Anda di halaman 1dari 38

PEMBIAYAN KESEHATAN 1.1. Pendahuluan Salah satu sub sistem kesehatan nasional adalah subsistem pembiayaan kesehatan.

Jika ditinjau dari dari defenisi sehat, sebagaimana yang dimaksud oleh WHO, maka pembiayaan pembangunan perumahan dan atau pembiayaan pengadaan pangan, yang karena juga memiliki dampak terhadap derajat kesehatan, seharusnya turut pula diperhitungkan. Pada akhir akhir ini, dengan makin kompleksnya pelayanan kesehatan serta makin langkanya sumber dana yang tersedia, maka perhatian terhadap sub sistem pembiayaan kesehatan makin meningkat. Pembahasan tentang subsistem pembiayaan kesehatan ini tercakup dalam suatu cabang ilmu khusus yang dikenal dengan nama ekonomi kesehatan. 1.2. Pengertian Biaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagi upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Dari pengertian diatas maka biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut yakni : 1. Penyedia pelayanan kesehatan Biaya kesehatan dari sudut penyedia pelayanan kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan upaya kesehatan. 2. Pemakai jasa pelayanan kesehatan Biaya kesehatan dari sudut pemakai jasa pelayanan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan. 1.3. Sumber Biaya Kesehatan Secara umum sumber biaya kesehatan ini dapat dibedakan atas du macam : 1. Seluruhnya bersumber dari anggaran pemerintah Tergantung dari sistem pemerintahan yang dianut, ditemukan di negara yang bersumber biaya kesehatannya sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. 2. Sebagian di tanggung oleh masyarakat Pada beberapa negara sumber biaya kesehatan juga berasal dari masyarakat. Pada negara seperti ini masyarakat diajak berperan serta, baik dalam menyelenggarakan upaya kesehatan maupun dalam pemanfaatan jasa peleyanan kesehatan. 1.4. Macam-macam Biaya Kesehatan Biaya kesehatan banyak ragamnya, tergantung pada kompleksitas pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dan dimanfaatkan oleh masyarakat. Secara umum biaya kesehatan dibedakan atas dua macam :

1. Biaya pelayanan kedokteran Biaya yang dimaksud adalah yang dibtuhkan untuk penyelenggaraan dan atau memanfaatkan pelayanan kedokteran, yakni yang tujuan utamanya untuk mengobati penyakit serta memulihkan kesehatan penderita. 2. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat Biaya yang dimaksud adalah yang dibtuhkan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat, yakn dengan tujuan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta untuk mencegah penyakit. 1.5. Syarat pokok pembiayaan kesehatan Suatu biaya kesehatan yang baik haruslah memenuhi beberapa syarat pokok yakni : 1. Jumlah, tersedianya dana dalam jumlah yang cukup dalam arti dapat membiayai penyelenggaraan seluruh upaya kesehatan yang dibutuhkan serta tidak menyulitkan masyarakat yang memanfaatkannya. 2. Penyebaran, mobilisasi dana kesehatan yang ada sesuai dengan kebutuhan. 3. Pemanfaatan, Alokasi dana pelayanan disesuaikan dengan tingkat pemanfaatan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.

Upaya yang dilakukan untuk rnengatur penyebaran dan pemanfaatan dana banyak macamnya, yang umumnya berkisar pada 1. Peningkatan efektivitas Peningkatan efektivitas dilakukan dengan mengubah penyebaran atau alokasi penggunaari sumber dana. Berdasarkan pengalarnan yang dimiliki, maka alokasi tersebut lebih diutamakan pada upaya kesehatan yang menghasilkan dampak vang lebih besar, misalnya mengutamakan upaya pencegahan, bukan pengobatan penvakit. 2. Peningkatan efisiensi Peningkatan efisiensi dikaitkan dengan memperkenalkan berbagai mekanisme pengawasan dan pengendalian Mekanisme yang dimaksud antara lain: a. Standar minimal pelayanan Dengan disusunnya standar minimal pelayanan (minimum stein clard) akan dapat dihindari pemborosan. Pada dasarnya ada dua macam standar minimal yang sering dipergunakan yakni: a.l. Standar minimal sarana Contoh standar minimal sarana ialah standar minimal rumah sakit dan standar minimal laboratorium a.2. Standar minimal tindakan

Contoh standar minimal tindakan ialah tata cara pengobatan dan perawatan penderita, dan daftar obat-obat esensial. Dengan adanya standard minimal pelayanan ini, bukan saja pemborosan dapat dihindari dan dengan demikian akan dapat ditingkatkan efisiensinya, tetapi juga sekaligus dapat pula dipakai sebagai pedoman dalam menilai mutu pelayanan. b. Kerjasama Bentuk lain yang diPerkenalkan untuk meningkatkan efisiensi ialah memperkenalkan konsep kerjasama antar berbagai sarana pelayanan kesehatan. Sebagaimana telah disebutkan, ada dua benttjk kerjasama yang dapat dilakukan yakni: b. I- kerjasama institusi Misalnya sepakat secara bersama-sama membeli peralatan kedokteran yang mahal (cost sharing) dan jarang dipergunakan. Dengan pembelian dan pemakaian bersama ini dapat dihematkan dana yang tersedia serta dapat pula dihindari penggunaan Peralatan yang rendah (under utilization). Dengan demikian. Efisiensi juga akan meningkat. b-2- kerjasama sistem Bentuk kerjasama sistem Yang Paling Populer ialah sistem rujukan, Yakni adanya hubungan kerja sama timbal balik antara satu sarana kesehatan dengan sarana kesehatan lainnya. 1.6. Masalah Pokok Pembiayaan Kesehatan Jika diperhatikan syarat pokok pembiayaan kesehatan Sebagairnana dikemukakan diatas, segera terlihat bahwa untuk memenuhinya tidaklah semudah Yang diperkirakan. Sebagai akibat makin meningkatnya kesadaran masyarakat tefliadap kesehatan dan juga karena telah dipergunakarmya berbagai peralatan canggih, menyebabkan pelayanan kesehatan semakin bertambah komplek. Kesemuanya ini disatu pihak memang mendatangkan banyak keuntungan yakni makin meningkatnya derajat kesehatan masyarakat, namun di pibak lain temyata juga mendatangkan banyak masalah. Adapun berbagai masalah tersebut jika ditinjau dari sudut pembiayaan kesehatan secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Kurangnya dana yang tersedia Di banyak negara, terutama di negara yang sedang berkembang, dana yang disediakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan tidaidah memadai. Rendahnya alokasi anggaran ini kait berkait dengan masih kurangnya kesadaran pengambil keputusan akan pentingnya arti kesehatan. KebanYakan dari pengambilan keputusan menganggap pelayanan kesehatan tidak bersifat produktif melainkan bersifat konsumtif dan karena itu kurang diprioritaskan. Ambil Contoh

Untuk Indonesia misalnya, jumlah dana Yang disediakan hanya berkisar antara 2 3% dari total anggaran belanja dalam setahun.

