Tumor Rektum 030.06.

066
Pembimbing Dr. Taslim Poniman, SpBKBD

Identitas

Nama No. RM TTL Umur J. Kel Agama Alamat Rt/Rw Kel. Kec. Kodya Propinsi Telepon WN Pendidikan Pekerjaan St. Perkawinan

: Ny. Parminah : 00903914 : Kebumen, 15 Maret 1956 : 54 th 3 bln : Perempuan : Islam : Jl. Mandala II No. 42 : 01/02 : Cilandak Barat : Cilandak : Jakarta Selatan : DKI Jakarta : 021 7507564 : Indonesia : Tamat SLTP : IRT : Kawin

Keluhan Utama

muntah sejak 1 mgg SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu SMRS pasien merasa mual dan muntah. Setiap kali makan langsung dimuntahkan. Pasien hanya makan 2 -3 sendok tiap kali makan. Setiap makan langsung muntah dari makanan bercampur dengan cairan keputihan, lendir (-), darah (-), demam (-), batuk (-), dan serak (-). Pasien 1 minggu SMRS baru pulang dari RSF, dirawat karena kanker usus besar. Sebelumnya pasien mengeluhkan BAB berdarah. Sudah dilakukan kolostomi dan kemoterapi. Saat pulang, pasien mual muntah dan menjadi sulit makan. Saat di rumah, BAK pasien bercampur dengan feses dan berbau seperti feses, sudah kontrol kembali ke poli bedah, diberi obat, keluhan membaik. Jumlah BAK cukup banyak.

Riwayat Penyakit Dahulu

Asma, Hipertensi, dan alergi disangkal Diabetes Mellitus (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma, Hipertensi, dan alergi disangkal Riwayat kanker dalam keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik
Status generalis

Keadaan Umum Tanda Vital

Kepala Mata Leher

Paru Jantung Abdomen Ekstremitas

: CM/TSS : Tekanan Darah 110/70 mmHg Nadi 88 x/menit Suhu 36,9 0C Pernapasan 70 x/menit : Normosefali : CA +/+, SI -/: JVP 5-2 cmH2O KGB ttb : Suara Napas Vesikuler Rh -/-, Wh -/: BJ I/II normal, Murmur (-), Gallop (-) : datar, Lemas, H/L ttb, BU (+) n, terpasang kolostomi : akral hangat, edema -/-

Status lokalis Regio Vulva :

Inspeksi : ulserasi (+), hiperemis (+) Vaginal Toucher : keras, feses (+), darah (+) Rectal Toucher : TSA baik, ampula tidak kolaps, darah (+)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium terlampir Penanda Tumor : (12/04/2009) CEA 50.24 ng/mL Patologi Anatomi : (12/02/2009) Adenokarsinoma Rekti Gr. II, metastasis pada dinding luar serviks Lopografi : (26/06/2009) Kontras mengisi ileum terminal, caecum, kolon ascenden, flexura hepatica, dan sebagian kolon transversa Lopografi : (31/03/2010) filling defect pada rektum

Diagnosis Kerja

Adenocarcinoma Recti residif post Lower Anterior Resection Rektovaginal fistel DM dan Nefropati Diabetikum

DIAGNOSIS BANDING Polip, proktitis, fisura anus hemoroid, dan karsinoma anus

Penatalaksanaan

IVFD NaCl 0,9 % Ondansentron 3 x 1 (oral) Allopurinol 3 x 100 (oral) Glibenklamid 2 x 1 (oral) Cefotaxim 2 x 1 (iv) Kemoterapi (Folfox dan Avastin) dilanjutkan apabila keadaan umum pasien membaik

PROGNOSIS

Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Pada tanggal 14/06/2010 pasien di diagnosa Acute Kidney Injury (pre renal uremia) dengan indikasi hasil laboratorium ureum darah 141 mg/dl (normal 20 40 mg/dl) dan kreatinin darah 5,1 mg/dl (normal 0,6 1,3 mg/dl) dan Os meninggal tanggal 15/06/2010.

