Anda di halaman 1dari 21

REFERAT

DIAGNOSIS DAN TERAPI SITOMEGLOVIRUS

DISUSUN OLEH ENI SOFYANTI 1102008318

PEMBIMBING dr. NURHAYATI Sp.A

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD GUNUNG JATI CIREBON 2013

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kebesaran Allah SWT telah menciptakan keanekaragaman ilmu pengetahuan alam semesta ini. Dan karena rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas referat ini. Selesainya karya ilmiah mengenai referat ini tidak terlepas dari peran serta dari berbagai pihak,baik secara langsung maupun tidak langsung. Pada kesempatan kali ini izinkanlah penulis menyampaikan terimakasih kepada pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan karya ilmiah ini. Setiap manusia pasti memiliki kesalahan . Begitu pula dengan buah karya dari tangan manusia itu sendiri yang masih memerlukan beberapa perbaikan dalam pembuatan karya ilmiah selanjutnya. Karena itu penulis sangat memelukan saran,kritik,dan komentar agar dapat dijadikan pedoman dalam pembuatan karya ilmiah selanjutnya. Semoga karya ilmiah mengenai jurnal ini dapat berguna bagi para pembaca.

Cirebon, Agustus 2013

BAB 1 PENDAHULUAN

Infeksi Cytomegalovirus (CMV) biasanya dikelompokkan dalam infeksi TORCH yang merupakan singkatan dari Toxoplasma, Rubella, Citomegalovirus, dan Herpes. Seperti pada infeksi TORCH, infeksi CMV termasuk sebagai penyakit yang berdampak negatif terhadap janin atau fetus yang dikandung oleh wanita hamil yang terinfeksi. Pada infeksi CMV, infeksi maternal atau pada ibu hamil kebanyakan bersifat asimtomatik tanpa disertai keluhan klinik atau gejala, atau hanya menimbulkan gejala yang minim bagi ibu, namun dapat memberi akibat yang berat bagi fetus yang dikandung, dapat pula menyebabkan infeksi kongenital, perinatal bagi bayi yang dilahirkan.1 Cytomegalovirus (MCV) disebabkan oleh Human cytomegalovirus. yang dapat ditemukan secara luas dimasyarakat. Sebagian besar wanita telah terinfeksi virus ini selama masa anak-anak dan tidak mengakibatkan gejala yang berarti. Tetapi bila seseorang wanita baru terinfeksi pada masa kehamilan maka infeksi primer ini akan menyebabkan manifestasi gejala klinik infeksi jenis bawaan. Jika bayi dapat bertahan hidup akan disertai retardasi psikomotor maupun kehilangan pendengaran.3 Diagnosis prenatal infeksi CMV dapat dilakukan dengan amnio sintesis, tetapi cara yang paling sering digunakan dan paling mudah untuk menentukan infeksi primer pada kehamilan adalah dengan melakukan pemeriksaan serologik seperti IgG dan IgM maupun virulogik seperti menggunakan uji imunofluoresen. Maka dari itu setiap wanita yang hamil bahkan saat mulai merncanakan kehamilan sebaiknya melakukan pemeriksaan tersebut, dan rutin melakukan pemeriksaan setiap tiga bulan sekali. Perlu juga dilakukan pemeriksaan rutin pada bayi yang baru lahir pada ibu yang terinfeksi pada saat hamil.2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Cytomegalovirus (CMV) merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh virus herpes DNA yang ditemukan dimana-mana dan dapat menginfeksi sebagian besar orang. Infeksi virus ini pada umumnya terjadi pada daerah dengan sosial ekonomi yang rendah, kebersihan lingkungan kurang memenuhi syarat dan juga dapat disebabkan karena daya tahan tubuh individu yang tidak mampu menolaknya.1

EPIDEMIOLOGI Infeksi CMV dijumpai secara endemik dan dapat timbul kapan saja tanpa dipengaruhi oleh perubahan musim. Tidak diketahui vektor yang menyebabkan terjadinya penularan dari satu manusia ke manusia lain. Prevalens infeksi CMV tinggi di negara sedang berkembang dan kasusnya banyak dijumpai pada masyarakat sosial ekonomi rendah serta banyak menyerang kelompok usia muda. Sumber infeksi adalah urin, sekret orofaring, sekret servikal dan vaginal, semen, air susu ibu, air mata, dan darah pasien.4 Di Negara-negara maju cytomegalovirus (CMV) adalah penyebab infeksi kongenital yang paling utama dengan angka kejadian 0,3-2% dari kelahiran hidup. Dilaporkan pula bahwa 10-15% bayi lahir yang terinfeksi secara congenital adalah simptomatis yakni dengan manifestasi klinik akibat terserangya susunan saraf pusat dan berbagai organ lainya. Hal ini menyebabkan kematian perinatal 20-30% serta timbulnya cacat neurolgik berat lebih dari 90% pada kelahiran.2

ETIOLOGI CMV merupakan virus DNA yang termasuk dalam genus virus herpes, menyerang manusia dan mamalia lainnya secara spesifik, karena human CMV hanya menyebabkan infeksi pada manusia. Cytomegalovirus adalah anggota kelompok virus herpes beta dan
3

mengandung DNA double-stranded, kapsul protein, dan selubung lipoprotein. Seperti anggota kelompok virus herpes lainya, cytomegalovirus memiliki gambaran ikoshedral yang simetris, bereplikasi dalam sel nucleus dan dapat menyebabkan infeksi lisis dan produktif atau infeksi laten. 2

