Anda di halaman 1dari 29

Referat

Oleh: Inez Wijaya, S.Ked NIM. 04124705100

Pembimbing: dr. Hj. Suprapti, SpPD

Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Moh. Hoesin/FK Unsri Palembang 2013

Virus hepatitis C kronik menginfeksi > 170 juta orang di dunia 1 juta diantaranya berkembang menjadi sirosis hati dan kanker hati primer. Manifestasi lain infeksi VHC siroglobulinemia, kelainan limfoproliferative, dan penyakit ginjal.

Insiden penyakit ginjal di negara-negara berkembang 20-60 kasus perjuta penduduk per tahun.
Kelompok risiko tinggi terinfeksi VHC pengguna narkoba suntik (30%), pasien hemodialisis (70%) Infeksi VHC dapat menjadi kausa kelainan ginjal sekaligus komplikasi dari penyakit ginjal tahap akhir.

Hepatitis C penyakit hati yang disebabkan infeksi virus hepatitis C (VHC) yang terdapat dalam darah seseorang yang menderita penyakit tersebut. Etiologi: Virus Hepatitis C virus RNA untai tunggal dengan diameter 30-60mm, dan enveloped. Faktor Risiko: Obat intravena (40%), Transfusi (10%), Pekerjaan seksual (10%) Lain-lain (40%)

Patogenesis:

Protein core reaksi pelepasan radikal oksigen dari mitokondria. Infeksi kronik VHC pergeseran dominasi aktivitas Th1 menjadi Th2 reaksi tolerasni reaksi CTL (Cytotoxic Tcell) melemah tidak bisa menghilangkan virus atau menekan evolusi genetik VHC kerusakan sel hati berjalan terus-menerus. Reaksi inflamasi (TNF-alfa, TGF-beta1) rekrutment sitokin inflamasi lainnya aktivasi sel-sel khas di hati proliferasi sel menjadi sel-sel miofibroblas fibrosis kondisi ini bejalan terus menerus.

Manifestasi Klinis:

Infeksi VHC akut Sukar dikenali karena umumnya tidak memiliki gejala Gejala malaisae, mual-mual, dan ikterus sama dengan gejala infeksi virus hepatitis lainnya ALT meningkat. Infeksi VHC kronik Kerusakan hati akibat infeksi kronik tidak dapat tergambar pada pemeriksaan fisik maupun laboratorik kecuali bila sudah terjadi sirosis hati. ALT selalu normal 18-20% terdapat kerusakan hati bermakna, ALT meningkat kerusakan hati sedangberat.

Ko-infeksi VHC dengan HIV memperburuk perjalanan penyakit hati kronik, mempercepat sirosis hati, mempercepat penurunan sistem kekebalan tubuh. Ko-infeksi VHC dengan virus hepatitis B meningkatkan angka kejadian siroris dan kanker hati. Superinfeksi virus hepatitis A hepatitis akut yang maupun hepatitis fulminan.

Gejala ekstrahepatik :
Krioglobulinemia dan komplikasinya (glomenefropati, kelemahan, vaskulitis, purpura, atrlgia) Porphyria cutanea tarda Sicca syndroe Lichen planus Non-hodgkin limfoma

Pemeriksaan Penunjang:

Enzyme Immuno Assay (EIA) deteksi antibodi terhadap VHC; hasil negatif palsu dapat terjadi pada pasien HIV, gagal ginjal, atau pada krioglobulinemia. Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk menentukan adanya VHC secara kualitatif maupun kuantitatif. HCV RNA untuk mengetahui adanya virus ini dalam tumbuh pasien terutama dalam serum. Biopsi hati biasa dikerjakan sebelum dimulai pengobatan anti virus ;paling akurat mengetahui perkembangan penyakit hati.

Rekomendasi konsensus penatalaksanaan HCV di Indonesia : 1. Pemeriksaan HCV RNA yang positif, dapat memastikan diagnosis 2. Bila HCV RNA tidak dapat diperiksa, maka ALT/SGPT > 2N, dengan anti HCV (+) 3. Pemeriksaan genotip tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis. 4. Pemeriksaan HCV RNA kuantitatif diperlukan pada anak dan dewasa untuk penentuan pengobatan. 5. Pemeriksaan genotip diperlukan untuk menentukan lamanya terapi. 6. Pemeriksaan HCV RNA diperlukan sebelum terapi dan 6 bulan paska terapi. 7. Pemeriksaan HCV RNA 12 minggu sejak awal terapi dilakukan pada pasien genotip 1 dengan pegylated interferon untuk penilaian apakah terapi dilanjutkan atau dihentikan.
Pengobatan hepatitis C kronik adalah dengan menggunakan interferon alfa dan ribavirin.

