Moderator : Dr. Dyah Silviaty, SpA. MH. Kes Tutor : Dr. Huiny Tjokrohusada, SpA Disusun : Citrawati 0920221076
IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Agama Alamat : An.L : Perempuan : 2 tahun 9 bulan : Islam : Rejowinangun, Trenggalek : 386389 : 25 januari 2012
ANAMNESIS
Anamnesis Alloanamnesis tanggal 26 januari 2012 Pukul 07.00 WIB
Keluhan utama : rencana operasi
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : Rumah Penolong : bidan Cara persalinan : spontan Berat lahir : 2400 gram Panjang lahir : 46 cm Masa gestasi : cukup bulan Keadaan setelah lahir: langsung menangis Kelainan bawaan : tidak ada Anus : ada Anak ke :3
Riwayat perkembangan
Gigi I tumbuh Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Membaca menulis : 8 bulan : 5 bulan : 7 bulan : 13 bulan : 14 bulan : 14 bulan : belum bisa
DATA PERUMAHAN Anggota keluarga lain yang serumah : tidak ada Kepemilikan rumah : milik pribadi Keadaan rumah : Cukup bersih Keadaan lingkungan : Kebersihan lingkungan cukup baik, selokan sering dibersihkan, penampungan air bersih tidak ditutup
RIWAYAT IMUNISASI
RIWAYAT MAKANAN
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Berat badan : 9 kg Panjang badan : 82 cm Tanda Vital Nadi : 120x / menit, reguler, isi cukup Suhu : 36 C di axila Nafas : 28 x / menit, torakoabdominal
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Mata : mesocephal, rambut tipis, pirang, tak mudah dicabut : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra tak ada kelainan, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+ : bentuk daun telinga normal, liang telinga kiri dan kanan lapang, serumen -/-, membrane timpani intak
Telinga
PEMERIKSAAN FISIK
Hidung : tidak tampak deviasi septum, kavum nasi kanan dan kiri lapang, nafas cuping hidung (-), secret tak ada Mulut : lidah tidak kotor, bibir kering, pucat, tidak sianosis Tenggorokan: faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 Leher : trakea ditengah, KGB tidak membesar, tidak teraba massa Thoraks inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), tulang iga tampak menonjol
PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung inspeksi Palpasi
: fremitus taktil kanan = kiri : sonor dikedua lapang paru : suara dasar vesikuler, ronkhi -/wheezing -/: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat, thrill + di ICS 2 parasternal-midclavicula sinistra
PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi : batas atas ICS III linea parasternalis sinistra batas kiri ICS IV linea midklavikula sinistra batas kanan ICS IV linea midklavikula dextra Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (+) di ICS 2-3 linea sternalis-midclavicula sinistra, gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : inspeksi : perut datar, tidak tampak dilatasi vena auskultasi: bising usus (+) N Palpasi : supel, turgor baik,nyeri tekan tak ada Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Perkusi : timpani Ekstremitas : akral hangat, tidak pucat, tidak ada edema, perfusi perifer < 2 s
PEMERIKSAAN FISIK
Refleks fisiologis : R. biseps R triseps R Patella R achiles : (-) (+) / (+) (+) / (+) (+) / (+) (+) / (+)
Refleks patologis
PEMERIKSAAN FISIK
Perhitungan dengan kurva NCHS Bb/U 9 x 100 % = 66 % 13,5 Tb /U : 82 x 100 % = 88 % 93 Bb /TB : 9 x 100 % = 78 % 11,5 :
Perhitungan berdasarkan WHO Trismester I : 25 x 30 x 3 = 2250 gr Trismester II : 20 x 30 x 3 = 1800 gr Trismester III : 15 x 30 x 3 = 1350 gr Trismester IV : 10 x 30 x 3 = 900 gr 2250+1800+1350+900 = 6300
BB seharusnya : Berat lahir 2400 gr 1 tahun 6300 gr 2 tahun 2880 gr 9 bulan 2160 gr 21 hari 168 gr 13908 gr Status gizi : 9000 X 100 % 13900 = 64,7 % Kesan : gizi buruk dengan severe malnutrition
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Thorax Foto Cor : Besar dan bentuknya normal Pulmo : vaskularisasi paru meningkat Echocardiografi Kesan : gambaran PDA
RESUME
Pasien anak perempuan usia 2 tahun 9 bulan datang untuk rencana operasi jantung. Lima bulan sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan pasien menjadi mudah terkejut. Ibu pasien juga mengatakan dada pasien sering terasa berdebar-debar saat sang ibu menggendongnya. Selain itu pasien sering tampak kesulitan bernafas, terutama setelah bermain atau berlari-lari.