Gambar 1 : Struktur virus CMV Virus ini dapat menyebabkan pembengkakan sel yang karakteristik sehingga sel tampak terlihat membesar (cytomegali) dan tampak seperti gambaran mata burung hantu.virus ini dapat ditularkan secara:1 Horizontal, yaitu melalui infeksi percikan ludah (droplet), kontak air ludah dan urin Vertikal, yaitu proses infeksi dari ibu ke janin Hubungan seksual

Infeksi CMV kongenital umumnya terjadi karena transmisi transplasenta selama kehamilan sedangkan infeksi selama masa peripartum timbul akibat pemaparan terhadap sekresi serviks yang telah terinfeksi melalui air susu ibu dan tindakan transfuse darah.3

PENYEBARAN INFEKSI CMV Media transmisi CMV antara lain saliva, ASI, sekret vaginal dan servikal, urin, semen, darah dan tinja. Penyebaran CMV membutuhkan kontak yang amat dekat atau intim, karena virus ini amat labil. Penyakit yang berhubungan dengan CMV umumnya terjadi pada keadaan imunokompromais, misalnya pada pasien HIV ataupun mereka yang menerima transplantasi organ. Transmisi terjadi melalui kontak langsung, tetapi transimi tidak langsung dapat terjadi melalui peralatan yang terkontaminasi.1

Penyebaran infeksi CMV dapat terjadi secara vertikal dan horizontal. Penyebaran secara vertikal adalah penyebaran infeksi CMV dari ibu yang sedang hamil kepada janin dalam kandungannya. Terdapat 3 jenis infeksi CMV pada ibu hamil yaitu : infeksi primer, reaktivasi dari infeksi laten, dan reinfeksi. Yang dimaksud dengan dengan infeksi primer yaitu infeksi CMV pertama kali, mungkin terjadi pada waktu bayi, anak, remaja, atau pada ibu hamil. Reaktivasi atau infeksi adalah infeksi laten yang mennjadi aktif kembali, sedangkan reinfeksi adalah infeksi berulang oleh virus jenis yanng sama/berbeda. Virus dapat menjadi aktif kembali (reaktif) pada ibu hamil atau pada seseorang yang sedang mendapatkan kemoterapi. Pada ibu hamil, insidens infeksi rekurens lebih sering terjadi dibandingkan dengan infeksi primer, tetapi infeksi primer lebih sering menyebabkan infeksi kongenital.4 Transmisi ke janin mencapai 40 % pada infeksi primer dan lebih jarang pada infeksi rekuren. Kekebalan yang terjadi akibat infeksi sitomegalovirus ternyata tidak cukup untuk melindungi kemungkinan terjadinya infeksi sitomegalovirus kongenital ulang. Meskipun jarang, sitomegalovirus kongenital tetap dapat terulang pada ibu hamil yang pernah mempunyai anak dengan sitomegalovirus kongenital pada kehamilan terdahulu. Penularan dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan tetapi semakin muda umur kehamilan semakin berat gejala pada janinnya.3

PATOGENESIS Sitomegalovirus (CMV) adalah salah satu anggota kelompok virus herpes, yang meliputi virus herpes simpleks tipe 1 dan 2, virus varicella zoster (penyebab cacar air), dan virus Epstein-Barr (penyebab mononucleosis yang menular). kira-kirai 10% dari penderita CPV ini memiliki gejala awal seperti demam, kerusakan pada limpa, dan terlihat lelah/malaise.2 Infeksi sitomegalovirus yang terjadi karena pemaparan pertama kaliatas individu tersebut sebagai infeksi primer. Infeksi primer ini berlangsung simptomatis ataupun asimptomatis, dimana virus ini akan menetap dalam jaringan hospes dalam waktu yang tidak terbatas, selanjutnya virus ini akan masuk ke dalam sel sel dari berbagai jaringan, proses ini disebut sebagai infeksi laten. Pada keadaan tertentu seperti, individu yang mengalami supresi imun akibat infeksi HIV, penderita transplant-resipien yang mengkonsumsi obat-obatan

ataupun penderita keganasan dapat terjadi eksaserbasi yang disertai dengan multiplikasi virus.2,3 Infeksi rekuren (reaktivasi/reinfeksi) timbul akibat penyakit-penyakit tertentu serta keadaan supresi imun yang bersifat iatrogenic, hal ini disebabkan karena keadaaan tersebut dapat menekan respon sel limfosit T sehingga timbul stimulasi antigenic yang kronis. Dengan demikian terjadilah reaktivasi virus dari periode laten yang disertai dengan berbagai gejala. Transmisi CMV dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan, bila infeksi terjadi pada usia kehamilan kurang dari 16 minggu dapat menyebabkan kerusakan yang serius. Sedangkan infeksi CMV congenital berasal dari infeksi maternal eksogenus maupun endogenus. Infeksi eksoenus dapat bersifat primer dan nonprimer, disebut primer apabila terjadi pada ibu hamil dengan pola imunologik seronegatif, sedangkan non primer infeksi apabila terjadi pada ibu hamil dengan pola imunologik seropositif. sedangkan infeksi endogenus adalah hasil suatu reaktivasi virus yang sebelumnya dalam keadaan laten. Infeksi maternal primer akan memberikan akibat klinik yang jauh lebih buruk pada janin dibandingkan infeksi rekuren (reinfeksi). Pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk mengetahui infeksi akut atau infeski berulang, dimana infeksi akut mempunyai risiko yang lebih tinggi. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi Anti CMV IgG dan IgM, serta Aviditas Anti-CMV IgG.1,3,5 Transmisi vertikal dari ibu ke bayi melalui transplacental. Infeksi CMV pada ibu hamil bisa secara primer atau rekuren. Infeksi primer pada ibu hamil ditandai dengan terjadinya serokonversi dari IgG antibodi CMV selama kehamilan atau didapatkan IgG dan IgM CMV bersama-sama selama kehamilan. Sedangkan infeksi rekuren ditandai adanya antibodi CMV pada fase sebelum terjadinya pembuahan. Pada infeksi primer, transmisi infeksi ke bayi sebesar 40%. Adanya IgG anti CMV pada ibu hamil tidak memberi perlindungan kepada bayi, sehingga kelainan kongenital mungkin terjadi. 2.4

