Anda di halaman 1dari 23

STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN No.

No. Rekam Medik Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat dan Tanggal Lahir Umur eni! Kelamin Statu! Perka"inan Pendidikan Terakhir Peker#aan $ang!a% Suku Agama Alamat Dokter &ang Mera"at Tanggal Ma!uk RS S' Ruang Pera"atan Ru#ukan% Datang !endiri% Keluarga : xxxxxx : Nn. HH : Nn. H : Jakarta, 28 Oktober 1980 : 33 tahun : Perempuan : Belum Menikah : M! : "i#ak beker$a : %n#one&ia'Ja(a : %&lam : a(ah Be&ar, Jakarta Pu&at : #r. )alianti. p.!J : 2* Oktober 2013 : !enan+a : ,iantar !eluar+a

Ri"a&at Pera"atan: Pa&ien baru pertama kali #ira(at #i - J H. alternati/. II. RI(A)AT PSIKIATRIK Autoanamne!i! "an++al 11 No0ember 2013, pukul 10100, #i ruan+ !enan+a - J H "an++al 12 No0ember 2013, pukul 11130, #i ruan+ !enan+a - J H .
Page 1

ebelumn.a pa&ien pernah berobat ke

Case report

Alloanamne!i! ,en+an N.. N 2a#ik kan#un+ pa&ien3, pa#a tan++al 12 No0ember 2013, pukul 14.00 5%B melalui telephon. A. Keluhan Utama Pa&ien marah6marah #an men+amuk kepa#a tetan++a #ekat rumah &e$ak 7 1 hari M- . $. Ri"a&at *angguan Sekarang Pa&ien #atan+ ke - . Ji(a #r. oeharto Heer#$an 2- J H3 pa#a tan++al 2* Oktober 2013 pukul 18.30 #iantar oleh keluar+a pa&ien 2a#ik kan#un+3 karena pa&ien marah6marah #en+an berbi9ara ka&ar, #an kera& #an men+amuk, melempari tetan++a #ekat rumah #en+an &an#al &e$ak 1 hari M- . Pa&ien men+atakan ia marah6marah kepa#a tetan++a #ikarenakan tetan++a ter&ebut membi9arakan hal buruk men+enai pa&ien. Menurut pa&ien, tetan++a &ekitar rumahn.a &erin+ membi9arakan bah(a ia a#alah &eoran+ :perek; &ehin++a pa&ien men$a#i ke&al #an marah, hin++a men+amuk. Menurut a#ik kan#un+ pa&ien, keluhan .an+ #ialami pa&ien &u#ah mun9ul &e$ak 3 tahun M- , keluhan #ia(ali #en+an &erin+ melamun, &en.um6&en.um &en#iri, berbi9ara ka9au #an ti#ak n.ambun+, &erta marah6marah tanpa ala&an .an+ $ela&, #an pa#a pun9akn.a pa&ien marah6marah #an men+amuk kepa#a tetan++a #ekat rumah &e$ak 1 hari M- , &ehin++a men++an++u para tetan++a #i lin+kun+an rumah pa&ien. !eluhan men+amuk ti#ak &ampai melukai oran+ maupun #irin.a &en#iri. !eluhan ter&ebut mulai ter$a#i pa#a tahun 2010, &epulan+ pa&ien beker$a #i batam &elama 2 tahun, namun keluar+a ti#ak men+etahui pen.ebabn.a #ikarenakan pa&ien merupakan priba#i .an+ tertutup #an ti#ak &uka men9eritakan perma&alahan priba#in.a. Namun, a#ik pa&ien pernah #iberitahukan oleh temann.a bah(a pa&ien #ihina lelaki .an+ ia &uka ketika bera#a #i batam. <#ik pa&ien men+atakan, &etahun .an+ lalu pa&ien pernah men+utarakan bah(a ia melihat &e&o&ok ba.an+an laki6laki bera#a #i belakan+ a#ik pa&ien, &ehin++a pa&ien melemparin.a #en+an pa$an+an hin++a terluka.
Case report Page 2