RESUME
Kemudian pasien berobat ke RS Sumraun malang dan pasien menjalani berbagai pemeriksaan. Saat itu dikatakan pasien menderita kelainan jantung yaitu Paten Ductus Arteriosus (PDA) dan harus menjalani operasi. Saat datang ke RSPAD GS pasien tidak ada keluhan. Tidak ada demam, batuk, pilek ataupun sesak. nafsu makan pasien kurang dan berat badan pasien sulit bertambah dan pasien sering terserang batuk dan pilek sebelumnya.
RESUME
Pasien tidak pernah mengalami serangan biru pada bibir, wajah atau anggota tubuh lain. Saat bayi pasien menetek seperti biasa dan tidak pernah tampak kelelahan saat menetek. Pasien juga dapat beraktivitas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tulang-tulang iga tampak menonjol, ictus cordis teraba, tidak kuat angkat, thrill + di ICS 2 parasternal- midclavicula sinistra, murmur (+)ICS 2-3 linea sternalismidclavicula sinistra. Status gizi didapatkan kesan gizi buruk dengan severe malnutrition. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan gambaran vaskularisasi paru meningkat dan pada echocardiografi didapatkan gambaran PDA.
DIAGNOSIS KERJA
1. Diagnosis anatomi : Penyakit jantung bawaan non sianotik Diagnosis etiologi : Paten Ductus Arteriosus (PDA) Diagnosis Fungsionam : tidak ada
DIAGNOSIS BANDING
Ventrikel septal Defek ( VSD ) Atrial Septal Defek ( ASD )
PENATALAKSANAAN
Rencana operasi jantung F100 6 x 255 cc Vit A 100.000 IU As. Folat 1 x 1 mg Vit C 1 x 35 mg B complex 1 x 1 tab
Prognosis
Prognosis Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia Quo ad sanationam : dubia
Follow Up
tanggal 26/02 S Tidak ada keluhan, demam (-), batuk (-), pilek (-) O KU / Kesadaran : tampak sakit berat / compos mentis TTV : Nadi : 120 x/menit, teratur, isi cukup Nafas : 26x/menit Suhu :36,1 0C Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : NCH (-), sekret (-) Mulut : mukosa kering, sianosis (-) Th. Paru : simetris statis-dinamis, retraksi (-), SN Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-, Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur pansistolik (+), gallop (-), thrill (+) Abdomen : datar, Bising Usus normal Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-), sianosis A PDA P Konservatif
tanggal 27/02
O KU / Kesadaran : tampak sakit berat / compos mentis TTV : Nadi : 140 x/menit, teratur, isi cukup Nafas : 28x/menit Suhu :36,6 0C Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : NCH (-), sekret (-) Mulut : mukosa kering, sianosis (-) Th. Paru : simetris statis-dinamis, retraksi (-), SN Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-, Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur pansistolik (+), gallop (-), thrill (+) Abdomen : datar, Bising Usus normal Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-), sianosis
A PDA
tanggal 29/02
O KU / Kesadaran : tampak sakit berat / compos mentis TTV : Nadi : 120 x/menit, teratur, isi cukup Nafas : 26x/menit Suhu :36,6 0C Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : NCH (-), sekret (-) Mulut : mukosa kering, sianosis (-) Th. Paru : simetris statis-dinamis, retraksi (-), SN Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-, Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur pansistolik (+), gallop (-), thrill (+) Abdomen : datar, Bising Usus normal Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-), sianosis
A PDA
tanggal 01/03
O KU / Kesadaran : tampak sakit berat / compos mentis TTV : Nadi : 120 x/menit, teratur, isi cukup Nafas : 24x/menit Suhu :36,6 0C Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : NCH (-), sekret (-) Mulut : mukosa kering, sianosis (-) Th. Paru : simetris statis-dinamis, retraksi (-), SN Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-, Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur pansistolik (+), gallop (-), thrill (+) Abdomen : datar, Bising Usus normal Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-), sianosis
A PDA
P
Diet F100 6x225 cc As. Folat 1 x 1mg Vit. B comp 1x1 Vit. C 1x 35 mg
Tinjauan Pustaka
Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari arkus aorta ke VI pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional 10 15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosum pada usia 2 3 minggu.