2. Penyebaran dana yang tidak sesuai Masalah lain yang dihadapi ialah penyebaran dana yang tidak sesuai, karena kebanyakan justru beredar di daerah perkotaan. Padahal jika ditinjau dari penyebaran penduduk, terutama di Negara yang sedang berkembang, kebanyakan bertempat tinggal di daerah pedesaan. 3. Pemanfaatan dana Yang tidak tepat Pemanfaatan dana Yang tidak tepat juga merupakan salah satu masalah Yang dihadapi dalam pembiayaan kesehatan ini. Adalah mengejutkan bahwa di hanyak negara tenyata biaya pelayanan kedokterannya jauh lebih tinggi dari pada pelayanan kesehatan masyarakat. Padahal semua pihak telah mengetahui bahwa pelayanan kedokteran dipandang kurang efektif dari pada pelayanan kesehatan masyarakat. 4. Pengefolaan dana yang belum sempurna Seandainya dana yang tersedia amat terbatas, penyebaran dan pemanfaatannya belum begitu sempuma, namun jika apa yang dimiliki tersebut dapat dikelola dengan baik, dalam batas-batas tertentu tujuan dari pelayanan kesehatan majih dapat dicapai. Sayangnya kehendak yang seperti ini sulit diujudkan. Penyebab utamanya jalah karena pengelolaannya memang belum sempuma, yang kait berkait tidak hanya dengan pengetahuan dan keterampilan yang masih terbatas, tetapi juga ada kaitannya dengan sikap mental para pengelola. 5. Biaya kesehatan yang makin meningkat Masalah lain yang dihadapi oleh pembiayaan kesehatan ialah makin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan itu sendiri. Banyak penyebab yang berperanan di sini, beberapa yang terpenting adalah (Cambridge Research Institute, 1976; Sorkin, 1975 dan Feldstein, 1988): a. Tingkat inflasi, Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat inflasi yang teladi di masyarakat. Demikianlah apabila tedadi kenaikan harga di masyarakat, maka secara otomatis biaya investasi dan juga bjaya operasional pelayanan kesehatan akan meningkat pula. b. Ringkat permintaan, Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleb tingkat permintaan yang ditemukan di masyarakat. Untuk bidang kesehatan peningkatan permintaan tersebut dipengaruhi setidak-tidaknya oleh dua faktor. Pertama, karena meningkatnya kuantitas penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan, yang karena jumlah orangnya Jebih banyak menyebabkan biaya yang

harus disediakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan akan febih banyak pula. Kedua, karena meningkatnya kualitas penduduk, yang karena pendidikan dan penghasilannya lebih baik, membutuhkan pelayanan kesehatan yang lebih baik pula. Kedua keadaan yang seperti ini, tentu akan besar penga ruhnya pada peningkatan biaya kesehatan. C. Kemajuan ilmu dan teknologi Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh pemanfaatan berbagai kemajuan ilmu dan teknologi, yang untuk peleyanan kesehatan ditandai dengan makin banyaknya penggunaan teknologi modern. d. Perubahan pola penyakit, Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh terjadinya perubahan pola penyakit dimasyarakat. Ika dahulu banyak ditemukan berbagai penyaldt yang bersifat akut, maka, pada saat ini telah banyak ditemukan berbaga penyakit yang bersifat khronis. Dibandingkan dengan berbagai penyakit akut, perawatan berbagai penyakit kronis ini temyata lebih lama. Akibatnya biaya yang dikeluarkan untuk perawatan dan penyembuhan penyakit akan lebih banyak pula. Apabila penyakit yang seperti ini banyak ditemukan, tidak mengherankan jika kemudian biaya kesehatan akan meningkat dengan pesat. e. Perubahan pola pelayanan kesehatan, Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh perubahan pola pelayanan kesehatan. Pada saat ini sebagai akibat dari perkembangan spesialisasi dan subspesialisasi menyebabkan pelayanan kesehataar. menjadi terkotak-kotak (fragmented health services) dan satu sama lain tidak berhubungan. Akibatnya, tidak mengherankan jika kemudian sering dilakukan pemeriksaan yang sama secara berulang-ulang yang pada, akhirya akan membebani pasien. Lebih dari pada itu sebagai akibat makin banyak dipergunakanya para spesialis dan subspesialis menyebabkan hari perawatan juga akan meningkat. Penelitian yang dilakukan olell FekLstein (1971) menyebutkan jika Rumah Saldt lebih banyak mempergunakan dokter umum, maka, Rumah Saint tersebut akan berhasil menghemat tidak kurang dari US$ 39.000 per tahun per dokter umum, dibandingkan jika Rumah Sakit tersebut mempergunakan dokter spesialis dan atau subspesialis. f. Perubahan pola hubungan dokter-pasien, Meningkatnya, biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh perubahan pola hubungan dokter-pasien (doctor-patient relationship). Pada saat ini sebagat akbat perkembangan spesialisasi dan subspealisasi serta penggunaan berbagai kemajuan ilmu dan teknologi, Menyebabkan hubungan dokter pasien tidak begitu erat lagi. Tidak mengherankan

jika sampai terjadi perselisihan paham, dapat mendorong sengkota dan bahkan tuntutan hukum ke pengadilan. g. Penyalahgunaan asuransi kesehatan, Asuransi kesehatan (health insurance) sebenarnya adalah salah satu mekanisme pengendalian biaya kesehatan. Tetapi jika diterapkan secara tidak tepat sebagaimana yang lazirn ditemukan pada bentuk yang konvensional (third party system) dengan sistem mengganti biaya (reimbursment) justru akan mendorong naiknya biaya kesehatan. h. Lemahnya mekanisme pengendalian biaya Upaya Penyelesaian Beberapa upaya penyelesaian masalah pembiayaan kesehatan : 1. Upaya meningkatkan jumlah dana Dilakukan dengan dua cara ; a. Terhadap pemerintah, meningkatkan alokasi biaya kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja negara. b. Terhadap badan-badan lain diluar pemerintah, menghimpun dana dari sumber masyarakat serta bantuan luar negri 2. Upaya memperbaiki penyebaran, pemanfaatan dan pengelolaan dana Dilakukan dengan dua cara : a. Penyempurnaan sistem pelayanan b. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan tenaga pengeloa 3. .Upaya pengendalian biaya kesehatan Dilakukan dengan beberapa cara : a. Memperlakukan peraturan sertifikasi kebutuhan, dimana penambahan sarana atau fasilitas kesehatan hanya dapat dibenarkan jika dibuktikan dengan adanya kebutuhan masyarakat. Dengan diberlalukannya peraturan ini maka dapat dihindari berdiri atau dibelinya berbagai sarana kesehatan secara berlebihan b. Memperlakukan peraturas studi kelayakan, dimana penambhan sarana dan fasilitas yang baru hanya dibenarkan apabila dapat dibuktikan bahwa sarana dan fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat menyelenggarakan kegiatannya dengan tarif pelayanan yang bersifat sosial. c. Memperlakukan peraturan pengembangan yang terencana, dimana penambahan sarana dan fasilitas kesehatan hanya dapat dibenarkan apabila sesuai dengan rencana pengembangan yang sebelumnya telah disetujui pemerintah d. Menetapkan standar baku pelayanan, diman pelayanan kesehatan hanya dibenarkan untuk disleenggarakan jika tidak menyimpang dari standar baku yang telah ditetapkan. e. Menyelenggarakan program menjaga mutu. f. Menyelenggarakan peraturan tarif pelayanan.

g. Asuransi kesehatan. 1.7. Tarif Pelayanan Pengertian Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggara pelayanan kesehatan di Rumah Sakit/Puskesmas yang di bebankan kepada pasien sebagai imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. Oleh masyarakat pemakai jasa pelayanan kesehatan, tarif diartikan sama dengan seluruh biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Adanya pengertian yang semacam ini jelas tidak sesuai. Karena dalam pengertian seluruh biaya tersebut, telah termasuk harga barang, untuk Indonesia misalnya obat-obatan,yang memang pengolahannya sering dilakukan terpisa dengan pengelolaan sarana pelayanan kesehatan. Peranan tarif dalam pelayanan kesehatan memang amat penting untuk dapat menjamin kesinambungan pelayanan, setiap sarana kesehatan harus dapat menetapkan besarnya tarif yang dapat menjamin total pendapatan yang lebih besar dari total pengeluaran. Namun, terlepas dari adanya perbedaan Pengertian tersebut, peranan tarif dalam pelayanan kesehatan memang amat penting. Untuk dapat menjamin kesinambungan pelayanan, setiap sarana kesehatan harus dapat menetapkan besamya tarif yang dapat menjamin total pendapatan yang lebih besar dari total pengeluaran. Sesunggunya pada saat ini sebagai akibat dari mulai berkurangnya Pihak-pihak yang mau menyumbang dana pada pelayanan kesehatan (misal Rumah Sakit), maka sumber keuangan utama kebanyakan sarana kesehatan hanyalah dari pendapatan saja. Untuk ini jelastah bahwa kecermatan menetapkan besamya tarif mernegang peranan yang amat penting. Apabila tarif tersebut terialu rendah, dapat menyebabkan total pendapatan (income) yang rendah pula, yang apabila temyata juga lebih rendah dari total pengeluaran (expenses), pasti akan menimbulkan kesulitan keuangan. Faktor yang mempengaruhi Untuk dapat menetapkan tarif pelayanan yang dapat menjamin total pendapatan yang tidak lebih rendah dari total pengeluaran, banyak faktor yang perlu diperhitungkan. Faktor-faktor yang dimaksud untuk suatu sarana pelayanan, secara umum dapat dibedakan atas empat macam: 1. Biaya investasi