PATOLOGI Sitomegalovirus dapat menyerang susunan saraf pusat, mata, sistem hematopoetik, ginjal, kelenjar endokrin, saluran cerna, paru dan plasenta. Ukuran sel organ yang diserang akan bertambah besar dengan ini yang juga membesar, bulat, oval atau berbentuk ginjal. Pada sitoplasma dijumpai adanya inclusion yang letaknya terpisah dari membran inti sel. Inclusion
6

terdiri dari struktur DNA disebut juga owls eye appearance yang dengan pewarnaan PAS (periodic acid-schiff) memberkan hasil yang positif.1 Infeksi pada susunan saraf pusat adalah meningitis, atau periependimitis. Infeksi pada SSP dapat menimbulkan kalsifikasi pada otak. Virus kadang-kadang dapat diisolasi dari cairan serebrospinal. Sedangkan kelainan pada mata menyebabkan korioretinitis, neuroritis optik, katarak, kolobama, dan mikroftalmia. Secara klinis dapat ditemukan pembesaran hati dengan kadar bilirubin direk dan transaminase serum yang meninggi. Secara patolgis dijumpai adanya kolangitis intralobular, kolestasis, kolestasis obstruktif yang akan menetap selama masa anak.2

MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinis pada Ibu Hamil : Umumnya >90% infeksi CMV pada ibu hamil asimpomatik, tidak terdeteksi secara klinis. Gejala yang timbul tidak spesifik, yaitu: demam, lesu, sakit kepala, sakit otot dan nyeri tenggorok. Wanita hamil yang terinfeksi CMV akan menyalurkan pada bayi yang dikandungnya, sehingga bayi yang dikandungnya akan mendapatkan kelainan kongenital. Selain itu wanita yang hamil dapat mengalami keguguran akibat infeksi CMV.2 Manifestasi Klinis pada Bayi Transmisi dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan, Infeksi pada kehamilan sebelum 16 minggu dapat mengakibatkan kelainan kongenital berat. Gejala klinik infeksi CMV pada bayi baru lahir jarang ditemukan. Dari hasil pemeriksaan virologis, CMV hanya didapat 5-10% dari seluruh kasus infeksi kongenital CMV. Kasus infeksi kongenital CMV hanya 30-40% saja yang disertai persalinan prematur. Dari semua yang prematur setengahnya disertai Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT). 10% dari janin yang menunjukkan tanda-tanda infeksi kongenital mati dalam dua minggu pertama. infeksi kongenital pada anak baru lahir jelas gejalanya. Gejala infeksi pada bayi baru lahir bermacam-macam, dari yang tanpa gejala apa pun sampai berupa demam, kuning (jaundice), gangguan paru, pembengkakan kelenjar limfe, pembesaran hati dan limpa, bintik merah disekujur tubuh, serta hambatan perkembangan otak (microcephaly).2

Hal ini bisa menyebabkan buta, tuli, retardasi mental bahkan kematian. Tetapi ada juga yang baru tampak gejalanya pada masa pertumbuhan dengan

memperlihatkan gangguan neurologis, mental, ketulian dan visual. Komplikasi yang dapat muncul pada infeksi CMV antara lain:3 a. Infeksi pada sistem saraf pusat (SSP) antara lain: meningoencephalitis, kalsifikasi, mikrosefali, gangguan migrasi neuronal, kista matriks germinal, ventriculomegaly dan hypoplasia cerebellar). Penyakit SSP biasanya menunjukan gejala dan tanda berupa: kelesuan, hypotonia, kejang, dan pendengaran defisit. b. Kelainan pada mata meliputi korioretinitis, neuritis optik, katarak, koloboma, dan mikroftalmia. c. Sensorineural Hearing Defisit (SNHD) atau kelainan pendengaran dapat terjadi pada kelahiran, baik unilateral atau bilateral, atau dapat terjadi kemudian pada masa kanak-kanak. Beberapa pasien memiliki pendengaran normal untuk pertama 6 tahun hidup, tetapi mereka kemudian dapat mengalami perubahan tiba-tiba atau terjadi gangguan pendengaran. Di antara anak-anak dengan defisit pendengaran, kerusakan lebih lanjut dari pendengaran terjadi pada 50%, dengan usia rata-rata perkembangan pertama pada usia 18 bulan (kisaran usia 2-70 bulan). Gangguan pendengaran merupakan hasil dari replikasi virus dalam telinga bagian dalam. d. Hepatomegali dengan kadar bilirubin direk transaminase serum meningkat. Secara patologis dijumpai kolangitis intralobar, kolestasis obstruktif yang akan menetap selama masa anak. Inclusian dijumpai padasel kupffer dan epitel saluran empedu. Bayi dengan infeksi CMV kongenital memiliki tingkat mortalitas 20-30%. Kematian biasanya disebabkan disfungsi hati, perdarahan, dan intravaskuler koagulopati atau infeksi bakteri sekunder

