Anda di halaman 1dari 7

RESUME KASUSU KELOLAAN STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktek

: Syaifurrahman Hidayat : KP. 04.00278 : Ruang ICU/ICCU RSUD Wates

Tanggal Pengkajian : 3 November 2009

Identitas Pasien Nama No RM Umur Alamat Diagnosa Medis : Ny J : 523493 : 55 tahun : Carikan, Bumirejo RT 04.RW 02 Rendah, Wates Kulon progo : Post operasi laparatomi hari ke-0 atas indikasi apendisitis perforasi dengan VES Progaram Terapi : 1). Pemberian injeksi IV - Cefotaxime - Ketorolax - Metronidazole - Infus RL 2). Pemeriksaan EKG Normal sinus rhythm with frequent premature ventricular complexc left atrial elagement border ine ECG Data Fokus : O: - Klien tampak merintih kesakitan saat nyeri munsul - Klien tampak berhati-hati saat bergerak diatas tempat tidur - Klien tampak gelisah diatas tempat tidur - Nadi : 101 x/menit P: Pain Management 1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi dan frekuensi nyeri 2. Observasi isyarat non verbal klien dari ketidaknyamanan 3. Ajarkan klien untuk memonitor nyeri 4. Anjurkan klien melakukan tehnik non farmakologi untuk mengatasi nyeri 5. Evaluasi tentang keefektifan dari 1000 mg/8 jam 30 mg/8 jam 500 mg/ 12 jam 500 ml 20 tpm

1) S : . - Klien mengatakan nyeri pada luka insisi post operasi dengan skala 8, nyeri tidak menjalar, nyeri terjadi bila klien bergerak diatas tempat tidur dengan durasi 6 15 menit dan lama nyeri 10-17 detik

A: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (post op laparatomi hari ke-0)

tindakan mengontrol nyeri 6. Kolaborasi dengan dokter untuk tehnik farmakologi I: E: - Mengkaji adanya nyeri pada klien S :- Klien mengatakan nyeri pada luka secara komprehensif diantaranya lokasi, insisi post operasi mulai berkurang karakteristik, durasi dan frekuensi nyeri dengan skala 6, nyeri tidak - Mengobservasi isyarat non verbal klien menjalar, nyeri terjadi dengan dari adanya ketidak nyamanan durasi 10 20 menit dan lama nyeri - Mendiskusikan dengan klien cara 10-15 detik memonitor nyeri yang muncul O : - N : 86 x/menit - Mengajarkan serta memotivasi klien - Klien tampak merintih kesakitan melakukan tehnik relaksasi dengan saat nyeri muncul nafas dalam - Klien tampak gelisah selalu - Mengevaluasi tentang keefektifan dari mengubah posisi tidur yang tidak tindakan mengontrol nyeri pada klien beraturan - Berkolaborasi dengan dokter untuk A : Tujuan tercapai sebagian pemberian obat ketorolac 30 mg/8jam P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi dan frekuensi nyeri 2. Observasi isyarat non verbal klien dari ketidaknyamanan 3. Ingatkan klien melakukan tehnik non farmakologi untuk mengatasi nyeri 4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian tehnik farmakologi

2) S : -

A: Resiko infeksi berhubungan dengan paparan kuman pathogen dan prosedur infasif

O: - Terdapat luka insisi post operasi laparatomi hari ke-0 dengan tertutup kassa dan keadaan kassa bersih - Terdapat selang drei dengan pengeluaran cairan 5 ml - Klien terpasang NGT dengan keadaan area lubang hidung bersih - Klien terpasang DC sejak tanggal 3 november 2009 dan keadaan daerah genetalia lembab - Klien terpasang infuse RL dengan 2 cabang pada tangan kiri, dan daerah tusukan jarum infuse terturup kassa dan keadaan kassa bersih - WBC : 10,6 103/ul - RBC : 4,02 106/ul - Vital sign TD : 120/90 mmHg S : 36,9 oC P: Control Infection 1. Observasi tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa 2. Kaji warna kulit dan kelembaban kulit 3. Pastikan tekhnik perawatan aseptik pada IV line 4. Batasi pengunjung