Untuk suatu Rumah Sakit, biaya investasi (invesment cost) yang terpenting adalah biaya pernbangunan gedung, pembelian berbagai peralatan medis, pernbelian berbagai peralatan non medis serta biaya pendidikan dan pelatihan tenaga pelaksana. Tergantung dari besamya biaya investasi, rencana titik impas (break event point), jangka waktu pengembalian modal (return of investment), serta perhitungan masa kedaluwarsa (depreciation period) maka tarif pelayanan suatu sarana kesehatan dapat berbeda dengan sarana kesehatan lainnya. Secara urnum disebutkan jika biaya investasi tersebut adalah besar, rencana titik impas, jangka waktu pengembalian biaya investasi serta perhitungan masa kedaluawarsa terlalu singkat, maka tarif pelayanan yang diterapkan akan cenderung mahal. 2. Biaya kegiatan rutin Untuk suatu sarana kesehatan, biaya kegiatan rutin (operational cost) yang dimaksudkan disini mencakup sernua biaya yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan berbagai kegiatan. Jika ditinjau dari kepentingan pemakai jasa pelayanan, maka biaya kegiatan rutin ini dapat dibedakan atas dua macam: a. Biaya untuk kegiatan yang berhubungan langsung dengan kebutuhan pelayanan kesehatan (direct cost) Pelayanan kesehatan yang dapat dimanfaatkan sangat bervariasi sekali. Tidak hanya pada tindakan yang ddakukan, tetapi juga pada peralatan yang dipergunakan. Demikianlah jika pelayanan kesehatan tersebut memerlukan tindakan yang lebih sulit serta peralatan yang lebih canggih, maka tarif yang ditetapkan untuk jenis pelayanan kesehatan tersebut umumnya lebih. Dalam membicarakan biaya pelayanan kesehatan ini, perfulah diperhatikan adanya peranan pengetahuan, sikap dan perilaku penyelenggara dan pemakai jasa pelayanan kesehatan 4 Jika pengetahuan, sikap dan perilaku tersebut tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan dan atau 'berlebihan' pasti akan mendorong pemakaian pelayanan yang berfebihan pula, yang dampak akhimya akan meningkatkan total tarif yang dibayarkan ke Rumah Sakit. b. biaya untuk kegiatan yang tidak berhubungan langsung dengan kebutuhan pelayanan kesehatan (indirect cost). Ke dalarn biaya ini termasuk gaji karyawan, pemeliharaan bangunan dan peralatan, pernasangan rekening listrik dan air dan lain sebagainya yang seperti ini. Secara umum disebutkan jika biaya kegiatan tidak langsung ini tinggi, misalnya karena pengelolaan yang tidak efisien, pasti akan berpengaruh terhadap tarif pelayanan. 3. Biaya rencana pengembangan Untuk suatu sarana kesehatan, biaya rencana pengembangan yang dimaksudkan di sini mencakup hal yang arnat kias sekali. Mulai dari rencana perluasan bangunan, penambahan peralatan, penambahan jumlah dan peningkatan pengetahuan serta keterampilan karyawan dan ataupun rencana penambahan jenis pelayanan.

4. Besarnya target keuntungan Tergantung dari filosofi yang dianut oleh pernilik sarana kesehatan, besamya target keuntungan yang diharapkan tersebut amat bervariasi sekali. Tetapi betapapun bervariasinya persentase keuntungan tersebut, seyogyanya keuntungan suatu sarana kesehatan tidak boleh sarna dengan keuntungan berbagai kegiatan usaha laimya. Upaya Pengendalian Untuk mencegah tingginya tarif pelayanan tersebut, maka biaya untuk keempat faktor ini haruslah dapat dikendalikan. Bertitik tolak dari berbagai kegiatan yang dapat dilakukan pada program pengendalian biaya kesehatan, maka hal yang dapat dilakukan untuk mengendalikan tarif pelayanan, secara sederhana dapat diuraikan sebagai berikut: 1 . Biaya investasi Untuk mencegah biaya investasi yang terlalu besar dan jangka waktu pengembalian yang terialu singkat, mekanisme pengendalian yang lazim, diperlakukan ialah menerapkan ketentuan yang dikenal sebagai certificate of need, serta kewajiban melakukan feasibility study yang bersifat sosial. 2. Biaya kegiatan rutin Untuk mencegah biaya kegiatan rutin yang terialu tinggi, terutarna yang berhubungan langsung dengan kebutuhan pemakai jasa pelayanan kesehatan, mekanisme pengendalian yang lazim diperlakukan adalah menerapkan ketentuan pelayanan kesehatan yang etis dan sesuai dengan standar, yang imbal jasa doktor (doctor fee) sering termasuk didalamnya. Untuk menjamin efektivitas pelaksanaannya, penerapan etis dan standar ini harus diikuti oleh medical audit secara berkala oleh suatu badan yang bersifat netral yang di Amerika Serikat disebut sebaga! professional standard review organization. 3. Biaya rencana pengembangan Untuk mencegah biaya rencana pengembangan yang berlebihan, mekanisme pengendalian yang lazim diperlakukan ialah menerapkan ketentuan development plan yang pada dasarnya hanya membenarkan program pengembangan apabila telah direncanakan dan disetujui sebelumnya. I4. Keuntungan. Tarif Pelayanan di Indonesia Sayangnya, berbagai mekanisme pengendalian blaya yang seperti ini belumlah secara tuntas ditetapkan di Indonesia. Yang baru ditetapkan hanyalah ketentuan tentang tarif tertinggi saja. Akibatnya, tentu mudah dipahami, karena yang diatur hanyalah resultan akhir dari interaksi berbagai faktor (tarif, bukan

masing-masing faktor yang mempengaruhi tarif, menyebabkan apabila suatu sarana kesehatan kebetulan telah terlanjur menanamkan investasi yang besar, maka untuk mengejar target pemasukan, sering dilakukan berbagai penyimpangan. Tentu tidak sulit dipahami bahwa penyimpangan yang dimaksudkan disini tidak terhadap pagutarif tertinggi yang telah ditetapkan, melainkan terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi tarif yang tujuannya adalah untuk memperbesar pemasukan. 1.8. Asuransi Kesehatan Pengertian Pengertian asuransi (insurance) banyak macamnya, beberapa di antaranya 1. Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan Perlindungan terhadap kemungidnan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonorni (Breider dan Breadles, 1972). 2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana sipenanggung dengan mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidak pastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (Kitab UU Hukum Dagang, 1987). Sekalipun pengertian yang berlaku di Indonesia adalah seperti yang tercantum dalarn KUH Dagang, jadi hanya merupakan suatu perjanflan antara si penanggung dengan si tertanggung, namun pada akhir-akhir ini mulai timbul banyak pendapat seyogyanya pengertian asuransi lebih diperluas, Pengertian asuransi tidak terbatas hanya pada memberikan perlindungan pada tertanggung saja, tetapi juga kepada sefuruh anggota masyarakat. Pengertian asuransi yang seperti ini dikenal dengan nama asuransi sosial (social insurance) yang kesehatan termasuk di dalamnya. Pada saat ini kegiatan asuransi telah berkembang dengan amat pesat sekali. Maltah di banyak negara, telah merupakan industri tersendiri. Jenis asuransi juga makin bervariasi. Mula-mula febih terarah pada barang, kemudian pada jasa, untuk selanjutnya ketika hidup dan kehidupan mulai dapat dinilai dalarn bentuk rupiah (concept of human life value), berkembanglah asuransi jiwa (life insurance) serta asuransi kesehatan (health insurance).