DIAGNOSIS Anamnesis: Bayi tidak bergerak aktif dan malas minum.4 Pemeriksaan fisik: Letargi, hiper/hipotoni, mikrosefali, chorioretinitis dan tuli neural sensorik.5
8

Dalam menegakkan diagnosis infeksi CMV pada bayi baru lahir diperlukan berbagai pemeriksaan.1,4,6 Isolasi virus Infeksi CMV aktif dapat dideteksi dengan baik melalui isolasi virus dari cairan serebrospinal, urin, saliva, bilas bronkoalveolar, ASI, sekret servikal, buffy coat, dan jaringan yang dihasilkan dari biopsi. Identifikasi cepat (24 jam) saat ini menjadi hal yang rutin, kultur dengan menggunakan metode sentrifugasi yang dipercepat berdasarkan pada deteksi awal antigen CMV menggunakan antibodi monoklonal. Infeksi juga dapat didiagnosa in utero dengan isolasi virus dari cairan amnion. Kultur yang negatif tidak menyingkirkan infeksi fetal karena interval antara infeksi maternal dengan infeksi fetal belum diketahui. Infeksi CMV kongenital dapat didiagnosa dengan isolasi virus dalam 3 minggu pertama kehidupan. Pemeriksaan serologik Apabila bayi mengalami infeksi CMV kongenital, IgG anti CMV akan memberikan hasil positif dengan titer yang semakin meninggi sampai bayi berusia 4-9 bulan. Pemeriksaan untuk mengetahui adanya IgG anti CMV adalah cara complement fixation test, ELISA, anti complement imunofluoresence, radio imunoassay (RIA) dan hemagglutination indirect. Selain IgG anti CMV, maka dapat juga dilakukan pemeriksaan IgM anti CMV pada bayi yang lebih besar. Imunoglobulin M anti CMV dapat diperiksa dengan cara ELISA dan RIA Pemeriksaan rheumatoid factor Janin yang mengalami infeksi CMV kongenital dan bayi baru lahir yang terkena infeksi CMV perinatal akan memproduksi rheumatoid factor. Selain infeksi CMV, rheumatoid factor ditemukan positif pada infeksi rubela, toksoplasmosis dan sifilis. Dengan demikian, apabila pemeriksaan rheumatoid factor positif, mungkin dapat terjadi infeksi CMV, sehingga beberapa penelitian menyatakan bahwa rheumatoid factor dapat dipakai sebagai skrining pada neonatus. Pemeriksaan IgM dan IgG Peninggian kadar IgM pada bayi baru lahir dapat dijadikan uji untuk monitoring yang bersifat tidak spesifik. Pemeriksaan IgM pada tali pusat ataupun darah dari bayi dapat menduga adanya infeksi CMV kongenital tetapi mempunyai sensitivitas dan spesitivitas yang rendah, oleh karena hanya sekitar 70% kasus infeksi CMV kongenital pada bayi dapat dideteksi.
9

IgG CMV yang negatif pada darah tali pusat bayi menunjukan tidak adanya infeksi CMV kongenital tetapi jika positif ada dua kemungkinan yaitu disebabkan transfer pasif dari ibu atau adanya indikasi infeksi kongenital. Meningkatnya antibodi IgG dapat disebabkan oleh infeksi primer maupun ulang dan harus

diinterpresentasikan dengan hati-hati. Untuk mengukur IgG predominan serum spesimen serial sejak lahir yang berguna untuk membedakan kelainan kongenital dari infeksi natal atau pascanatal. Pemeriksaan serologi ini sering dilakukan untuk menegakkan diagnosis infeksi CMV kongenital tetapi kadang-kadang membingungkan. Dikatakan infeksi CMV kongenital positif jika didapatkan IgM anti CMV (+) pada saat lahir tetapi hasil IgM anti CMV (-) tidak menyingkirkan diagnosis infeksi CMV kongenital. Titer IgG anti CMV penderita yang meningkat signifikan dibandingkan dengan titer ibu menunjukkan kemungkinan bayi tersebut menderita infeksi kongenital aktif, tetapi untuk lebih memastikan lakukan pemeriksaan ulang pada bulan I, III dan VI. Kemungkinan infeksi CMV kongenital bisa disingkirkan jika terdapat penurunan titer IgG anti CMV. Apabila pada pemeriksaan cairan serebrospinal dijumpai DNA CMV maka hal tersebut menunjukkan telah terjadi proses kerusakan di otak Polimerase Chain Reaction (PCR) Penunjang CMV biasanya diisolasi dari urin dan air liur, tetapi dapat diisolasi dari cairan tubuh lainnya, termasuk ASI, sekresi leher rahim, cairan ketuban, sel-sel darah putih, cairan serebrospinal, sampel tinja dan biopsi. Tes terbaik untuk diagnosis infeksi bawaan atau perinatal adalah isolasi virus atau demonstrasi reaksi berantai materi CMV genetik (PCR) dari urin atau air liur bayi baru lahir. Sensitivitas PCR dengan spesimen urin adalah 89% dan spesifisitas 96%. Sampel urine dapat didinginkan (4) tetapi tidak boleh beku dan disimpan pada suhu kamar. Tingkat pemulihan virus 93% dalam urin setelah 7 hari pendinginan, kemudian menurun menjadi 50% setelah 1 bulan. Peningkatan titer IgG empat kali lipat di dalam sera pasangan atau anti-CMV IgM yang positif kuat berguna mendiagnosis infeksi, tes serologis tidak dianjurkan untuk diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. Hal ini dikarenakan deteksi IgG antiCMV pada bayi baru lahir mencerminkan antibodi yang diperoleh dari ibu melalui transplasental dan antibodi tersebut dapat bertahan sampai 18 bulan. Uji IgM juga dapat bernilai positif palsu dan negatif palsu,

