Anda di halaman 1dari 22

I.

PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama

: ....

Penanggung

Umur

: ....

Nama

Pendidikan

: ....

: ....
Umur

: ....

Pekerjaan : ....

Pendidikan

: ....

Status

: ....

Pekerjaan

: ....

Agama

: ....

Alamat

: ......

Suku

: ....

Alamat

: ..............

No. CM

: ....

Tanggal MRS

: ....

Tanggal Pengkajian

: ....

Sumber Informasi

: ....

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Saat MRS

Saat Pengkajian

2. Riwayat kesehatan sekarang

3. Riwayat kesehatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga

E. Pemeriksaan Penunjang

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
Data Fokus

Data Standar

Masalah

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

B. Analisa Masalah

C. Diagnosa Keperawatan

III.

RENCANA KEPERAWATAN
A. Prioritas Diagnosa

No.

Diagnosa

Rencana Keperawatan
Intervensi

Tujuan

Rasional

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

B. Rencana Perawatan

No.

Diagnosa

Rencana Keperawatan
Intervensi

Tujuan

Rasional

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

No.

Diagnosa

Rencana Keperawatan
Intervensi

Tujuan

Rasional

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

IV.

IMPLEMENTASI
Waktu

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

... .

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

Paraf

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Waktu

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

... .

..

Paraf

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Waktu

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

... .

..

..

..

..

..

Paraf

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.

V.

EVALUASI
Waktu

Diagnosa

Evaluasi

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..

.. ..