Bentuk Pokok

Bentuk klasik asuransi kesehatan terdiri dari tiga Pihak (third party) yang saling berhubungan dan mempengaruhi. Ketiga pihak dimaksud ialah: 1. Tertanggung, Yang dimaksud dengan tertanggun (client) atau Peserta ialah mereka yang terdaftar sebagai anggota, membayar iuran (Premi) sejumiah dan dengan mekanisme tertentu dan karena itu ditanggung biaya kesehatannya. 2- Penanggung badan asumsi, Yang dimaksud dengan penanggung atau badan asuransi (health insur ance institution) ialah yang bertanggung jawab mengumpulkan dan mengelola iuran serta membayar biaya kesehatan 3. Penyedia pelayanan. Yang dimaksud dengan penyedia pelayanan (health provider) jalah Yang bertanggung jawab rnenyediakan Pelayanan kesehatan bagi Peserta dan untuk itu mendapatkan imbal jasa dari badan asuransi. Antara peserta dan badan asuransi tedafin suatu ikatan pedanjian dimana Peserta (tertanggung) diwajibkan membayar sejumlah dana (biasanya secara berkala) kepada badan asuransi (penanggung) yang disebut premi. Besamya premi yang hams dibayarkan ini tergantung dari kesepakatan tentang jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung. Secara umum disebutkan jika jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung bervariasi dan lengkap, maka jumlah premi yang dibayarkan akan besar pula. Perjaanjian secara hukum antara penanggung dan tertangunig ini disebut polis. Dalam polis inilah tercantum tentang hak dan kewajibari yang harus dipatuhi oleh masing-masing pihak. Macam Asuransi Kesehatan Tergantung dari ciri-ciri yang dimiliki, maka asuransi kesehatan dapat dibedakan atas beberapa macam yakni : 1. Ditinjau dari pegelola dana Jika ditinjau badan pengelola dana, asuransi kesehatan dapat dibedakan ata dua macam yakni : a. Asuransi kesehatan pemerintah Disebut asuransi kesehatan pemerintah (government health insruance), jika pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah. Dengan ikut sertanya pemerintah dalam pembiyaan kesehatan dapat diawasi, kesehatan dapat diperoleh beberapa keuntungan misalnya biaya kesehatan dapat diawasi, pelayanan kesehatan dapat distandarisasi. Tetapi disamping itu juga ditemukan beberapa kekurangan yang umumnya berkisar pada kurang puasnya para peserta yang kesemuanya kait berkait dengan mutu pelayanan yang kurang sempurna. b. Asuransi Kesehatan

Disebut asuransi kesehatan swasta (private health insurance), jika pengelolaan data dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan dari asuransi kesehatan swasta ialah mutu pelayanan relatif lebih. 2. Ditinjau dari keikutsertaan anggota Jika ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas dua macam yaitu : a. Asuransi Kesehatan wajib Pada asuransi kesehatan wajib (compulsary health insurance) keikutsertaan peserta bersifat wajib. Dapat berlaku untuk setiap penduduk (national health insurance) dan ataupun untuk kelompok tertentu saja, misalnya misalnya dalam perusahaan. Pada umumnya asuransi kesehatan wajib berlaku jika asuransi kesehatan tersebut dikelola oleh swasta. b. Asuransi kesehatan sukarela Pada asuransi kesehatan sukarela (compulsary healt insurance), keikut sertaan peserta tidaklah wajib, melainkan terserah pada kemauan masing-masing. Bentuk ini berlaku jika asuransi kesehatan tersebut dikelola oleh swasta. 3. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung Jika ditinjau dari jenis pelayanan kesehatan yang ditanggun, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas dua macam yakni : a. Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan Pada sitem asuransi kesehatan dimana pengelola dana juga bertindak sebagai penyedia pelayanan, jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung biasanya mencankup seluruh jenis pelayanan kesehatan (comprehensive plans). Jadi tidak terbatas hanya pada pelayanan kuratif, tetapi juga pelayanan preventif. Tujuan utamanya ialah untuk memelihara dan meningkatkan kesetan peserta. Peserta akan jarang sakit, penggunaan jasa pelayanan berkurang, sehingga dengan demikian badan asuransi kesehatan akan memperoleh keuntungan yang lebih baik.

b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan saja. Disini yang ditanggung biaya hanya sebagian dari pelayanan kesehatan (partial plants) saja. Misalnya untuk macam pelayanan kesehatan tertentu yang umumnya membutuhkan biaya besar. 4. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung Jika ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas dua macam yaitu : a. Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan.

Pada sistem ini seluruh biaya kesehatan ditanggung (first dollar principle) oleh asuransi kesehatan. Musah diperkirakan, jika kesadaran peserta kurang, dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan sehingga menyulitkan badan asuransi dan atau penyedia pelayanan kesehatan. b. Hanya menanggung pelayanan kesehatan dengan biaya yang tinggi saja. Untuk mengatasi penggunaan yang berlebihan, diperkenalkan bentuk lain, dimana asuransi kesehatan hanya menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan biaya besar saja (large loss principle). Apabila biaya tersebut masih di bawah standar yang ditetapkan, peserta harus membayar sendiri. 5. Ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung. Jika ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas tiga macam yakni : a. Peserta adalah perseorangan (individual health insurance) b. Peserta adalah salah satu keluarga (family health insurance) c. Peserta adalah satu kelompok (group health insurance) 6. Ditijanjau dari peranan badan asuransi Jika ditinjau dari peranan badan asuransi, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas dua macam yakni : a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini adalah bentuk klasik dari asuransi kesehatan yang apabila dikombinasi dengan sistem pembayaran ke sarana kesehatan secara reimbursment, dapat mendorong tingginya biaya kesehatan. Tetapi apabila dikombinasi dengan sistem prepeyment, biaya kesehatan akan dapat dikendalikan. b. Juga bertindak sebagai penyelenggara kesehatan Bentu HMO adalah salah satu contoh dimana badan asuransi sekaligus juga berperan menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Pada bentuk akan diperoleh beberapa keuntungan yakni dapat diawasinya biaya kesehatan, tetapi juga dapat mendatangkan kerugian yakni kurang sesuainya pelayanan kesehatan dengan kebutuhan masyarakat. 7. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan Jika ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara palayanan kesehatan, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas dua macam yakni : a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta Disini pembayaran dilakukan berdasarkan jumlah kunjungan peserta (reimbursment) yang manfaatkan pelayanan kesehatan. Makin banyak jumlah kunjungan, maka makin besar uang diterima oleh penyedia pelayanan kesehatan. b. Pembayaran dilakukan di muka

