC, Resp : 24x/ menit b. Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang Ansietas sedang Kurang pengetahuan tentang persalinan prosedur Masalah Nyeri akut Etiologi Kontraksi uterus

c. Rencana Keperawatan Kala I No. 1 Jam 8.30 Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus, ditandai dengan DS: a. Klien mengeluh kencengkenceng lebih teratur, nyeri dipinggang, dorongan mengejan bertambah b. Pengkajian nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, kepala bayi masuk pap Q : nyeri kenceng-kenceng R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus DO: Setelah asuhan dapat kriteria: a. Klien mampu menerapkan teknik penurunan nyeri non farmakologis(nafas dalam) b. Klien memahami nyeri adalah proses fisiologis persalinan c. RR: 16-20 x per menit d. N: 60-100 x per menit e. TD:100-120/80-90 mmHg e. Lakukan dalam tiap pemeriksaan 4 jam dan dilakukan a. Observasi tanda-tanda vital keperawatan teratasi dengan b. Lakukan membantu tindakan meredakan a. Tanda-tanda meningkat menunjukkan nyeri yang b. Teknik nafas dalam dan miring kiri dapat rasa meningkatkan dapat berkurang membutuhkan penggantian energi yang cukup d. Pengetahuan kemajuan menyebabkan kecemasan sehingga berkurang. kemajuan kala I berkurang nyeri tentang persalinan vital dapat tingkat Diagnosa Senin, 14 Oktober 2013 Tujuan Intervensi Rasional

selama kala I nyeri klien

nyeri, misal : penggunaan teknik nafas dalam, miring kiri, berikan musik relaksasi dan minum d. Beri tahu pada klien tentang kemajuan persalinannya.

nyaman sehingga nyeri

c. Anjurkan klien cukup makan c. Nyeri

observasi His dan DJJ tiap e. Mengetahui 30 menit

a. TD : 130/90 mmHg b. His 3x/10/30 c. PD : Pembukaan 3 cm, presentasi kepala 2 Senin, 14 Oktober 2013 Jam 08.30 Ansietas sedang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan d.d : DS: a. Klien terus meminta tolong pada tenaga kesehatan b. Klien mengatakan tidak kuat menahan nyeri c. Klien menanyakan kapan boleh mengejan DO: a. TD : 130/90 mmHg, Nadi : 86x/menit, Suhu : 35,5 oC, Resp : 24x/ menit b. Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang Setelah asuhan klien dilakukan a. Bina keperawatan dapat hubungan saling a. Hubungan saling terbuka dapat meningkatkan kepercayaan klien kecemasan klien akan membantu klien dalam tingkat tahu kecemasan tentang mengatasi cemas c. Menentukan kebutuhan klien intervensi yang sesuai dapat tentang menurunkan kecemasan mengejan klien orang dan terdekat kecemasan f. Pendampingan orang Dita dari terpercaya Dita mengurangi persalinan dan d. Pengetahuan terbuka dan saling percaya dengan klien rasa takut dan kecemasan klien c. Kaji klien proses Dita Dita

selama kala I ansietas dengan kriteria: a. Klien b. Klien mengetahui memahami proses persalinan

teratasi b. Tunjukkan sikap menerima b. Pengungkapan

nyeri adalah proses d. Beri fisiologis persalinan c. Kecemasan berkurang d. RR: 16-20 x per menit e. N: f. 60-100 x per menit TD:100-120/80-90 mmHg klien

kemajuan persalinan klien mengejan f. Dampingi anjurkan mendampingi

e. Ajarkan klien kapan harus e. Pengetahuan

menurunkan kecemasan

d. Catatan Perkembangan Kala I No Dx 1 Waktu Senin, Implementasi 14 1) Mengukur TTV Evaluasi S : Klien mengatakan nyeri klien berkurang dengan miring kiri, tidak lapar, cemas - Jam 8.45 His 3x30/10 DJJ pembukaan 3cm klien Jam 9.30 His 4x40/10 139x/menit 137x/menit

Oktober 2013 2) Menganjurkan Jam 8.30 nafas dalam

3) Mengobservasi His dan O : TD : 130/90 mmHg DJJ 4) Membantu pemeriksaan dalam 5) Menganjurkan posisi miring kiri 6) Menganjurkan sarapan dan minum klien

