Step 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Anatomi laring? Fisiologi laring? Kenpa pasien didapatkan disfonia setelah berbicara?

Apa hubungan riwayat batuk kronis berkeringat malam hari dab bb turun setahun ini? Mengapa pasien setelah diberikan obat tapi tidak mengalami perbaikan? Mengapa pada px fisik didapatkan ispiratori stridor? Px tambahan apa selain laringoskop indirect? Mengapa px laringoskopi indirect ditemukan hiperemi dan udem? Apakah ada hubungan riwayat pekerjaan dgn disfonia? DD Step 7 1 Anatomi laring?

2 Fisiologi laring?

3 4 5 Kenpa pasien didapatkan disfonia setelah berbicara banyak? Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emosi serta fonasi Fungsi laring untuk proteksi ialah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glottis secara bersamaan. Terjadinya penutupan aditus laring ialah karena pengangkatan laring keatas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Dalam hal ini kartilago aritenoid bergerak kedepan akibat kontraksi m.tiroaritenoid dan m.aritenoid. Selanjutnya, m.ariepiglotika berfungsi sebagai sfingter. Penutupan rima glottis terjadi karena adduksi plika vokalis. Kartilago aritenoid kiri dan kanan mendekan karena adduksi otot-otot ekstrinsik. Selain itu dengan reflek batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan keluar. Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan. 6 Fungsi respirasi dari laring ialah dengan mengatur besar kecilnya rima glottis. Bila m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glottis terbuka.

Dengan terjadinya perubahan tekanan udara didalam traktus trakebronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus, sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Dengan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah.

Fungsi laring dalam membantu proses menelan ialah dengan 3 mekanisme, yaitu

gerakan laring bagian bawah keatas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring. 9 Laring juga bertugas untuk mengungkapkan ekspresi emosi, seperti berteriak, mengeluh, menangis dan lain lain. 10 Fungsi laring yang lain adalah untuk fonasi, dengan membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh ketegangan plika vokalis. Bila plika vokalis dalam aduksi, maka m.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid kebawah dan kedepan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan m.krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontarksi m.krikoaritenoid akan mendorong kartilago eritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan mengendor. Kontraksi serta mengendornya plika vokalis akan menentukan tinggi rendahnya nada.

4. Apa hubungan riwayat batuk kronis berkeringat malam hari dab bb turun setahun ini?

Keringat malam mungkin merupakan gejala klinis TB penting pada dewasa dan bukan gejala utama pada anak. Pada orang dewasa yang sehat pada malam hari istirahat atau tidur, metabolisme (BMR) menurun, sedangkan pada keadaan sakit TB yang merupakan proses infeksi atau sakit TB metabolisme meningkat sehingga akan berkeringat pada malam hari. Pada anak, yang masih fase tumbuh, growth hormon malam hari, metabolisme meningkat, sehingga akan timbul keringat pada malam hari. Gambar A. Ada dua sistem di hipotalamus. Melanocortin (Pro-

opiomelanocortin) merupakan sistem saraf serotoninergik. Jika melanocortin dirangsang maka akan terjadi anorexia (tidak napsu makan. Kebalikannya, NPY bersifat prophagic., artinya jika dirangsang maka napsu makan akan meningkat. Interaksi kedua sistem inilah yang mengatur imbang asupan dan pemakaian energi.

Gambar B. Pada banyak penyakit sistemik, sitokin faktor pemicu proteolisis akan diproduksi oleh sel darah putih, dan ini akan merangsang pembentukan serotonin dan merangsang melanocortin. Efek perangsangan ini adalah anoreksia. Serotonin berasal dari triptofan. Triptofan masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui saluran yang sama dengan BCAA (branch-chained amino acids). Jadi triptofan bersaing dengan BCAA. Ada bukti bahwa peningkatan triptofan di otak akan menyebabkan rasa letih( central fatigue).

Gambar C. Pemberian BCAA (leucine, isoleucine, valine) akan memblok masuknya triptofan, disusul dengan penurunan serotonin. Kemudian napsu makan akan meningkat.