Pada sistem ini, pembayaran kepada penyedia pelayanan pembayaran dilakukan di muka (pre-payment), dalam arti setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan . Manfaat Apabila asuransi kesehatan dapat dilaksanakan, akan diperoleh beberapa manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut : 1. Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai Karena pada asuransi kesehatan telah ada yang menjamin biaya kesehatan, maka para peserta tidak perlu menyediakan dana tunai pada setiap kali berobat. 2. Biaya kesehatan dapat diawasi Dengan asuransi kesehatan, apalagi jika dikelola oleh pemerintah, akan dapat diawasi biaya pelayanan keseahatan. Pengawasan yang dimaksud berupa diperlukannya berbagai peraturan yang membatasi jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan oleh penyedia pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta. Dengan adanya pembatasan ini, penggunaan yang berlebihan akan dapat dicegah yang apabila berhasil dilaksanakan, pada gilirannya akan mampu mengawasi biaya kesehatan. 3. Mutu pelayanan dapat diawasi Keuntungan lain dari asuransi kesehatan ialah dapat diawasinya mutu pelayanan. Pengawasan yang dimaksud ialah melalui penilaian berkala terhadap terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan. Dengan dilakukannya penilaian berkala ini yang lazimnya dilaksanakan oleh suatu badan khusus, misalnya di Amerika Serikat oleh Profesional Standard Review Organization (PSRO) akan dapat dihindari pelayanan dengan mutu yang rendah. 4. Tersedianya data kesehatan Asuransi kesehatan membutuhkan tersedianya data kesehatan yang lengkap yang diperlukan untuk merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan. Data ini dapat pula dimanfaatkan untuk pekerjaan perencanaan dan ataupun penilaian berbagai program kesehatan lainnya. Masalah Sekalipun asuransi kesehatan banyak mendatangkan manfaat, bukan lalu berarti penyelenggaraan program asuransi kesehatan tidak menghadapi masalah. Dari pengalaman mengelola sistem asuransi kesehatan tercatat ada beberapa masalah yang perlu diperhatikan. Masalah yang dimaksud ialah : 1. Mendorong penggunaan yang berlebihan Karena peserta tidak mengeluarkan uang tunai pada setiap kali berobat, maka ada kecenderungan untuk menggunakan pelayanan kesehatan secara berlebihan. Untuk

menghindari kerugian, badan asuransi terpaksa harus menaikkan iuran yang jika berkelanjutan akan menyulitkan peserta karena turut mendorong naiknya biaya kesehatan. 2. Mendorong pelayanan yang berlebihan Karena penyedia pelayanan memperoleh imbal jasa untuk setiap pelayanan yang diberikannya (reimbusment system), maka untuk menaikan pendapatannya, dilakukanlah pelayanan yang berlebihan. Tentu saja badan asuransi tidak mau rugi, dan sebagai jalan keluarnya dinaikanlah iuran, yang apabila berkelanjutan juga akan menyulitkan peserta karena akan turut mendorong naiknya biaya kesehatan Pendekatan baru Karena adanya masalah pada bentuk klasik asuransi kesehatan, maka pada saat ini banyak dilakukan berbagai penyempurnaan. Penyempurnaan yang dimaksud adalah antara lain : 1. Mengganti sistem reimbursment menjadi sistem prepayment. Karena sistem reimbursment dapat mendorong pelayanan yang berlebihan yang dapat memberatkan biaya kesehatan, maka pada saat ini sistem reimbursment tersebut telah tidak banyak lagi dipergunakan. Untuk menyempurnakannya, sistem reimbursment tersebut diganti manjadi sistem prepayment. Disini biaya tidak dihitung setelah pelayanan, melainkan sebelumnya. Pada saat ini ada tiga bentuk sistem prepayment yang dikanal yaitu : a. Sistem kapitasi Sistem kapitasi adalah sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh Badan Asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh Badan Asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh jumlah peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan, atau oleh jenis pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, malainkan hanya oleh kesepakatan harga dikalikan dengan jumlah peserta yang dipertanggungkan. b. Sistem paket Sistem paket adalah sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh Badan Asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan ditentukan oleh paket pelayanan kesehatan yang pertanggungkan. Penyakit apapun yang ditangani, jika membutuhkan paket pelayanan yang sama, mendapat pembayaran dengan jumlah uang sama. c. Sistem anggaran

Sistem anggaran adalah sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh Badan Asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga sesuai dengan anggaran yang diajukan oleh sarana pelayanan kesehatan. Karena jumlah dana yang diterima oleh sarana pelayanan kesehatan tetap, maka penyelenggara pelayanan tidak akan melakukan pelayanan yang perlu. Dengan demikian akan diperoleh beberapa keuntungan yakni : a. Dapat mencegah kenaikan biaya Pencegahan yang dimaksud terjadi karena penggunaan pelayanan yang berlebihan dapat dihindari. b. Dapa mendorong terselenggaranya pelayanan kedokteran pencegahan Agar penyedia pelayanan tidak sampai rugi, haruslah diupayakan penggunaan yang seperlunya saja. Hal ini dapat terwujud jika pesera tidak jatuh sakit. Salah satu cara yang dapat dilakukan ialah menyediakan pelayanan kedokteran pencegahan, yang apabila dapat dilakukan dalam jangka panjang justru akan menguntungkan peserta sendiri. Hanya saja sekalipun sistem prepayment menjanjikan banyak keuntungan, bukan berarti pelaksanaannya luput dari berbagai masalah. Salah satu masalah yang yang banyak dibicarakan adalah menurunnya mutu pelayanan. Untuk mecegah tidak sampai rugi, penyelenggara pelayanan sering memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan dan ataupun di bawah standar, yang tentu saja akan merugikan peserta. 2. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas Cara lain yang ditempuh untuk menghindari makin tingginya biaya kesehatan ialah dengan diperkenalkannya beberapa pembatasan dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan. Pembatasan yang dimaksud banyak macamnya misalnya : a. Hanya menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan hanya tinggi. Beberapa asuransi kesehatan menetapkan kebijakan menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan biaya tinggi saja(large loss principle). Misalnya rawat inap dan pembedahan. Apabila pelayanan kesehatan lain yang dipergunakan, maka peserta harus membayar sendiri. b. Hanya menanggung sebagaian besar dari biaya pelayanan kesehatan. Beberapa asuransi kesehatan lainnya menetapkan kebijakan yang menanggung sebagian dari biaya kesehatan dan sebagian lainnya menjadi tanggungan peserta (cost sharing) 3. Memandukan badan asuransi dengan penyedia pelayanan Bentuk lain yang dipilih ialah memadukan badan asuransi dengan penyedia palayanan. Artinya di samping bertanggung jawab mengelola dana juga bertanggung jawab menyediakan pelayanan kesehatan. Di Amerika Serikat, bentuk yang seperti ini, dikenal dengan nama Health Maintenace Organization (HMO).

Dengan terpadunya kedua fungsi ini, akan dapat dilakukan pengelolaan dana sesuai dengan kebutuhan, sehingga pelayanan kesehatan dapat diselenggarakan dengan sebaik-baiknya. Manajemen peserta asuransi. Peserta ialah mereka yang telah menyatakan kesediaan untuk mengikuti program asuransi, mendaftarkan diri dan membayar iuran kepada badan asuransi, dan kerena itu mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan dari sarana kesehatan yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang telah disepakati. Bentuk kepesertaan program asuransi banyak macamnya. Secara umum bentuk kesepakatan yang dimaksud dapat dibedakan atas tiga macam yaitu : 1. Sebagai perseorangan Pada bentuk ini orang per orang menyatakan diri bersedia mengikuti program asuransi, mendaftarkan diri serta membayar iuran kepada Badan Asuransi, untuk kemudian berhak memperoleh pelayanan kesehatan dari sarana kesehatan, sesuai dengan ketentuam-ketentuan yang telah disepakati. Sekalipun bentuk kepesertaan perseorangan ini memang dibenarkan, tetapi tidak terlalu dianjurkan. Setiap orang per orang dalam kehidupan bermasyarakat, pada dasarnya tergabung dalam satu sekolompok tertentu (pekerjaan, domisili tempat tinggal, organisasi dan lain sebagainya). Seyogyanya kehendak untuk ikut sebagai peserta dapat disalurkan melalui kelompok-kelompok yang dimaksud. 2. Sebagian satu kelurga Pada berikut ini satu keluarga menyatakan diri bersedia mengikuti program asuransi, mendaftarkan diri serta membayar iuran kepada Badan Asuransi. Adapun yang dimaksud dengan satu keluarga di sini dapat dibedakan atas dua macam : a. Hanya keluarga inti (nuclear family) yang terdiri dari seorang ayah, dan anakanak b. Termasuk mereka yang dianggap anggota keluarga (extented family) seperti mertua, kemenakan dan atau pembantu rumah tangga yagn didaftarkan oleh kepala keluarga. Kedua bentuk keluarga ini dapat saja menajdi peserta, asal saja kepala keluarga tersebut bersedia membayar iuran yang telah ditetapkan. Sama halnya dengan bentuk perseorangan, maka bentuk kepesertaaan keluarga ini juga tidak dianjurkan. Baiknya setiap kepala keluarga memanfaatkan kelompok yang dianggapnya paling menguntungkan untuk ikut sebagai peserta program asuransi. 3. Sebagai satu kelompok Pada bentuk ini satu kelompok anggota masyarakat tertentu, misalnya karyawan satu perusahaan swasta, penduduk yang bertempat tinggal pada satu domisili

