Refleksi kasus POLIP NASI DUPLEX MULTIPLE DAN SINUSITIS MAKSILARIS DUPLEX

Pembimbing: Kolonel. CKM. dr. Budi W, Sp.THT-KL

Disusun oleh: Githa Ayu Astarika 01.208.5662
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Umur : 43 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Pekerjaan : PNS Alamat : Perum Dim 0705 , Kabupaten Magelang Ruang : Poliklinik THT No RM : 095792 Tanggal Pemeriksaan : 6 Desember 2013

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kedua hidung terasa tersumbat

Pasien datang dengan keluhan hidung terasa tersumbat pada lubang hidung kanan dan kiri sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu. Awalnya dirasakan ringan, namun semakin lama semakin memberat. Keluhan ini membuat pasien sering bernafas melalui mulut. Pasien mengeluh sejak hidung tersumbat, pasien mengeluh ada gangguan penciuman. Selain itu juga keluar cairan dari kedua lubang hidung, kadang kental kadang cair; warna cairan bening,tidak ada darah, dan tidak berbau. Pasien juga mengeluh nyeri pada hidung dan sering bersin-bersin terutama jika terkena debu dan saat udara dingin.

Cont...RPS
Keluhan mata berair, suara sengau, demam, mulut berbau, batuk, dan sesak disangkal.Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar mata dan pipi serta wajah terasa penuh bagian pipi kanan dan kiri. Nyeri lebih dirasakan dalam keadaan menunduk. Keluhan seperti menelan lendir atau adanya lendir yang jatuh ke tenggorokan ada. Pasien merasakan sakit kepala waktu bangun tidur dan yang dirasakan mengganggu aktivitas apabila sedang terlalu lelah. Keluhan pada telinga dan tenggorokan tidak ada. Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter tapi keluhan belum berkurang.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat polip hidung : Ada, 10 tahun yang lalu pasien pernah punya polip tapi sudah di operasi. Riwayat operasi polip hidung : Ada, 10 tahun yang lalu pernah punya polip tapi sudah di operasi. Riwayat sakit gigi / gigi berlubang :disangkal Riwayat sinusitis : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi debu : (+), sensitif udara dingin (+) Riwayat alergi obat / makanan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Yang mengalami keluhan serupa : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat asma : disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien pernah berobat ke rumah sakit dan gejalanya berkurang setelah dioperasi polip hidung, namun sekarang kambuh lagi.

Riwayat Sosial Ekonomi

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis Kondisi umum Kesadaran Status gizi Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu RR

: baik : compos mentis : baik

: 120/ 80 mmHg : 80 x/menit : 35,5 0C : 20 x/menit

 Kepala dan Leher: Kepala: mesocephale Wajah: simetris Leher: pembesaran kelenjar limfe (-) Gigi dan mulut: Gigi geligi: normal Lidah: normal, kotor (-), tremor (-) Pipi: bengkak (-)

Pemeriksaan Telinga
Dextra Bentuk normal, Auricula nyeri tarik (-) nyeri tragus (-) Bengkak (-) Pre auricular nyeri tekan (-) fistula (-) Retro auricular Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Serumen (-) CAE hiperemis (-) Sekret (-) Intak Membran timpani putih mengkilat Sinistra Bentuk normal nyeri tarik (-) nyeri tragus (-) Bengkak (-) nyeri tekan (-) fistula (-) Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Serumen (-) hiperemis (-) Sekret (-) Intak putih mengkilat

Mastoid

Pemeriksaan Hidung dan Sinus

Bagian Hidung Luar Dextra Bentuk Inflamasi atau tumor Nyeri tekan dan ketok sinus Deformitas atau septum deviasi Rhinoskopi anterior Vestibulum nasi Dasar cavum nasi Sekret + (serosa) Pucat (+) Normal Normal + (serosa) Pucat (+) Normal Hidung Tampak mekar pelebaran batang hidung Sinus Maksilaris (+) Sinistra Hidung Tampak mekar pelebaran batang hidung Sinus Maksilaris (+)

Mukosa

Edema (+)
Basah (+)

Edema (+)
Basah (+) Hipertrofi (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (+) Hiperemis (-) Tampak massalonjong bertangkai, permukaan licin , warna putih, mudah digerakkan Deviasi (-)

Benda asing Perdarahan Konka nasi media

Hipertrofi (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (+) Hiperemis (-) Tampak massalonjong bertangkai,

Konka nasi inferior.

