BAB I PENDAHULUAN

Leptospirosis adalah penyakit infeksi. Penyakit ini disebabkan oleh leptospira patogenik dan memiliki manifestasi klinis yang luas ber!ariasi mulai dari infeksi yang tiak "elas sampai fulminan dan fatal. Pada "enis yang ringan leptospirosis dapat mun#ul seperti influen$a dengan sakit kepala dan myalgia. Leptospirosis yang berat ditandai oleh "aundi#e disfungsi renal dan diatesis hemoragik dikenal dengan %eil&s syndrome.

'

BAB II I(I

E)I*L*+I Leptospira adalah spiro#haeta yang berasal dari famili Leptospira#eae. +enus Leptospira terdiri atas , spesies- L.interrogans yang patogenik dan L.bifle.a yang hidup bebas. *rganisme ini pan"angnya / sampai ,0 um dan lebarnya 0 ' um1 kurang ber2arna tetapi dapat dilihat dengan mikroskop dengan pemeriksaan lapangan gelap dan setelah pe2arnaan sil!er. Leptospirosis membutuhkan media dan kondisi khusus untuk tumbuh1 membutuhkan 2aktu beberapa bulan agar kultur men"adi positif.

EPIDE3I*L*+I Leptospirosis adalah $oonosis penting dengan penyebaran luas yang mempengaruhi sedikitnya '/0 spesies mamalia. )ikus adalah reser!oir yang paling penting 2alaupun mamalia liar yang lain yang sama dengan he2an peliharaan dan domesti# dapat "uga memba2a mikroorganisme ini. Leptospira meningkatkan hubungan simbiosis dengan hostnya dan dapat menetap pada tubulus renal selama beberapa tahun. )ransmisi leptospira dapat ter"adi melalui kontak langsung dengan urin darah atau "aringan dari he2an yang terinfeksi atau paparan pada lingkungan1 transmisi antar manusia "arang ter"adi. 4arena leptospira diekresikan melalui urin dan dapat bertahan dalam air selama beberapa bulan air adalah sarana penting dalam transmisinya. Epidemik leptospirosis dapat ter"adi melalui paparan air tergenang yang terkontaminasi oleh urin he2an yang terinfeksi. Leptospirosis paling sering ter"adi di daerah tropis karena iklimnya sesuai dengan kondisi yang dibutuhkan pathogen untuk bertahan hidup. Pada beberapa negara berkembang leptospirosis tidak dianggap sebagai masalah. Pada tahun '555 lebih dari 600.000 kasus dilaporkan dari 7ina dengan nilai #ase fatality rates dari 0 5 sampai 8 59. Di Bra$il lebih dari ,:.000 kasus dilaporkan pada tahun yang sama. 3anusia tidak sering terinfeksi leptospirosis. Ada beberapa kelompok peker"aan tertentu yang memiliki resiko tinggi yaitu peker"a;peker"a di sa2ah pertanian perkebunan peternakan peker"a tambang peker"a di rumah potong he2an atau orang; orang yang mengadakan perkemahan di hutan dokter he2an. (etiap indi!idu dapat terkena leptospirosis melalui paparan langsung atau kontak dengan air dan tanah yang terinfeksi. Leptospirosis "uga dapat dikenali dimana populasi tikus meningkat. Akti!itas air seperti berselan#ar berenang dan ski air membuat seseorang mne"adi beresiko leptospirosis. Pada tahun '55: ke"adian luar biasa ter"adi diantara komunitas atlet. Diantara atlet tersebut tertelan atau terhisapnya air men"adi fa#tor resiko. PA)*+ENE(I( Leptospira masuk ke dalam tubuh melalui kulit atau selaput lender memasuki aliran darah dan berkembang lalu menyebar se#ara luas ke "aringan tubuh. 4emudian