tertentu dan atau satu organisasi masyarakat tertentu, menyatakan diri bersedia mengikuti program asuransi, mendaftarkan diri serta membayar iuran kepada Badan Asuransi. Tergantung dari anggota yang didaftarkan, maka bentuk kepesertaan berkolompok ini dapat dibedakan atas dua macam yaitu : a. Hanya berlaku untuk anggota yang didaftarkan. Bentuk ini pada dasarnya sama dengan bentuk perseorangan. Misalnya satu perusahaan hanya mendaftarkan karyawan saja, sedangkan anggota keluarga karyawan tidak termasuk dan karena itu tidak berhak mengikuti program asuransi. b. Juga berlaku untuk anggota keluarga yang didaftarkan. Bentuk ini pada dasarnya sama dengan bentuk satu keluarga. Dengan demikian yang ikut serta dalam program asuransi tidak hanya anggta yang didaftarkan tetapi juga anggota keluarga dari anggota yang didaftarkan tersebut. Seperti juga pada bentuk kelompok, maka bentuk ini juga dapat dibedakan pula atas dua macam : a. Hanya mengikutsertakan anggota keluarga inti b. Juga mengikutsertakan anggota keluarga lainnya. Jika dibandingkan ketiga bentuk kepersertaan ini, maka bentuk kepersertaan kelompok adalah yang paling dianjurkan. Manfaatnya tidak hanya bagi peserta, karena dapat membahas berbagai ketentuan yang berlaku dengan Badan Asuransi, tetapi juga bagi Badan Asuransi itu sendiri, karena mempermudah perhitungan iuran dan resiko finansial yang mungkin terjadi. Untuk suksenya progaram asuransi, manajemen kepersertaan haru dapat dikola dengan sebaik-baiknya. Tujuannya ialah di satu pihak untuk meningkatkan jumlah peserta dan di pihak lain untuk mempertahankan keikutsertaan peserta dalam program asuransi kesehatan yang diselenggarakan. 1. Menigkatkan jumlah peserta Untuk dapat meningkatkan jumlah peserta perlulah dilakukan kegiatan pemasaran (marketing). Adapun yang dimaksud dengan kegiatan pemasaran disini adalah upaya yang dilakukan oleh Badan Asuransi untuk lebih meningkatkan jumlah peserta dalam program asuransi yang diselenggarakan. Sekalipun kegiatan untuk meningkatkan jumlah peserta merupakan bagian dari manajemen kepersertaan, namun kerena kegiatannya bersifat khusus, sering dibutuhkan tersedianya satu satuan organisasi tersendiri. Satua organisasi ini disebut dengan nama bagian pemasaran (marketing departmen). Kegiatan pemasaran banyak macamnya. Kegiatan yang dimaksud antara lain : a. Melakukan penelitian kebutuhan konsumen Untuk dapat melakukan penilitian kebutuhan konsumen (mareket survey), perlulah ditetapkan dahulu kelompok sasaran (target group) yang ingin ditinjau. Kelompok sasaran tersebut dapat perseorangan, keluarga dan ataupun kelompok masyarakat. Tentukanlah ciri-ciri kelompok sasaran. Ciri-ciri yang dimaksud banyak

macamnya. Salah satu di antaranya yang dipandang paling penting ialah tingkat pendapatan (income) b. Menyusun program asuransi Tahap selanjutnya yang perlu dilakukan ialah menyusun program asuransi (product design) yang sesuai dengan kebutuhan kelompok sasaran. Program yang disusun tersebut harus menjawab segala kebutuhan kelompok sasaran. c. Mengatur tempat-tempat penyelenggaraan Apabila paket-paket program telah berhasil disusun, lanjutkan dengan mengatur tempat-tempat penyelenggaraan paket-paket program tersebut yakni dengan menunjuk sarana kesehatan yang sesuai (physical distrbution). Penunjukan sarana kesehatan hendaknya yang mudah dicapai oleh kelompok sasaran. Kalau perlu dapat dibentuk suatu jaringan sarana kesehatan, terutama jika memang kelompok sasaran yang ingin dicapai menyebar secara meluas. d. Menetapkan besarnya iuran Tahap selanjutnya yang dilakukan ialah menetapkan besarnya iuran (pricing) yang harus dibayar oleh kelompok sasaran. Penetapan besarnya iuran harus diuapayakan sesuai dengan kemampuan masyarakat, tetapi tidak sampai menimbulkan kerugian. Teknik untuk menetapkan besarnya iuran dapat dilihat pada analisis aktuarial dan underwriting e. Melaksanakan promosi dan pengiklanan Kegiatan promosi (promotion) berbeda dengan pengiklanan (advertising). Sekalipun keduanya dapat meningkatkan jumlah peserta, tetapi kegiatan promosi lebih terkait dengan pemberian hadiah (ameterial reward to custemers), sedangkan kegiatan pengiklanan hanya sekedar menyebar luaskan pesan-pesan saja (communication of information). f. Melaksanakan pemantauan dan penilaian Kegiatan terakhir yang dilaksanakan ialah melaksanakan pemantauan (monitoring) dan penilaian (evulaation) terhadap kegiatan pemasaran yang dilakukan. Apabila hasilnya tidak memuaskan, yang dapat dilihat dari rendahnya kenaikan jumlah peserta, perlu dilakukan perbaikan dan penyempurnaan. Atau kalau memang dipandang perlu, dapat disusun suatu strategi pemasaran yang baru. 2. Mempertahankan kepesertaan Untuk dapat mempertahankan kepesertaan sehingga seterusnya dapat menjadi peserta program asuransi, ada beberapa kegiatan yang perlu dilakukan. Kegiatan yang dimaksud adalah : a. Menampung dan menjawab segala pertanyaan calon peserta b. Membantu calon peserta memahami segala ketentuan manjadi peserta c. Mencatat kepesertaan dan memberikan kartu tanda peserta kepada setiap peserta