aat #i(a(an9ara, pa&ien men.an+kal bah(a #irin.a &akit #an pa&ien men+atakan bah(a ala&an a#ikn.a memba(a pa&ien ke - JH , karena ia akan #i perik&a laboratorium #arah, karena ia men+alami &akit #i per&en#ian. Pa&ien men+atakan &erin+ men#en+ar bi&ikan6bi&ikan berupa &uara laki6laki maupun perempuan .an+ membi9arakan tentan+ hubun+an pertemanan, per$o#ohan, #an keluar+a. Pa&ien $u+a men+atakan memiliki ilmu pelet &e$ak bertahun6tahun. Menurut pa&ien, ilmu pelet ter&ebut #ilakukan #en+an ber#o=a #an man#i kemban+. %lmu pelet ter&ebut #iakui pa&ien #i#apatkan #en+an &en#irin.a. Pa&ien ti#ak pernah men+alami ke9elakan atau terbentur kepala, ti#ak pernah memiliki ri(a.at ke$an+ &ebelumn.a &erta ti#ak pernah men+alami &akit atau &ampai #ira(at #i rumah &akit umum &ebelumn.a. +. Ri"a&at *angguan Se,elumn&a -. Ri"a&at *angguan P!ikiatrik Pa#a tahun 2010, &epulan+ beker$a #i Batam &elama &etahun, pa&ien mulai terlihat &erin+ melamun, men+urun+ #iri #i #alam kamar, &erin+ berbi9ara, #an ter&en.um &en#iri. Namun, pihak keluar+a ti#ak men+etahui pen.ebab perubahan pa#a #iri pa&ien, #ikarenakan priba#i pa&ien .an+ tertutup #an ti#ak &uka men9eritakan perma&alahan priba#in.a. eirin+ ber$alann.a (aktu, tahun 2011 keanehan #ira&akan bertambah parah ketika pa&ien &erin+ marah6marah tanpa ala&an .an+ $ela& #an men+atakan men#en+ar bi&ikan6bi&ikan &eputar per$o#ohan #an hubun+an keluar+a :turun ran$an+;, hal ter&ebut #iun+kapkan pa&ien kepa#a pihak keluar+a &ambil ter&en.um #an bibir pa&ien terlihat &eperti :komat6kamit;. elain itu, pa&ien $u+a men+aku memiliki ilmu pelet #an mena(arkan pihak keluar+a $ika a#a .an+ in+in #ipelet olehn.a. !arena keluhan ter&ebut, kemu#ian pa&ien #iba(a berobat alternati/, akan tetapi ti#ak men+alami perbaikan .an+ berarti. Pa#a tahun 2012, pa&ien pernah melempari a#ikn.a #en+an pa$an+an hin++a terluka karena melihat &e&o&ok ba.an+an laki6laki a#a #ibelakan+ a#ikn.a. Pa#a pun9akn.a, 23 Oktober 2013 pa&ien marah6marah #an men+amuk kepa#a para tetan++a, #ikarenakan pa&ien mera&a #ibi9arakan hal buruk tentan+ #irin.a oleh para tetan++a, &ehin++a keluar+a #an lin+kun+an rumah pa&ien mera&a ter+an++u, kemu#ian pa#a tan++al 2* aktober 2013, pa&ien #iba(a ke %), - J H.
Case report Page 3

.. Ri"a&at *angguan Medik Pa&ien #an keluar+a men.an+kal pa&ien pernah men+alami ke$an+, n.eri kepala maupun ri(a.at trauma #alam $an+ka (aktu lama, ri(a.at &akit atau &ampai #ira(at #i rumah &akit umum #an penurunan ke&a#aran. /. Ri"a&at Penggunaan 0at P!ikoakti1 Pa&ien ti#ak pernah men+kon&um&i alkohol, merokok, #an men++unakan obat6obat terlaran+ 2narkotika3. *. Ri"a&at *angguan Se,elumn&a

2010 2011

2012

2013

Keluhan .2-2 : Pa&ien &uka melamun, men+urun+ #iri #i #alam kamar, &erin+ berbi9ara &en#iri, ter&en.um &en#iri, #an bi9ara ka9au. Keluhan .2-. : Pa&ien kembali &uka marah6marah, men#en+ar bi&ikan6bi&ikan, #an melihat ba.an+an laki6laki.

Keluhan .2-- : Pa&ien kembali &uka melamun, bi9ara ka9au, #an berbi9ara &en#iri, mulai &uka marah6marah, men#en+ar bi&ikan6bi&ikan, #an men+aku memiliki ilmu pelet. Keluhan .2-/ : Pa&ien &uka berbi9ara &en#iri, ter&en.um &en#iri, bi9ara ka9au, men#en+ar bi&ikan6 bi&ikan, marah6marah #an men+amuk. Pa&ien #iba(a ke %), - J H #an kemu#ian #ira(at

D. Ri"a&at Kehidupan Pri,adi 1. -i(a.at Prenatal #an Perinatal elama kehamilan, ibu pa&ien ti#ak pernah men+alami +an++uan ke&ehatan. %bu ra$in men+ontrol kehamilann.a ke bi#an. Pa&ien merupakan anak pertama #ari ti+a
Case report Page 4

ber&au#ara. Pa&ien lahir &pontan, 9ukup bulan #an #itolon+ oleh bi#an #i rumah. "i#ak a#a komplika&i per&alinan, trauma lahir #an 9a9at ba(aan. 2. -i(a.at Perkemban+an !epriba#ian a. Ma&a !anak i. Ma&a !anak <(al 2063 tahun3 Ma&a ini #ilalui #en+an baik, pa&ien ter+olon+ anak .an+ &ehat, pro&e& tumbuh kemban+ #an tin+kah laku &e&uai anak &eu&ian.a. Pa&ien ti#ak pernah &akit .an+ &eriu& 2berat3, #an ti#ak pernah men+alami ke$an+ #an trauma kepala &aat ke9il. ii. Ma&a !anak Perten+ahan 23611 tahun3 Pa&ien merupakan anak .an+ 9eria #an mempun.ai 9ukup ban.ak teman bermain. Pa&ien ti#ak pen#iam. iii. Ma&a !anak <khir 2Puberta& #an -ema$a3 Pa&ien a#alah anak .an+ 9eria #an ber&ikap baik #alam ber+aul #an ra$in membantu oran+ tua. i0. Ma&a ,e(a&a Pen#i#ikan terakhir a#alah M!. %nterak&i pa&ien #en+an tetan++a #an lin+kun+an &ekitar berkuran+. Pa&ien ti#ak in+in melan$utkan &ekolah la+i &etelah tamat M!, #an memilih untuk beker$a. 3. -i(a.at Pen#i#ikan , 28612 tahun31 Pa&ien maupun +uru. MP21261> tahun31 Pa&ien melan$utkan &ekolah #i MP #i Man++a be&ar, Jakarta. Pre&ta&i aka#emik pa&ien ma&ih #alam kate+ori rata6rata, &elalu naik kela& #an ti#ak pernah berma&alah. Pa&ien memiliki hubun+an baik #en+an teman maupun +uru.
Case report Page 5