DJJ pembukaan 6 Jam

9.50

DJJ

132x/menit Dita lengkap

pembukaan

Selaput ketuban (+), STLD (+), anus membuka A : nyeri akut P : Persiapkan persalinan

Dita 2 Senin, 14 1) Mengkaji ansietas klien 2) Menginformasikan kemajuan persalinan 3) Memberitahu persalinan normal 4) Menganjurkan tingkat S :Klien mengatakan mengerti proses persalinan normal O :Klien tampak harus mengerti mengejan,

Oktober 2013 Jam 8.30

kapan

proses tampak lebih tenang A : ansietas sedang suami P : pantau kemajuan

klien menunggu klien

persalinan

Dita

Dita

2. Kala II Tanggal : 14 Oktober 2013 Jam : 9.50

a. Pengkajian Kala II 1) Keluhan utama Klien mengeluh sudah tidak kuat menahan ingin mengejan, dorongan b.a.b bertambah. 2) Pengkajian fokus Pengkajian Kondisi Ibu KU TD Nadi Hasil : sedang, CM : 130/90 mmHg : 86x/menit

Suhu : 35,5 oC Resp : 24x/ menit Nyeri : P : nyeri karena adanya proses pengeluaran janin Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas R : nyeri terjadi di daerah perut menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus Usaha mengejan baik, posisi litotomi, tanda dehidrasi (-) Jalan lahir Kepala janin masuk dasar pap,pembukaan 10 cm , vulva dan anus membuka, perinium tidak ada tanda ruptur, ketuban belum pecah Janin Intake cairan dan DJJ (+) 132x/menit, presentasi kepala, gerakan (+)Kepala masuk 5/5 bagian outake Klien minum teh setengah gelas, tidak ingin minum, klien belum b.a.k

Proses Persalinan Waktu 9.50 10.15 Proses Pasien tampak ingin mengejan, portio tidak teraba, kepala turun, pembukaan lengkap Partus spontan presentasi kepala, Apgar score

7/9, jenis kelamin perempuan, BBL 2800 gram 10.20 Plasenta lahir spontan, lengkap, manual eksplorasi kesan bersih, kontraksi uterus baik, uterus 2 jari diatas umbulikus,perineum utuh, perdarahan normal b. Analisis Kala II Hari, tanggal Jam Data DS: a. Klien mengeluh sudah tidak kuat menahan ingin mengejan, dorongan b.a.b bertambah b. Nyeri : P : nyeri karena adanya proses pengeluaran janin Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas R : nyeri terjadi di daerah perut menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus DO: a. Kepala janin sudah masuk pap b. PD : pembukaan 10 cm c. Vulva dan anus membuka d. Ibu tampak kesakitan dan ingin mengejan DS : a. Ibu mengatakan ingin mengejan b. Ibu mengatakan nyeri di jalan lahir DO : a. Ibu mengejan sebelum diperintahkan bidan/perawat b. Perineum tampak menipis dan anus terbuka c. PD: pembukaan lengkap Resiko injury ibu Pengeluaran janin spontan :Senin, 14 Oktober 2013 : 9.50 Masalah Nyeri akut Etiologi Proses persalinan

d. Ketuban belum pecah DS : a. Klien mengeluh haus dan lelah b. Klien minum c. Klien mengatakan makan terakhir tadi malam DO : a. Terdapat perdarahan normal kala II b. Klien berkeringat banyak mengatakan tidak Risiko defisit ingin volume cairan Perdarahan persalinan, intake adekuat tidak

c. Rencana Keperawatan Kala II No. 1 Jam 9.50 Nyeri akut berhubungan dengan proses persalinan, ditandai dengan DS: a. Klien mengeluh sudah tidak kuat menahan ingin mengejan, dorongan b.a.b bertambah b. Nyeri : P : nyeri karena adanya proses pengeluaran janin Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas R : nyeri terjadi di daerah perut menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 8 T : Nyeri terus menerus DO: a. Kepala janin sudah masuk Setelah asuhan dapat kriteria: a. Klien mampu menerapkan teknik penurunan nyeri non farmakologis (nafas dalam) b. Klien memahami nyeri adalah proses fisiologis persalinan c. RR: 16-20 x per menit d. N: 60-100 x per menit e. TD:100-120/80-90 mmHg Dita dilakukan a. Observasi tanda-tanda vital a. Tanda-tanda keperawatan teratasi dengan b. Lakukan membantu tindakan meredakan meningkat menunjukkan nyeri yang b. Teknik nafas dalam dan miring kiri dapat rasa meningkatkan dapat berkurang membutuhkan penggantian energi yang cukup d. Pengetahuan kemajuan menyebabkan kecemasan sehingga berkurang. berkurang nyeri tentang persalinan vital dapat tingkat Diagnosa Senin, 14 Oktober 2013 Tujuan Intervensi Rasional

