Anda di halaman 1dari 6

Format pengkajian klien gerontik FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK 1.

Identitas Klien Nama Umur Alamat Pendidikan Jenis Kelamin Suku Agama Status Perkawinan Tanggal Pengkajian : : : : : : : : :

Tanggal masuk ke Panti Wredha:

2. Status Kesehatan Saat ini Keluhan-keluhan kesehatan yang dirasakan saat ini (jabarkan dengan P !ST" 3. Riwa at Kesehatan Te!dahulu ". Riwa at #esehatan Kelua!$a %. Pe&e!i#saan 'isi# o Keadaan umum o #ntegumen o Ke$ala o %ata o Telinga o %ulut dan tengg&r&kan o 'eher o System $erna$asan o Sistem kardi&(askuler o System gastr&intestinal o System $erkemihan o System muskul&skletal o System neur&l&gis Ak$er Karsa )usada *arut

Format pengkajian klien gerontik o System end&krin (. Pen$#a)ian Psi#*s*sial o S&sial Jelaskan kemam$uan s&sialisasi klien $ada saat sekarang+ sika$ klien $ada &rang lain+ hara$an klien dalam melakukan s&sialisasi+ ke$uasan klien dalam s&sialisasi+dll, o #denti-ikasi %asalah .m&si&nal Pertanyaan Tahap I A$akah klien mengalami sukar tidur / A$akah klien sering merasa gelisah / A$akah klien sering murung atau menangis sendiri / A$akah kien sering was-was atau kuatir / 'anjutkan ke $etanyaan taha$ 0 jika jawaban 1ya2 lebih dari atau sama dengan 3 Petanyaan Tahap 2 Keluhan lebih dari 4 bulan atau lebih dari 3 kali dalam 3 bulan / Ada masalah atau banyak $ikiran / Ada gangguan5masalah dengan angg&ta keluarga / %enggunakan &bat tidur5$enenang atas anjuran d&kter/ 6enderung mengurung diri / 7ila lebih dari atau sama dengan 3 jawaban 1ya2 %ASA'A) .%8S#8NA' P8S#T#9 (:" +. Pen$#a)ian s,i!itual Kaji agama+ kegiatan keagamaan+ k&nse$5keyakinan klien tentang kematian+ hara$an-hara$an klien+ dll,

-. Pen$#a)ian Fun$si*nal Klien KAT. Inde#s Termasuk5 kateg&ri manakah klien /

Ak$er Karsa )usada *arut

Format pengkajian klien gerontik KATZ Indeks A : %andiri dalam makan+ k&ntinensia (7A7+7AK"+

menggunakan $akaian+ $ergi ke t&ilet+ ber$indah+ dan mandi, KATZ Indeks B atas KATZ Indeks C : %andiri+ ke;uali mandi dan satu lagi -ungsi yang lain KATZ Indeks D : %andiri+ ke;uali mandi+ ber$akaian+ dan satu -ungsi yang lain KATZ Indeks E -ungsi yang lain KATZ Indeks F : %andiri+ ke;uali mandi+ ber$akaian+ ke t&ilet+ ber$indah dan satu -ungsi yang lain KATZ Indeks G : Ketergantungan untuk semua -ungsi diatas Kete!an$an / %andiri berarti tan$a $engawasan+ $engarahan atau bantuan akti- dari &rang lain, 'ansia yang men&lak untuk melakukan suatu -ungsi diangga$ tidak melakukan -ungsi+ meski$un ia diangga$ mam$u, M*di'i#asi da!i 0a!thel Inde#s Termasuk yang manakah klien / NO 3, 0, 4, >, <, %akan %inum 7er$indah dari kursi r&da ke tem$at tidur+ sebaliknya Pers&nal t&ilet (;u;i muka+ menyisir rambut+ g&s&k gigi" Keluara masuk t&ilet (men;u;i $akaian+ menyeka tubuh+ menyiram" %andi Jalan di $ermukaan KRITERIA 1ENGAN 0ANT2A N < < <-3= = < MAN1IRI 3= 3= 3< < 3= 9rekwensi : KETERANGAN 9rekwensi : Jumlah : Jenis : 9rekwensi : Jumlah : Jenis : : %andiri+ ke;uali mandi+ ber$akaian+ ke t&ilet+ dan satu : %andiri semuanya ke;uali salah satu saja dari -ungsi di

?, @,

< =

3< <

9rekwensi :

