1

BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan merupakan suatu peristiwa penting dalam kehidupan keluarga, khususnya calon ibu. Selain merupakan anugerah, kehamilan merupakan juga menjadi satu hal yang mencemaskan. Dalam setiap keluarga, kehamilan diharapkan sebagai sumber pengharapan terbesar dari keluarga pada calon anak yang akan dilahirkan. Walau demikian, ada kalanya harapan ini tidak terwujud ketika bayi mengalami kematian sebelum sempat dilahirkan. Kematian janin dalam kandungan atau Intra Uterine Fetal Death ( IUFD) menurut WHO dan The Americans College of Obstetricians and Gynecologists adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin dalam rahim merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau infeksi1. Etiologi dari IUFD yang tidak diketahui penyebabnya diperkirakan sebesar 25-60 %, sedangkan penyebab yang dapat diketahui ialah disebabkan oleh faktor fetal, faktor maternal, dan faktor kelainan patologik plasenta2. Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Depkes RI tahun 2003 mengenai kegagalan yang terjadi selama masa kehamilan, didapatkan data mortalitas perinatal di Indonesia berkisar 24 dari 1000 kehamilan. Kondisi kesehatan janin memiliki kontribusi tertinggi dalam mengakibatkan mortalitas perinatal (39%) dibandingkan dengan faktor maternal (5,1%). Risiko tingginya angka kematian janin yang berkaitan dengan faktor maternal kebanyakan berupa jarak 15 bulan kehamilan dari persalinan terakhir dan usia ibu hamil di atas 40 tahun3. Dari hasil penjelasan diatas, penulis melaporkan kasus Kematian Janin Dalam Kandungan atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD) di RS. Muhammadiyah Palembang.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Intra Uterine Fetal Death (IUFD) A. Definisi Intra Uterine Fetal Death ( IUFD) menurut WHO dan The Americans College of Obstetricians and Gynecologists adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih1. Intra Uterine Fetal Death ( IUFD) adalah keadaan tidak adanya tandatanda kehidupan janin dalam kandungan baik pada kehamilan dibawah 20 minggu maupun 20 minggu. Sebelum 20 minggu : kematian janin dapat terjadi dan biasanya berakhir dengan abortus. Bila hasil konsepsi yang sudah mati tidak dikeluarkan dan tetap tinggal dalam rahim disebut missed abortion. Sesudah kehamilan 20 minggu : biasanya ibu telah merasakan gerakan janin sejak kehamilan 20 minggu dan seterusnya. Apabila gerakan janin sudah tidak dirasakan, maka dapat disangka terjadi kematian janin dalam kandungan4.

B. Etiologi Pada 25 60 % kasus penyebab kematian janin dalam kandungan tidak jelas. Kematian janin dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik plasenta. Faktor Maternal : Post term ( > 42 minggu), diabetes mellitus tidak terkontrol, sistemik lupus eritematosus, infeksi, hipertensi, preeklampsia, eklampsia, hemoglobinopati,

umur ibu tua, penyakit rhesus, ruptura uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi akut ibu. Faktor Fetal Hamil kembar, hamil tumbuh terhambat, kelainan kongenital, kelainan genetik, infeksi. Faktor Plasenta Kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, ketuba pecah dini, vasa previa.

c. Faktor Risiko Beberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini melaporkan sejumlah faktor risiko kematian fetal, khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga akan meningkatkan risiko IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50% lebih tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun. Risiko terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien primipara dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan sebagian risiko terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya kehamilan multiple, diabetes gestasional, hipertensi, preeklampsia dan

malformasi fetal pada wanita yang lebih tua. Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko kematian fetal. Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan. Merokok meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta. Merokok menjadi faktor kausatif utama stillbirth khususnya pada kehamilan prematur. Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi risiko terjadinya IUFD. Mereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah ternyata memiliki risiko dua kali lipat menderita IUFD5.

d. Klasifikasi Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 1 1. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh (early fetal death) 2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal death) 3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death) 4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas.

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahanperubahan sebagai berikut : 1. Rigor mortis (tegang mati) Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali. 2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan setengah matang 3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) : Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas. 4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat. 5. Maserasi grade III (durasi >8 hari) Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.

e. Diagnosis4 1. Anamnesis Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan janin sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah kecil. Atau ibu sering merasa perutnya menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan. 2. Inspeksi Tidak kelihatan gerakan gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus. 3. Palpasi Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya usia kehamilan, gerakan janin tidak teraba. Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin 4. Auskultasi Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin. 5. Rontgen Foto Abdomen Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin. Tanda Nojosk : adanya angulasi yang tajam tulang belakang janin. Tanda Gerhard : adanya hiperekstensi kepala tulang leher janin. Tanda Spalding : overlapping tulang tulang kepala (sutura) janin. Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak. Kepala janin terlihat seperti kantong berisi benda padat. 6. Ultrasonografi Tidak terlihat denyut jantung janin. Tidak terlihat gerakan gerakan janin.

f. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga, apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin lebih dari 2 minggu.

g. Penatalaksanaan Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati. 8 1. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp. 2. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang. 3. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam. 4. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil. 5. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi

6.

Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif.

7. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir 8. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis. 9. 10. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati 11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. 12. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi .

h. Pencegahan upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solutio plasenta. Pada gemeli dengan T+T (twin to twin transfusion) pencegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.

BAB III LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama : Ny. SU : 42 tahun : Perempuan : Jl. Enim Raya no.574 RT 39/ RW 09 Sako Palembang : Ibu Rumah Tangga : Islam

Dokter Pemeriksa : dr. Hj. Aryani Aziz, SpOG Co. Assisten MRS : Wisman Agustian, S.Ked : 07 Maret 2013

SUAMI Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama : Tn. T : 42 tahun : Laki - Laki : Jl. Enim Raya no.574 RT 39/ RW 09 Sako Palembang : Tukang Parkir : Islam

3.2. Anamnesis a. Keluhan Utama : Janin tidak bergerak sejak semalam (6 maret 2013)

10

b. Riwayat Penyakit Sekarang Os. Kiriman dari puskesmas Sako MRS melalui IGD dengan G4P3 A0 hamil 31 minggu mengeluhkan tidak merasakan gerakan janin sejak semalam (6 Maret 2013). Os. Mengaku hamil anak ke 4. Keluar cairan dan perdarahan disangkal pasien. Os. Mengaku rutin melakukan ANC di puskesmas sako, kontrol ANC terkahir pada tanggal 27 februari 2013, di Puskesmas Sako dikatakan tidak ada kelainan, DJJ (+). 2 hari SMRS (4 februari 2013) Os. Mengaku gerakan janin sedikit lalu Os. Memeriksakan kandungannya ke Puskesmas Sako, dan langsung dirujuk ke RS Muhammadiyah Palembang pada tanggal 07 februari 2013. Pada pemeriksaan USG ditemukan DJJ (-) dan pasien didiagnosa Janin Tunggal Mati. Pasien dirawat di bangsal Kebidanan ruang III B1. Os. tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, os. juga tidak ada riwayat demam tinggi selama kehamilan, riwayat meroko dan minum alkohol juga disangkal, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat minum obat obatan juga disangkal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Asma, Hipertensi, DM, dan alergi obat disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga Asma, Hipertensi, DM disangkal.

e. Riwayat Menstruasi : Menarche Siklus Lama haid Dismenorrhea : 15 tahun : 40 hari : 5 hari : (-)

11

HPHT TP

: Os. mengaku lupa :-

f. Riwayat Perkawinan Menikah satu kali, status masih menikah

g. Riwayat Persalinan 1. Perempuan, usia 19 tahun, lahir spontan, 3000 gr 2. Perempuan, usia 17 tahun, lahir spontan, 2500 gr 3. Perempuan, usia 13 tahun, lahir spontan, 2500 gr 4. Hamil ini

h. Riwayat KB : KB suntik

i.

Riwayat Operasi Os. belum pernah operasi sebelumnya

j.

Riwayat ANC Rutin kontrol di puskesmas

k. Kebiasaan Hidup Merokok (-), Alkohol (-)

3.3. Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran : baik : Compos mentis

12

Tanda Vital : TD N RR Suhu : 130 / 70 mmHg : 75x / menit : 21 x / menit : 36,1 C

Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak hiperemis, T1 T1 Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar.

Thorax : Mammae : Simetris Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Lihat status obstetri Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

b. Statis Obstretikus Inspeksi : Perut tampak buncit, striae gravidarum (-), , luka bekas SC (-) Palpasi : : TFU 3 jari dibawah pusat , Teraba satu bagian besar, Leopold I lunak, Leopold II Leopold III Leopold IV : Kanan : teraba bagian keras melebar seperti papan Kiri : teraba bagian bagian kecil janin

: teraba kepala : 2/5

13

His

: (-)

Auskultasi : DJJ (-)

c. Pemeriksaan Dalam Portio : tebal Posisi : Kuncup Terbawah Pendataran : Pembukaan : 1 cm Terbawah : Kepala

3.4. Pemeriksaan Laboratorium Darah : Hb Leukosit LED : 11,9 gr/dl : 9.400 : 60 mm/jam

Dif. Count : 1/0/0/67/25/7 Hematokrit : 37% Trombosit : 453.000 Cloting time : 8 Bleeding time : 2