There are many different causes of night sweats. To determine what is causing night sweats in a particular individual, a doctor must obtain a detailed medical history and order tests to decide if an underlying medical condition is responsible for the night sweats. Some of the known conditions that can cause night sweats are: 1. Menopause - The hot flashes that accompany the menopausal transition can occur at night and cause sweating. This is a very common cause of night sweats in perimenopausal women. 2. Idiopathic hyperhidrosis - Idiopathic hyperhidrosis is a condition in which the body chronically produces too much sweat without any identifiable medical cause. 3. Infections - Classically, tuberculosis is the infection most commonly associated with night sweats. However, bacterial infections, such as endocarditis (inflammation of the heart valves), osteomyelitis (inflammation within the bones), and abscesses all may result in night sweats. Night sweats are also a symptom of AIDS virus (HIV) infection. 4. Cancers - Night sweats are an early symptom of some cancers. The most common type of cancer associated with night sweats is lymphoma. However, people who have an undiagnosed cancer frequently have other symptoms as well, such as unexplained weight loss and fevers. 5. Medications - Taking certain medications can lead to night sweats. In cases without other physical symptoms or signs of tumor or infection, medications are often determined to be the cause of night sweats. Antidepressant medications are a common type of medication that can lead to night sweats. All types of antidepressants can cause night sweats as a side effect, with a range in incidence from 8 to 22% of persons taking antidepressant drugs. Other psychiatric drugs have also been associated with night sweats. Medicines taken to lower fever such as aspirin and acetaminophen can sometimes lead to

sweating. Other types of drugs can cause flushing, which, as mentioned above, may be confused with night sweats. Some of the many drugs that can cause flushing include: niacin (taken in the higher doses used for lipid disorders), tamoxifen, hydralazine, nitroglycerine, and sildenafil (Viagra). 2 Many other drugs not mentioned above, including cortisone medications such as prednisone and prednisolone, may also be associated with flushing or night sweats. 6. Hypoglycemia - Sometimes low blood glucose can cause sweating. People who are taking insulin or oral anti-diabetic medications may experience hypoglycemia at night that is accompanied by sweating. 7. Hormone disorders - Sweating or flushing can be seen with several hormone disorders, including pheochromocytoma, carcinoid syndrome, and hyperthyroidism. 8. Neurologic conditions - Uncommonly, neurologic conditions including autonomic dysreflexia, post-traumatic syringomyelia, stroke, and autonomic neuropathy may cause increased sweating and possibly lead to night sweats Reference website: http://www.hotflashfreedom.com/night-sweats-info/the-

causes-of-night-sweats-is-it-menopause-or-something-else/ Weight loss Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus ( berat badan turun ), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara teratur.

Hal tersebut dipengaruhi juga oleh proses inflamasi yang terjadi dalam tubuh pasien tersebut, pada inflamasi di produksi TNF ( Tumor Necrosis Factor ) yaitu sitokin untuk menghambat pertumbuhan tumor dan menghancurkan sel sel tumor. Di lain pihak, TNF menyebabkan anoreksia yang hebat melalui efeknya pada pusat nafsu makan di hipotalamus. TNF menimbulkan hambatan pengosongan di lambung sehingga menimbulkan perasaan kenyang. Di samping itu TNF menghambat kerja enzim lipoprotein lipase, yaitu enzim yang memindahkan lemak dalam serum ke sel sel lemak sehingga lemak disintesis dan di simpan. Dengan adanya TNF, cadangan lemak dalam jaringan menjadi sangat menipis sehingga penderita tampak kurus. Karena walaupun asupan nutrisi berkurang, tumor yang berkembang biak menyebabkan terjadinya peningkatan metabolisme.Selain itu TNF dalam jumlah besar dapat menyebabkan gangguan metabolisme berat seperti gula darah turun sampai kadar yang tidak memungkinkan untuk hidup. Hal ini disebabkan karena penggunaan yang berlebihan glukosa oleh otot dan hati dan gagal untuk manggantikannya.
5. Mengapa pasien setelah diberikan obat tapi tidak mengalami perbaikan?