Rektum entoderm Kanalis analis invaginasi ektoderm. Rektum dilapisi mukosa glanduler usus Kanalis analis dilapisi anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. (4) Kanalis analis dan kulit luar sekitar peka akan rangsangan nyeri, dan kaya akan persarafan sensoris somatik. Mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. (5)

Rektum memiliki tiga kurvatura lateral: bagian atas dan bawah berbentuk cembung ke arah kanan dan bagian tengahnya cembung kearah kiri. Di dalam mukosa, ketiga lekukan ini ditandai dengan adanya lipatan semisirkular (Houstons valves). (5)

Vaskularisasi
Bagian terbawah rektum dipisahkan oleh fasia Denonvilliers (di depan prostat dan dibelakang fasia Waldeyers). Fasia-fasia ini penting sebagai barier pada keganasan, dan juga berfungsi sebagai patokan pada operasi. (5) Arteri rektalis superior adalah lanjutan dari a. mesenterika inferior yang merupakan sumber utama pendarahan pada rektum. A. rektalis media terletak pada masingmasing sisi dari a. iliaca interna dan berjalan ke rektum pada ligamentum lateral. A. rektalis inferior berada pada masing-masing sisi dari a. pudenda interna yang memasuki kanalis Alcock. (5) Vena hemorroidalis superior vena rektalis superior vena mesenterika inferior vena porta (5)

Inervasi
Persarafan simpatis berasa dari lumbal, dibawa oleh nervus splanknikus limbalis dan pleksus hipogastrikus melewati pleksus periarterial mesenterika inferior arteri rektalis superior. Perarafan parasimpatis dari S2-S4

Fisiologi

Traktus gastrointestinal Setiap hari usus menerima sekitar 500 ml kimus dari usus halus, yang berisi residu makanan yang tidak dapat dicerna (misalnya selulosa), komponen empedu yang tidak diserap, dan sisa cairan. Kolon mengekstraksi H2O dan garam dari isi lumennya. Apa yang tersisa untuk dieliminasi disebut feses. Fungsi utama usus besar adalah untuk menyimpan feses sebelum defekasi.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

1.Diet tinggi lemak, diet rendah kalsium, folat dan rendah serat, jarang makan sayuran dan buahbuahan, sering minum alkohol, dan merokok. 2. Usia (>50%) 3. Riwayat mengidap adenoma adenokarsinoma kolorektal atau

4. Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal

6. Inflammatory bowel disease

Gejala Klinis

Perdarahan selama buang air besar (hematoschezia). Jika lokasi tumor berada di rektum bagian bawah, akan timbul tenesmus ani dan pasien merasa bahwa rektumnya belum sepenuhnya kosong. (2,7,9) Perubahan pada pola defekasi (diare atau konstipasi), sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut, penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, mual, muntah, letih dan lesu dapat terjadi. (2,7,9) Penderita bisa merasakan nyeri saat buang air besar. Duduk bisa terasa sakit. Pada tahap lanjut dapat muncul gejala berupa nyeri pada traktus urinarius dan daerah gluteus. (2,7,9)

Penurunan berat badan, sesak napas, kelemahan Secara khas, kanker-kanker usus

besar sebelah kanan menyebabkan anemia yang kekurangan zat besi (iron deficiency anemia) disebabkan oleh hilangnya darah secara perlahan melalui suatu periode waktu yang panjang. Anemia kekurangan zat besi (iron deficiency anemia) menyebabkan gejala-gejala umum seperti di atas. (2,7,9) Pada pemeriksaan colok dubur, pemeriksa dapat menjangkau kurang lebih 8 cm daerah diatas linea dentata. Dari pemeriksaan ini dapat ditentukan ukuran, konsistensi dan permukaan

tumor, ada atau tidaknya KGB pararektal yang membesar. Fiksasi tumor pada daerah sekitarnya (sfingter, prostate, atau vagina) juga dapat dinilai. (2,7,9)

Diagnosis

1) Digital rectal examination (DRE), atau umum dikenal sebagai colok dubur 2) Pemeriksaan darah lengkap dan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen). 3) Kolonoskopi 4) Uji faecal occult blood test (FOBT) 5) Barium enema 6) Biopsi

Klasifikasi
Klasifikasi Dukes Pada tahun 1932, Cuthbert E. Dukes seorang ahli patologi dari St. Mark Hospital di Inggris memperkenalkan sistem staging untuk kanker rektum. Ia membaginya berdasarkan tiga, yaitu: Tumor terbatas pada dinding rektum (Dukes A) Tumor meluas dari dinding rektum ke jaringan diluar rektum (Dukes B) Tumor dengan metastasis ke KGB regional (Dukes C) Sistem ini lalu disempurnakan:

Stage B menjadi B1 bila tumor menembus kedalam muskularis propria, dan menjadi B2 bila tumor menembus dan melalui muskularis propria. Stage C menjadi C1 bila tumor terbatas pada dinding rektum dengan pembesaran KGB, dan menjadi C2 bila tumor menembus dinding rektum dengan pembesaran KGB. Stage D jika ada metastasis.

