Anda di halaman 1dari 2

Nama : Tn Ng Alamat : Jojoran I Perintis Surabaya Usia : 67 tahun

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF DATA BASE

CLUE AND CUE

PROBLE M L ST

N T AL D!

PLANN N" DIAGNO SIS THERAPY MONITORIN G EDUCATION

Anamnesis : Keluhan utama : Separuh badan sebelah kiri bergerak terus dan sulit bicara (pelo) Riwayat Penyakit Sekarang: Separuh badan sebelah kiri bergerak terus menerus tanpa terkontrol disertai sulit bicara (pelo) sejak 2 minggu yang lalu secara mendadak, pergerakan berhenti saat pasien tidur , nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-) riwayat trauma (-) - Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi : isangkal ! : (+) selama " tahun terkontrol Stroke : (+) tahun 2##$ (lemah pada tubuh sebelah kanan) %enyakit jantung : disangkal Riwayat Tx: RPK: iabetes !elitus dalam keluarga: disangkal - Hipertensi dalam keluarga : disangkal - Stroke : disangkal - &iwayat epilepsy : disangkal Riwayat Sosial: pasien adalah kepala keluarga yang bekerja sebagai pegawai %'() merokok (-), alkohol (-), makan goreng-gorengan yang ada diluar (+) Pemeriksaan fisik : Status Generalis: KU: cukup *ekanan darah : +"#, $# mmHg -adi : ./0,menit 1 reguler 1 isi cukup &espiratory rate: +20,menit *emp3 )0illa : 4/,.o5 66 : /# kg *6 : +/7 cm 8i9i : cukup - Kepala leher : a,i,c,d : -,-,-,-, mata cowong (-), perna;asan cuping hidung (-), rhinorhea (-), serumen (-), otorrhea (-), otalgia (-), lidah kotor (-), hyperemia tonsil (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), hyperemia (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), de<iasi trakea (-) - Thorax: =nspeksi : -ormochest, gerak na;as simetris, retraksi (-)3 %alpasi : >remitus de0tra-

- ?aki-laki /. tahun - 5horea sinistra - isatria - %arese ner<us @== de0tra type A!- %arese ner<us B== de0tra type A!- &iwayat ! - &iwayat Stroke (+) " tahun yang lalu - Siriraj Score : -"

5@) 5hor ea

Dx Klinis : ?aki-laki /. tahun, 5horea sinistra, %arese -3@== de0tra tipe central , parese - B== de0tra type central Dx Topis : - 8anglia basalis de0tra D! "tiologis : 5@) in;ark *rombotik : - 5@) =5H kecil - Huntingto n esease

- ? - (imia (linik (6A-, S5, 8 ), %uasa, 2'%%, >ibrinoge n, %ro;il ?ipid, C*,%*) - >oto *hora0 - >oto %el<is - 5*Scan tanpa kontras

#on $e%ikam entosa : - !&S - !obilisasi %asi; $e%ikame ntosa Terapi Umum - =n; &? +" tpm - /6 Terapi Khusus - %iracetam " 0 +7 cc - )spilet + 0 +## mg - -eurotropi k

- 85S - <ital sign - keluhan - e;isit -eurologis - 6alance 5airan

- !enjelaskan kemungkinan diagnosis, penyebab, prognosis dari gejala dan tanda yang timbul serta rencana *0 - %enjelasan tentang mobilisasi untuk menghindari adanya komplikasi misalnya dicubitus, pneumonia dll