Anda di halaman 1dari 12

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Kasus Ujian

Dokter Penguji : dr. Adi Guritno Sp.OG Disusun oleh: Joshua Peterson anak Peter Legi 11-2012-252

Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Simpangan Depok Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2013

Page - 1 -

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK Nama Mahasiswa NIM Dr. Penguji ` I. IDENTITAS PASIEN : Nama pasien Umur Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Tanggal masuk No. Rekam Medik : Ny. S : 22 tahun : Menikah : Ibu rumah tangga : SLTA : Islam : Sawah RT 01/RW 03, Jatimulya, Cilodong : 13 Desember 2013 pukul 1050 WIB : 13.12.06.72.32 : Joshua Peterson anak Peter Legi : 11 2012-252 : dr.Adi Guritno Sp.OG

IDENTITAS SUAMI : Nama Lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat : Tn. M : 29 tahun : Menikah : Pekerja swasta : SLTA : Islam : Sawah RT 01/RW 03, Jatimulya, Cilodong

Page - 2 -

ANAMNESIS : Autoanamnesis, tanggal 13 Desember 2013 pukul 1050 WIB 1. Keluhan utama Merasa mules yang dirasakan lebih sering dan lebih kuat, dan sudah dipimpin untuk mengejan sejak 3 jam yang lalu di bidan . 2. Riwayat perjalanan penyakit

3. Riwayat haid HPHT: 13 Maret 2013 Haid pertama umur 12 tahun Siklus: teratur, 28 hari,haid teratur, nyeri haid (+), perdarahan tidak banyak Lamanya: 7 hari

4. Riwayat perkahwinan Kawin: sudah Kawin: 1 kali 5. Riwayat obstetrik Tiada Dengan suami sekarang sudah 1 tahun

6. Riwayat penyakit Penyakit jantung Penyakit metabolic Penyakit saluran cerna (-) (-) (-) Penyakit saluran kencing Penyakit hati (-) (-)

Page - 3 -

7. Riwayat penyakit dalam keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Lambung Hepatitis B/C Rematisme Hipertensi Cacat Bawaan Lain-lain Ya Tidak Hubungan

8. Riwayat operasi Tiada

9. Riwayat keluarga berencana Pil KB IUD Lain-lain (-) (-) (-) suntikan (-) susuk KB (-)

10. Riwayat antenatal Pasien diperiksa di praktek bidan oleh bidan V secara teratur, selama diperiksa tidak ada keluhan dan kelainan yang dilaporkan. Pemeriksaan USG pernah dilakukan di RS Simpangan Depok dengan dr. Enricko Sp.OG, dan dinyatakan kondisi janin dan ibu baik selama hamil dan rencana untuk persalinan normal. Saluran Kemih / Alat kelamin : (-) Disuria (-) Kolik (-) Polakisuria (-) Retensi urin (-) Ngompol (-) Kencing nanah (-) Poliuria (-) Anuria (-) Kencing batu (-) Stranguri (-) Oliguria (-) Hematuria (-) Kencing menetes

Page - 4 -

Ekstremitas : (-) Bengkak Berat badan Berat sebelum hamil: 44kg Berat badan sewaktu hamil: 55kg 11. Hal-hal lain: Tidak ada riwayat merokok, minum alcohol, penggunaan zat terlarang dan minum jamu. Kesulitan: Keuangan: Cukup Pekerjaan: Ibu rumah tangga Keluarga: Baik Lain-lain: Tidak ada (-) Deformitas (-) Nyeri

I.

PEMERIKSAAN JASMANI

Status generalis 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekana n darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : Baik : Compos Mentis : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 37C Keadaan gizi: Cukup Kontak psikik: Wajar Berat badan: 55 kg Tinggi badan: 150 cm

Aspek kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar : biasa : wajar

Page - 5 -

Kulit Warna: sawo matang Jaringan parut: tidak ada

Effloresensi: Tidak ada Pigmentasi: ada di sekitar tangan & muka

Pertumbuhan rambut: merata, panjang, hitam Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran Keringat: tidak ada Ikterus: tidak ada Lapisan lemak: lokal, di abdomen dan lengan atas

Lembab / kering: lembab Suhu raba: normotermi Turgor: baik Edema: tidak ada Lain-lain: tidak ada

Kelenjar getah bening Submandibula: tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar Leher: tidak teraba membesar Ketiak: tidak teraba membesar

Lipat paha: tidak teraba membesar Kepala :normosefali,rambut distribusi merata, benjolan (-) Muka Mata :simetris, tidak pucat, tidak ikterik, tidak edema :konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya +/+ diameter pupil 3mm isokor Hidung Telinga :sekret jernih dan tidak berbau, warna mukosa livide : MAE lapang, tidak hiperemis, sekret (-), refleks cahaya (+) Mulut/gigi Leher : mukosa bibir kering, sianosis (-) tidak ada caries : penonjolan vena jugularis (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar Dada Jantung :simetris statis dan dinamis, retraksi (-), benjolan (-) :BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-), batas jantung dalam batas normal Paru-paru :Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-), sonor seluruh lapang paru Punggung :vertebra lurus tegak, skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-), nyeri ketok CVA (-), bengkak (-) Refleks :refleks fisiologis (+), refleks patologis (-)

