Anda di halaman 1dari 14

REFERAT HIPERTERMIA MALIGNA

Disusun oleh : Ines Prestisia (071200 001!" Pen#u$i: %r& Hori& H' ()&An

*e)aniteraan Il+u Anastesi (iloa+ Hos)itals Li))o ,illa#e Perio%e 2 A)ril 201-. 1 /uni 201-

LATAR 0ELA*ANG Hipertermia maligna adalah suatu sindrom yang mengancam nyawa oleh karena hipermetabolisme dari otot skeletal. Biasanya dipicu oleh inhalasi dari gas volatile ataupun pelemas otot seperti suksinilkolin yang dipakai pada saat anastesi. Pada orang yang menderita hipertermia maligna, reseptor ryanodin pada otot skeletal menjadi abnormal. Reseptor yang berfungsi untuk mengontrol pelepasan kalsium kedalam sel otot ini apabila mengalami kerusakan maka akan terjadi penumpukan kalsium pada otot skeletal yang menyebabkan hipermetabolisme. Hipermetabolisme yang terjadi akan menyebabkan beberapa kondisi seperti peningkatan produksi C !, asidosis metabolic dan respiratorik, peningkatan konsumsi oksigen, produksi panas, aktivasi dari sistem saraf simpatis, hiperkalemia, gangguan koagulasi, dan kerusakan multi organ. "ejala klinis yang pertama kali muncul adalah peningkatan end#tidal C ! , takikardia, kaku otot, takipneu, dan hiperkalemia. $elanjutnya bisa terjadi demam, myoglobinuria, dan kerusakan multiorgan. bat anastesi tidak selalu memicu hipertermia maligna. %da beberapa penderita hipertermia maligna yang mendapatkan obat anastesi namun tidak menimbulkan reaksi apapun. &amun sebaliknya hipertermia maligna juga dapat terjadi pada pemakaian obat anastesi yang aman.

EPIDEMI1L1GI 'nsiden terjadinya H( selama proses anastesi berkisar )*+,,, atau )*+,.,,,# ),,.,,,. -alaupun H( dinyatakan dapat terjadi pada paparan pertama oleh .at anastesi pemicu, namun kebanyakan pasien membutuhkan tiga kali anastesi sebelum terpicu terjadinya H(. Reaksi umumnya terjadi lebih banyak pada pria dibandingkan wanita /!*)0. $eluruh grup etnik dapat terkena. 'nsiden tertinggi pada individu usia muda sekitar )1 tahun. &amun H( pernah ditemukan pada usia 2 bulan dan tertuanya pada usia 31 tahun. $ecara genetic, H( merupakan kelainan autosomal dominan. 4elainan genetic ini dapat terjadi pada )*5,,, individu. Banyak factor yang dapat mempengaruhi H( seperti usia, tipe anastesi, suhu lingkungan, tingkat stress. H( tidak hanya terjadi pada manusia, namun bisa terjadi pada spesies lain seperti babi yang sampai saat ini

menjadi obyek penelitian.

PAT1FI(I1L1GI Hipertermia maligna adalah suatu myopati dimana kalsium keluar dari sarcoplasmic reticulum dan menyebabkan reaksi hipermetabolisme apabila terpapar dengan .at pemicunya. Peningkatan konsentrasi kalsium menyebabkan efek yang multiple pada otot dengan menstimulasi kontraksi dan hipermetabolisme, yang terlihat pada kekakuan otot dan demam. %pabila system homeostasis pada tubuh untuk mempertahankan konsentrasi kalsium agar tetap stabil sudah tidak berfungsi dan metabolisme tubuh sudah tidak lagi mampu menghasilkan %6P maka membrane sel tidak bisa dipertahankan serta permeabilitasnya akan meningkat. Hal ini menyebabkan hilangnya fosfat, H7, 47, serta (g77, dan selanjutnya myoglobin serta cretinin kinase. Peningkatan kalsium menstimulasi metabolism glikolitik aerob dan anaerob, sehingga mengakibatkan terbentuknya laktat. %sidosis yang terjadi menstimulasi system saraf simpatis /takikardia, peningkatan tekanan darah, vasokonstriksi0. Hiperkalemia dapat menimbulkan aritmia. Pada hipertermia maligna, PaC ! bisa mencapai ),, mmHg dan pH darah kurang dari 3. 6anda pertama yang terlihat adalah peningkatan end#tidal karbon dioksida. 6erjadi juga peningkatan konsumsi oksigen serta laktat. Hipermetabolisme yang terjadi menstimulasi respons e8otermik sehingga terjadi peningkatan suhu tubuh. Rhabdomyolisis mengakibatkan peningkatan potassium, myoglobin, kreatinin kinase serta terjadinya edema. 4erusakan ginjal dapat pula terjadi oleh karena peningkatan myoglobin. 6anpa penanganan yang tepat maka kondisi dapat memburuk sampai terjadinya kegagalan multi organ bahkan kematian.