selama kala II nyeri klien

nyeri, misal : penggunaan teknik nafas dalam, miring kiri, berikan musik relaksasi dan minum d. Beri tahu pada klien tentang kemajuan persalinannya.

nyaman sehingga nyeri

c. Anjurkan klien cukup makan c. Nyeri

pap b. PD : pembukaan 10 cm c. Vulva dan anus membuka d. Ibu tampak kesakitan dan ingin mengejan 2 Senin, 14 Oktober 2013 Jam 9.50 Risiko injuri berhubungan dengan pengeluaran janin spontan ditandai dengan: DS : a. Ibu mengatakan ingin mengejan b. Ibu mengatakan nyeri di jalan lahir DO : a. Ibu mengejan sebelum diperintahkan bidan/perawat b. Perineum tampak menipis dan anus terbuka c. PD: pembukaan lengka d. Ketuban belum pecah 1. 2. 3. Setelah asuhan selama terhindar a. Tanda systole kala dari vital dilakukan a. Kaji elastisitas perineum keperawatan b. Membantu II klien kandung kemih ibu perintah mengejan dengan sesuai benar 5 IU/500 cc RL 20 tpm resiko c. Anjurkan dalam 120-100 kateterisasi a. Mengidentifikasi indikasi episiotomy b. Mencegah kandung mempermudah turunnya janin.

Dita

dilakukan trauma kemih dan

injury dengan kriteria

batas normal TD : d. Kelola pemberian oksitosin mmhg, diastole 8060 mmHg Nadi : 60100x permenit RR : 20-24 x permenit b. Posisi ibu aman dari injuri c. Jalan lahir dan perineum dari ruptur terhindar Dita

c. Menghindari terjadinya rupture. d. Oksitosin memacu berkontraksinya rahim

Dita

Senin, 14 Oktober 2013 Jam 9.50 dilakukan cairan Setelah keperawatan berhubungan dengan asuhan selama kala II, klien perdarahan persalinan dan terhindar dari risiko intake tidak adekuat ditandai kekurangan volume dengan : cairan dengan kriteria: DS : a. Pola intake klien a. Klien mengeluh haus dan adekuat b. Tidak ada tandalelah tanda dehidrasi b. Klien mengatakan tidak ingin c. RR: 16-20 x per menit minum d. N: 60-100 x per menit c. Klien mengatakan makan e. TD:100-120/80-90 terakhir tadi malam mmHg DO : f. S: 36,0-37,50C a. Terdapat perdarahan normal g. Turgor kulit elastis Risiko deficit volume kala II b. Klien berkeringat banyak a. Monitor tanda-tanda vital, a. Perubahan TTV inspeksi turgor kulit dan mengindikasikan membrane mukosa terhadap gangguan hemostasis kekeringan kemungkinan karena b. Monitor kehilangan cairan dehidrasiatau kelelahan (darah, keringat) b. Memonitor tanda dehidrasi c. Anjurkan banyak minum lebih dini dapat selama proses persalinan menyelamatkan klien jika tidak ada mual dan c. Cairan lebih cepat muntah diabsorbsikan melalui d. Lakukan pemberian cairan lambung dibandingkan parenteral dengan infuse dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi d. Memberi rehidrasi dengan Dita cepat pada pembuluh darah Dita

d.

Catatan Perkembangan Kala II No Dx 1 Waktu Senin, Implementasi 14 1) Menganjurkan nafas dalam 2) Memberikan cairan 3) Memberikan untuk relaksasi Evaluasi klien S : Klien mengatakan nyeri, masih kuat untuk mengejan intake O : Bayi lahir spontan

Oktober 2013 Jam 9.50

presentasi kepala, Apgar score musik 7/9, jenis kelamin perempuan, BBL 2800 gram.Ibu tampak kesakitan.

