PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Jalan Sunan Giri No. 06 Telp. (0231) 320670

SUMBER
Kode Pos : 45611

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 640 / 17 - BA-APBD-KPA-DCKTR /2013

Pada hari ini Kamis, tanggal Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Jabatan Alamat Selaku : Ir.FELLYANTO TAMZIL,MM : Kepala Bidang Bangunan, Perumahan Dan Permukiman Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kabupaten Cirebon : Jalan Sunan Giri No. 6 Telp/Fax. (0231) 320670 Sumber. : Kuasa Pengguna Anggaran yang bertindak untuk dan atas nama Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kabupaten Cirebon Selanjutnya disebut KPA : YUDI WAHYUDI, SH : Direktur CV. YUDA PRATAMA : Link Cikedung RT.22/01 Kelu.Cirendang-Kuningan : Bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, berdasarkan Akte Notaris Pendirian Mary Marlia, SH tanggal 29 Nopember 2012 Nomor 31 di Kuningan. Selanjutnya disebut PENYEDIA

2. Nama Jabatan Alamat Selaku

A. Berdasarkan : 1. Nomor dan tanggal DPA-SKPD : 1.03.1.03.03. 30.01.5.2 Tanggal 2 Januari 2013 2. Nomor dan tanggal Surat Perintah Kerja : 602.21/175-APBD-PPK-DCKTR/2013 Tanggal 25 Maret 2013 3. Nilai Kontrak Fisik ( Awal ) : Rp. 63.820.000,00 4. Uraian Kegiatan : PENATAAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN PENDUDUK PEDESAAN 5. Uraian Pekerjaan : PEMBANGUNAN JALAN PAVING BLOK DESA PENPEN KECAMATAN MUNDU Lokasi : Kecamatan Mundu Kebupaten Cirebon. 6. Uraian Kategori : Konstruksi 7. Penyedia telah menyerahkan Jaminan Uang Muka dari PT. Asuransi Harta Aman Pertama Tbk. Dengan No. Jaminan : 04.93.13.04.400.98211 tanggal 01 April 2013 sebesar Rp. 18.846.000,Terbilang : ( Delapan Belas Juta Delapan Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah )

B. Sesuai Surat Perintah tersebut diatas maka PENYEDIA dapat menerima Pembayaran Uang Muka sebesar 30 % dari KPA dari nilai kontrak dengan perincian sebagai berikut : 1. Pembayaran Uang Muka ( 30% ) : 2. Perhitungan Pembayaran : a. Jumlah Pembayaran Fisik s/d BAP ini Rp.17.132.727,00 b. Jumlah Pembayaran Fisik s/d BAP yang lalu Rp-.. c. Jumlah Pembayaran Fisik s/d BAP ini Rp.17.132.727,00

d. Potongan-potongan : - Uang Retensi / Jaminan - Pengembalian Uang Muka - Jumlah Potongan-potongan

Rp Rp- Rp....-...

e. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini f. PPN 10 % g. Pembayaran BAP ini ( termasuk PPN )

Rp.. Rp.. Rp..

SUMBER DANA APBD URAIAN FISIK 2 PPN 3 JUMLAH

1 NILAI KONTRAK TOTAL PEMBAYARAN S/D PEMBAYARAN BAP Y.L PEMBAYARAN BAP INI TOTAL PEMBAYARAN S/D BAP INI SISA KONTRAK

Rp.45.181.818,18

C. PENYEDIA Sepakat atas pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke Rekening Nomor : 0004234944001 pada Bank Jabar Banten Cabang Cirebon. Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA CV. SEMBADA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SUYONO Direktur

Dra. Hj. YATI ROCHYATI MANAP, MM NIP. 19570925 198003 2 004

MENGETAHUI : KEPALA BAGIAN PEMBANGUNAN SETDA KABUPATEN CIREBON

MENGETAHUI : KEPALA DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG KABUPATEN CIREBON

Ir.H.SUGENG RAHARJO,MMP NIP. 19600912 198603 1 005

Ir. H. ARIEF BUDI PRAYITNO NIP. 19620428 199003 1 006