Biodata PPDS Universitas Sebelas Maret Surakarta

http://spmb.uns.ac.id/pendaftaran/biodata.ppds.php?profesi=1&n=c3B...

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FORMULIR LAMARAN Cetak surat lamaran ini sebanyak 3 rangkap Lengkapilah data yang belum terisi. Setelah ditandatangani oleh yang berkepentingan Kembalikanlah ke-3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3) yang diperlukan kepada: UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS KEDOKTERAN Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta Telp. (0271) 664178; Fax (0271) 637400 e-mail : fk@uns.ac.id & fkuns@telkom.net Dikirim oleh Instansi asal: Departemen Pemerintah BUMN FK Swasta RS Swasta Swasta perorangan Dengan surat notanggal.. Nama pemohon: RUDI HERMANSYAH Permohonan pendidikan spesialisasi : PS Ilmu Bedah (PS : Program Studi) di FK Universitas Sebelas Maret Surakarta

1 of 6

07/09/2012 12:57

Biodata PPDS Universitas Sebelas Maret Surakarta

http://spmb.uns.ac.id/pendaftaran/biodata.ppds.php?profesi=1&n=c3B...

HANYA DIISI OLEH DINAS Diisi oleh Koord. PPDS I (a.n. Dekan Fakultas Kedokteran UNS) 1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Fakultas Kedokteran tanggal..no. agenda 2. Dirapatkan bersama KPS tanggal.. 3. Diterima dalam program studi..

PETUNJUK 1. Jelas 1. Jelas 2. Rangkap 1 disimpan di FK UNS Rangkap 2, 3 diteruskan ke Koord. PPDS I

Ditolak Tanggal surat no...

Diisi oleh Ketua Program Studi . 1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Koord. PPDS I tanggal..no. agenda. 2. Dirapatkan bersama KPS .tanggal.. 3. Diterima dalam program studi.. Tidak diterima dalam pendidikan, dikembalikan ke Koord. PPDS I Tanggal surat no... Keterangan: 1. Asli 2. Rangkap 1 3. Rangkap 2 : Putih : Merah : Biru ( FK UNS ) ( Tim Koord. PPDS-I ) ( KPS )

1. Jelas 1. Jelas 2. Rangkap 1 disimpan di FK UNS Rangkap 2, 3 diteruskan ke Koord. PPDS I

2 of 6

07/09/2012 12:57

Biodata PPDS Universitas Sebelas Maret Surakarta

http://spmb.uns.ac.id/pendaftaran/biodata.ppds.php?profesi=1&n=c3B...

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI 1. Nama Lengkap : RUDI HERMANSYAH 2. Tempat dan tanggal lahir : KOTA JAKARTA SLT, 1985-05-05 3. Agama : Islam 4. Alamat korespondensi Alamat : JLN. MAMPANG PRAPATAN VI NO 15 B RT 10/02 Telepon : 021 7941068 Fax : 021 7941068 HP : 081908281222 Alamat rumah : Alamat : JLN. MAMPANG PRAPATAN VI NO 15 B RT 10/02 TEGAL PARANG MAMPANG PRAPATAN Telepon : 081908281222 Fax : 021 7941068 HP : 021 7941068 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

5. Riwayat keluarga Ayah Nama : H. ROCHMAT (ALM) Tempat tgl lahir : JAKARTA, 1946-08-03 Pekerjaan/Jabatan : Tidak Bekerja/MENINGGAL Pendidikan : Tamat SMTA Alamat : JLN. MAMPANG PRAPATAN VI NO 15 B RT 10/02 Ibu Nama : HJ. RUKMINI Tempat tgl lahir : JAKARTA, 1956-10-04 Pekerjaan/Jabatan : Pedagang/Wiraswasta/PEMILIK Pendidikan : Sarjana/S1 Alamat : JLN. MAMPANG PRAPATAN VI NO 15 B RT 10/02

Isteri atau Suami Nama : NOVI WIARNI Tempat, tanggal lahir: BOGOR,1986-11-19 Pekerjaan/Jabatan : DOKTER Alamat : JLN. MAMPANG PRAPATAN VI NO.15 B RT 10/02 Tanggal perkawinan : 2011-03-12 Anak-anak (Nama, Tempat dan tanggal lahir, Pendidikan) Abidah Mufarrihah,Jakarta 26 oktober 2011

3 of 6

07/09/2012 12:57

Biodata PPDS Universitas Sebelas Maret Surakarta

http://spmb.uns.ac.id/pendaftaran/biodata.ppds.php?profesi=1&n=c3B...