Dita

A : nyeri akut P :Manajemen aktif kala III

Dita 2 Senin, 14 1) Mengatur litotomi 2) Menganjurkan posisi klien S : Klien mengatakan nyeri dijalan lahir klien O : Perineum utuh, jalan lahir utuh, kontraksi uterus (+)

Oktober 2013 Jam 9.50

mengejan dengan benar

3) Memberikan oksitosin 5 A : Risiko injury ibu IU IM P : Manajemen aktif kala III

Dita 3 Senin, 14 1) Menganjurkan sering minum 2) Memonitor perdarahan

Dita klien S : Klien mengatakan lelah dan lega O : perdarahan normal, tidak

Oktober 2013 Jam 9.50

3) Memasang infus RL 30 ada tanda dehidrasi berat tpm di tangan kiri A :Risiko devisit volume cairan P : Manajemen aktif kala III Dita Dita

3. Kala III a. Pengkajian Kala III Hari, tanggal Jam :Senin , 14 Oktober 2013 : 10.25 WIB

1) Keluhan utama: Klien mengeluh mulas di rahim, lelah 2) Pengkajian focus Pengkajian Kondisi ibu Hasil KU sedang, CM, tampak lelah, tidak tampak tanda dehidrasi berat Plasenta Lahir spontan, manual eksplorasi kesan bersih, lengkap, insersi tali pusat di tengah agak tepi Uterus Jalan lahir Perdarahan Uterus teraba keras, kontraksi kuat Ruptur ringan, tidak terdapat luka episiotomi Perdarahan dalam batas normal dari pelepasan plasenta dan rupture <500cc Intake cairan 3) Pertolongan BBL Waktu 10.15 Tindakan Membersihkan jalan nafas dengan suction Memotong dan merawat tali pusat. Menghangatkan bayi dengan duk Mengidentifikasi jenis kelamin : laki-laki Mengidentifikasi distress dan kecacatan : Tidak ada Mengidentifikasi APGAR skor menit 1 : 7 Memberikan pada ibu untuk IMD b. Analisis data kala III Hari, tanggal Jam DS : Ibu mengeluh haus dan lelah DO : a. Terdapat perdarahan normal b. Ibu berkeringat banyak c. Intake cairan 150 cc + RL infuse : Senin, 14 Oktober 2013 : 10.15 WIB Data Masalah Risiko Etiologi deficit Perdarahan persalinan Intake cairan 150 cc, infuse RL

volume cairan

c. Rencana Keperawatan Kala III No. 14. 5. Diagnosa Senin, 14 Oktober 2013 Jam 10.20 Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan perdarahan persalinan, intake tidak adekuat DS : a. Ibu mengeluh haus dan lelah DO : a. Terdapat perdarahan normal b. Ibu banyak c. Intake cairan 150 cc + RL infus berkeringat Tujuan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan asuhan a. Monitor tanda-tanda keperawatan selama kala III, vital, inspeksi turgor kulit klien terhindar dari deficit dan membrane mukosa volume cairan dengan terhadap kekeringan kriteria: b. Monitor kehilangan a. Pola intake klien adekuat cairan (darah, keringat) keutuhan b. Perdarahan dalam batas c. Observasi plasenta dan membran normal amnion c. Tidak ada tanda-tanda d. Monitor keras lembutnya dehidrasi uterus setelah lepasnya d. RR: 16-20 x per menit plasenta e. N: 60-100 x per menit e. Anjurkan banyak minum selama proses f. TD:100-120/80-90 mmHg persalinan jika tidak ada g. S: 36,0-37,50C mual dan muntah h. Turgor kulit elastis f. Berikan methergin IM 0.2 mg Dita

a. Perubahan TTV mengindikasikan gangguan hemostasis kemungkinan karena dehidrasiatau kelelahan b. Memonitor tanda dehidrasi lebih dini dapat menyelamatkan klien c. Plasenta yang tidak utuh beresiko mengakibatkan perdarahan d. Uterus yang lembek beresiko perdarahan e. Cairan lebih cepat diabsorbsikan melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi f. Methergin mengurangi jumlah perdarahan Dita

d. Catatan Perkembangan Kala III No Dx 1 Waktu Senin, Implementasi 14 1) Mengkaji perdarahan 2) Memberikan cairan 3) Memberikan Evaluasi jumlah S : Klien mengatakan lemas, tidak pusing, perut mulas intake O : Plasenta lahir spontan, manual eksplorasi kesan

