Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMINTAAN PENDAFTARAN ANGGOTA

(Surat Pernyataan dari Orang Tua)


Dwimulyo,
yth. Gugusdepan SD Negeri 04 Sidomulyo
di
tempat

Dengan hormat,
Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada
Saudara, anak kami :
Nama
: .
Usia
: Tahun
untuk mengikuti pendidikan kepramukaan dan menjadi
Anggota Gerakan Pramuka di Gugusdepan yang Saudara
pimpin
Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran
Atas kesediaan saudara menerima anak kami, kami
Wassalam
Orangtua/wali
menyampaikan ucapan terimakasih
Orang Tua / Wali,
[.]

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA


1. Nama Lengkap

: ..

2.

Jenis Kelamin

: ..

3.

Tempat dan tanggal lahir : ..

4.

Agama

: ..

5.

Nama orang tua /wali

: ..

6.

Pekerjaan orang tua/wali

: ..

7.

Alamat rumah

: ..

8.

Anak ke

: ..

9.

Jumlah saudara

: Pa.orang pi orang

10. Golongan darah

: ..

11. Sekolah

: ..

12. Bakat Dan Hobby

: ..

13. hal-hal yang perlu diperhatikan


(kebiasaan,kesehatan,bahasa yang dikuasai dll)

.
.
Pengalaman dalam kepramukaan :
Tahun sebagai

()

Tahun sebagai ..
14. Lain-lain

DAFTAR REGISTRASI ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA


GUGUSDEPAN