Tumor/ Massa

permukaan licin , warna putih, mudah digerakkan

Septum

Pemeriksaan tenggorokan
Lidah Uvula Ulcus (-) Stomatitis (-) Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-) Tonsil Ukuran Permukaan Warna Kripte Detritus Faring Dextra T1 Tidak Rata Hiperemis (-) Melebar (-) (-) Sinistra T1 Tidak Rata Hiperemis (-) Melebar (-) (-)

Mukosa hiperemis (-), granular (-)

Pemeriksaan Laboratorium
Parameter WBC (103/mm3) RBC (106/mm3) HGB (gr/dl) HCT (%) PLT (103/mm3) PCT (%) MCV (m3) MCH (pg) MCHC (gr/dl) RDW (%) MPV ( m3) PDW (%) % Lym % Mon % Gran # Lym # Mon # Gran 7,2 14,0 22,5 3,8 73,7 2,5 0,4 8,3 Hasil 11,2 5,13 15,6 48,9 291 0.211 95.0 30.4 31.9 12.9 Nilai rujukan 4.0-10.0 3.50 5.50 11.0 16.5 36.8 50.0 100 - 390 .100 - .500 80.0 99.0 26.0 33.5 32.0 36.0 11.5 15.0 7.4 11.0 10.0 18.0 20.0 40.0 1.0 15.0 50.0 76.0 0.6 - 4.1 0.1 1.8 1.2 6.8

Pemeriksaan Penunjang CT scan sinus paranasal potongan coronal tanpa bahan kontras.

Cont....
Hasil: Tampak lesi isoden di sinus maksilaris bilateral dengan airfluid level (+) Tampak gambaran polip di kedua cavum nasi , sinus etmoid, spenoid, dan frontalis. Nasofaring baik Mastoid baik Kesan: Gambaran sinonasal poliposis Tak Tampak erosi pada sistema tulang.

Usulan Pemeriksaan penunjang

Nasoendoskopi Foto polos sinus paranasal (posisi waters, AP, Caldwell, lateral) Hitung eosinofil dalam darah tepi, IgE total, sitologi hidung, prick test.

Ringkasan
Anamnesis
Hidung tersumbat dan bernafas melalui mulut. Rhinore hidung kiri dan kanan; serosa Nyeri pada hidung, pipi kanan dan kiri bengkak terasa penuh Post nasal drip Bersin-bersin berulang terutama pagi hari Hiposmia Nyeri kepala Riwayat alergi debu (+), dan sensitif terhadap udara dingin (+) Riwayat asma (-) Keluhan badan panas (-), nyeri pada gigi (), batuk (-), sesak (-), sakit pada telinga (-), sakit pada tenggorokan (-)

Pemeriksaan
Pemeriksaan kepala dan leher :Wajah di pipi kanan dan kiri bengkak Pemeriksaan status lokalis hidung : Hidung luar: Hidung Tampak mekar karena pelebaran batang hidung Nyeri tekan dan ketok sinus maksilaris dextra et sinistra (+) Rhinoskopi anterior : Sekret serosa (+), Mukosa edema (+),Basah (+), Pucat (+).Konka nasi media Hipertrofi (-),Konka nasi inferior Hipertrofi (+). Tumor/ Massa Tampak massa lonjong bertangkai, permukaan licin , warna putih, mudah digerakkan