Page - 6 -

Ekstremitas Sensibilitas Pertumbuhan rambut: Kumis: distribusi normal Ketiak: distribusi normal Pubis: distibusi normal Betis: distibusi normal 2. Payudara

: edema (-), akral hangat, varices (-) : normal

Simetris, areola mammae hiperpigmentasi, puting susu menonjol keluar, kolostrum tidak ada, tanda radang (-)

Status obstetri 3. Pemeriksaan perut Inspeksi : Perut tampak membuncit memanjang, striae gravidarum (+), linea nigra (+), pelebaran pembuluh darah (-) Palpasi Leopold I : tinggi fundus uteri 2 jari dibawah procesus xyphoideus (35 cm) Leopold II : tahanan terbesar di sebelah kiri (punggung kiri) Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat,keras dan sulit digerakan Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul, penurunan kepala 3/5 bagian, konvergen Tafsiran berat janin (gram) = (TFU 12) x 155 = (35 12) x 155 = 3565 gram

II.

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

1. Inspeksi

: vulvavagina: tidak edema, varices (-), luka lecet(-) Perineum: luka parut (-) Anus: hemoroid (-) Flek darah campur dengan lendir

2. Dengan speculum

: Tidak dilakukan

Page - 7 -

3. Vaginal toucher : Portio tidak teraba dan pembukaan sudah lengkap, ketuban sudah pecah, penurunan kepala hodge II-III.

III.

LABORATORIUM 13/12/2013 Jam 1105 Hemoglobin- 11,3 g/dl Leukosit- 28.100 mm3 Hematokrit- 32% Thrombosit- 262.000 mm3

IV.

PEMERIKSAAN LAIN Tidak ada

V.

URAIAN MASALAH

Resume Anamnesis Pasien usia 22 tahun hamil G1P0A0 dengan usia kehamilan 39 minggu Pemerikaan fisik Tanda-tanda vital Suhu: 37 oC Nadi: 80x/menit Tekanan darah: 120/70mmHg RR:20 x/menit

Letak memanjang, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah procesus xyphoideus/ (35 cm) dari symphisis pubis, posisi punggung sebelah kiri dengan presentasi kepala yang sulit digerakan,sudah masuk pintu atas panggul, penurunan kepala 3/5 bagian, konvergen. Tafsiran berat janin 3565g. Pada pemeriksaan dalam, portio tidak teraba dan pembukaan sudah lengkap, ketuban sudah pecah, penurunan kepala hodge II-III.

Page - 8 -

Pemeriksaan penunjang Hasil lab 13 Desember 2013 1615 WIB Hb- 11,3 g/dl; Leukosit- 28.100 mm3; Ht32%; Thrombosit- 262.000 mm3

VII.DAFTAR MASALAH Diagnosis ibu: G1P0A0 39 minggu aterm in partu kala 2 memanjang + Ketuban pecah dini Diagnosis janin: Janin hidup intrauterine letak memanjang posisi punggung kiri dengan presentasi kepala

VIII. RENCANA PERMULAAN

1. Rencana diagnostik : Observasi his,pembukaan serviks, penurunan kepala, observasi tanda tanda vital dan denyut jantung janin. Observasi tanda-tanda vital ibu nadi, tekanan darah, frekuensi nafas dan suhu. Pemeriksaan darah rutin dan kardiotokografi. 2. Rencana terapi : IVFD RL 500cc loading lanjut drip 1 kolf 20 tetes per menit. Skintest ceftriaxon obseravsi selama 10-15 menit alergi (-) Antibiotik ceftriaxon 1x1 gram i.v Dipasang kateter supaya kandung kemih dikosongkan untuk perbaiki kontraksi dan penurunan kepala janin. 3. Rencana pendidikan Menjelaskan kepada pasien tentang kondisi yang sedang dialami yaitu pengaruh demam terhadap janinnya. Menjelaskan kepada pasien dan orang yang bertanggungjawab terhadap pasien tentang tindakan yang akan diambil yaitu sectio sesarea berserta dengan tujuan dan resiko yang ditanggung dalam melakukan tindakan itu sebelum meminta persetujuan dari penanggungjawab.

Page - 9 -

Menjelaskan kepada pasien untuk supaya tetap tenang. XI. PROGNOSIS Ibu Ad vitam Ad functionam Ad sanationam Janin Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Observasi keadaan umum post partum : Jam TD (mmHg) 1145 1200 1215 1230 1245 1315 1345 110/70 120/80 120/70 120/80 120/80 120/80 120/80 Nadi (x/menit) 88 92 80 80 82 82 80 RR (x/menit) 20 20 20 20 20 20 20 36 36 Suhu (oC) 37

Page - 10 -

Follow Up 14 Desember 2013 pukul 0600 WIB

Page - 11 -

Diskusi

Page - 12 -