10

Antigenemia CMV. Kuantifikasi antigenemia dapat digunakan untuk memprediksikan penyakit CMV, level antigenemia tinggi memberikan nilai prediksi positif yang tinggi penyakit CMV. Level antigenemia akan menurun seiring dengan pengobatan anti virus yang dilakukan, sehingga dapat digunakan untuk memonitor pengobatan. Radiografi CT scan kepala: tampak leukomalasia periventrikuler, atrofi

kortikal, pembesaran ventrikel uniteral/bilateral, efusi subdural dan perdarahan otak. Adanya kalsifikasi intrakranial biasanya disertai gangguan kognisi dan pendengaran Urine dan saliva pada 3 minggu pertama kelahiran. Pemeriksaan sesegera mungkin harus dilakukan, jika virus didapatkan pada bayi usia >3 minggu, infeksi yang terjadi mungkin didapatkan selama kehamilan (kongenital), perinatal atau postnatal. Pemeriksaan lain meliputi: SGOT meningkat >300 IU, bilirubin direk meningkat >30 mg/dl, trombositopenia minggu pertama berkisar antara 2000-125.000/mm3

DIAGNOSIS BANDING.5 Selain infeksi CMV pada bayi, perlu diperhatikan penyakit lain yang dapat menyebabkan hiperbilirubinemia, ptekie atau purpura, hepatosplenomegali, infeksi saluran nafas dan variasi dari kelainan-kelainanekstra neural dan okuloserebral.2 Manifestasi klinis yang timbul akibat infeksi CMV mirip dengan infeksi yang disebabkan oleh toxoplasma, rubela, herpes simpleks virus dan sifilis. Oleh karena itu, diagnosis banding infeksi CMV adalah :3

Toksoplasmosis kongenital Gambaran toxoplasmosa kongenital mirip sekali dengan infeksi CMV kongenital. Hampir semua manifestasi yang didapat pada CID juga didapat pada toxoplasmosis. Perbedaan keduanya masih belum banyak diketahui. Kalsifikasi pada toxoplasmosis biasanya terdapat pada korteks serebri, hal ini tidak terjadi pada CID.1

11

Rash makulopapular dapat muncul pada toxoplasmosis, tetapi tidak disertai komponen petekie maupun purpura. Korioretinitis pada CID biasanya terjadi bersama dengan mikrosefali sedangkan pada toxoplasmosis gejala korioretinitis disertai dengan mikropthalmia dan hidrosefalus.1 Apabila toxoplasma mengenai SSP, terdapat peningkatan protein dalam LCS disertai dengan pleositosis yang jarang dijumpai pada infeksi CMV kongenital. Kepastian diagnosis dapat diketahui dari pemeriksaan serologik terhadap toxoplasma dan CMV.1

Sindrom rubela kongenital Sindrom rubela kongenital terjadi sebagai akibat infeksi virus rubela pada kehamilan trimester pertama. Baik CMV maupun rubela dapat menyebabkan petekie dan purpura, ikterus, hepatosplenomegali, trombositopenia, mikrosefali, dan retardasi mental. Kedua penyakit ini juga berhubungan dengan prematuritas dan retardasi pertumbuhan intrauterin. Tetapi CMV lebih jarang menyebabkan katarak dan kelainan jantung kongenital dibanding rubela. Rubela lebih sering menimbulkan rash purpura dibanding rash petekie, kelainan tersebut lebih didapatkan di daerah muka dan leher. Korioretinitis pada CMVdistribusinya bersifat fokal, sementara pada sindrom rubela kongenital tersebar mirip gambaran garam dan lada.2 Diagnosis sindrom rubela kongenital ditegakkan melalui anamnesis ibu mendapatkan infeksi rubela saa kehamilan bulan ke 3-4 dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan virologik dan serologik.2

Eritroblastosis fetalis Pada eritroblastosis fetalis dijumpai ikterus, purpura, dan letargi, disertai uji Coomb positif. Adanya gangguan fungsi hati pada infeksi CMV kongenital, dapat membedakan dengan eritroblastosis fetalis. Perlu juga dibedakan dengan infeksi parvovirus B19 dengan gejala gagal jantung dan edema.2

Herpes Simplex Virus Infection Kelainan kulit terdapat pada 80% bayKelainan kulit terdapat pada 80% bayi dengan infeksi herpes perinatal, jarang terdapat pada infeksi CMV. Kalsifikasi serebral tidak terdapat pada infeksi herpes, walau pada infeksi herpes, walaupun pernah dilaporkan