Oktober 2013 Jam 10.20

injeksi bersih, lengkap, insersi tali pusat di tengah agak tepi.Ibu tidak tampak tanda dehidrasi berat. Dita A : Risiko deficit volume cairan P:monitor TTV dan perdarahan

metergin 0.2 mg IM 4) Memonitor infuse RL

Dita

4. Kala IV a. Pengkajian Hari, Tanggal Jam dan lemas. 2) Pengkajian Fokus Pengkajian Kondisi Ibu Hasil KU : sedang TD: 100/60 mmHg Stabil, composmentis, segera melakukan IMD Kontraksi uterus Perineum Perdarahan Kondisi BBL Kontraksi uterus baik, fundus uteri 2 jari dibawah umbilicus Ruptur ringan, tidak dilakukan heatcing Perdarahan <500 cc KU sedang, usaha nafas spontan, warna merah muda, gerak aktif, reflek mencari putting baik. Antropometri : BBL 2800 gram, LD 32 cm, PB 49 cm, LK, 34 LP 31, Jenis kelamin perempuan. APGAR : Senin, 14 Oktober 2013 : 10.25

1) Keluhan utama : Ibu mengeluh nyeri dan mulas di jalan lahir. Ibu lelah

skor 5 menit : 9. Injeksi vit k (+), salep mata chlorampenicol (+) Plasenta Lahir spontan, kesan lengkap, bersih, manual tidak ada eksplorasi

peradarahan abnormal b. Analisis Data Kala IV Data DS : a. Klien mengeluh perih pada jalan lahir b. Klien mengatakan darah nifas keluar dari jalan lahir DO : a. P4A0Ah4 hari ke-0 b. Terdapat lokea rubra DS : Kurang Kurang terpapar informasi tentang perawatan post partum Ibu mengatakan sudah lupa pengetahuan dengan perawatan setelah Masalah Risiko infeksi Etiologi Pertahanan tubuh tidak primer adekuat kulit

(integritas

di perinium tidak utuh)

melahirkan DO : Ibu tampak bingung dengan perawatan melahirkan sesudah

c. Rencana Keperawatan Kala IV NO 1 DIAGNOSA Senin, 14 Oktober 2013 Jam 10.20 WIB Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas kulit di perinium tidak utuh) DS : a. Klien mengeluh perih pada jalan lahir b. Klien mengatakan darah nifas keluar dari jalan lahir DO : a. P4A0Ah4 hari ke-0 b. Terdapat lokea rubra Setelah diberikan tindakan a. Observasi tanda-tanda keperawatan selama kala IV klien tidak terjadi infeksi dengan kriteria: a. Meningkatnya penyembuhan luka vital dan tanda infeksi pada luka jahitan b. Ajarkan ibu untuk merawat perinium dan perawatan luka jahitan secara mandiri. c. Anjurkan ibu untuk merawat luka setiap selesai mandi d. Anjurkan ibu menjaga kebersihan genetalia dan 100-120/80-90 mengganti pembalut sesering mungkin e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian makanan tinggi protein selama dirawat di Puskesmas dan e. Makanan tinggi protein mempercepat penyembuhan luka c. Merawat luka secara rutin setelah mandi dapat mencegah infeksi d. Genetalia yang bersih bebas dari bakteri patogen sehingga mencegah infeksi kalor, a. Observasi tanda infeksi mengetahui ketidaknormalan lebih dini b. Perawatan perinium yang rutin dengan antiseptik meminimalkan resiko infeksi PERENCANAAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

b. Bebas
infeksi

tanda-tanda (rubor,

dolor, tumor) luka bekas jahitan ruptur perinium

c.