I: - Mengkaji adanya tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa di - Mengkaji warna kulit dan kelembaban kulit klien - Mengkaji kebersihan daerang sekita lupa pada kassa penutup luka insisi post operasi - Menganjurkan keluarga untuk membatasi pengunjung yang dating - Menjelaskan kepada klien untuk selalu menjagakebersihan diri serta menjelaskan kepada klien tentang tanda-tanda dan gejala infeksi dan bila terjadi infeksi - Memberikan obat cefotaxime 1000 mg/8 jam

5. Ajarkan klien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksi E: S:O: - Tidak terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi - Terdapat luka insisi post operasi laparatomi hari ke-0 dengan tertutup kassa dan keadaan kassa bersih - Terdapat selang drei dengan pengeluaran cairan 10 ml - Klien terpasang NGT dengan keadaan area lubang hidung bersih - Klien terpasang DC sejak tanggal 3 november 2009 dan keadaan daerah genetalia lembab. - Klien terpasang infuse RL dengan 2 cabang pada tangan kiri, dan daerah tusukan jarum infuse terturup kassa dan keadaan kassa bersih. A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Observasi tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa 2. Kaji warna kulit dan kelembaban kulit 3. Pastikan tekhnik perawatan aseptik pada IV line 4. Batasi pengunjung 5. Berikan antibiotik sesuai anjuran

RESUME KASUSU KELOLAAN STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktek

: Syaifurrahman Hidayat : KP. 04.00278 : Ruang ICU/ICCU RSUD Wates

Tanggal Pengkajian : 4 November 2009

Identitas Pasien Nama No RM Umur Alamat Diagnosa Medis : Tn T : 416072 : 59 tahun : Jatimolyo RT 10/RW 05 Wates Kulon Progo : Post Operasi laparatomi dan colostomi hari ke-1 atas indikasi Ca rekti dan Ca colon Progaram Terapi : 1). Pemberian injeksi IV - Ketorolax - Cefotaxime - Metronidazole - Infus RL Data Fokus : O: - Klien tampak gelisah dan merintih kesakitan saat nyeri munsul - Klien tampak berhati-hati saat bergerak diatas tempat tidur - Klien selalu mengeluh sakit kepada perawat - Nadi : 98 x/menit P: Pain Management 1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi dan frekuensi nyeri 2. Observasi isyarat non verbal klien dari munculnya ketidak nyamanan 3. Ajarkan klien untuk memonitor nyeri 4. Anjurkan klien melakukan tehnik non farmakologi untuk mengatasi nyeri 5. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 6. Kolaborasi dengan dokter untuk tehnik farmakologi 30 mg/8 jam 1000 mg/8 jam 500 mg/ 8 jam 500 ml 30 tpm

1) S : . - Klien mengatakan nyeri pada luka insisi post operasi dengan skala 7, nyeri terjadi bila klien bergerak diatas tempat tidur dengan durasi 10 15 menit dan lama nyeri 10-20 detik, nyeri tidak menjalar dan nyeri terjadi hanya pada daerah luka insisi laparatomi dan kolostomi A: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (post op laparatomi dengan kolostomi hari ke-1)

I: E: - Mengkaji adanya nyeri pada klien S: secara komprehensif diantaranya lokasi, - Klien mengatakan nyeri pada luka karakteristik, durasi dan frekuensi nyeri insisi post operasi dengan skala 6, - Mengobservasi adanya isyarat non dengan durasi 15 25 menit dan lama verbal klien dari ketidak nyamanan nyeri 7-14 detik, nyeri tidak menjalar (nyeri) yang muncul dan nyeri terjadi hanya pada daerah - Mendiskusikan dengan klien cara luka insisi laparatomi dan kolostomi memonitor nyeri yang muncul O: - Memotivasi klien melakukan tehnik - N : 84 x/menit relaksasi dengan nafas dalam - Klien tampak merintih kesakitan saat - Mengevaluasi tentang keefektifan dari nyeri muncul tindakan mengontrol nyeri pada klien - Klien tampak gelisah selalu mengubah - Berkolaborasi dengan dokter untuk posisi tidur yang tidak beraturan pemberian obat ketorolac 30 mg/8jam A : Tujuan tercapai sebagian dengan di drip dai infuse RL 500 ml 20 P : Lanjutkan intervensi tpm 1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi dan frekuensi nyeri 2. Observasi isyarat non verbal klien dari ketidaknyamanan 3. Ingatkan klien melakukan tehnik non farmakologi untuk mengatasi nyeri 4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian tehnik farmakologi 2) S : - Klien mengatakan badannya terasa lemas O: - Keadaan umum klien lemah - Kesadaran klien compos mentis - Makan/minum dan toileting, berganti baju, mandi klien dibantu dengan alat Bantu dan orang lain - Rambut kering dan kotor warna rambut hitam - Terdapat secret pada kedua mata - Mulut berbau, gigi agak kuning A: P: Defisit self care (makan/minum, toileting, Self Care assistance mandi dan berpakaian) berhubungan 1. Pantau kemampuan klien dalam dengan kelemahan melakukan perawatan diri secara mandiri 2. Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawatab pribadi secara mandiri 3. Anjurkan pasien melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan dan bertahap 4. Anjurkan keluarga pasien untuk membantuk aktivitas klien (makan/minum, toileting, mandi dan berpakaian) bila dibutuhkan I: E: - Mengkaji kemampuan klien dalam S :melakukan perawatan diri secara - Klien mengatakan badannya masih mandiri terasa masih lemas - Membantu klien memakai baju dan O: menyuapi klien serta toileting - Keadaan umum klien lemah - Menganjurkan klien untuk melakukan - Makan/minum, berpakaian dan