Obat obatan yang diberikan hanya bersifat simtomatik, yaitu untuk mengurangi gejala gejala yang timbul dan juga untuk mengurangi proses inflamasi yang terus berlangsung, tetapi tidak berpengaruh untuk menghentikan pertumbuhan atau perkembangan dari abnormalitas sel selnya, sehingga apabila obatnya itu habis maka gejalanya akan terasa lagi karena obatnya hanya bersifat palitatif / sementara. Pengobatannya juga harus disesuaikan dengan jenis dari sel tumor atau kanker yang menyerangnya. Sumber : Soepaman, Sarwono Waspadji. 2001. Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

6. Mengapa pada px fisik didapatkan inspiratori stridor?

 Karena trakea subglotis dikelilingi oleh kartilago krikoid, maka pembengkakan terjadi pada lumen saluran nafas dalam, menjadikannya sempit, bahkan sampai hanya sebuah celah. Penyempitan ini akan menyebabkan peningkatan hambatan saluran nafas yang besar dan penurunan aliran udara. Sumbatan aliran udara pada saluran nafas atas akan berakibat terjadinya stridor dan kesulitan bernafas yang akan menuju pada hipoksia ketika sumbatan yang terjadi berat dan ini umumnya terjadi pada anak-anak karena rima glotis pada anak relatif lebih kecil dan diperberat oleh reaksi peradangan. Pada laringitis tuberkulosis proses inflamasi akan berlangsung secara progresif dan dapat menyebabkan kesulitan bernapas. Kesulitan bernafas ini dapat disertai stridor, baik pada periode inspirasi, ekspirasi atau keduanya. Stridor karena adanya laringospasme bila sekret terdapat disekitar pita suara. Mansjoer A, Kapita Selekta Kedokteran, Laringitis, Edisi Ketiga, Penerbit Media Aesculapius : Hal 126-127 retraction Stridor Voice Feeding Naso/ oropharing Supraglotis Minimal Marked severe Glottis/subglotis Stertor Normal Normal Abnormal

and Inspiratory and Muffled high pitched

Mild to severe Biphasic intermediate pithed

and Normal to very Normal abnormal (barking cough) and Normal like cough) (seal Normal

Intrathoracic trachea

Mild to severe Expiration low pitched

7. Px tambahan apa selain laringoskop indirect? 8. Mengapa px laringoskopi indirect ditemukan hiperemi dan udem?

Interpretasi laringoskopi

Penggunaan suara yang berlebihan seperti sorakan,sering berbicara atau berbicara yang keras, batuk sering dan keras untuk membersihkantenggorokan, penggunaan suara yang tidak biasa atau kuat selama bermain atau marah, pengguna nada yang terlalu tinggi. Orang-orang dengankebiasaan seperti ini akan menyebabkan cedera pada pita suaranya. Jika hal initerjadi, pita suara awalnya akan mengalami penebalan dan menjadi merah. Jika penyalahgunaan suara berlanjut maka penebalan pada tengah pita suara akan berkembang menjadi sebuauh nodul.

Hermani, Bambang A, Hartono, Cahyono A. Kelainan Laring. Buku A j a r I l m u Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher edisi keenam. Balai PenerbitanFK UI. Jakarta, 2008
9. Apakah ada hubungan riwayat pekerjaan dgn disfonia?

Interpretasi laringoskopi

Penggunaan suara yang berlebihan seperti sorakan,sering berbicara atau berbicara yang keras, batuk sering dan keras untuk membersihkantenggorokan, penggunaan suara yang tidak biasa atau kuat selama bermain atau marah, pengguna nada yang terlalu tinggi. Orang-orang dengankebiasaan seperti ini akan menyebabkan cedera pada pita suaranya. Jika hal initerjadi, pita suara awalnya akan mengalami penebalan dan menjadi merah. Jika penyalahgunaan suara berlanjut maka penebalan pada tengah pita suara akan berkembang menjadi sebuauh nodul.

Hermani, Bambang A, Hartono, Cahyono A. Kelainan Laring. Buku A j a r I l m u Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher edisi keenam. Balai PenerbitanFK UI. Jakarta, 2008

10. DD

Laringitis kronis spesifik LARINGITIS KRONIS Laringitis kronis adalah inflamasi dari membran mukosa laring yang berlokasi di saluran nafas atas, bila terjadi kurang dari 3 minggu dinamakan akut dan disebut kronis bila terjadi lebih dari 3 minggu 2.3 Beberapa pasien mungkin telah mengalami serangan laringitis akut berulang, terpapar debu atau asap iritatif atau menggunakan suara tidak tepat dalam konteks neuromuskular. Merokok dapat menyebabkan edema dan eritema laring.6 Laringitis Kronis Spesifik Yang termasuk dalam laringitis kronis spesifik ialah laringitis tuberkulosis dan laringitis luetika 7 1. Laringitis tuberkulosis