<

ter"adi respon imunologi baik se#ara seluler maupun humoral sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibodi spesifik. %alaupun demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi se#ara imunologi seperti dalam gin"al dimana sebagian mikroorganisme akan men#apai convoluted tubules bertahan disana dan dilepaskan melalui urin. Leptospira dapat di"umpai dalam air kemih sekitar : hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan sampai berbulan;bulan bahkan bertahun;tahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. 4uman ini dengan #epat lenyap dari darah setelah terbentuknya agglutinin. (etelah fase leptospiremia =;8 hari mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam "aringan gin"al dan okuler. Leptospiruria berlangsung ';= minggu. )iga mekanisme yang terlibat pada patogenese leptospirosis - in!asi bakteri langsung fa#tor inflamasi non spesifik dan reaksi imunologi. PA)*L*+I Dalam per"alanan pada fase leptospiremia leptospira melepaskan toksin yang bertanggung "a2ab atas ter"adinya keadaan patologi pada beberapa organ. Lesi yang mun#ul ter"adi karena kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada leptospirosis terdapat perbedaan antara dera"at gangguan fungsi organ dengan kerusakan se#ara histiologik. Pada leptospirosis lesi histologis yang ringan ditemukan pada gin"al dan hati pasien dengan kelainan fungsional yang nyata dari organ tersebut. Perbedaan ini menun"ukkan bah2a kerusakan bukan pada struktur organ. Lesi inflamasi menun"ukkan edema dan infiltrasi sel monosit limfosit dan sel plasma. Pada kasus yang berat ter"adi kerusakan kapiler dengan perdarahan yang luas dan disfungsi hepatoseluler dengan retensi bile. (elain di gin"al leptospira "uga dapat bertahan pada otak dan mata. Leptospira dapat masuk kedalam #airan serebrospinalis pada fase leptospiremia. Hal ini akan menyebabkan meningitis yang merupakan gangguan neurologi terbanyak yang ter"adi sebagai komplikasi leptospirosis. *rgan;organ yang sering dikenai leptospira adalah gin"al hati otot dan pembuluh darah. 4elainan spesifik pada organ '. +in"al Interstitial nefritis dengan infiltrasi sel mononu#lear merupakan bentuk lesi pada leptospirosis yang dapat ter"adi tanpa gangguan fungsi gin"al. +agal gin"al ter"adi akibat

tubular nekrosis akut. Adanya peranan nefrotoksin reaksi imunologis iskemia gin"al hemolisis dan in!asi langsung mikroorganisme "uga berperan menimbulkan kerusakan gin"al. ,. Hati Hati menun"ukkan nekrosis sentilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal dan proliferasi sel kupfer dengan kolestasis. Pada kasus;kasus yang diotopsi sebagian ditemukan leptospira dalam hepar. Biasanya organisme ini terdapat diantara sel;sel parenkim. <. >antung Epikardium endokardium dan miokardium dapat terlibat. 4elainan miokardium dapat fokal atau difus berupa interstitial edema dengan infiltrasi sel mononu#lear dan plasma. Nekrosis berhubungan dengan infiltrasi neutrofil. Dapat ter"adi perdarahan fokal pada miokardium dan endokarditis. =. *tot rangka Pada otot rangka ter"adi perubahan;perubahan berupa lo#al nekrotis !akuolisasi dan kehilangan striata. Nyeri otot yang ter"adi pada leptospira disebabkan in!asi langsung leptospira. Dapat "uga ditemukan antigen leptospira pada otot. 6. 3ata Leptospira dapat masuk ruang anterior dari mata selama fase leptospiremia dan bertahan beberapa bulan 2alaupun antibody yang terbentuk #ukup tinggi. Hal ini akan menyebabkan u!eitis. /. Pembuluh darah )er"adi perubahan pada pembuluh darah akibat ter"adinya !askulitis yang akan menimbulkan perdarahan. (ering ditemukan perdarahan?pteki pada mukosa permukaan serosa dan alat;alat !is#era dan perdarahan ba2ah kulit 8. (usunan saraf pusat Leptospira mudah masuk kedalam #airan #erebrospinal @7((A dan dikaitkan dengan ter"adinya meningitis. 3eningitis ter"adi se2aktu terbentuknya respon antibody tidak pada saat memasuki 7((. Diduga bah2a ter"adinya meningitis diperantarai oleh mekanisme imunologis. )er"adi penebalan meninges dengan sedikit peningkatan sel

mononu#lear arakhnoid. 3eningitis yang ter"adi adalah meningitis asepti# biasanya paling sering disebabkan oleh L. #ani#ola. :. %eil Disease %eil disease adalah leptospirosis berat yang ditandai dengan ikterus biasanya disertai perdarahan anemia a$otemia gangguan kesadaran dan demam tipe kontinua. Penyakit 2eil ini biasanya terdapat pada ';/9 kasus dengan leptospirosis. Penyebab 2eil disease adalah serotype i#terohaemorragi#a pernah "uga dilaporkan oleh serotype #opanhageni dan bata!iae. +ambaran klinis ber!ariasi berupa gangguan renal hepati# atau disfungsi !as#ular. +A3BABAN 4LINI(