Pravalensi
Diperkirakan insidens dari PDA sebesar 1 dari 2000 kelahiran normal, dan insidens pada bayi perempuan 2 x lebih banyak dari bayi laki-laki. Sedangkan pada bayi prematur diperkirakan sebesar 15 %. Kelainan ini bisa terjadi baik pada bayi prematur maupun pada bayi cukup umur, dan ditemukan pada 1 diantara 2500-5000 bayi. Biasanya gejalanya ringan, tetapi akan semakin berat jika tidak diobati/diperbaiki pada usia 2 tahun.
Etiologi
Faktor prenatal 1. Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella. 2. Ibu alkoholisme. 3. Umur ibu lebih dari 40 tahun. 4. Ibu menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang memerlukan insulin. 5. Ibu meminum obatobatan penenang atau jamu. Faktor genetik 1. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan. 2. Ayah / Ibu menderita penyakit jantung bawaan. 3. Kelainan kromosom seperti Sindrom Down. 4. Lahir dengan kelainan bawaan yang lain.
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
tidak mau menyusu berat badannya tidak bertambah berkeringat kesulitan dalam bernafas denyut jantung yang cepat. Machinery mur-mur persisten Tekanan nadi besar (water hammer pulses) / Nadi menonjol dan meloncat-loncat, Takhikardia Infeksi saluran nafas berulang, mudah lelah
Diagnosis
Analisis gas darah arteri Foto thorak. Ekhokardiografi. Pemeriksaan dengan Doppler EKG Kateterisasi jantung. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Penatalaksanaan
Medikamentosa Invsif Pembedahan
Komplikasi
Tekanan darah tinggi di paru-paru (hipertensi pulmonal). Gagal jantung. Infeksi jantung (endokarditis). Detak jantung tidak teratur (aritmia). Gagal ginjal Obstruksi pembuluh darah pulmonal Hepatomegali (jarang terjadi pada bayi prematur) Gangguan paru yang terjadi bersamaan (misalnya sindrom gawat nafas atau displasia bronkkopulmoner
Analisa kasus
IDENTITAS Pasien anak perempuan usia 2 tahun 9 bulan beralamat di trenggalek jawa timur.
predisposisi PDA dengan perbandingan perempuan dan laki-laki 2:1. PDA juga lebih sering terjadi pada anak yang lahir di daerah pegunungan. Hal ini terjadi karena hipoksia yang menyebabkan duktus gagal menutup.
ANALISA KASUS
DIAGNOSIS Anamnesis : dada pasien terasa berdebar-debar, sering tampak kesulitan bernafas setelah berlarilari, berat badan sulit bertambah, sering batuk pilek. Pemeriksaan fisik : tulang iga menonjol, tubuh tampak kecil, terdapat murmur dan thrill pada px. Jantung.
Penatalaksanaan
Rencana operasi
untuk menutup ductus arteriosus secara permanen sehingga gejala-gejala yang ditimbulkan karena kegagalan penutupan duktus dapat hilang.
Sesuai dengan protokol penatlaksanaan gizi buruk menaikkan BB dan memenuhi kebutuhan nutrisi
TERIMA KASIH