, #i Man++a be&ar, Jakarta. Pre&ta&i aka#emik pa&ien ma&ih #alam

kate+ori rata6rata #an &elalu naik kela&. Pa&ien memiliki hubun+an baik #en+an teman

M<' M!21>618 tahun31 Pa&ien ber&ekolah #i M< #i Jakarta. Pre&ta&i aka#emik pa&ien ma&ih #alam kate+ori rata6rata, pa&ien lulu& #an &empat tamat M<. Pa&ien ti#ak lan$ut kuliah karena kekuran+an bia.a #an pa&ien in+in man#iri #en+an beker$a. *. -i(a.at Peker$aan etelah lulu& #ari M< pa&ien &empat beker$a #i toko elektronik, pen$ual makanan, #an terakhir pa#a tahun 2008 pa&ien beker$a &eba+ai therapi&t :ma&&a+e; #i batam &elama 2 tahun. epulan+ beker$a #ari batam, pa&ien ti#ak beker$a la+i tetapi han.a membantu ibu #en+an peker$aan rumah. >. !ehi#upan Bera+ama ebelum &akit pa&ien merupakan &o&ok .an+ 9ukup taat #alam bera+ama, pa&ien men+er$akan &olat > (aktu me&ki terka#an+ pernah ti#ak men+er$akan, terka#an+ men+a$i atau men+ikuti ke+iatan rohani i&lam lainn.a. 8. !ehi#upan Perka(inan' P&iko&ek&ual Pa&ien belum pernah menikah. 4. -i(a.at Pelan++aran Hukum Pa&ien ti#ak pernah melakukan pelan++aran hukum .an+ berat, ti#ak pernah beruru&an #en+an aparat pene+ak hukum, #an ti#ak pernah terlibat #alam pro&e& pera#ilan .an+ terkait #en+an hukum. E. Ri"a&at Keluarga Pa&ien merupakan anak pertama #ari ti+a ber&au#ara, .an+ ter#iri #ari ti+a anak perempuan #ari pa&an+an N..? #an "n.? .an+ telah ber9erai &e$ak pa&ien M<. Pa&ien tin++al &erumah #en+an ibu, &eoran+ keponakan, #an &eoran+ anak .an+ #ia#op&i ibu pa&ien. "er#apat ri(a.at an++ota keluar+a .an+ men+alami &akit &eperti pa&ien, .aitu tante pa&ien.

Case report

Page 6

*EN3*RAM KELUAR*A

*EN3*RAM

Case report

Page 7

!@"@-<N)<N 1 Aaki 6 laki 1 Pa&ien 1 "in++al &erumah 1 Pernikahan 1 !eturunan 4. Situa!i Kehidupan So!ial Ekonomi Sekarang Pa&ien tin++al #en+an ibu, &eoran+ keponakan laki6laki, #an &eoran+ anak perempuan .an+ #ia#op&i oleh ibu pa&ien. Pa&ien, #an ibu pa&ien &u#ah ti#ak beker$a, #an &etiap bulann.a #ikirimi uan+ oleh ke#ua a#ik pa&ien. !ehi#upann.a #en+an ibu pa&ien #ira&a berke9ukupan. *. Per!ep!i Pa!ien Tentang Diri dan Kehidupann&a Pa&ien ti#ak men.a#ari #irin.a &akit #an ti#ak tahu kenapa bi&a #ira(at #i - JH . III. STATUS MENTAL 2 "an++al 11 No0ember 2013, pukul 10100 5%B3 A. De!krip!i Umum !e&a#aran Neurolo+i& 1 Bompo& Menti& !e&a#aran P&ikiatri 1 "i#ak tampak ter+an++u 2perilaku,&ikap #an +erak +erik tenan+, ti#ak +eli&ah3 "an#a Cital "ekanan ,arah Na#i uhu Perna/a&an -. Penampilan Umum Pa&ien &eoran+ perempuan, beru&ia 33 tahun, berpenampilan /i&ik &e&uai u&ian.a, po&tur tubuh te+ap #an kuru&, berkulit &a(o matan+, berambut pan$an+ &ebahu #an luru&, pa#a &aat (a(an9ara pa&ien men+enakan kao& merah #en+an 9elana pen#ek ber(arna krem #en+an beria& #iri men++unakan be#ak tipi& #an men++unakan pen&il
Case report Page 8