3asa inkubasi biasanya ';, minggu tetapi antara ,;,0 hari. +ambaran klinis dapat dilihat pada table ,. Leptospirosis mempunyai , fase penyakit yang khas yaitu fase leptospiremia akut yang diikuti fase imun. Perbedaan kedua fase ini tidak selalu "elas dan pada kasus;kasus ringan tidak selalu diikuti fase kedua. )abel ,. +ambaran klinis pada Leptospirosis (ering - demam menggigil sakit kepala meningismus anoreksia mialgia #on"u#ti!al suffusion mual muntah nyeri abdomen ikterus hepatomegali ruam kulit fotophobi >arang - pneumonitis hemoptoe delirium perdarahan diare edema splenomegali atralgia gagal gin"al peroferal neuritis pan#reatitis parotitis epididimytis hematemesis asites miokarditis Case Leptospiremia Case ini ditandai dengan adanya leptospira di dalam darah dan #airan serebrospinal berlangsung se#ara tiba;tiba dengan ge"ala a2al sakit kepala biasanya di frontal rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha betis dan pinggang disertai nyeri tekan. 3ialgia dapat diikuti dengan hiperestesi kulit demam tinggi yang disertai mengigil "uga didapati mual dengan atau tanpa muntah disertai men#ret bahkan pada sekitar ,69 kasus disertai penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaaan sakit berat bradikardi relati!e dan ikterus @609A. Pada hari ke <;= dapat di"umpai adanya kon"ungti!a suffusion dan fotofobia. Pada kulit dapat di"umpai rash yang berbentuk ma#ular makulopapular atau urtikaria. 4adang;kadang di"umpai splenomegali hepatomegali serta limfadenopati. Case ini berlangsung =;8 hari. >ika #epat ditangani pasien akan membaik suhu akan kembali normal penyembuhan organ;organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal <;/ minggu setelah onset. Pada keadaaan sakit yang lebih berat demam turun setelah 8 hari diikuti oleh bebas demam selam ';< hari setelah itu ter"adi demam kembali. 4eadaan ini disebut fase kedua atau fase imun. Case imun Case ini ditandai dengan peningkatan titer antibody dapat timbul demam yang men#apai suhu =007 disertai mengigil dan kelemahan umum. )erdapat rasa sakit yang menyeluruh pada leher perut dan otot;otot kaki terutama betis. )erdapat perdarahan berupa epistaksis ge"ala kerusakan pada gin"al dan hati uremia ikterik. Perdarahan

