Nama : Tn S Alamat : kedung baruk II/78 Surabaya Usia : 70 tahun

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF DATA BASE

CLUE AND CUE

PROBLE M L ST

N T AL D!

PLANN N" DIAGNO SIS THERAPY MONITORIN G EDUCATION

Anamnesis : Keluhan utama : kelemahan separuh badan sebelah kanan dan sulit bicara (pelo) Riwayat Penyakit Sekarang: Badan sebelah kanan tidak dapat digerakkan sejak 7 hari yang lalu sewaktu berangkat haji disertai sulit bicara. Sebelumnya pasien pernah terjatuh dari tempat tidur, mekanisme saat jatuh pasien jatuh ke sisi kanan dari tempat tidur, jarak antara tempat tidur sekitar 70 cm dari atas tempat tidur, saat jatuh pasien menahan dengan lutut kaki kanannya dan pasien masih sadar. eesokan harinya saat bangun tidur pasien tiba!tiba merasa badan sebelah kanannya terasa berat dan susah untuk bicara. Saat itu pasien langsung di rawat oleh petugas kesehatan dari jamaah haji tetapi pemeriksa tidak menanyakan obat yang diberikan oleh petugas kesehatan tersebut. - Riwayat Penyakit Dahulu "ipertensi : #ositi$ %utin ontrol &' : &isangkal Stroke : &isangkal #enyakit jantung : disangkal Riwayat Tx: RPK: - &iabetes 'elitus dalam keluarga: disangkal - "ipertensi dalam keluarga : disangkal - Stroke : disangkal - %iwayat epilepsy : disangkal Riwayat Sosial: pasien adalah kepala keluarga yang bekerja sebagai pedagang di pasar, merokok (!), alkohol (!), makan goreng!gorengan yang ada diluar (() Pemeriksaan fisik : Status Generalis: KU: cukup )ekanan darah : *+0, -0 mm"g .adi : /01,menit 2 reguler 2 isi cukup %espiratory rate: */1,menit )emp. 31illa : 45,6o7 BB : 50 kg )B : *5+ cm 8i9i : cukup - Kepala leher : a,i,c,d : !,!,!,!, mata cowong (!), perna$asan cuping hidung (!), rhinorhea (!), serumen (!), otorrhea (!), otalgia (!), lidah kotor (!),

- ;aki!laki 70 tahun - "emiparese de1tra mendadak setelah bangun tidur - #arese ner<us =>> de1tra type ?'. - #arese ner<us @>> de1tra type ?'. - &isatria (() - %iwayat "ipertensi - .yeri pada #inggang kiri - Siriraj Score : !5

7=3 ") 7o1i tis

Dx Klinis : ;aki!laki 70 tahun, hemiparese de1tra, #arese ..=>> de1tra tipe central , parese . @>> de1tra type central Dx Topis :

korteks arteri cerebri media sinistra

7o1ea

! &; ! imia linik (B?., S7, 8&3, #uasa, 0A##, Bibrinoge n, #ro$il ;ipid, C),#)) ! Boto )hora1 ! Boto #el<is ! 7)! Scan tanpa kontras

$on %e#ikam entosa : ! '%S ! 'obilisasi #asi$ %e#ikame ntosa Terapi Umum - >n$ %; *6 tpm - 5B Terapi Khusus - #iracetam 6 1 *+ cc - 3spilet * 1 *00 mg - .eurotropi k #.C ! .atrium &iclo$enac 0 1 +0 mg

! 87S ! <ital sign ! keluhan ! &e$isit .eurologis ! Balance 7airan

- 'enjelaskan kemungkinan diagnosis, penyebab, prognosis dari gejala dan tanda yang timbul serta rencana )1 - #enjelasan tentang mobilisasi untuk menghindari adanya komplikasi misalnya dicubitus, pneumonia dll

D! "tiologis : 7=3 in$ark )rombotik &&: - 7=3 >7" kecil D! Sekun#er : 7o1itis