d. Memberikan penjelasan yang selengkap-lengkapnya tentang semua ketentuan program asuransi yang berlaku. e. Menampung menyelesaikan segala keluhan yang muncul dari peserta 3. Persyaratan kepesertaan Masalah pokok yang sering ditemukan pada setiap calon peserta sebelum mendaftarkan diri sebagai peserta adalah kurangnya pemahaman mereka terhadap persyaratan kepesertaan (eligibility requirement). Untuk mengatasi masalah ini, Badan Asuransi harus dapat memberikan penjelesan yang selengkap-lengkapnya tentang persyaratan kepesertaan tersebut. Jika calon peserta tergabung dalam suatu kelompok, perlu dilangsungkan pertemuan khusus dengan dengan tersebut. Melalui pertemuan khusus yang dimaksud, Badan Asuransi menjelaskan secara lengkap tentang semua persyaratan kepesertaan yang harus dipenuhi. Untuk menunjang penjelasan yang disampaikan, perlu dipersiapkan bahanbahan tertulis yang disusun sedemikian rupa sehingga isinya mudah dimengerti oleh rata-rata calon peserta. 4. Isi perjanjian Isi perjanjian (elements of the contract) hendaknyan mencantumkan hal-hal sebagai berikut : a. Kondisi perjanjian Kondisi perjanjian (term of contract) berisikan keterangan tentang waktu mulai berlakunya perjanjian, tanggal berakhirnya perjanjian serta hal-hal khusus yang mengakibatkan batalnya perjanjian b. Mereka yang berhak mendapatkan pelayanan Menyangkut keterangan siapa saja yang berhak mendapatkan pelayanan (eligibility requirement). Jika ada pembatasan, misal jumlah anak dan golongan umur, maka pembatasan tersebut harus dijelaskan dengan lengkap. c. Jenis pelayanan kesehatan yang akan diperoleh Jelaskan dengan lengkap jenis pelayanan kesehatan (benefit) yang akan diperoleh. Jika ada pembatasan, misal rawat inap hanya di rumah sakit kelas C, jelaskan pembatasan tersebut dengan lengkap. d. Sarana pelayanan yang dapat dimanfaatkan Jelaskan pula sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk sebagai tempat pelayanan, alamat, hari buka, jam buka, dan tata cara mendaptkan pelayanan secara gratis e. Pelayanan darurat yang dapat dimanfaatkan Jelaskan pula pelayanan darurat yang dapat dimanfaatkan, alamat dan tata cara mendapatkan pelayanan. Sarana yang ditunjuk sebagai tempat pelayanan harus buka 7 hari seminggu, 24 jam sehari. f. Bantuan pelayanan apabila sedang berada diluar kota

Jika program juga mencakup pelayanan seperti ini, jelaskan dengan baik. g. Pembayaran iuran Uraikan tata cara pembayaran iuran, termasuk jumlah, tanggal jatuh tempo, bentuk pembayaran, cara pembayaran dan tempat pembayaran h. Mengjukan keluhan Uraikan tata cara mengajukan keluhan dan tata cara penyelsaian pengaduan i. Pembatalan dan pengakhiran Uraian persyaratan dan tata cara pembatalan dan pengakhiran j. Perpanjangan kepesertaan Uraikan persayaratan dan tata cara perpanjangan kepesertaan k. Masa tenggang Jika program mengenal masa tenggang, maka cantumkan masa tengggang tersebut l. Penambahan dan perubahan jenis pelayanan Jika program asuransi mengenal kedua program ini, maka cantumkan persyaratan dan tata caranya. m.Pembatasan dan pengecualian Jika pembatasan dan pengecualian tertentu lainya, kemukakan pembatasanpembatasan tersebut. n. Ketentuan hukum dan perundang-undangan Jika ada ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku ini, maka cantumkan pula ketentuan hukum dan perundang-undangan yang dimaksud 5. Kartu tanda peserta Untuk memastikan keanggotaan peserta, maka kepada peserta harus diberi kartu tanda anggota. 6. Komunikasi dengan peserta. Untuk menjamin adanya hubungan dengan peserta sehingga peserta dapat mengetahui perkembangan program asuransi, terutama jika dikeluarkan ketentuan baru, perlulah dipelihara kominikasi yang terus menerus. 7. Keluhan peserta Keluhan dari peserta banyak macamnya, jika disederhanakan dapat dibedakan atas dua macam : a. Keluhan berhubungan dengan tindakan kedokteran Untuk menyelesaikan keluhan ini, Badan Asuransi harus membentuk suatu badan khusus yang tugasnya menjaga mutu pelayanan kesehatan (quality assurance progra). b. Keluhan yang tidak berhubungan dengan tindakan kedokteran. Yang termasuk dalam keluhan ini misalnya, pelayanan kartu anggota yang terlambat, pelayanan penagihan yang tidak baik dan ataupun terhadap

keramatamahan petugas Badan Asuransi. Semua keluhan ini harus mendapatkan penanganan yang sebaik-baiknya. Untuk dapat menyelesaikan keluhan dari peserta ini, setiap badan asuransi haruslah menyusun tata cara penyelesaian keluhan yang kemudian disampaikan kepada setiap peserta untuk diketahui. 8. Pemutusan Kontrak Pemutusan hubungan kontrak dengan peserta (termination of contract issuses) secara umum dapat dibedakan atas enam macam : a. Karena Badan Asuransi tidak mampu meneruskan Misalnya karena Badan Asuransi mengalami kebangkrutan (pailit) sehingga tidak dapat meneruskan program asuransi. Untuk melindungi peserta, setiap Badan Asuransi dianjurkan menutup insol vency coverage, sehingga apabila keadaan yang tidak diinginkan ini sampai terjadi, ada badan lain yang dapat menanggung biaya pelayanan kesehatan yang dibutuhkan peserta. Apabila Badan Asuransi telah dinyatakan bangkrut oleh lembaga pengadilan, ada beberapa kegiatan pokok yang harus dilakukan : Memberitahukan kepada peserta segera mungkin (misalnya dalam tempo 30 hari sebelum Badan Asuransi menghentikan kegiatannya) Harus mengusahakan penyaluran peserta ke program asuransi lain yang bianya ditanggung oleh Badan Asuransi yang bersangkutan Biaya perawatan peserta yang kebetulan sedang dirawat di rumah sakit harus tetap ditanggung oleh Badan Asuransi, sampai peserta tersebut keluar dari rumah sakit (dibayai oleh dana insolvency) Selama Badan Asuransi belum menghentikan kegiatannya, semua biaya pelayanan kesehatan yang dibutuhkan peserta tetap menjadi tanggungan Badan Asuransi (dibiyai oleh dana insolvency) b. Karena peserta tidak memenuhi kewajiban Misalnya peserta tidak membayar iuran atau tidak mematuhi ketentuan yang telah disepakati. Apabila hal ini sampai terjadi maka ada beberapa hal lain yang dapat dilakukan oleh Badan Asuransi : Dapat menghentikan segera pelayanan (bila perseorangan) atau sesuai dengan tenggang waktu sebagaimana yang tercantum dalam perjanjian (bila kelompok) Menawarkan bentuk pelayanan atau program lain yang lebih sesuai dengan kemampuan peserta Bila keikutsertaan peserta sebagai kelompok dan kebetulan peserta sedang dirawat, Badan Asuransi tetap menanggung biaya perawatan sampai peserta tersebut keluar dari rumah sakit c. Karena peserta tidak puas dengan pelayanan

Tidak jarang peserta behenti sebagai peserta karena tidak puas dengan pelayanan yang diberikan. Dalam keadaan yang seperti ini harus diupayakan penyelesaian secara kekeluargaan terlebih dahulu dengan menempuh tata cara penyelesaian secara kekeluargaan terlebih dahulu dengan menempuh tata cara penyelesaian keluhan yang telah disepakati (grievence procdures). Tetapi jika memang tidak dapat diatasi, maka pemutusan kontrak harus dilakukan dengan tata cara sebagai berikut : Peserta harus memberitahukan Badan Asuransi sesegera mungkin (misalnya dalam 30 hari sebelum menghentikan keanggotaannya) Menawarkan bentuk pelayanan atau program lain yang lebih sesuai dengan kebutuhan peserta Jika peserta sebagai satu kelompok, maka jika sedang dirawat di rumah sakit, biaya perawatannya tetap ditanggung oleh Badan Asuransi samapai peserta tersebut keluar dari rumah sakit. Tetapi jika peserta tersebut bersifat perseorangan, kewajiban ini tidak ada d. Karena peserta pindah domisili Apabila peserta pindah domisili sehingga berada di luar jangkuan Badan Asuransi, maka tata cara yang ditempuh ialah : Memberitahukan Badan Asuransi sesegara mungkin (misalnya dalam waktu 30 hari sebelum kepindahan) Badan Asuransi menawarkan program lain atua menyalurkannya ke Badan Asuransi lain yang dekat dengan tempat tinggal baru peserta e. Karena peserta bercerai sebagai suami istri Pada peserta keluarga tidak jarang terjadi perceraian dan suami berkeberatan menanggung bekas isterinya atau sebaliknya. Apabila hal ini yang ditemukan, maka tata cara yang ditempuh ialah : Memberitahukan Badan Asuransi sesegera mungkin (misalnya dalam waktu 30 hari sebelum menghentikan bantuan kepada bekas pasangannya) Badan Asuransi menawarkan program lain kepada pasangan yang diceraikan f. Karena peserta meniggal dunia Jika peserta sebagai perseorangan, maka pemutusan kontrak segera berlaku. Tetapi jika peserta sebagai satu keluarga dan kebetulan yang meninggal adalah kepala keluarganya, maka : Hak anggota keluarga masih tetap ada, sampai berakhirnya masa kontrak Badan asuransi menawarkan program lain kepada anggota keluarga yang ditinggalkan. Apabila anggota keluarga sedang rawat, padahal masa kontrak telah berakhir, Badan Asuransi tetap menanggung biaya perawatan sampai anggota keluarga tersebut dari rumah sakit.