ETI1L1GI

Hipertermia maligna adalah suatu sindrom dengan etiologi yang belum jelas. Hal tersebut dikarenakan oleh banyaknya jenis .at pemicu, variasi onset terjadinya rigiditas otot yang berhubungan dengan respon terhadap suksinilkolin, kurangnya riwayat keluarga, dan kejadiannya pada beberapa pasien yang sebelumnya sudah pernah mendapatkan normal general anastesi. Bukti eksperimental dari berbagai sumber, in vitro, in vivo, sel yang terisolasi, tikus dimana 9&%nya sudah diubah untuk mengungkapkan salah satu mutasi penyebab Hipertermia maligna jelas menunjukan bahwa terjadinya H( terkait dengan pelepasan kalsium intraselular yang tidak terkontrol dari sarcoplasmic reticulum otot rangka. Pada babi dan tikus yang rentan H(, berbagai kondisi lingkungan dapat memicu pelepasan kalsium seperti panas lingkungan, olahraga, dan stress. $edangkan pada manusia, H( terjadi paling sering oleh karena paparan anastesi inhalasi yang kuat serta suksinilkolin. 9alam hampir semua kasus, pasien yang rentan H( memiliki kerusakan pada chanel kalsium yang berlokasi pada membran sarcoplasmic reticulum. Chanel ini memiliki reseptor yaitu reseptor Ryanodin /R:R0, reseptor ini berhubungan erat dengan protein dan struktur lain seperti chanel kalsium dihidropiridin. &amun, mutasi yang berhubungan dengan H( ditemukan terutama pada gen dari reseptor ryanodine. (eskipun mutasi pada reseptor ryanodine tidak diragukan lagi pada patofisiologi terjadinya H(, namun tidak semua keluarga berkaitan dengan gen ini. %da gen lain seperti C%C&;)%5 pada reseptor dihidropiridin yang terbukti diubah oleh mutasi dari H(. 2at )e+i3u Hi)erter+ia Mali#na ). bat anastesi inhalasi -alaupun H( belum diketahui sebelum munculnya halothane, namun obat anastesi inhalasi klasik seperti eter dan kloroform terhitung sebagai penyebab dari H(. Penelitian secara in vitro menunjukkan bahwa eter dan kloroform menyebabkan kontraktur otot pada penderita H(, dan reaksi ini mungkin tidak diketahui karena kurangnya system monitoring dan kematian dibawah anastesi pada saat itu cukup sering terjadi. $aat ini halothane tetap paling poten dalam menyebabkan kontraksi otot pada pasien H(. $aat ini isoflurane yang paling sering menyebabkan H(, namun sevoflurane dan desflurane pun telah dilaporkan sebagai penyebab dalam beberapa kasus H(.