1Perempuan 1 Menin++al

1 ri(a.at +an++uan $i(a

1 110'80 mmH+ 1 92 x' menit 1 38,> oB 1 20 x' menit

ali&. Pa&ien #u#uk tenan+ #i ha#apan pe(a(an9ara, kontak mata baik #an kon&entra&in.a mu#ah teralihkan. .. Perilaku dan Akti5ita! Motorik ebelum 5a(an9ara 1 Pa&ien &e#an+ #u#uk #iata& ka&ur &ambil mn+obrol #en+an pa&ien lain #i ruan+ !enan+a - J H. elama 5a(an9ara 1 Pa&ien #u#uk #en+an tenan+ #i #epan pemerik&a, ter#apat kontak mata antara pa&ien #en+an pemerik&a. Perhatian pa&ien &an+at mu#ah teralih ketika a#a temann.a .an+ le(at atau ter#apat bun.i6bun.ian pintu pa+ar. ebelum (a(an9ara men$ela&kan tu$uan (a(an9ara kepa#a pa&ien, pa&ien terlihat lebih #iam, #an tampak mala&, kuran+ ber&eman+at. eba+ian pertaan.aan #apat #i$a(ab #en+an baik oleh pa&ien. e&u#ah 5a(an9ara /. Sikap Terhadap Pemerik!a !uran+ !ooperati/, (a$ar, #an ber&ahabat. 6. Pem,i7araan Aan9ar, pa&ien men$a(ab beberapa pertan.aan .an+ #ia$ukan me&ki &erin+ pa&ien men+alihkan pertan.aan #en+an per+i men+ambil minuman, kuantita& 9ukup. Bi9ara pa&ien ti#ak &pontan, intona&i kuran+ $ela& #an na#a &uara lemah. Ja(aban pa&ien kon&i&ten pa#a tiap (a(an9ara terha#ap pertan.aan .an+ #ia$ukan. "i#ak ter#apat hen#a.a atau +an++uan berbi9ara. $. Alam Pera!aan 8Emo!i9 1. ua&ana Pera&aan 2moo#3 1 H.poth.m 1 <ppropriate 2. </ek ' @k&pre&i </ekti/ +. *angguan Per!ep!i a3 Halu&ina&i b3 %lu&i 93 ,eper&onali&a&i #3 ,ereali&a&i
Case report

1 Pa&ien tetap #u#uk &ambil memakan kue .an+ #iberikan

#an mena(arkan kuen.a pa#a pe(a(an9ara.

1 <u#itorik #an Ci&ual 1 "i#ak a#a 1 "i#ak a#a 1 "i#ak a#a


Page 9

D. 4ung!i Intelektual 1. 2. Taraf Pendidikan Pen+etahuan Dmum e&uai #en+an tin+kat pen#i#ikan 23 M<3 Baik 2pa&ien men+etahui nama Pre&i#en %n#one&ia &aat ini .aitu u&ilo Bamban+ Eu#ho.ono #an 5akil Pre&i#en 3. *. !e9er#a&an !on&entra&i #an Perhatian %n#one&ia .aitu Boe#iono3 -ata6rata !on&entra&i baik, (alau ti#ak mak&imal 2Pa&ien #apat men$a(ab pen+uran+an 100 #ikuran+i #en+an 4 &ampai > kali per+uran+an3. Perhatian kuran+ 2pa&ien mu#ah teralih perhatiann.a terha#ap bun.i6bun.ian terbukan.a pintu pa+ar3. >. Orienta&i 6 6 6 6 8. 5aktu 1 Baik 2Pa&ien #apat men.ebutkan hari, tan++al, bulan #an tahun &aat itu #en+an benar3. Baik 2Pa&ien men$a(ab #en+an benar &aat #itan.akan nama ruan+an, - , kota #an Ne+ara tempat ia bera#a3 Oran+ itua&i 1 1 Baik 2 Pa&ien men+enali temann.a #en+an benar #an men+etahui &e#an+ #i(a(an9ara oleh #okter mu#a3. Baik 2 Pa&ien men+etahui &itua&i &ekitar, &aat (a(an9ara berlan+&un+3. ,a.a %n+at 6 6 6 4. Jan+ka 1 Pan$an+ Jan+ka 1 Pen#ek e+era 1 Baik 2 Pa&ien #apat men+in+at nama ,, #an &ahabat ke9il #ari &ekolahn.a #ahulu 3. Baik 2 Pa&ien #apat men+in+at #an menu &arapanan ta#i pa+i3. Baik 2 Pa&ien #apat men.ebutkan urutan6urutan akti0ita& #ari pa+i3. Pikiran <b&trak Baik 2Pa&ien #apat men.ebutkan perbe#aan bola #en+an apel3
Case report Page 10

"empat 1

8.

Ci&uo&pa&ial 1

Baik 2#apat men++ambar $am #an men++ambar &eperti 9ontoh3

9.

Bakat #an kreati0ita&

"i#ak #apat #inilai 2 Pa&ien ti#ak mau melakukan akti0ita&3 Baik 2 Pa&ien makan, man#i, #an berpakaian &en#iri 3.

10. !emampuan 1 Menolon+ ,iri E. Pro!e! Pikir 1. <ru& Pikir a. Pro#ukti/ita& b. !ontinuita& 2. %&i Pikir a. Preokupa&i b. 5aham 9. Ob&e&i #. Fobia e. )a+a&an -u$ukan /. )a+a&an Pen+aruh 4. Pengendalian Impul! 1 *. Da&a Nilai ,a.a Nilai o&ial

1 terbata& 1 a&o&ia&i lon++ar

9. Hen#a.a Berbaha&a 1 "i#ak a#a 1 "i#ak a#a 1 !ebe&aran #an ru$ukan 1 "i#ak a#a 1 "i#ak a#a 1 "i#ak a#a 1 "i#ak a#a Baik 2 aat pemerik&aan, pa&ien ber&ikap tenan+3.