12

pada beberapa kasus. Isolasi virus herpes dari lesi kulit atau jaringan dapat memastikan diagnosis.1

Sepsis neonatal Sepsis neonatal dapat ditandai dengan letargi, ikterus, dan hepatomegali. Biakan daarah akan memastikan organisme penyebab sepsis.1

Sifilis kongenital Sifilis kongenital dapat dibedakan dengan uji serologik dan adanya kelainan tulang yaaitu osteitis pada gambaran foto radiologik.1

PENGELOLAAN CMV Pencegahan infeksi maternal Hingga kini belum terdapat standar terapi untuk infeksi CMV maternal yang terdiagnosis saat kehamilan. Penelitian terbaru menunjukan pemberian CMV hyperimmune globulin kepada ibu hamil dengan infeksi primer CMV dan kepada janin yang sudah terkonfirmasi terinfeksi via cairan amnion, maupun menurunkan angka sekuele bayi saat kehamilan dari 50% menjadi 3%.1 Penanganan infeksi pada neonatus Pada infeksi CMV kongenital harus dilakukan evaluasi lengkap termasuk cek darah perifer lengkap, pengukuran kadar transaminase dan bilirubin direks. Pungsi lumbal (protein CSF >120mg/dL) dan CT Scan kepala (gambaran kalsifikasi periventrikular, ventrikulomegali dan hidrosefalus) dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya keterlibatan SSP. Pemeriksaan oftalmologik dilakukan untuk mengevaluasi kemungkinan korioretinitis. Pemeriksaan fungsi pendengaran juga perlu dilakukan dalam 2 tahun pertama.2 Pengelolaan suportif Pengelolaan bayi dengan infeksi CMV kongenital adalah dengan memberikan perawatan suportif di Unit Pelayanan Bayi Baru Lahir atau NICU. Pemberian ASI tetap dianjrkan. Bayi yang terinfeksi sering membutuhkan fototerapi untuk hiperbilirubinemia trombositopenia.
2

dan

transfusi

PRC

dan

TC

untuk

anemia berat

dan

13

PENGOBATAN Penanganan Pada bayi

Gancyclovir 6 mg/KgBB/dosis IV drip dalam 1 jam, diberikan setiap 12 jam selama 6 minggu. Terapi ini tidak dianjurkan untuk bayi asimptomatik karena resiko ESO, antara lain supresi sumsum tulang dan atrofi testis.3

Evaluasi bayi dengan infeksi CMV kongenital meliputi:2


o o

Klinis: Tinggi badan, Berat Badan, Lingkar Kepala, Hepar dan lien, Mata Laboratorium: darah lengkap, hapusan darah tepi, trombosit, SGPT/SGOT, bilirubin direk/indirek, CMV urine dan CSS

Lainnya: CT Scan kepala dan BERA

Penanganan

Perawatan medis Perawatan medis sitomegalovirus (CMV) terdiri dari dukungan nutrisi yang baik, perawatan dukungan kuat sindrom organ tertentu terutama pneumonia pada pasien immunocompromised, dan terapi antivirus dalam keadaan tertentu.5

Perawatan Bedah Beberapa anak dengan sitomegalovirus kongenital memerlukan intervensi ortopedi (cerebral palsy) dan penempatan gastrostomy untuk nutrisi enteral.5

Konsultasi Tergantung pada pasien dan faktor risiko terkait, penyakit sitomegalovirus ditemui oleh dokter kandungan, dokter anak, spesialis penyakit infeksi, onkologi, dokter perawatan kritis, dan penyedia perawatan kesehatan lainnya. Konsultasi yang tepat dengan dokter bedah, spesialis perkembangan, patolog, otolaryngologists, dokter mata, ahli saraf, dan ahli Pencernaan mungkin diperlukan.6

Penanganan Pada Anak Pengalaman pemberian obat antivirus untuk sitomegalovirus (CMV) profilaksis dan terapi sitomegalovirus dalam anak-anak masih belum banyak dan sangat terbatas. Pemberian terapi anti sitomegalovirus diberikan hanya setelah berkonsultasi dengan seorang ahli yang berpengalaman dengan dosis dan efek samping. Obat antivirus dapat diberikan terapi untuk
14

penyakit sitomegalovirus sevagai profilaktik (terapi preemptive) ketika risiko pengembangan penyakit sitomegalovirus tinggi misalnya, dalam penerima transplantasi.5 Antivirus

Nukleosida adalah agen antivirus hanya benar aktif terhadap cytomegalovirus, meskipun imunoglobulin dapat memberikan beberapa efek antivirus, khususnya dalam kombinasi dengan agen-agen. Agen ini berbagi target molekul umum, yaitu polimerase DNA virus. Biokimiawi, gansiklovir adalah analog nukleosida asiklik sedangkan sidofovir adalah fosfonat nukleosida asiklik. Masing-masing senyawa harus terfosforilasi ke bentuk trifosfat sebelum dapat menghambat polimerase sitomegalovirus. Sebuah produk virus gen, UL97 phosphotransferase, memediasi langkah monophosphorylation untuk gansiklovir. Berbeda dengan 2 agen, foskarnet bukan analog nukleosida benar tetapi juga bisa langsung menghambat polimerase virus.1