2. Neuromuscular blocking drugs $pasme otot maseter setelah penggunaan suksinilkolin paling sering digunakan sebagai indicator pertama untuk pasien H(. Penelitian in vitro menunjukan bahwa suksinilkolin menyebabkan peningkatan konsentrasi kalsium intraselular pada otot normal sehingga pada otot pasien H(, konsentrasi kalsium akan lebih meningkat lagi. tot maseter lebih rentan karena mengandung fiber tipe ) dimana fiber tipe ini lebih sensitive terhadap kalsium dibandingkan fiber tipe !. Peningkatan kalsium pada fiber tipe ) akan menghasilkan kontraktilitas lebih besar dibandingkan dengan fiber tipe !. Penggunaan suksinilkolin bersamaan dengan obat anastesi inhalasi lebih sering menyebabkan spasme maseter dan menghasilkan reaksi H( yang lebih cepat. Non-depolarizing neuromuscular blocking drugs telah dinyatakan aman pada penderita H(. 5. bat anastesi '< 6erdapat beberapa obat yang terbukti aman bagi pasien yang rentan terhadap H(, diantaranya yaitu 5 obat yang cukup sering digunakan seperti thiopental, etomidate, dan propofol. $ebelumnya ketamine dianggap sebagai obat yang dapat memicu H(, namun sebenarnya takikardia dan hipertensi yang ditimbulkan pada pasien H( setelah menerima obat ini merupakan respon simpatomimetik dari ketamine itu sendiri. %da penelitian yang menyatakan bahwa ketamine sebenarnya dapat menurunkan pelepasan kalsium pada otot rangka. =. bat anastesi local bat anastesi local dari golongan amida seperti lidokain terbukti dapat menyebabkan kontraktur pada otot rangka sehingga pemakaiannya menjadi kontraindikasi bagi pasien yang rentan H(. $ekarang penggunaan lidokain digantikan dengan obat anastesi local golongan ester seperti prilocain dengan dosin +mg>kgBB. 9alam penelitian, dengan dosis tersebut prilocain tidak pernah memicu terjadinya H(. bat ini memiliki efek yang baik bagi pasien yang rentan H( karena kemampuannya dalam menurunkan pelepasan kalsium dari sarcoplasmic reticulum kedalam otot rangka.

+.

bat lain $eperti yang telah diapaparkan diatas, obat antikolirnegik dapat memicu pyre8ia karena efek anti#diaforesis. Hal ini membuat pengobatan dari H( yang dipicu obat anastesi inhalasi lebih sulit, namun sebaiknya obat ini tetap digunakan pada pasien yang rentan terhadap H(. Belum ada kepastian mengenai penggunaan obat simpatomimetic.

bat lain yang dapat memicu H( adalah obat dengan struktur yang mirip dengan kafein. $ecara in vitro 6eofilin dan aminofilin dapat menyebabkan kontraktur otot, dan pada individu yang menderita H( bahkan dengan konsentrasi yang lebih rendah. &amun konsentrasi ini beberapa kali lebih tinggi dibandingkan dosis yang dipakai dalam terapi. 4afein dan methyl8antine adalah posphodiesterase inhibitor yang tidak spesifik, dan sangatlah mungkin bahwa efek ini berkontribusi terhadap sensitivitas otot penderita H( terhadap kafein. Phospodiesterase inhibitor tipe 5 sudah banyak dipakai untuk managemen gangguan jantung, contohnya eno8imone yang dapat menyebabkan kontraktur otot. &amun konsentrasi minimum yang dapat menyebabkan kontraksi otot, tetaplah ),,8 lebih tinggi disbanding yang digunakan secara klinik.

GE/ALA *LINI( 1& Dia#nosis Preo)erati4 H( adalah suatu manifestasi yang terjadi karena paparan .at pemicu terhadap pasien rentan H(. 6anpa adanya paparan, sangat tidak mungkin dilakukan identifikasi pasien H( kecuali ada riwayat keluarga

sebelumnya. Pada tahun )?11, Brownell menyimpulkan bahwa kelainan otot yang terkait dengan H( hanya central core diseases. 2& Dia#nosis Intrao)erati4 6idak ada gejala klinis yang spesifik untuk H(. 9iagnosis bergantung pada pola yang terjadi saat reaksi H(. Ti+in# 5lini3al si#n 5han#es +onitore% 6aria7les @arly $ustained rigidity jaw after Rising end#tidal 'ncreased PaC ! in 0io3he+i3al 3han#es

succinylcholine Rapid e8haustion soda lime 6achypnea

of carbon dio8ide 'ncreased minute 'ncreased PaC ! ventilation and rising end tidal

High pulse rate 'rregular pulse

carbon dio8ide 6achycardia <entricular ectopics or peaked 6 wave

9ecreased pH 'ncreased 47

$ucceeding

on @C" Patient hot to Rising core body touch temperature Cyanosis Aalling $p ! 9ark blood in wound 'rregular pulse <entricular ectopics or peaked 6waves 9ecreased Pa !