aktivitas yang ringan sesuai kemampuan dan meganjurkan klien untuk tidak terlalu banyak beraktivitas - Menganjurkan keluarga klien untuk membantuk aktivitas klien (makan/minum, toileting, mandi dan berpakaian)

toileting klien dibantu oleh perawat - Penampilan klien rapi A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri secara mandiri 2. Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawatab pribadi secara mandiri

3. Anjurkan pasien melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan dan bertahap 4. Ingatkan keluarga pasien untuk membantuk aktivitas klien (makan/minum, toileting, mandi dan berpakaian) bila dibutuhkan 3) S : O: - Terdapat luka insisi post operasi laparatomi hari ke-1 dengan tertutup kassa dan keadaan kassa bersih - Terdapa luka colostomi pada perut bagian bawah kiri denagn terbungkus plastik dan pengeluaran darah 5 ml - Terdapat selang drein dengan pengeluaran cairan 2 ml - Klien terpasang NGT sejak tanggal 3 November 2009 - Klien terpasang DC sejak tanggal 3 november 2009 dan keadaan daerah genetalia lembab - Klien terpasang infuse RL dengan 2 cabang pada tangan kiri, dan daerah tusukan jarum infuse terturup kassa dan keadaan kassa bersih - WBC : 10,9 103/ul - RBC : 4,05 106/ul - Vital sign TD : 110/70 mmHg S : 37 oC P: Control Infection 1. Observasi tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa 2. Kaji warna kulit dan kelembaban kulit 3. Pastikan tekhnik perawatan aseptik pada IV line 4. Batasi pengunjung 5. Ajarkan klien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksi E: S :O: - Tidak terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi - Terdapat luka insisi post operasi laparatomi hari ke-1 dengan tertutup

A: Resiko infeksi berhubungan dengan paparan kuman pathogen dan prosedur infasif

I: - Mengkaji adanya tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa di - Mengkaji warna kulit dan kelembaban kulit klien - Mengkaji kebersihan daerah sekita luka

pada kassa penutup luka insisi post operasi dan pada daerah colostomi - Menganjurkan keluarga untuk membatasi pengunjung yang datang - Menjelaskan kepada klien untuk selalu menjaga kebersihan diri serta menjelaskan kepada klien tentang tanda-tanda dan gejala infeksi dan bila terjadi infeksi - Memberikan obat cefotaxime 1000 mg/8 jam melalui intra vena

kassa dan keadaan kassa bersih serta daerah luka colostomi terbungkus plastik - Terdapat selang drein dengan pengeluaran cairan 5 ml - Klien terpasang NGT dengan keadaan area lubang hidung bersih - Klien terpasang DC sejak tanggal 3 november 2009 dan keadaan daerah genetalia lembab - Klien terpasang infuse RL dengan 2 cabang pada tangan kiri, dan daerah tusukan jarum infuse terturup kassa dan keadaan kassa bersih A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Observasi tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa 2. Kaji warna kulit dan kelembaban kulit 3. Pastikan tekhnik perawatan aseptik pada IV line 4. Batasi pengunjung 5. Berikan antibiotik sesuai anjuran