Gansiklovir umumnya digunakan sebagai terapi pencegahan pada penerima transplantasi pada risiko tinggi penyakit berkembang misalnya, penerima

sitomegalovirus-negatif dari transplantasi organ dari donor seropositif virus sitomegalo. Oral dan intravena asiklovir juga telah berhasil digunakan sebagai profilaksis untuk transplantasi organ padat (penerima seronegatif), namun, tidak pernah menggunakan asiklovir untuk terapi sitomegalovirus pada penyakit aktif. Formulasi oral telah disetujui untuk digunakan pada pasien dewasa terinfeksi HIV yang memiliki sitomegalovirus retinitis, namun, bioavailabilitas yang miskin, dan tidak ada dukungan data penggunaan pada anak.2

Relatif sedikit informasi mengenai penggunaan gansiklovir dalam pengaturan infeksi sitomegalovirus bawaan. Karena beberapa dari gejala sisa neurologis sitomegalovirus bawaan, gangguan pendengaran sensorineural khususnya, kemajuan postnatal, penyajian hasil dari uji coba dihentikan kolaboratif nasional yang menarik. Gansiklovir suntikan mengakibatkan perbaikan atau stabilisasi pendengaran pada sejumlah besar 6-bulan-tua bayi. Laporan kasus telah menunjukkan kemanjuran gansiklovir untuk neonatus akut yang mengancam jiwa penyakit sitomegalovirus (misalnya pneumonia). Alternatif untuk gansiklovir termasuk trinatrium

phosphonoformate (PFA) dan sidofovir. Pengalaman anak dengan agen-agen terbatas. Meskipun berpotensi berguna dalam pengaturan resistensi gansiklovir, toksisitas dari
15

antivirus cukuop bermakna. Penggunaan obat ini hanya pada pasien anak dalam keadaan luar biasa. Meskipun mereka hanya memiliki tingkat sederhana aktivitas terhadap cytomegalovirus, tinggi dosis oral asiklovir dan valasiklovir telah digunakan untuk profilaksis sitomegalovirus pada individu yang berisiko tinggi tetapi tidak cocok untuk terapi penyakit aktif. Terapi oral dengan valgansiklovir pada anak sudah beberapa kali diungkapkan dalam penelitian.3

Gansiklovir (Cytovene) Senyawa pertama lisensi untuk pengobatan infeksi CMV. Sebuah asiklik sintetis nukleotida struktural mirip dengan guanin. Strukturnya mirip dengan asiklovir, seperti asiklovir, memerlukan fosforilasi untuk aktivitas antivirus. Enzim bertanggung jawab untuk fosforilasi adalah produk dari gen UL97 virus, kinase protein. Resistensi dapat terjadi dengan penggunaan jangka panjang, biasanya karena mutasi pada UL97. Dinyatakan pada anak-anak immunocompromised (misalnya, infeksi HIV, posttransplant, negara immunocompromised lainnya) ketika bukti klinis dan virologi yang spesifik organ akhir penyakit (misalnya, pneumonitis, enteritis) hadir. Pada bayi, terapi antivirus dengan gansiklovir mungkin bermanfaat dalam mengurangi prevalensi gejala sisa perkembangan saraf, dalam gangguan pendengaran sensorineural tertentu. Sebuah penelitian yang disponsori oleh Institut Nasional Alergi dan Penyakit Infeksi menunjukkan perbaikan pendengaran yang berhubungan dengan hasil pada bayi dengan CMV bawaan gejala diobati dengan gansiklovir (Kimberlin, 2003). Oleh karena itu, terapi pada bayi baru lahir dengan infeksi didokumentasikan harus dipertimbangkan, namun, hubungi ahli.4

Sidofovir (Vistide) Nukleotida analog yang selektif menghambat produksi DNA virus di CMV dan herpes virus lainnya.Lihat informasi obat penuhFoskarnet (Foscavir) Organik analog pirofosfat anorganik yang menghambat replikasi virus herpes dikenal, termasuk CMV, HSV-1, dan HSV-2. Menghambat replikasi virus pada situs-pirofosfat mengikat spesifik virus DNA polimerase.3

Imunoglobulin Obat ini digunakan sebagai imunisasi pasif untuk pencegahan penyakit sitomegalovirus gejala. Strategi ini telah berguna dalam pengendalian penyakit

sitomegalovirus pada pasien immunocompromised di era antivirus prenucleoside. Bukti dalam kehamilan menunjukkan bahwa infus globulin sitomegalovirus kekebalan pada wanita dengan bukti infeksi sitomegalovirus primer dapat mencegah penularan dan memperbaiki hasil pada bayi baru lahir.2
16

Immune globulin intravena (Carimune, Gamimune, Gammagard S / D, Gammar-P, Polygam S / D) Pengamatan secara acak donor IVIG tampaknya sama efektifnya dengan hyperimmunoglobulin CMV menunjukkan bahwa manfaat yang mungkin berasal dari efek imunomodulator tidak terkait dengan netralisasi virus. Lihat informasi obat penuh CMV Ig (CytoGam) Sebuah hyperimmunoglobulin CMV telah terbukti menurunkan prevalensi penyakit CMV bila diberikan posttransplant untuk berisiko tinggi penerima transplantasi bila diberikan sendiri atau dalam kombinasi dengan antivirus nukleosida. Dapat diberikan terapi untuk penyakit CMV dalam kombinasi dengan gansiklovir.2