paling "elas terlihat pada fase ikterik purpura pete#hiae epistaksis perdarahan gusi merupakan manifestasi perdarahan yang paling sering. 7on"ungti!a in"e#tion dan #on"ungti!al leptospirosis. )er"adinya meningitis merupakan tanda fase ini 2alaupun hanya 609 ge"ala dan tanda meningitis tetapi pleositosis pada 7(( di"umpai pada 60;509 pasien. )anda;tanda meningeal dapat menetap dalam beberapa minggu tetapi biasanya menghilang setelah '; , hari. Pada fase ini leptospira dapat di"umpai dalam urin. PE3EBI4(AAN LAB*BA)*BIU3 DAN BADI*L*+I Ditemukannya sedimen urin @leukosit eritrosit dan hyalin atau granularA dan proteinuria ringan pada leptospirosis anikterik men"adi gagal gin"al dan a$otemia pada kasus yang berat. >umlah sedimen eritrosit biasanya meningkat. Pada leptospirosis anikterik "umlah leukosit antara <000;,/000?DL dengan pergeseran ke kiri 1 pada %eil&s sindrom sering ditandai oleh leukositosis. )rombositopenia yang ringan ter"adi pada 60 9 pasien dan dihubungkan dengan gagal gin"al. Pada perbandingannya dengan hepatitis !irus akut leptospirosis memiliki bilirubin dan alkalin phospatase serum yang meningkat sama dengan peningkatan ringan dari aminotransferase serum @sampai ,00?ulA. Pada %eil&s sindrom protrombin time dapat meman"ang tetapi dapat dikoreksi dengan !itamin 4. 4reatin phospokinase yang meningkat pada 60 9 pasien dengan leptospirosis selama minggu pertama per"alanan penyakit dapat membantu membedakannya dengan infeksi hepatitis !irus. Bila ter"adi reaksi meningeal a2alnya ter"adi predominasi leukosit polimorfonuklear dan diikuti oleh peningkatan sel mononuklear. 4onsentrasi protein pada L7( dapat meningkat dan glukosa pada L7( normal. Pada leptopirosis berat lebih sering ditemukan abnormalitas gambaran radiologis paru daripada berdasarkan pemeriksaan fisik berupa gambarab hemoragik al!eolar yang menyebar. Abnormalitas ini ter"adi <;5 hari setelah onset. Abnormalitas radiografi ini paling sering terlihat pada lobus ba2ah paru. suffusion dengan ikterus merupakan tanda patognomosis untuk

DIA+N*(I( Pada umumnya diagnosis a2al leptospirosis sulit karena pasien biasanya datang dengan meningitis hepatitis nefritis pneumonia influen$a syndrome syok toksik demam yang tidak diketahui asalnya dan diathesis hemoragik bahkan beberapa kasus datang sebagai pan#reatitis. Pada anamnesis penting diketahui tentang ri2ayat peker"aan pasien apakah termasuk kelompok resiko tinggi. +e"ala?keluhan didapati demam yang mun#ul mendadak sakit kepala terutama di bagian frontal nyeri otot mata merah?fotofobia mual atau muntah. Pada pemeriksaan fisik di"umpai demam bradikardi nyeri tekan otot hepatomegali dan lain; lain. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin bisa di"umpai lekositosis normal atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan la"u endap darah yang meninggi. Pada urin di"umpai proteinuria leukosituria dan torak @#astA. Bila organ hati terlibat bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase. BUN ureum dan kreatinin "uga bisa meninggi bila ter"adi komplikasi pada gin"al. )rombositopeni terdapat pada 609 kasus. Diagnosis pasti dengan isolasi leptospira dari #airan tubuh dan serologi. 4ultur Dengan mengambil spe#imen dari darah atau 7(( selama '0 hari pertama per"alanan penyakit. Dian"urkan untuk melakukan kultur ganda dan mengambil spe#imen pada fase leptospiremia serta belum diberi antibioti#. 4ultur urine diambil setelah ,;= minggu onset penyakit. 4adng;kadang kultur urin masih positif selama memerapa bulan atau tahun setelah sakit. medium 4orthof. Untuk isolasi leptospira dari #airan atau "aringan tubuh karena digunakan medium Ellinghausen;3#7ullough;>ohnson;Harris1 atau medium Clet#her dan (pesimen dapat dikirim ke laboratorium untuk dikultur leptospirosis dapat hidup dalam heparin ED)A atau sitrat sampai '' hari. Pada spe#imen yang terkontaminasi inokulasi he2an dapat digunakan. (erologi >enis u"i serologi dapat dilihat pada table < pemeriksaan untuk mendeteksi adanya leptospira dengan #epat adalah dengan pemeriksaan Polymerase 7hain Beaktion @P7BA sil!er stain atau fluros#ent antibody stain dan mikroskop lapangan gelap.