Diagnosa
Dx Banding:
Polip nasi duplex multiple dan sinusitis maksilaris duplex Polip Koana duplex multiple dan sinusitis maksilaris duplex Polip antrokoana duplex dan sinusitis maksilaris duplex

Dx sementara
Polip nasi duplex multiple dan sinusitis maksilaris duplex

Prognosa
Quo ad vitam Ad bonam Quo ad sanam Dubia ad bonam Quo ad fungtionam Dubia Ad bonam

Penatalaksanaan
Medikamentosa: Dekongestan + antihistamin Pseudoefedrine 120 mg + Fexofenadine 60 mg (Fexofed) 2x1 Kortikosteroid topikal Fluticasone furoate nasal spray (Avamys 27,50 mcg) 2 semprotan 2xsehari

Operatif
Irigasi sinus Polipektomi Caldwell-Luc Etmoidektomi intranasal atau ekstranasal untuk polip etmoid BSEF

Edukasi
Pasien disarankan segera operasi pengambilan polip dan irigasi sinus agar penciuman dan nafas tidak terganggu lagi. Menghindari kontak dengan alergen pencetus Meminum obat yang sudah diberikan secara teratur dan kontrol ke poliklinik Istirahat cukup dan makan makanan bergizi

PEMBAHASAN
Nyeri pada pipi kanan dan kiri dirasakan sejak 4 tahun ini. Wajah terasa bengkak/ rasa penuh di pipi kanan dan kiri Nyeri dirasakan seperti tertekan-tekan pada bagian dalam wajah yang hilang timbul.

Cont....
Setiap keluhan timbul, dirasakan ada seperti lendir yang mengalir ke hidung, keadaan seperti menelan lendir atau adanya lendir yang jatuh ke tenggorokan diakui oleh pasien. Hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri Penciuman terganggu
Post nasal drip (+) Obstruksi nasal (+) Hiposmia (+)

Cont....
Pasien juga mengaku sudah sejak lama hidungnya sering tersumbat bergantian kanan dan kiri dan bersin-bersin pada pagi hari Ingus putih encer Riwayat alergi (+)

Fx predisposisi Rhinitis Alergi

Dari anamnesis diperoleh lebih dari dua gejala mayor dari gejala klinik sinusitis. Hal tersebut sudah cukup untuk menegakkan diagnosis sinusitis. Dan diagnosis tersebut diperkuat dengan pemeriksaan hidung dan pemeriksaan rhinoskopi anterior. Telah dilakukan pemeriksaan CT SCAN dengan hasil Tampak lesi isoden di sinus maksilaris bilateral dengan airfluid level (+)

Sinusitis Maksilaris Duplex

 Pada anamnesis terdapat Hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri Penciuman terganggu
Obstruksi nasal (+) Hiposmia (+)

Pada Pemeriksaan Fisik Terdapat Hidung Tampak mekar karena pelebaran batang hidung dextra et sinistra Tumor/ Massa Tampak massa lonjong bertangkai, permukaan licin , warna putih, mudah digerakkan

Pada Pemeriksaan Penunjang CT SCAN ditemukan gambaran polip di kedua cavum nasi , sinus etmoid, spenoid, dan frontalis.

Polip Nasi Duplex Multiple

Adanya faktor predisposisi reaksi inflamasi mukosa hidung Edema organ-organ yang membentuk kompleks osteomeatal Mukosa yang berhadapan saling bertemu Silia tidak dapat bergerak Ostium tersumbat

Tekanan negatif di dalam rongga sinus

Transudasi Kondisi menetap

Sekret terkumpul dalam sinus

Bakteri berkembang dan bermultiplikasi Sekret menjadi purulen Terapi tidak adekuat

Inflamasi berlanjut Hipoksia jaringan Bakteri anaerob berkembang

Mukosa semakin membengkak

Perubahan mukosa kronik Hipertrofi, polipoid/pembentukan polip dan kista