'ncreased 47

;ate

"enerali.ed muscle rigidity Prolonged bleeding 9ark urine 'ncrease creatine

kinase, myoglobinuria ligouria 'rregular pulse <entricular ectopics death spasme otot masseter %pabila tidak ada riwayat keluarga, maka indikasi pertama bahwa seseorang rentan terhadap H( adalah spasme otot maseter dalam respon terhadap suksinilkolin. Hal ini akan lebih terlihat pada anak# anak. 4etika kekakuan rahang bertambah parah dan memanjang, maka kondisi ini yang disebut spasme otot maseter. Hipermetabolisme H( terjadi karena paparan .at pemicu yang menyebabkan menstimulasi ketidakseimbangan homeostasis kalsium dalam sel otot rangka. Peningkatan konsentrasi kalsium intraselular metabolisme langsung /aktivasi fosforilase untuk meningkatkan glikolisis0 dan metabolisme tidak langsung /peningkatan kebutuhan %6P0. %6Pase adalah komponen penting untuk relaksasi myofilamen. Hipermetabolisme mengakibatkan peningkatan karbon dioksida /tachypnea dan peningkatan end#tidal konsentrasi karbon dioksida0 serta asidosis laktat. "abungan dari asidosis respiratori dan metabolic menstimulasi saraf simpatis sehingga menyebabkan takikardi. Peningkatan suhu tubuh merupakan indicator akhir untuk respon hipermetabolisme. Hipertermia dapat terlihat dengan peningkatan suhu tubuh sebesar )#!,C setiap lima menit. Hipertermia berat /suhu tubuh lebih dari ==,C0 dapat terjadi dan mengakibatkan peningkatan konsumsi oksigen, produksi karbon dioksida, disfungsi organ#organ vital, dan gangguan koagulasi. rigiditas otot or peaked 6 waves

-& Dia#nosis Posto)erati4 nset terjadinya H( sangat bervariasi. Pada beberapa kasus, H( terjadi kurang lebih ), menit setelah pemberian anastesi inhalasi, namun pada sebagian kasus H( baru akan muncul setelah beberapa jam. 4ecepatan onset merefleksikan peningkatan konsentrasi kalsium intraselular, yang bergantung pada penggunaan jenis obat, konsentrasi obat di otot dan beberapa factor fisiologis lain yang menentukan efisiensi dari proses keseimbangan calcium pada suatu individu. Beberapa factor seperti durasi dari suatu prosedur surgical, perbedaan pada onset dan perkembangan dari H( menunjukan bahwa suatu operasi dapat selesai sebelum gejala dari H( nampak. 9alam kondisi ini, reaksi terus berlangsung sementara konsentrasi obat yang memicu di otot, berada di atas ambang batas. $angatlah mungkin bahwa konsentrasi obat pemicu yang lebih rendah sudah dibutuhkan, untuk mempertahankan reaksi dibandingkan dengan memicu terjadinya reaksi karena kadar calcium intrasel yang meningkat dapat menstimulasi dilepaskannya lebih banyak Calsium. Badi apabila kadar ca intrasel yang tinggi tercapai, maka mekanisme calcium memicu dilepaskannya calcium lain dapat mempertahankan terjadinya H( bahkan setelah obat memicu telah disingkirkan terutama apabila penggumpalan Calsium terganggug karena turunnya produksi %6P. Reaksi H( yang dimulai sebelum atau saat operasi selesai, memiliki fitur yang sama dengan H( yang terjadi saat operasi berlangsung. Hal ini penting karena, pyre8ia pos operatif, tanpa tachypnea, peningkatan karbondioksida dan tachycardia bukan merupakan H(. Perlu ditekankan bahwa diagnosis H( pada kasus pyre8ia pos#op tidak bisa disingkirkan apabila tidak ada data yang menunjukan tidak adanya hipermetabolism. &amun seringkali gejala metabolic pada H( tidak dapat diidentifikasi saat periode perioperative sehingga sering didiagnosis sebagai sepsis. 9an pasien akan datang !#= hari kemudian dengan %4' yang disebabkan rhabdomyolisis.