Ak$er Karsa )usada *arut

Format pengkajian klien gerontik A, B, 3=, 33, 30, 34, datar Naik turun tangga %engenakan $akaian K&ntr&l 7A7 K&ntr&l 7AK 8lahraga5latihan !ekreasi5$eman-aatan waktu luang < < < < < < 3= 3= 3= 3= 3= 3=

9rekwensi : K&nsistensi : 9rekwensi : Warna : 9rekwensi : Jenis : 9rekwensi : Jenis :

Inte!,!estasi Sk&r 34= Sk&r ?= : %andiri : Ketergantungan sebagian : Ketergantungan t&tal Sk&r ?<-30<

3. Pen$#a)ian Status Mental Identi'i#asi tin$#at #e!usa#an intele#tual den$an &en$$una#n sh*!t P*!ta4le Mental Status 5uesti*ne! 6SPSM57 #ntruksi : Ajukan $ertanyaan 3-3= $ada da-tar ini dan ;atat semua jawaban, 6atat jumlah kesalahan t&tal berdasarkan 3= $ertanyaan, 0ENA R SALA8 NO =3 =0 =4 => =< =? =@ =A =B 3= D D PERTAN9AAN Tanggal bera$a hari ini/ )ari a$a sekarang ini/ A$a nama tem$at ini / Cimana alamat Anda/ 7era$a umur Anda / Ka$an Anda lahir / (minimal tahun lahir" Sia$a $residen #nd&nesia sekarang/ Sia$a $residen #nd&nesia sebelumnya/ Sia$a nama ibu Anda/ Kurangi 4 dari 0= dan teta$ kurangi sam$ai tiga kali $engurangan

S;&re t&tal D #nter$restasi hasil : Salah =-4 : 9ungsi intelektual utuh Salah >-< : Kerusakan intelektual ringan Salah ?-A : Kerusakan intelektual sedang Salah B-3= : Kerusakan intelektual berat, Ak$er Karsa )usada *arut

Format pengkajian klien gerontik

Identi'i#asi as,e# #*$niti' da!i 'un$si &ental den$an &en$$una#an MMSE 6Mini Mental Status E:a&7 NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KOGNITIF MAKSIMA KLIEN L 3 8rientasi < %enyebutkan dengan benar : o Tahun o %usim o Tanggal o )ari o 7ulan 8rientasi < Cimana kita sekarang berada " o Negara #nd&nesia o Pr&$insi Jawa 7arat o K&taEEE o PSTW5desa5kam$ungEE,, o Wisma5alamat EE, 0 !egistrasi 4 Sebutkan nama 4 &byek (&leh $emeriksa" 3 detik untuk mengatakan masing-masing &byek, Kemudian tanyakan ke$ada klien ketiga &byek tadi, (untuk disebutkan" o 8byek E,, o 8byek E,, o 8byek E,, 4 Perhatian < %inta klien untuk memulai dari dan angka 3== kemudian dikurangi @ Kalkulasi sam$ai < kali5tingkat o B4 o A? o @B o @0 o ?< > %engingat 4 %inta klien untuk mengulangi ketiga &byek $ada N&,0 (registrasi" tadi, 7ila benar+ 3 $&int untuk masing0 &byek, < 7ahasa B Tunjukkan $ada klien suatu benda dan tanyakan namanya $ada klien o (misal jam tangan" o (misal $ensil" %inta klien untuk mengulang kata berikut: 1tak ada jika+ dan+ atau+ teta$i2, 7ila benar+ nilai satu $&int,

Ak$er Karsa )usada *arut

Format pengkajian klien gerontik o Pernyataan benar 0 buah: tak ada+ teta$i %inta klien untuk mengikuti $erintah berikut yang terdiri dari 4 langkah : 1Ambil kertas di tangan anda+ li$at dua dan taruh di lantai2, o Ambil kertas di tangan anda o 'i$at dua o Taruh di lantai Perintahkan $ada klien untuk hal berikut (bila akti-itas sesuai $erintah nilai 3 $&int" o 1Tutu$ mata Anda2 Perintahkan $ada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar o Tulis satu kalimat o %enyalin gambar NILAI TOTAL #nter$restasi hasil : F 04 : As$ek k&gniti- dari -ungsi mental baik 3A-00: Kerusakan as$ek -ungsi mental ringan G3@ : Kerusakan as$ek -ungsi mental berat

Ak$er Karsa )usada *arut

Anda mungkin juga menyukai