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN (nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah) 1. Sekolah Dasar : M.I. Al-Khairiyah Mampang, Jakarta 2. Sekolah Menengah Pertama : SMPN 104 Mampang, Jakarta SMPN 41 Ragunan, Jakart 3. Sekolah Menengah Atas : SMUN 28 Pasar Minggu, Jakarta 4. Fakultas Kedokteran (lampirkan fotokopi ijasah dan transkrip akademik selama di FK) : FK Universitas Trisakti 5. Pendidikan/Pelatihan lain (perinci) ATLS (2012) Seminar Kegawat Daruratan Bedah (2012) Pelatihan DOTS TB bagi tenaga kesehatan (2011) Pekan Ilmiah Respirologi Persatuan Dokter Paru cabang Banten (2011) Pelatiham Traning for Trainer DOTS TB (2011) Management of Hypertension (2011) PIT PAPDI Jakarta (2011) Perioperatif course PIT PAPDI (2011) HIPERKES (2009) BAGIAN III: RIWAYAT PEKERJAAN 1. (Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama dan jabatan atasan langsung secara kronologik) 2009 Relawan Baznas gempa bumi Jabar 2010-2011 Unit Kesehatan Keliling Baznas Dokter IGD Puskesmas kecamatan Pasar Minggu Unit Kesehatan Keliling Rumah Sehat Masijd Agung Sunda Kelapa (RSMASK) Kepala Pelayanan Medis ( Ka. Yan Med) Rumah Sehat Masjid Agung Sunda Kelapa ( RS MASK) Tenaga Kesehatan Haji ONH Plus, Travel Tazkia Jakarta. 2. Jabatan sekarang (sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan terakhir) Dokter Jaga Poli dan IGD RSMASK 3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta dr.H. Meizi Fachrizal MSc 4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya 5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya (sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut): Penanggung Jawab Baksos Operasi Katarak RSMASK dan PERDAMI Operator Baksos Sirkumsisi RSMASK& Asuransi Tugu Mandiri Operator Baksos Sirkumsisi RSMASK& Asuransi Jiwasraya Operator Baksos Sirkumsisi PKPU Operator Baksos Sirkumsisi PT.BUKAKA Tim dokter Baksos Pengobatan HUT Yayasan Veteran Tim dokter Baksos Pengobatan HUT BAZNAS 6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya) -

4 of 6

07/09/2012 12:57

Biodata PPDS Universitas Sebelas Maret Surakarta

http://spmb.uns.ac.id/pendaftaran/biodata.ppds.php?profesi=1&n=c3B...

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI YANG DIPILIH 1. Program studi yang dipilih : a. Ilmu Bedah

1. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan : 2 Januari 2013 1. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi di atas:

1. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara) Nama 1. 2. 3. Jabatan Alamat Catatan

5 of 6

07/09/2012 12:57

Biodata PPDS Universitas Sebelas Maret Surakarta

http://spmb.uns.ac.id/pendaftaran/biodata.ppds.php?profesi=1&n=c3B...

BAGIAN V : PERNYATAAN Saya RUDI HERMANSYAH yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan oleh dr.H. Meizi Fachrizal MSc atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR. 2. Saya tidak keberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi. 3. Saya tidak keberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan tes-tes khusus (akademik, kesehatan, psikotes, dll) dalam rangka lamaran ini. 4. Jika saya diterima dalam program pendidikan dokter spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku. 5. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku. ..........................., ........................................... Mengetahui/Menyetujui * ) Pelamar

dr.H. Meizi Fachrizal MSc (nama, tanda tangan, cap jabatan atasan langsung) * ) Bagi Calon Perorangan kolom ini tidak perlu diisi.

RUDI HERMANSYAH Nama Pelamar, tanda tangan di atas meterei

6 of 6

07/09/2012 12:57