DIAGN1(I( C"old standardD untuk diagnosis H( adalah in vitro contracture test /'<C60, berdasarkan kontraktur otot akibat paparan dari halothane atau kafein. Pasien akan disuntikkan obat anastesi local lalu sedikit otot akan diambil biasanya dari kaki untuk kemudian diperiksa di laboratorium dengan cara memasukkan otot tersebut kedalam wadah yang sudah berisi kafein dan halothane lalu lihat reaksi yang terjadi pada otot tersebut. %da dua jenis pemeriksaan yang telah berkembang yaitu yang dibuat oleh @uropean (alignant Hyperthermia "roup /@(H"0 dan &orth %merican (alignant Hyperhermia "roup /&%(H"0. Persamaan keduanya terletak pada cara pengujiannya sedangkan interpretasinya berbeda. 9engan menggunakan @(H", suatu individu dianggap rentan terhadap H( apabila tes halothane dan kafein keduanya positif. 9iagnosis dianggap normal apabila kedua testnya negative. $edangkan jika menggunakan &%(H", suatu individu didiagnosis H( apabila salah satu test baik halothane maupun kafein positif. 9iagnosis dianggap normal apabila kedua testnya negative. Protocol @(H" sebenarnya mengurangi resiko didapatkannya hasil positif palsu namun apabila dibandingkan dengan &%(H", keduanya akan menghasilkan hasil yang serupa. $ensitivitas ??E dan spesifikasi ?=E pada @(H", sensitivitas ?3E dan spesifikasi 31E pada &%(H". $elain menggunakan tes '<C6 yang cukup mahal dan membutuhkan prosedur bedah, analisis 9&% dapat digunakan sebagai tes alternative karena hanya membutuhkan specimen darah. &amun karena adanya keberagaman dari mutasi gen maka hasil negative pada analisis 9&% tidak bisa menyingkirkan kemungkinan menderita H(. %da beberapa metode tes non invasive yang sedang dikembangkan seperti menggunakan resonansi magnetic dan penggunaan kateter microdialysis pada otot lalu menyuntikan sejumlah kecil kafein untuk melihat peningkatan karbon dioksida yang akan terlihat pada capnograph. PENATALA*(ANAAN ). %cute (H crisis Poin penting dalam penatalaksanaan H( pada fase akut yaitu menghentikan semua .at yang dapat memicu H(, hiperventilasi, administrasi dantrolene dengan dosis !.+ mg>kg dapat diulang, pendinginan suhu tubuh, penanganan

hyperkalemia. Calcium blockers tidak boleh digunakan bersamaan dengan dantrolene karena dapat menyebabkan hyperkalemia. 6ahap penanganan H( fase akut yaitu * menghentikan .at inhalasi poten dan suksinilkolin meningkatkan ventilasi untuk menurunkan @6C ! dengan cara memberikan ),,E oksigen ), ;>menit minta bantuan siapkan dan berikan dantrolene * !.+ mg>kg untuk dosis awal lalu dapat diulang setiap + menit sampai gejala berkurang titrasi dantrolene untuk pasien dengan takikardia dan hipercarbia ), mg>kg apabila dibutuhkan

mulai pendinginan suhu tubuh apabila terjadi hipertermia, gunakan Cice packsD pada ketiak, leher, serta lipatan paha pemberian cairan dingin lewat &"6 untuk menurunkan suhu tubuh namun hindari hipotermia. Hentikan pendinginan apabila suhu tubuh sudah mencapai 51,C