)able <. >enis u"i serologi pada Leptospirosis

3i#ros#opi# Agglutination )est @3A)A 3a#ros#opi# (lide Agglutination)est

@3(A)A U"i #arik #elup assay ; ; Lepto Dipsti#k Lepto)ek Lateral Clo2 @ELI(AA 3i#ro#apsule agglutination test Pato#;slide agglutination test En$yme linked immunosorbant

Aglutinasi lateks kering @P(A)A @Lepto)ek Dry;DotA @(ELA Indire#t Cluores#ent antibody test @7IEA @ICA)A Indire#t haemagglutination test @IHAA U"i aglutinasi lateks 7omplement fi.ation test @7C)A

(ensiti$ed erythro#yte lysis test 7ounter immune ele#trophoresis

DIA+N*(I( BANDIN+ Leptospirosis harus dibedakan dengan demam yang lain dihubungkan dengan sakit kepala dan nyeri otot seperti dengue malaria demam enterik hepatitis !irus dan penyakit ri#kettsia.

'0

PEN+*BA)AN

Pengobatan suportif dengan obser!asi ketat untuk mendeteksi dan mengatasi keadaan dehidrasi hipotensi perdarahan dan gagal gin"al sangat penting pada leptospirosis. +angguan fungsi gin"al umumnya dengan spontan akan membaik dengan membaiknya kondisi pasien. Namun pada beberapa pasien membutuhkan tindakan hemodialisa temporer. Pemberian antibioti# harus dimulai se#epat mungkin biasanya pemberian dalam = hari setelah onset #ukup efektif. Berbagai "enis antibioti# pilihan dapat dilihat pada table =. Untuk kasus leptospirosis berat pemberian intra !ena peni#illin + amo.i#illin ampi#illin atau eritromisin dapat diberikan. (edangkan untuk kasus;kasus ringan dapat diberikan antibiotika oral tetrasiklin doksisiklin ampisilin atau amoksisilin maupun sepalosporin. (ampai saat ini penisilin masih merupakan antibiotika pilihan utama namun perlu diingat bah2a antibiotika bermanfaat "ika leptospira masih di darah @fase leptospiremiaA. Pada pemberian penisilin dapat mun#ul reaksi >aris#h E Her.herimer = sampai / "am setelah pemberian intra !ena yang menun"ukkan adanaya aktifitas anti leptospira. )indakan suportif diberikan sesuai dengan keparahan penyakit dan komplikasi yang timbul. 4eseimbangan #airan elektrolit dan asam basa diatur sebagaimana pada

''

penanggulangan gagal gin"al se#ara umum. 4alau ter"adi a$otemia?uremia berat sebaiknya dilakukan dialysis. PB*+N*(I( >ika tidak ada ikterus penyakit "arang fatal. Pada kasus dengan ikterus angka kematian 69 pada umur di ba2ah <0 tahun dan pada usia lan"ut men#apai <0;=09. Leptospirosis selama kehamilan dapat meningkatkan mortality fetus. PEN7E+AHAN Pen#egahan leptospirosis khususnya di daerah tropis sangat sulit. Banyaknya hospes perantara dan "enis serotype sulit untuk dihapuskan. Bagi mereka yang mempunyai resiko tinggi untuk tertular leptospirosis harus diberikan perlindungan berupa pakaian khusus yang dapat melindunginya dari kontak dengan bahan;bahan yang telah terkontaminasi dengan kemih binatang reser!oir. Pemberian doksisiklin ,00 mg perminggu dikatakan bermanfaat untuk mengurangi serangan leptospirosis bagi mereka yang mempunyai resiko tinggi dan terpapar dalam 2aktu singkat. Penelitian terhadap tentara amerika di hutan panama selama < minggu ternyata dapat mengurangi serangan leptospirosis dari =;, 9 men"adi 0 ,9 dan efikasi pen#egahan 569. Faksinasi terhadap he2an;he2an tersangka reser!oir sudah lama direkomendasikan tetapi !aksinasi terhadap manusia belum berhasil dilakukan masih memrlukan penelitian lebih lan"ut.

',

BAB III 4E(I3PULAN

Leptospirosis adalah suatu penyakit $oonosis yang disebabkan leptospira. 3anusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan leptospira se#ara in#idental. +e"ala klinis yang timbul mulai dari yang ringan sampai yang berat bahkan kematian bila terlambat mendapat pengobatan. Diagnosis dini yang tepat dan penatalaksanaan yang #epat akan men#egah per"alanan penyakit men"adi berat. Pen#egahan dini terhadap mereka yang terekspos diharapkan dapat melindungi mereka dari serangan leptospirosis.

'<