Baik 2pa&ien tahu bah(a marah6marah lalu men+amuk pa#a oran+ lain itu ti#ak baik3. D$i ,a.a Nilai Baik 2pa&ien akan men+embalikan kartu <"M ke poli&i apabila menemukan kartu <"M .an+ ter$atuh #i $alanan3. ,a.a Nilai -ealita "er+an++u 2a#a ri(a.at halu&ina&i3
Case report Page 11

'. Tilikan ,era$at 1 2Pa&ien ti#ak men.a#ari #irin.a &akit3. I. Relia,ilita! : "ara/ #apat #iper9a.a

I:. STATUS 4ISIK 2pemerik&aan #ilakukan pa#a 11 No0ember 2013 pukul 11100 5%B3 A. Statu! Internu! !ea#aan Dmum !e&a#aran "an#a Cital "ekanan ,arah Na#i uhu Perna/a&an "B'BB BM% !ulit !epala Mata 1 110'80 mmH+ 1 90x' menit 1 38,4 oB 1 20 x' menit 1 1>> 9m ' >0 k+ 1 21 k+'m2 2Normal3 1 a(o matan+, ikterik 263, &iano&i& 263, tur+or baik, kelembaban ...normal,.e/lore&en&i primer'&ekun#er 263 1 Normo9ephali, rambut (arna hitam, luru&, #i&tribu&i merata, ti#ak mu#ah #i9abut 1 Pupil bulat i&okor, re/lek& 9aha.a lan+&un+ G'G, re/lek& 9aha.a ti#ak ...lan+&un+ G'G, kon$un+ti0a anemi& 6'6, &klera ikterik 6'6, oe#em 6'6. Hi#un+ "elin+a Mulut Ai#ah )i+i +eli+i D0ula
Case report

1 Baik, tampak ti#ak &akit 1 Bompo& Menti&

1 Bentuk normal, &eptum #e0ia&i 263, na/a& 9upin+ hi#un+ 263, &ekret 6'6. 1 ekret 6'6, membran timpani intak G'G, n.eri tekan 6'6. 1 Bibir ke9oklatan, a+ak kerin+, &iano&i& 263, tri&mu& 263, 1 Normo+lo&&ia, (arna merah mu#a, li#ah kotor 263. 1 Baik 1 Aetak #i ten+ah, hiperemi& 263
Page 12

"on&il "en++orokan Aeher Thora; Paru %n&pek&i

1 "1'"1, ti#ak hiperemi& 1 Farin+ ti#ak hiperemi& 1 H!)B ti#ak teraba membe&ar, kelen$ar tiroi# ti#ak teraba .membe&ar, trakea .letak normal

Bentuk #a#a normal, &imetri& #alam kea#aan &tati& maupun teratur, retrak&i &upra&ternal 263 Palpa&i Perku&i <u&kulta&i Jantun+ %n&pek&i Palpa&i Perku&i <u&kulta&i A,domen %n&pek& <u&kulta&i Perku&i Palpa&i 1 Bentuk #atar, e/lore&en&i 263 1 Bi&in+ u&u& 2G3 1 %9tu& 9or#i& ti#ak tampak 1 %9tu& 9or#i& teraba 1 "i#ak #ilakukan 1 1 I 2 re+uler, murmur 6, +allop 6

#inami&, e/lore&en&i

primer' &ekun#er #in#in+ #a#a 263, pul&a&i abnormal 263, +erak napa& &imetri&, irama 1 )erak napa& &imetri&, 0o9al /remitu& &imetri& 1 1 onor pa#a &emua lapan+an paru uara na/a& 0e&ikuler pa#a &eluruh lapan+ paru

1 "impani pa#a keempat kua#ran ab#omen, &hi/tin+ #ullne&& 263, n.eri ketok BC< 263 1 upel, n.eri tekan 263, hepar #an lien ti#ak teraba membe&ar, balotemen 263

Ek!tremita! 6 6
Case report

<ta&

1 <kral han+at, B-" J 2 #etik, &iano&i& 263, e#ema 263

Ba(ah 1 <kral han+at, &iano&i& 263, e#ema 263, #e/ormita& 263.


Page 13

*enitalia

1 "i#ak #iperik&a

$. Statu! Neurologi! 1. ara/ kranial 2%6?%%3 1 Baik 1 "i#ak #ilakukan 1 2G3 normal 1 "i#ak a#a 1 Baik 1 Baik 1 Baik 1 "i#ak a#a 1 akati&ia 263, bra#ikine&ia 263, ri+i#ita& 263, tonu& otot 2. "an#a ran+&an+ menin+eal 3. -e/lek& /i&iolo+i& *. -e/lek& patolo+i& >. Motorik 8. en&orik 4. Fun+&i luhur 8. )an++uan khu&u& 9. )e$ala @P

......................................................2N3, re&tin+ tremor 263, #i&tonia 263.