tangani aritmia dengan pemberian procainamide !,, mg '<. Bangan menggunakan calcium channel blocker cek gas darah, elektrolit, creatinin kinase, darah, dan urine lanjutkan dantrolene )mg>kg setiap =#1 jam sampai !=#=1 jam pastikan urine output ! ml>kg> jam dengan manitol ,,!+g>kg '<, furosemide ) mg>kg '<, dan cairan apabila dibutuhkan evaluasi untuk penggunaan ventilasi mekanik observasi pasien di 'CF minimal 52 jam rujuk pasien untuk menjalankan pemeriksaan '<C6 ataupun analisis 9&%

!. Pencegahan harus mengetahui riwayat anastesi sebelumnya dan riwayat anastesi pada keluarga. %pabila dicurigai H(, maka volatile agent seperti halothane, sevoflurane, desflurane, isoflurane, dan suksinilkolin harus

dihindari suksinilkolin dihindari pada pasien dengan riwayat myotonia monitor suhu tubuh pada semua pasien yang menerima general anastesi 5. Penatalaksanaan anastesi pada penderita H( pasien dengan H( sebaiknya diberikan anastesi local atau regional anastesi. %pabila sedasi atau general anastesi dibutuhkan, maka volatile agent dan suksinilkolin harus dihindari pemakaiannya semua obat '< dan non depolari.ing muscle rela8ant aman bagi pasien H( mesin anastesi harus disiapkan untuk pengaliran ),,E oksigen ), ;>menit setidaknya dalam !, menit

REFEREN(I ). ;arach (", ;ocalio %R, %llen "C, 9enborough (%, @llis AR, "ronert "%, 4aplan RA, (uldoon $(, &elson 6@, )??=, 90/=0:33)#33?. !. (aurit. -, Hackl -, -inkler (, $porn P, $teinbereithner 4* Anesthesia in +ali#nant h8)erther+ia sus3e)ti7le )atients& Acta Anaesthesiol Belg )??,, !1 /!0* 13#?=. rding H, et al.* A 3lini3al #ra%in# s3ale to )re%i3t +ali#nant h8)erther+ia sus3e)ti7ilit8& Anesthesiology

5. Britt B%* Mali#nant h8)erther+ia& Can Anaesth Soc j )?1+, -2 /20* 222# 231. =. Hopkins P(* Mali#nant h8)erther+ia: a%6an3es in 3lini3al +ana#e+ent an% %ia#nosis& Br Anaesth !,,,, 9: /)0* ))1#)!1. +. $chwart. ;, Rockoff (%, 4oka B<* Masseter s)as+ ;ith anesthesia: in3i%en3e an% i+)li3ations& Anesthesiology )?1=, <1/20:33!#33+. 2. (cCarthy 6<, Guane 4%, ;ynch PB* R8ano%ine re3e)tor +utations in +ali#nant h8)erther+ia an% 3entral 3ore %isease& !um "utat !,,,, 1:/+0:=),#=)3. 3. ;arach ("* (tan%ar%i=ation o4 the 3a44eine halothane +us3le 3ontra3ture test& North A+eri3an Mali#nant H8)erther+ia Grou)& Anesth Analg )?1?, < /=0:+))#+)+ 1. Hopkins P(, Halsall PB, @llis AR. Dia#nosin# +ali#nant h8)erther+ia sus3e)ti7ilit8. Anaesthesia )??=H ! * 535 ?. Burns %P, Hopkins P(, Hall ", Pusey C9. Rha7%o+8ol8sis an% a3ute renal 4ailure in unsus)e3te% +ali#nant h8)er)8re>ia . # =5) ),. Britt B%. Preanestheti3 %ia#nosis o4 +ali#nant h8)erther+ia . $nt Anesthesiol Clin )?3?, 17* 25I?2 Burns %P, Hopkins P(, Hall ", Pusey C9. Rha7%o+8ol8sis an% a3ute renal 4ailure in unsus)e3te% +ali#nant h8)er)8re>ia& # =5) "ed )??5, 9<* "ed )??5H 9<*