Batasan penyakit ginjal kronik: 1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan: Kelainan patologik Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan radiologi 2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73m selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Klasifikasi PGK berdasarkan LFG


Derajat 1 2 3 4 5 Penjelasan Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau Kerusakan ginjal dengan LFG ringan Kerusakan ginjal dengan LFG sedang Kerusakan ginjal dengan LFG berat Gagal ginjal LFG (mL/menit/1,73m2) 90 60-89 30-59 15-29 <15 atau dialisis

Etiologi:

Glomerulonefritis (25%) Diabetes melitus (23%) Hipertensi (20%) Ginjal polikistik (10%)

Glomerulonefritis Merupakan penyakit ginjal dimana mekanisme kekebalan tubuh memicu peradangan dan proliferasi jaringan glomerular yang dapat mengakibatkan kerusakan pada membran basal, mesangium, atau endotelium kapiler. Diabetes Melitus
Diabetes menyebabkan gangguan metabolisme dan hemodinamik yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, meningkatkan tekanan darah sistemik, dan mengubah pengaturan tekanan intrakapiler.

Ginjal Polikistik
Pada keadaan ini dapat ditemukan kista yang tersebar di kedua ginjal, bak di korteks maupun di medula.

Patofisiologi:
Hipertrofi sktruktural dan fungsional nefron

Penguranganmassa ginjal

Hipelfiltrasi

Penurunan fungsi nefron yang progresif

Maladaptasi (sklerosis nefron yang tersisa)

Peningkatan tekanan kapiler & aliran darah glomerulus

Aktivasi jangka panjang aksis renin-angiotensin aldosteron

Penyakit Ginjal Kronik

Manifestasi Klinis: a. Kelainan Hemopeoisis anemia b. Kelainan Saluran Cerna mual dan muntah c. Kelainan Mata Gangguan visus, kelainan saraf mata, kelainan retina d. Kelainan kulit Kulit kering dan bersisik, terkadang terdapat urea frost. e. Kelainan neuropsikiatri emosis labil, dilusi, insomnia, depresi, dll. f. Kelianan Kardiovaskular CHF

Penatalaksanaan Konservatif
Diet Rendah Protein Kebutuhan jumah kalori Kebutuhan cairan (bila ureum serum >150%, kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai 2L per hari. Kebutuhan Elektrolit dan Mineral Tergantung Laju filtrasi glomerulus dan underlying renal disease.

Simptomatik

Asidosis Metabolik terapi alkali (natrium bikarbonat) bila pH7,35 atau serum bikarbonat20mEq/L Anemia Pemberian eritropoetin, dosis inisial 50u/kg IV 3 kali seminggu. Jika Hb meningkat > 2gr/dL, kurangi dosis pemberian jadi 2 kali seminggu. Maksimum pemberian 200u//kg dan tidak lebih dari 3x seminggu. Keluhan Gastrointesntinal dan Kulit obatobatan simptomatik, hemodialisis yang adekuat. Hipertensi diberi golongan ACE-Inhibitor

Terapi Pengganti Ginjal Dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu LFG<15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal.

VHC merupakan penyebab signifikan dari berbagai bentuk glomerulonefritis (GN), terutama

membranoproliferative glomerulo nephritis


(MPGN).

Infeksi VHC sebagai akibat dari penyakit ginjal kronik sering diperoleh melalui transfusi darah, serta transmisi nosokomial di unit dialisis dan kidney grafts. Prevalensi infeksi VHC pada populasi pasien penyakit ginjal kronik stage 5D dan pasien-pasien transplantasi ginjal jauh lebih tinggi dari populasi umum.

Infeksi VHC ekspresi reseptor CD 81 dan SR-81 oleh parenkim ginjal terjadi ikatan VHC dengan permukaan sel endositosis kerusakan langsung sel mesangial. Infeksi VHC peningkatan ekspresi (Toll like-receptors)TLRs memicu sistem imun (siroglobulin, kompleks imun antibodi, deposisi amiloid) membranoproliferative glomerulonephritis Gagal Ginjal Kronik

Mekanisme non-imunologis:
Inti Protein VHC Mengganggu metabolisme insulin

Mengurangi ekspresi protein Insuline

Receptor Substrate

Meningkatkan aktivasi IRS 1 dan ekspresi TNF di hati

Resistensi Insulin & Hiperinsulinemia


Produksi IGF-1 & TGF intrarenal berlebihan Proliferasi sel ginjal & pengrusakan angiotensin II di ginjal meningkat Produksi endotelin-1 lokal meningkat Peningkatan stres oksidatif

Pasien hemodialisis berisiko tinggi terkena infeksi melalui darah karena akses vaskular lama dan potensial terhadap peralatan yang terkontaminasi. Prevalensi infeksi VHC pada pasien onhemodialisis sangat bervariasi mulai dari <5% hingga hampir 60% tergantung lokasi geografik, usia pasien, dan jumlah darah transfusi yang dihasilkan.