:. PEMERIKSAAN PENUN AN* Pemerik!aan La, tanggal ./<2=<.2-/ eni! Pemerik!aan 'ematologi Haemo+lobin @ritro&it Aeuko&it A@, Hitun+ Jeni& 1 Ba&o/il @o&ino/il Batan+ e+men Aim/o&it Mono&it "rombo&it Hematokrit ),
Case report

'a!il 11,2 +'#l *,1 $uta'mm3 >.900 mm3 14 mm'1 $am 0K 2K 3K 81 K 30 K *K 2*0.000 D'A 3* +K 10> m+'#l
Page 14

)O" )P" Dreum !reatinin Urinali!a 5arna !e$ernihan Ph BJ Protein -e#uk&i Bilirubin Drobilino+en Drobilin !eton @ritro&it Aeuko&it @pitel Bakteri !ri&tal "ri9homona& Jamur

20 D'A 18 D'A 19 m+'#l 0,8 m+'#l !unin+ <+ak keruh 8.> 1.010 6 6 6 Normal G 6 0 61 'APB 0 61'APB G 6 6 6 6

:I. IK'TISAR PENEMUAN $ERMAKNA Pa&ien &eoran+ perempuan, beru&ia 33 tahun, berpenampilan /i&ik &e&uai u&ian.a, po&tur tubuh te+ap #an kuru&, rambut pan$an+ &ebahu, berkulit &a(o matan+, pa#a &aat (a(an9ara pa&ien men+enakan kao& merah #en+an 9elana pen#ek ber(arna krem. Pa&ien #u#uk tenan+ #i ha#apan pe(a(an9ara, kontak mata baik #an kon&entra&in.a kuran+ atau mu#ah teralihkan. !etika 1 hari &ebelum ma&uk rumah &akit, pa&ien marah6marah #an men+amuk #en+an melempari kepa#a tetan++a tanpa ala&an .an+ $ela&. Menurut pa&ien, ia marah karena mera&a #ibi9arakan hal buruk tentan+ #irin.a. Pa&ien men+atakan &erin+ men#en+ar bi&ikan6bi&ikan berupa &uara laki6laki maupun perempuan .an+ membi9arakan tentan+ hubun+an pertemanan, per$o#ohan, #an keluar+a. Pa&ien $u+a men+atakan memiliki ilmu pelet &e$ak bertahun6tahun&etahun .an+ lalu, #an pa&ien pernah melempari a#ikn.a #en+an pa$an+an karena melihat ba.an+an hitam &e&o&ok laki6laki. !akak #ari ibu kan#un+ pa&ien memiliki ri(a.at +an++uan ke$i(aan .an+ &ama #en+an pa&ien.
Case report Page 15

,ari pemerik&aan p&ikiatri #i#apatkan 1 !e&a#aran neurolo+i&n.a 9ompo& menti&. Motorik tenan+, ua&ana pera&aan h.poth.m, </ek appropriate, Halu&ina&i au#itorik #an 0i&ual 2G3, /un+&i intelektual baik, aru& pikir a&o&ia&i lon++ar, i&i pikir (aham kebe&aran #an ru$ukan. ,a.a nilai realita& ter+an++u, tilikann.a #era$at 1. Pemerik&aan &tatu& internu& #an neurolo+i& #alam bata& normal. pemerik&aan laboratorium #alam bata& normal. :II. 43RMULASI DIA*N3STIK Ak!i! I: *angguan Klini! dan Kondi!i Klini! &ang Men#adi 4oku! Perhatian Khu!u! Ber#a&arkan ikhti&ar penemuan bermakna, maka ka&u& ini #apat #i+olon+kan ke#alam1 1. )an++uan ke$i(aan karena a#an.a hen#a.a #an #i&/un+&i #i&ertai +e$alan ke$i(aan berupa1 )an++uan $i(a berupa 1 (aham kebe&aran, (aham ru$ukan, halu&ina&i au#itorik, #an halu&ina&i 0i&ual )an++uan /un+&i 2hen#a.a3 1 +an++uan #alam &o&iali&a&i 2. )an++uan $i(a ini &eba+ai +an++uan $i(a mental non or+anik, karena ti#ak a#an.a1 Pen.akit or+anik &pe&i/ik .an+ #i#u+a berkaitan #en+an +an++uan $i(an.a Penurunan ke&a#aran neurolo+i& )an++uan &en&orium ataupun +an++uan neurolo+i& )an++uan ko+niti/ 2memori, intelektual, #an bela$ar3 Menurut PP,)J %%%1 )an++uan p&iko&i& ini a#alah 4.2.2> Ski?o1renia paranoid karena #alam #ia+no&tik1 1. Memenuhi kriteria umum &kiLo/renia 2. <#an.a halu&ina&i au#itorik .an+ menon$ol, #an halu&ina&i 0i&ual 3. <#an.a (aham kebe&aran, #an (aham ru$ukan *. "i#ak ter#apatn.a +an+uan a/ekti/ .an+ menon$ol Ak!i! II : *angguan Kepri,adian dan Retarda!i Mental
Case report Page 16