Staging

Tumor primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai atau kedalaman penetrasi tidak ditentukan T0 Tidak ada bukti tumor primer Tis Carcinoma in situ (mukosa), intraepitelial atau menembus lamina propria T1 Tumor menembus submukosa T2 Tumor menembus muskularis propria T3 Tumor menembus melalui musularis propria ke subserosa atau peri-kolon yang tidak tertutup peritoneum atau jaringan peri-rektal T4 Tumor menembus secara langsung organ atau struktur lain dan/atau mengalami perforasi sampai ke peritoneum viseral.

KGB regional/node (N)

NX KGB regional tidak dapat ditentukan N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional N1 Metastasis kedalam 1 3 KGB perikolon atau perirektal N2 Metastasis kedalam 4 atau lebih KGB perikolon atau perirektal N3 Metastasis di KGB sepanjang vascular trunk

Metastasis jauh (M)

MX metastasis tidak dapat dinilai M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Ada metastasis jauh

Stadium T N M

Klasifikasi Dukes

I Tis T1 T2 N0 N0 N0 M0 M0 M0

II T3 T4 III Semua T Semua T IV N1 N2, N3 M0 M0 C Semua T Semua N M1 N0 N0 M0 M0 B

Diagnosis Banding

Polip Proktitis Fisura anus hemoroid Karsinoma anus.

Penatalaksanaan

Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi yang paling sering digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindak bedah. Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles, pada operasi ini anus turut dikeluarkan. Reseksi anterior rendah (Low Anterior Resection) pada rektum dilakukan melalu laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah. LAR ini adalah sebuah operasi untuk kanker yang berlokasi di 5-6 cm di atas linea dentatus. Prosedur ini memungkinkan reseksi proksimal dari rektum. Penguunaan alat circular stapling untuk menyatukan colon descenden dengan rektum bagian distal.

Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan endorektal ultrasonografi (ERUS) untuk menentukan tingkat penyebaran didalam dinding rektum dan adanya kelenjar ganas pararektal. Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus adalah fulgerasi (koagulasi listrik). Pada cara ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik. Cara ini terkadang digunakan untuk pasien dengan resiko tinggi pembedahan. Koagulasi dengan laser digunakan sebagai terapi paliatif, sedangkan radioterapi, kemoterapi dan imunoterapi digunakan sebagai terapi adjuvant. Tindak bedah yang didahului dan disusuli oleh radioterapi disebut terapi sandwich.

Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis (pembuatan kolostomi).

Radiasi Sebagaimana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melalui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiasi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable.

Kemoterapi Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol (Stadium II lanjut dan Stadium III). Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. Protokol ini menurunkan angka kekambuhan kira kira 15% dan menurunkan angka kematian kira kira sebesar 10%

Penyebaran

Penyebaran lokal Pada pria, jika penetrasi ke arah anterior, maka organ yang terpapar adalah prostat, vesika seminalis atau vesika urinaris. Pada wanita, jika penetrasi ke arah anterior, maka organ yang terpapar adalah vagina dan uterus. Jika penetrasi ke arah lateral, baik pada wanita maupun pria, organ yang terkena adalah ureter. Jika penetrasi ke arah posterior, organ yang terkena adalah sakrum dan pleksus sakralis. Penyebaran limfatik Bisanya kelenjar limfe yang terpapar pada karsinoma yang berada di 1-2 cm dari orifisium anal adalah di bagian atas karsinoma, dan yang paling pertama terpapar adalah kelenjar limfe Gerota. Penyebaran vena Biasanya terjadi pada pasien yang masih muda dengan tipe tumor anaplastik dan yang tumbuh dengan cepat.

Prognosis
5-years survival rate : Stadium I - 72% Stadium II - 54% Stadium III - 39% Stadium IV - 7%

Analisa Kasus

Anamnesis :
Identitas : wanita, 50 th Gejala klinis : BAB berdarah, mual, muntah, lemas, dan penurunan berat badan Pemeriksaan Fisik : conjunctiva anemis (+), lalu pada regio vulva di dapat :

Inspeksi : ulserasi (+), hiperemis (+) Vaginal Toucher : keras, feses (+), darah (+) Rectal Toucher : TSA baik, ampula tidak kolaps, darah (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium Penanda Tumor : (12/04/2009) CEA 50.24 ng/mL Patologi Anatomi : (12/02/2009) Adenokarsinoma Rekti Gr. II, metastasis pada dinding luar serviks Lopografi : (26/06/2009) Kontras mengisi ileum terminal, caecum, kolon ascenden, flexura hepatica, dan sebagian kolon transversa Lopografi : (31/03/2010) filling defect pada rektum

Penatalaksanaan
Kolostomi LAR Kemoterapi Medikamentosa

Prognosis :
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Terima Kasih