BERITA ACARA PEMILIHAN PENGURUS POS PENYULUHAN DESA DAN PENYULUHAN SWADAYA NOMOR : . DESA.

KECAMATAN GRABAGAN KABUPATEN TUBAN Pada hari ini .Tanggal bulantahun dua ribu tiga belas bertempat di Balai desa .Kecamatan Grabagan, mengadakan musyawarah yang bertujuan untuk memilih Pengurus Pos Penyuluhan Desa yang dihadiri oleh anggota kelompok sebanyak orang (daftar hadir peserta seperti pada form 1 a) Dari nama-nama calon pengurus Pos penyuluhan desa yang dipilih dan ditetapkan dalam rembug tani desa, yaitu : 1. 2. 3. Sesuai dengan hasil perolehan suara sebanyak Suara, dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa tekanan dari manapun, kami menyatakan bahwa terhitung mulai tanggal hari ini, Saudara duduk dalam kepengurusan pos penyuluhan desa yaitu : 1. .. sebagai Ketua 2. .. sebagai Sekretaris 3. .. sebagai Bendahara 4. .. sebagai Penyuluh Swadaya Yang bersangkutan masing-masing telah menyatakan kesanggupannya untuk menjadi Pengurus pos Penyuluh Desa seperti pada form 1.b. Dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyuluhan, pengurus pos penyuluhan desa bertanggung jawab terhadap rencana dan pelaksanaan kegiatan penyukuhan desa termasuk pengelolaan keuangannya. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam dua lembar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Wakil masyarakat yang hadir : No Nama Nama Asal Kelompok Tani /Dusun Tanda Tangan

Mengetahui Kepala Desa . Penyuluh yang bertugas :

Form 1.a

DAFTAR HADIR PESERTA

PEMILIHAN PENGURUS POS PENYULUHAN DESA DAN PENYULUH SWADAYA NO Nama Alamat Tanda Tangan

Desa .. Kecamatan Grabagan Ketua Rembugtani

Form 1.b. PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI PENGURUS POS PENYULUHAN DESA DANPENYULUH SWADAYA Sesuai hasil musyawarh dalam rembugtani desa yang dilaksanakan pada tanggal .bertempat di Balai Desa dengan ini kami menyatakan kesanggupan untuk menjadi Pengurus Pos Penyuluhan Desa . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua :

2. Sekretaris :

3. Bendahara :

4. Penyuluh Swadaya

Mengetahui Kepala Desa . Penyuluh yang bertugas :