EVALUASI Bayi baru lahir dengan infeksi CMV kongenital harus dievaluasi beberapa jauh sistem organ yang terkena, terutama SSP. Pemeriksaan CT Scan otak penting untuk mengetahui seberapa jauh keterlibatan otak, adanya atrofi otak, ventrikulomegali, hidrosefalus, dan kalsifikasi intrakranial. Pemeriksaan mata dan retina sebaliknya dilakukan ileh oftalmologisyang pergalaman. Pemeriksaan mata secara periodik dapat mendeteksi adanya retinitis onset lambat. Pemeriksaan brainstem auditory evoked response setiap tahun diindikasikan untuk menilai adanya gangguan pendengaran. Pengamatan perkembangan anak perlu dilakukan lebih teliti sehingga deteksi dini dapat dilakukan seoptimal mungkin.1

PROGNOSIS Bayi dengan infeksi CMV kongenital simpomatik mempunyai angka mortalitas sekitar 1015%. Dan sekitar 50-90% yang masih hidup akan mengalami kelainan denngan gejala sisa berupa tuli sensoris, retardasi mental, gangguan tumbuh kembang, palsi serebral, epilepsi, kelianan penglihatan dan mikrosefali.1 Prognosis pada CMV yang di dapat, secara umum baik untuk penderita yanng sebelumnya kondisinya baik. Pasien yang berkembang menjadi sindrom Guillain Barre, sembuh dengan sempurna. Infeksi CMV dikarenakan transfusi darah mempunyai prognosis baik pada penderita yang tidak imunokompromais, kecuali pada bayi kecil preterm yang menerima darah dari donor dengan anttibodi CMV positif. Pasien dengan CMV mononucleosis
17

biasanya sembuh total. Sekalipun beberapa memiliki gejala yang berkepanjangan. Sebagian besar pasien yang mempunyai imunokompramais juga sembuh, tetapi dari pengalaman, pasien dengan pneumonia berat, mempunyai tingkat kefatalan tinggi bila terjadi hipoksia. Infeksi CMV merupakan peristiwa akhir pada intividu dengan kerentanan terhadap infeksi yang meningkat.1 Jika tidak terbentuk kalsifikasi di dalam otak, maka kecil kemungkinannya akan terjadi keterbelakangan mental. Adanya kalsifikasi menunjukkan kemungkinan terjadinya keterbelakangan psikomotor.6

PENCEGAHAN.6

Ibu atau pengasuh hendaknya memelihara kebersihan perorangan, mencuci tangan yang bersih bila kontak dengan air seni atau air ludah bayi. Tisu pembersih dan pampers hendaknya dibuang. Kebiasaan tidak minum dari gelas bekas orang lain sebaiknya tetap dipelihara.

Laporan dari satu penelitian menyabutkan bahwa 70% bayi yang tertular virus sewaktu di dalam kandungan masih mengeluarkan virus melalui air seni mereka sampai berusia 1-3 tahun.

Demikian juga pada perawat ibu hamil yang mungkin terinfeksi virus tetap memelihara kesehatan perorangan dengan baik.

Pemberian vaksi sitomegalo dapat memberikan perlindungan bagi yang beresiko tertular virus.

Perawat bayi perlu diberi penyuluhan mengenai infeksi virus sitomegalo. Perawat yang tidak sedang hamil, tidak selalu bisa menularkan virus pada bayi yang diasuhnya.

Selama hamil, cuci tangan yang bersih dengan sabun dan air mengalir setelah melakukan kontak dengan popok dan cairan sekresi mulut.

Ibu hamil yang mencurigakan tertular virus sitomegalo, sebaiknya diperiksa dan perlu perhatian pada bayinya apakah juga sudah tertular virus.
18

Periksaan dengan tes anti body terhadap virus sitomegalo. Menemukan virus pada cairan serviks, bukan merupakan indikasi melakukan operasi section caesar.

Menemukan virus pada ASI, juga bukan halangan untuk menyusui bayinya, mengingat keuntungan menyusui, lebih utama dibanding kerugian tertular virus sitomegalo.

Pemeriksaan skrening virus sitomegalo, juga tidak perlu dilakukan pada anak-anak sekolah.

19

DAFTAR PUSTAKA

1.

Soedarmo, Sumarno S. Poewo , dkk. 2012. Buku Ajara Infeksi dan Pediatri Tropis. Edisi Kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. Hal 276 290.

2.

Akhter, Kauser dan Wills, Todd S. 2010. Cytomegalovirus. eMedicine Infectious Disease. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/215702-overview. Diakses 16 Agustus 20103.

3.

Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan Edisi ke-4. Jakarta; PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Hal. 936 433. Cunningham. 2006.

4.

Obstetri Williams Edisi ke-21 Vol 2. Jakarta; EGC, hal 1652-64. Firman F. 2009. Infeksi Cytomegalovirus (CMV) Kongenital dan Permasalahannya. Diakses tanggal 16 Agustus 2013. Diunduhdari: http://www.fmrshs.com/index.php?option=com/content&view=article&id=65:infeksiCytomegalovirus-cmv-kongenital-dan-permasalahannya-dan-catid=39:artikel&Itemid=575.

5.

Sulaiman S. 2005. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi ke-2. Jakarta; EGC, hal 107-116.

6.

Kauser, Akhter. 2010. Cytomegalovirus. Diakses tanggal 16 Agustus 2013. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/215702-overview

20