Pasien dengan VHC terkait Glomerulonefritis (Tidak diterapi dengan Terapi Pengganti Ginjal) Terapi simptomatik bagi semua pasien: diuretik, ACEI atau ARA, agen penurun kadar lipid. Pasien dengan proteinuria ringan dan fungsi renal stablil: terapi antiviral saja (IFN atau PEG-IFN dikombinasi dengan RBV, untuk 24 minggu pada genotipe 2 dan 3-48 minggu pada VHC genotipe 1, 4, 5, dan 6) IFN 3 MU tiga kali per minggu atau PEG-IFN 1,5g/kg per minggu. RBV daily: dosis awal berdasarkan LFG dengan adaptasi berikutnya sesuai konsentrasi plasma 10-15mol/L; dengan administrasi eritropoietin. Pasien dengan nephrotic-range proteinuria dan atau gagal ginjal progresif: Terapi imunosupressan ditambah antiviral. Rituximab: 375mg/m2 setiap minggu hingga 4 minggu atau cyclophospamide 2mg/kg per hari untuk 2-4 bulan atau Metilprednisolon pulses: 0,5-1g/hari untuk tiga hari eksekutif Terapi antiviral Penggantian plasma pada kasus high cyroglobulin levels: 31 dari plasma 3 kali seminggu untuk 2-3 minggu

Pasien on hemodialisis Kandidat transplantasi dan pasien dengan harapan hidup panjang: (IFN atau PEG-IFN dikombinasi dengan RBV, untuk 24 minggu pada genotipe 2 dan 3 atau 48 minggu pada VHC genotipe 1, 4, 5, dan 6. IFN (3 MU) 3 kali seminggu atau PEG-IFN-alfa-2a 135g/minggu RBV dosis awal 200mg perhari dengan adaptasi lebih lanjut terhadap konsentrasi plasma 10-15mol/L, dengan administrasi eritropoeietin Pasien harapan hidup pendek: terapi awal antiviral harus berdasarkan derajat kerusakan hati.

Gula darah pasien dengan infeksi VHC harus selalu dimonitor dengan benar.
(Pasien positif VHC dengan atau tanpa sirosis memiliki peningkatan kadar insulin serum puasa dan resistensi insulin, serta prevalensi lebih tinggi mengalami diabetes)

Norberto Perico, Dario C., Boris B., Giuseppe R. In Depth Review: Hepatitis C Infection and Chronic Renal Disease. Clinical Journal of The American Society of Nephrology. 2009. Vol.4:207-220 Rino A. G. Hepatiti C. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 4 Jilid I. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya; 2007. Hlm 439-446.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of Hepatitis C in chronic kidney disease. Kidney International,

2008; 73 (Suppl 109): S1S99. Ketut Suwitra. Penyakit Ginjal Kronik. Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 4 Jilid I. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. hlm 570-3. Editorial. Glomerulonefritis. Diunduh dari: http://emedicine.medscape. com/article/777272-overview, 22 Agustus 2010. Murray L, Ian W, Tom T, Chee KC. Chronic Renal failure in Ofxord Handbook of Clinical Medicine. Ed. 7th. New York: Oxford University; 2007. 294-97. Souhami, Robert and Moxham, John. 2002. Textbook of Medicine, 4th edition, page. 835-853. Elsevier Science : London Harrisons. 1998. Principles of Internal Medicine. Singapore Editorial. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Diunduh dari: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm GGK, 05 Februari 2011. Pradeep A., Chronic Kidney Disease. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/238798overview 4 November 2013. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Hipertensi. Azis R, Sidartawam S, Anna YZ, Ika PW, Nafriadi, Arif M, editor. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. hlm 168-70. PPHI. Konsensus Penatalaksanaan Hepatitis C Kronik. Jakarta: FKUI, 2003. Hernomo,.Pandangan Terkini Hepatitis Virus B dan C dalam praktek klinik. Surabaya, 2003. Sulaiman H.A., Julitasari. Selayang Pandang Hepatitis C. Jakarta. 2004 Bell, B. Chronic Hepatitis C. 2009 diunduh dari: http://www.digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/p [diakses pada 15 April 2010]

TERIMA KASIH