Penyakit ini hampir selalu akibat tuberkulosis paru. Biasanya pasca pengobatan, tuberkulosis paru sembun tetapi laringitis tuberkulosis menetap. Hal ini terjadi karena struktur mukosa laring yang melekat pada kartilago serta vaskularisasinya yang tidak sebaik paru sehingga bila infeksi sudah mengenai kartilago maka tatalaksananya dapat berlangsung lama. Secara klinis manifestasi laringitis tuberkulosis terdiri dari 4 stadium yaitu : Stadium infiltrasi, mukosa laring posterior membengkak dan hiperemis, dapat mengenai pita suara. Terbentuk tuberkel pada submukosa sehingga tampak bintik berwarna kebiruan. Tuberkel membesar dan beberapa tuberkel berdekatan bersatu sehingga mukosa diatasnya meregang sehingga suatu saat akan pecah dan terbentuk ulkus Stadium ulserasi, ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. Ulkus diangkat, dasarnya ditutupi perkijuan dan dirasakan sangat nyeri. Stadium perikondritis, ulkus makin dalam sehingga mengenai kartuilago laring terutama kartilago aritenoid dan epiglotis sehingga terjadi kerusakan tulang rawan. Stadium pembentukan tumor, terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior, pita suara dan subglotik. 2. Laringitis luetika Radang menahun ini jarang dijumpai Dalam 4 stadium lues yang paling berhubungan dengan laringitis kronis ialah lues stadium tersier dimana terjadi pembentukan gumma yang kadang menyerupai keganasan laring. Apabila guma pecah akan timbul ulkus yang khas yaitu ulkus sangat dalam, bertepi dengan dasar keras, merah tua dengan eksudat kekuningan. Ulkus ini tidak nyeri tetapi menjalar cepat

Laringitis kronis non spesifik VOCAL ABUSE INFEKSI LARING

Laringitis akut spesifik dan non spesifik ??????? Laringitis akut spesifik Difteri Etiologi corynobakterium diphteriae Gambaran klinis

 Mukosa hiperemis dilepas berdarah Non spesifik Laringis akut simpleks Saluran nafas atas, menyebebkan sumbatan saluran nafas Laringitis supra glotik akut Sreptococcus atau pneumococcus Bny pada anak2 3-6 tahun Laringitis subglotis akut Karena virus Sering pada usia anak2 1-3 tahun Stridor dan sesak Laringotracheobronchitis Pada anak balita batuk khas seperti menggonggong Infeksi skunder Prognosis jelek c. Pemeriksaan Penunjang Lainnya 1. 2. Laringoskopi fibreoptik. Stroboskopi (videolaryngostroboscopy) Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan gambaran dari pergerakan laring 3. Pemeriksaan untuk mengukur produksi suara seperti amplitudo, range, pitch dan efisiensi aerodinamik 4. Pemeriksaan darah Meliputi hitung jenis dan LED, fungsi tiroid, nilai C1 esterase inhibitor untuk pembengkakan pita suara dan diduga angioedema, serta pemeriksaan reseptor asetilkolin untuk suara parau yang diduga disebabkan miastenia gravis. 5. 6. Kultur hidung dan sputum Foto torak x ray jika ditemukan paralisis pita suara pada pemeriksaan laringoskopiposisi AP 7. 8. 9. suara CT scan dada Ct scan dan MRI jika ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis USG tiroid untuk mendeteksi kanker tiroid yang menyebabkan paralisis pita

Pengobatan suara serak sesuai dengan kelainan atau penyakit yang

menjadi etiologinya.

Karena akibat yang timbul akibat kelelahan bersuara, maka perlu

beberapa langkah pencegahan maupun terapi. Bila belum timbul keluhan, pencegahan merupakan hal yang terpenting. Beberapa peneliti menyarankan untuk minum air setiap beberapa saat setelah berbicara. Laki-laki yang minum air akan dapat membaca dengan kualitas suara yang baik dalam waktu yang lebih lama dibandingkan dengan yang tidak diberi minum air. Hal yang sama didapatkan pada penyanyi karaoke amatir. Istirahat bersuara merupakan salah satu tehnik untuk mengistirahatkan organorgan pembentuk suara.