BSS : 113 mg/dl

3.5. Diagnosis G4 P3 A0 Hamil 31 minggu dengan JTM, presentasi kepala

14

3.6. Prognosis Ibu : Dubia ad Bonam

Janin : Dubia ad Malam

3.7. Penatalaksanaan Observasi Tanda-tanda vital IVFD RL xx gtt/menit Rencana Terminasi Induksi persalinan dengan pitogin 1 ampul Pemberian antibiotik cefotaxime

3.8. Laporan Persalinan Kala 1 Lama: 8 jam Tindakan: partus spontan Tanggal 7 maret 2013 jam 14.00 22.00 wib

Kala II Bayi lahir meninggal ,partus spontan dengan maserasi grade II pada tanggal 7 maret 2013 pukul 22.00 wib. Jenis kelamin laki laki berat 2000gram, PB : 42 cm, nilai APGAR 0

Kala III Lama : 15 menit Plasenta lahir utuh

Kala IV TD : 110/70 mmHg N : 75 x/menit

RR : 18 x/menit Perdarahan : 250 cc

15

BAB IV ANALISA KASUS

Pada kasus ini wanita, 42 tahun dengan diagnosa kematian janin intra uterin. Dalam kasus ini, diagnosis Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan literatur. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G4P3 A0 hamil 31 minggu

kiriman dari puskesmas sako datang ke IGD RS. Muhammadiyah Palembang mengeluhkan tidak merasakan gerakan janin sejak semalam (6 maret 2013). Os. Mengaku hamil anak ke 4. Keluar cairan dan perdarahan disangkal pasien. Os. Mengaku rutin melakukan ANC di puskesmas sako, kontrol ANC terkahir pada tanggal 27 februari 2013, di Puskesmas Sako dikatakan tidak ada kelainan, DJJ (+). 2 hari SMRS (4 februari 2013) Os. Mengaku gerakan janin sedikit lalu Os. Memeriksakan kandungannya ke Puskesmas Sako, dan langsung dirujuk ke RS Muhammadiyah Palembang pada tanggal 07 februari 2013. Pada pemeriksaan USG ditemukan DJJ (-) dan pasien didiagnosa Janin Tunggal Mati. Pasien dirawat di bangsal Kebidanan ruang III B1. Os. tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, os. juga tidak ada riwayat demam tinggi selama kehamilan, riwayat meroko dan minum alkohol juga disangkal, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat minum obat obatan juga disangkal. Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam

kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Pasien juga tidak memiliki binatang peliharaan.

16

Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan tanda- tanda kehamilan pada pasien ini tidak sesuai dengan masa kehamilan. Ukuran tinggi fundus uteri yang berkurang dari usia kehamilan ditemukan dalam kasus ini. Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut membuktikan adanya kematian janin intra uterin. Pada pemeriksaan USG, ditemukan Janin Tunggal, Intra uterine, memanjang presentasi kepala, DJJ (-). Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan plasental. Berdasarkan anamnesis, pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Namun melihat usia ibu 42 tahun, dapat merupakan faktor ibu yang terlalu tua saat kehamilan. Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien tidak memiliki binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Anomali kromosom biasanya terjadi pada ibu dengan usia diatas 40 tahun, dan dibutuhkan analisa kromosom. Inkompatibilitas Rhesus juga sangat kecil kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama. Penyebab kematian pada janin dalam kasus ini, kemungkinan besar akibat dari faktor maternal,dimana usia ibu yang terlalu tua (>40 tahun) Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai program KB dan memotivasi ibu untuk mengikutinya, mengingat sudah memiliki anak 3 dan usia ibu yang sudah tua. Mengedukasi kemungkinan-kemungkinan yang terjadi mengenai kehamilan pada usia ibu yang tua. Memberikan dukungan psikologis agar pasien tidak terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk ibu.

17

BAB V DAFTAR PUSTAKA

1. Cuningham FG., Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth, JC., Wenstrom KD. Williams Obstetrics Edisi ke 21. New York : McGraw-Hill 2001 2. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan enam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2008. 732-35. 3. Petersson K. Diagnostic Evaluation of Fetal Death with Special Reference to Intrauterine Infection. Thesis dari Departement of Clinical Science, Divison of Obstetrics and Gynecology, Karolinska Institutet, Huddinge University Hospital, Stockholm, Sweden 2002. 4. Mochtar, Rustam,Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jilid 1, Jakarta, EGC, 2004.ketuban pecah dini hal.255-258. 5. POGI : Standar Pelayanan Medis Obstetri dan Ginekologi, edisi revisi. 2006. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta (on-line). Diakses pada 22 Mei 2011.