"i#ak ter#apat +an++uan kepriba#ian #an retar#a&i mental. Ak!i! III : Kondi!i Medi! Umum "i#ak a#a #ia+no&i&. Ak!i! I:: Pro,lem P!iko!o!i!al dan Lingkungan "er#apat ma&alah #en+an hubun+an &o&ial Ak!i! :: Penilaian 4ung!i Se7ara *lo,al GAF 1 HAPE 1 40 I 81 2beberapa +e$ala rin+an #an menetap, #i&abilita& rin+an #alam /un+&i, &e9ara umum ma&ih baik3 Burrent 1 81 2beberapa +e$ala rin+an #an menetap, #i&abilita& rin+an #alam /un+&i, &e9ara umum ma&ih baik3 :III. E:ALUASI MULTIAKSIAL <k&i& % <k&i& %% <k&i& %%% <k&i& %C <k&i& C 1 F20.0, kiLo/renia paranoi# 1 "i#ak ter#apat +an++uan keperiba#ian #an retar#a&i mental 1 "i#ak a#a #ia+no&i& 1 <#a ma&alah #en+an hubun+an &o&ial 1 HAPE 1 40 I 81 2beberapa +e$ala rin+an #an menetap, #i&abilita& rin+an #alam /un+&i, &e9ara umum ma&ih baik3 Burrent 1 81 2beberapa +e$ala rin+an #an menetap, #i&abilita& rin+an #alam /un+&i, &e9ara umum ma&ih baik3 I@. DA4TAR MASALA' . Or+anobiolo+i . P&ikolo+ik 1 <#an.a /aktor here#iter "i#ak #itemukan kelainan or+anik 1 @mo&i .an+ &ulit #ikontrol #an ter#apat ban.ak i#e #alam #irin.a, halu&ina&i au#itorik, (aham kebe&aran, #an (aham ru$ukan. . o&iobu#a.a 1 Pen.ebab &tre&&or akibat kehi#upan #alam hubun+an &o&ialn.a

@. PR3*N3SIS
Case report Page 17

Muo a# 0itam Muo a# /un9tionam

1 <# bonam 2pa&ien ti#ak a#a tan#a6tan#a men#erita +an++uan mental or+anik 3 1 ,ubia a# bonam 2&elama +e$ala6+e$ala .terkontrol #an kepatuhan minum obatn.a baik, pa&ien ma&ih #apat melan$alankan ke+iatan &ehari6.hari3

Muo a# &anationam

1 ,ubia <# bonam

2Pa&ien &u#ah 3 tahun men#erita keluhan ini,

namun baru &aat ini #an pertama kalin.a #iba(a berobat ke rumah &akit $i(a. "ilikan pa&ien &aat ini 1, pa&ien minum obat karena mera&a kon#i&i lebih baik. ,en+an men+e#uka&i pa&ien #an keluar+a men+enai e/ek obat #an pentin+n.a kon&um&i obat, #iharapkan ke&a#aran pa&ien menin+kat untuk minum obat3 Faktor6/aktor .an+ mempen+aruhi a. Faktor Ean+ Memperin+an1 Pernah ber&ekolah #an lulu& &etin+kat M< ,ukun+an #ari keluar+a -e&pon terapi &aat ini baik &ehin++a +e$ala berkuran+ b. Faktor Ean+ Memperberat1 Pa&ien belum beker$a Faktor keturunan 2tante pa&ien3 Belum menikah Hubun+an &o&ial kuran+ @I. PENATALAKSANAAN 1. Farmakoterapi -i&peri#on 2 x 2m+ AoraLepam 1 x 2m+

2. P&ikoterapi

Case report

Page 18

P&ikoterapi &upporti/ P&ikoterapi &upporti/ #apat #ilakukan #alam bentuk bimbin+an maupun terapi kelompok #en+an tu$uan a+ar pa&ien #apat men9eritakan &elua&6lua&n.a tentan+ i&i hatin.a, meneran+kan +e$ala6+e$ala .an+ timbul akibat pen.akit .an+ #i#erita, &erta me.akinkan pa&ien bah(a pa&ien &an++up men+ata&i pen.akit .an+ #ialamin.a. P&ikoterapi -ee#ukati/ <. "erha#ap pa&ien o Memeberikan in/orma&i kepa#a pa&ien #an e#uka&i men+enai pen.akit .an+ #i#eritan.a, +e$ala, #ampak, pen.ebab, pen+obatan, komplika&i, pro+no&i&, #an ri&iko kekambuhan a+ar pa&ien tetap taat minum obat. o Memoti0a&i pa&ien a+ar meminum obat &e9ara teratur o Men+a$arkan terapi relak&a&i pa#a ap&ien &ehin++a &aat pa&ien ti#ak #apat men+ontrol emo&in.a #an men.ampaikan emo&in.a #en+an 9ara .an+ lebih baik B. "erha#ap keluar+a o Memberikan e#uka&i #an in/oema&i men+enai pen.akit, +e$ala, pemi9u, pen+obatan, komplika&i, pro+no&i&, #an ri&iko kekambuhann.a o Men$ela&kan kepa#a keluar+a tentan+ pentin+n.a #ukun+an pa&ien #alam perbaikan kon#i&i pa&ien

3.

o&ioterapi Men+ikut&ertakan pa&ien #alam ke+iatan6ke+iatan -ehabilita&i #i - J H untuk memoti0a&i pa&ien a+ar mu#ah ber+aul #en+an pa&ien lainn.a &erta melatih keterampilan .an+ #imiliki oleh pa&ien.