Faktor-faktor lain yang menjadi faktor risiko terjadinya kelelahan

bersuara juga harus diperhatikan. Penggunaan alkohol, merokok, dan obat-obatan tertentu sebaiknya dihindari karena dapat mempengaruhi kondisi permukaan plikavokalis. Salah satu penyebab iritasi laring adalah refkuks dari esofagus. Hal ini dapat mempercepat kelelahan bersuara karena akan mengakibatkan hilangnya lapisan mukus permukaan pita suara serta terkelupasnya epitel. Beberapa hal yang dianjurkan untuk mencegah refluks antara lain, pertama menghindari konsumsi kafein dan coklat karena akan mengakibatkan relaksasi spinkter esofagus. Kedua, hindari makan dan minum pada jam tidur dan sebaiknya tunggu 2-3 jam setelah makan baru kemudian tidur atau posisi ditinggikan. Bila sudah ada gejala refluks mungkin diperlukan obatobatan untuk menetralisir asam lambung atau mengurangi produksinya.

Ada beberapa pendekatan penatalaksanaan.

o

Pertama, terapi suara dengan komponen utama berupa edukasi

dasar anatomi dan fisiologi produksi suara. Pasien harus mengerti hubungan antara gangguan suara dan penyebabnya sehingga lebih menyadari apa yang boleh dilakukan dan apa yang dihindari.
o

Kedua, konservasi suara yang prinsipnya lebih praktis dan

realistis dibandingkan terpai suara. Caranya adalah dengan mengurangi penggunaan suara atau istirahat bersuara (vocal rest) pada pasien dengan laringitis akut, disamping pemberian obat-obatan, yang bertujuan mengurangi oedem jaringan. Perlu juga mengurangi sumber penyalahgunaan suara dan menggunakan alat pengeras suara.
o

Terapi tingkah laku suara ditujukan untuk meningkatkan aspek

teknik penggunaan suara termasuk pernapasan perut, latihan penggunaan

tinggi nada dan istirahat yang benar, meningkatkan phrasing dan tehnik-tehnik spesifik lainnya.
o

Terapi medikamentosa terutama ditujukan untuk mengurangi

oedem jaringandengan pemberian obat-obat anti inflamasi steroid atau nonsteroid. Indikasi penggunaan antibiotik atau dekongestan antihistamin pada pasien dengan suara parau jarang walaupun pada pasien juga terdapat rhinosinusitis atau bakterial laringotrakeitis, yang mungkin menyebabkan terjadi komplikasi pada pasien dengan suara parau.
o

Indikasi tindakan bedah dilakukan tergantung penyebab dari

suara parau. Misalnya adanya suatu nodul atau polip yang terdapat pada pita suara maka tindakan bedah mungkin diperlukan selain juga harus menghilangkan faktor pencetus terbentuknya nodul atau polip akibat penyalahgunaan suara. Pada beberapa kondisi tertentu suara parau memerlukan terapi yang spesifik. Penatalaksanaan secara umum dapat dilakukan sebagai berikut. 1. Terapi konservatif dimana Setiap tindakan dilakukan untuk

mengidentifikasi dan menghilangkan faktor penyebab seperti stres, merokok, dan alkohol. Minum banyak air putih dapat mencegah tenggorokan dari kekeringan.Istirahat berbicara selama dua sampai tiga hari. 2. Terapi Wicara aitu Speech therapist memegang peranan penting dalam

memberikan terapi terhadap pasien dengan gangguan pada suara, misal oleh karena vocal nodule dan kesalahan penggunaan suara. 3. Terapi medikamentosa dengan obat dimana infeksi saluran pernafasan

atas seringkali disebabkan oleh infeksi virus. Tirah baring, pemberian parasetamol atau larutan aspirin gargle dapat diberikan. Pemberian antibiotik dianjurkan jika terdapat infeksi bakteri. Nasal spray diberikan pada pasien dengan inflamasi kronik sinus. Pada pasien dengan gastroesofageal refluk, dapat diberikan medikasi untuk mengurangi sekresi asam lambung. 4. Pembedahan dianjurkan untuk diagnosis (contoh:biopsi) dan terapi

(contoh: mengambil massa tumor dan laser surgery). Operasi dapat dilakukan dengan fibre optic endoscope dengan anestesi umum. Pembedahan pada

penyebab suara parau non-cancer hanya diindikasikan jika penatalaksanaan dengan cara lain gagal.