Tanda vital dalam batas normal TD: mmHg N: 860-100x/menit R: 16-20x/menit S:36-37,5 C
o

anjurkan ibu mengkonsumsi makanan tinggi protein f. Kelola pemberian amoxicilin 3 x 500 mg. Dita 2 Senin, 14 Oktober 2013 jam 11.00 WIB Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi, ditandai dengan: DS : Ibu mengatakan sudah lupa dengan perawatan setelah Setelah diberi asuhan keperawatan selama kala IV, pengetahuan klien meningkat dengan kriteria: a. Klien dapat mengetahui perawatan perinium dan perawatan luka jahitan b. Klien dapat mempraktekkan cara perawatan luka jahitan di perinium Dita c. Kaji pemahaman klien setelah dilakukan pendidikan kesehatan a. Kaji ulang tentang kebutuhan belajar klien b. Jelaskan dan demonstrasikan perawatan perinium a. Dasar untuk melakukan pendidikan kesehatan b. Penjelasan dan demonstrasi membuat klien lebih paham cara perawatan perinium dan luka jahitan c. Mengevaluasi klien klien. Dita pemahaman mengetahui f. Amoxicilin merupakan antibiotik sebagai profilaksis Dita

melahirkan DO : Ibu tampak bingung dengan perawatan sesudah melahirkan

perkembangan pemahaman

d. Catatan Perkembangan Kala IV No Dx 1 Waktu Senin, Implementasi Evaluasi S : klien mengatakan mengerti dengan anjuran perawat O : Klien tampak mengerti dengan anjuran perawat A : risiko infeksi P : anjurkan ibu melakukan perawatan perineum dirumah Dita

14 1) Menganjurkan pada klien untuk selalu Oktober 2013 menjaga kebersihan Jam 10.20 jalan lahir 2) Mengajarkan ibu untuk merawat perinium 3) Menganjurkan ibu untuk mengompres perinium dengan betadin 4) Mengelola pemberian amoxicilin 3 x 500 mg. Dita

Seninm

14 1) Memberi penjelasan perawatan post partum Oktober 2013 2) Mengajari teknik Jam 11.00 menyusui yang benar Dita

S : KLien mengatakan paham dengan penjelasan perawat O : Posisi menyusui benar, ASI (+) A : kurang pengetahuan P : anjurkan ibu melakukan teknik menyusui yang benar Dita

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan intrapartum pada persalinan spontan meliputi pengkajian, menyusun diagnosa keperawatan, menyusun perencanaan keperawatan, melakukan implementasi dan melakukan evaluasi serta dokumentasi dengan kasus persalinan normal di kamar bersalin Puskesmas Mergangsan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada kasus Ny. N dengan persalinan normal didapat diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1. Kala I a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus b. Ansietas persalinan 2. Kala II a. Nyeri akut berhubungan dengan proses pengeluaran janin dan rupture perinium b. Risiko injury berhubungan dengan proses persalinan, pengekuaran bayi c. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan pengeluaran darah 3. Kala III a. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan pengeluaran darah 4. Kala IV: a. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas kulit di perinium tidak utuh) b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur

Ketercapaian tujuan keperawatan belum semua dapat tercapai karena pasien masih membutuhkan perawatan dan observasi post partum.

A. Saran Untuk perawat/bidan 1. Diharapkan dapat menjaga kerjasama yang bagus yang sudah terjalin antara sesama perawat maupun tim kesehatan lain

2. Diharapkan memeprtahankan dan meningkatkan kinerja dalam melakukan asuhan keperawatan sesuai standar 3. Diharapkan dapat mempertahanan sikap profesional dan ramah tamah kepada klien Untuk praktikan 1. Diharapkan mampu menerapkan teori yangsudah dipelajari dengan praktik nyata di kamar bersalin Puskesmas Mergangsan 2. Diharapkan mampu memanfaatkan kesempatan yang singkat untuk

mendapatkan pembelajaran yang banyak di kamar bersalin Puskesmas Mergangsan 3. Diharakan aktif bertanya kepada perawat maupun tim kesehatan lainnya apabila ada hal yangbelum dimengerti Untuk Keluarga Klien 1. Diharapkan selalu menaati program pengobatan yang ada 2. Diharakan mampu kooperatif terhadap semua instruksi dari para tenaga kesehatan

DAFTAR PUSTAKA

Bagian obstetric, Ginekologi, 2005. Obstetri Fisiologis, Jakarta : EGC Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta: EGC Manuaba, IB. 2001. Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Jakarta: EGC Prawirohardjo Sarwono, 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka Wiknjosostro, Hanita. 2002. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima Pustaka Sarwana Prawirohardjo