Case report

Page 19

Case report

Page 20

DISKUSI

11 Diagno!a Ak!i! I: *angguan Klini! dan Kondi!i Klini! &ang Men#adi 4oku! Perhatian Khu!u! Ber#a&arkan ikhti&ar penemuan bermakna, maka ka&u& ini #apat #i+olon+kan ke#alam1 1. )an++uan ke$i(aan karena a#an.a hen#a.a #an #i&/un+&i #i&ertai +e$alan ke$i(aan berupa1 )an++uan $i(a berupa 1 (aham kebe&aran, (aham ru$ukan, halu&ina&i au#itorik, #an halu&ina&i 0i&ual )an++uan /un+&i 2hen#a.a3 1 +an++uan #alam &o&iali&a&i 2. )an++uan $i(a ini &eba+ai +an++uan $i(a mental non or+anik, karena ti#ak a#an.a1 Pen.akit or+anik &pe&i/ik .an+ #i#u+a berkaitan #en+an +an++uan $i(an.a Penurunan ke&a#aran neurolo+i& )an++uan &en&orium ataupun +an++uan neurolo+i& )an++uan ko+niti/ 2memori, intelektual, #an bela$ar3 Menurut PP,)J %%%1 )an++uan p&iko&i& ini a#alah 4.2.2> Ski?o1renia paranoid karena #alam #ia+no&tik1 Memenuhi kriteria umum &kiLo/renia <#an.a halu&ina&i au#itorik .an+ menon$ol, #an halu&ina&i 0i&ual <#an.a (aham kebe&aran, #an (aham ru$ukan "i#ak ter#apatn.a +an+uan a/ekti/ .an+ menon$ol -a(at %nap ,en+an in#ika&i1 Dntuk tu$uan #ia+no&tik. Dntuk men&tabilkan me#ika&i.
Case report Page 21

Perilaku emo&i .an+ ti#ak &tabil. !eluar+a ti#ak &an++up menan+ani pa&ien #irumah. 11 P&iko/armaka -i&peri#on 2x2 m+ -i&peri#on merupakan obat antip&ikotik +enera&i ke#ua, .an+ beker$a pa#a re&eptor ,2 #an >H"2<&eba+ai anta+oni& kuat #en+an e/ek &ampin+ .an+ relati/ lebih ren#ah #aripa#a obat antip&ikotik +enera&i pertama. -i&peri#one #apat #iberikan &elama ma&ih a#a +e$ala po&iti/ pa#a pa&ien. ,o&i& ri&peri#on #apat #iturunkan &ampai +e$ala pa#a pa&ien hilan+. Pemberian ri&peri#on $u+a bi&a #i+anti $ika ti#ak e/ekti/ menurunkan +e$ala. ,o&i& optimal &eba+ai #o&i& terapi a#alah antara 26* m+ per hari. ,o&i& mak&imal .an+ #irekomen#a&ikan a#alah 8 m+ karena melebihi #o&i& ter&ebut ti#ak #i$umpai e/ika&i .an+ bermakna, malah lebih ban.ak e/ek &ampin+ .an+ timbul &eperti #i&tonia, akati&ia, tardive dyskinesia. "rihex.pheni#.l 2x2m+ "rihek&i/eni#il a#alah antikoliner+ik .an+ mempun.ai e/ek &entral lebih kuat #aripa#a peri/er, in#ika&i pemberian "HP a#alah untuk men+ontrol +an++uan ek&trapirami#al .an+ #i&ebabkan obat &u&unan &ara/ pu&at . en.a(a ini beker$a #en+an men+hambat pelepa&an a&etil kolin en#o+en #an ek&o+en. @/ek &entral terha#ap &u&unan &ara/ pu&at akan meran+&an+ pa#a #o&i& ren#ah #an men#epre&i pa#a #o&i& tok&ik. ,epa9ote 1 x >00 m+ NuLip 2 x1 tab BpL 1 x 100 m+

11 P&ikoterapi ,ilakukan melalui1 Supportif :

Case report

Page 22

Memberi #ukun+an #an perhatian kepa#a pa&ien #alam men+ha#api ma&alah &erta memberikan #ukun+an a+ar pa&ien lebih terbuka $ika mempun.ai ma&alah. Melibatkan pa&ien ke #alam ke+iatan #i - JHJ &eperti ke+iatan terapi kelompok. Melibatkan pa&ien #alam ke+iatan6ke+iatan #i -umah .an+ &e&uai #en+an kemampuann.a. Melibatkan pa&ien a+ar #apat berinterak&i #en+an pa&ien lain .an+ $u+a #i ra(at &ehin++a pa&ien #apat memahami kea#aann.a #an mau men$alani terapi #en+an baik. Memoti0a&i pa&ien a+ar lebih ra$in beriba#ah. Reedukatif Memberikan in/orma&i kepa#a pa&ien #an e#uka&i men+enai pen.akit .an+ #i#eritan.a, +e$ala6+e$ala, #ampak, /aktor6/aktor pen.ebab, pen+obatan, komplika&i, pro+no&i&, #an ri&iko kekambuhan a+ar pa&ien tetap taat meminum obat #an &e+era #atan+ ke #okter bila timbul +e$ala &erupa #i kemu#ian hari Memberi na&ihat kepa#a pa&ien untuk teratur minum obat. Memberikan e#uka&i kepa#a keluar+a men+enai pen.akit .an+ #i#erita pa&ien, a+ar keluar+a ikut membantu men+a(a&i pa&ien untuk minum obat. akit, mi&aln.a ke+iatan

Case report

Page 23

Anda mungkin juga menyukai