KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUANALAM HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA PANITIA PHYSICS CARNIVAL 2014 Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121 E-mail: physicscarnival2014@gmail.com Web: pc14.tk

Form Pendaftaran Festival Band Fisika Akustik Physics Carnival 2014 HIMAFI FMIPA Universitas Jember
Nama Grup Band Asal SMA Pendamping Nama No Telepon No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. : .......................................................................... : ........................................................................... Nama No. HP Keterangan : ........................................... : ................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Festival Band Fisika Akustik Physics Carnival 2014 yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Fisika Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Jember dan menyetujui semua syarat lomba yang ditetapkan oleh panitia.

Ketua Grup,

(..........................................)