1.9. Manajemen keuangan Manajemen keuangan adalah upaya yang dilakukan oleh Badan Asuransi dalam bidang keuangan sedemikian rupa sehingga dengan jumlah dana yang berhasil dikumpul dapat dibiayai seluruh program Badan Asuransi yang akan diselenggarakan. Dari batasan yang sederhana seperti ini, jelaslah kegiatan manajemen keuangan yang dilaksanakan oleh Badan Asuransi pada dasarnya mencakup dua hal pokok. Pertama, mengupayakan agar Badan Asuransi dapat mengumpulkan dana yang sebesar-besarnya.Kedua, mengupayakan agar dengan dana yagn terkumpul tersebut dapat dibiayai seluruh program Badan Asuransi yang telah direncanakan. Ruang lingkup manajemen keuangan Badan Asuransi mencakup bidang yang amat luas sekali. Jika disederhanakan dapat dibedakan atas delapan macam yaitu : 1. Analisis Aktuarial Analisis akturial (actuarial analysis) adalah analisis yang dilakukan untuk menetapkan dan menghitung besarnya iuran (premi) yang ditarik dari peserta, serta besarnya biaya yang harus dibayarkan oleh Badan Asuransi kepada sarana kesehatan. Karena jumlah dan yang dikumpulkan dari iuran peserta dimanfaatkan oleh Badan Asuransi untuk menyelenggarakan program asuransi termasuk membayar sarana kesehatan, maka mudahlah dipahami untuk dapat menghitung besarnya iuran, harus diketahui dahulu besarnya biaya penyelenggaraan program asuransi yang akan diselenggarakan. Faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya biaya penyelenggaraan program asuransi banyak macamnya. Salah satu diantaranya yang dibayarkan kepada sarana kesehatan. Untuk mencegah timbulnya risiko finansial, maka besarnya iuran yang ditarik dari peserta harus telah memperhitungkan besarnya pembayaran terhadap sarana kesehatan. Dengan demikian jelas untuk dapat menetapkan besarnya iuran dari peserta, harus dapat dihitung dahulu besarnya pembayaran terhadap sarana kesehatan. Perhitungan yang dilakukan adalah sebagai berikut : a. Menguraikan pelayanan kesehatan Langkah pertama yang dilakukan ialah mengurangi pelayanan kesehatan yang akan ditanggung kedalam beberapa tingkat pelayanan. Uraian tingkat pelayanan yang sering digunakan ada tiga macam : Pelayanan kesehatan tingkat pertama yakni pelayanan kesehatan rawat jalan yang diselenggarakan oleh dokter umum. Pelayanan kesehatan tingkat kedua yakni pelayanan rawat jalan yang diselenggarakan oleh dokter spesialis atau dokter sub-spesialis. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga yakni pelayanan rawat inap. b. Menentukan jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung

Langkah kedua yang dilakukan ialah menentukan jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung untuk masing-masing tingkat pelayanan kesehatan. Misalnya : Pelayanan kesehatan tingkat pertama : mencakup pelayan konsultasi dokter umum, tindakan kedokteran, pemeriksaan penunjang dan pemberian obat. Pelayanan kesehatan tingkat kedua : mencakup pelayanan konsultasi dokter spesialis dan subspesialis, tindakan kedokteran, pemeriksaan penunjang dan pemberian obat. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga : mencakup tindakan kedokteran yang memerlukan rawat inap dan pemberian obat. c. Menetapkan saran kesehatan Langkah ketiga yang dilakukan ialah menetapkan saran kesehatan yang bertanggung jawab menyelenggarakan masing-masing tingkat pelayanan serta mengaturnya dalam sistem rujukan. Misalnya pelayanan kesehatan tingkat kedua oleh dokter spesialis dan subspesialis serta pelayanan kesehatan ini haruslah terikat dalam satu sistem rujukan. d. Menghitung biaya untuk satu kali pemanfaatan Langkah keempat yang dilakukan ialah menghitung biaya rata-rata untuk satu kali pemanfaatan (unit cost) untuk masing-masing tingkat pelayanan tiap peserta. Perhitungan ini akan menghasilkan biaya rata-rata satu kali pemanfaatan pelayanan tingkat pertama, tingkat kedua dan tingkat ketiga untuk tiap peserta. e. Menghitung angka pemanfaatan Langkah kelima yang dilakukan ialah menghitung angka pemanfaatan rata-rata oleh setiap peserta untuk jangka waktu tertentu. Misal 1 (satu) bulan. Untuk menghitung angka pemanfaatan dapat dipergunakan dua angka : Angka penyakit Jika angka penyakit (morbidity rate) yang dipergunakan, haruslah diingat angka penyakit tersebut sering belum mencerminkan keadaan yang sebenarnya. Lebih lanjut, angka penyakit ini juga tidak menggambarkan angka kunjungan. Di masyarakat ditemukan mereka yang sakit tetapi tidak berobat ke sarana kesehatan, melainkan berobat sendiri (self medication). Sehingga apabila angka penyakit yang dipergunakan, mungkin hasilnya terlalu rendah. Angka kunjungan Dibandingkan dengan angka penyakit, angka kunjungan (utilization rate) lebih mencerminkan keadaan yang sebenarnya, karena mereka yang mengobati diri sendiri tidak dihitung. Bahayanya, karena pada asuransi tidak ada lagi hambatan biaya, menyebabkan ada kemungkinan yang dulunya mengobati diri sendiri, kini datang berobat, sehingga angka kunjungan bisa meningkat. Dengan menggunakan salah satu dari angka ini, akan dapat dihitung angka kunjungan rata-rata untuk jangka waktu tertentu (misal satu bulan) untuk tiap

peserta. Sesuai dengan tingkat pelayanan kesehatan yang dikenal, maka angka pemanfaatan ini dapat dibedakan atas tiga macam : Angka pemanfaatan rata-rata pelayanan kesehatan tingkat pertama tiap peserta Angka pemanfaatan rata-rata pelayanan kesehatan tingkat kedua tiap peserta Angka pemanfaatan rata-rata pelayanan kesehatan tingkat ketiga tiap peserta. f. Menghitung biaya untuk tiap peserta Langkah keenam yang dilakukan adalah menghitung biaya rata-rata pelayanan kesehatan tiap peserta untuk satu jangka waktu tertentu, misal dalam 1 (satu) bulan. Perhitungan ini dapat dilakukan dengan mengalikan dalam rata-rata pelayanan tiap macam pelayanan dengan angka pemanfaatan rata-rata tiap peserta. Biaya yang diperoleh adalah besarnya kapasitas yang dibayarkan oleh Badan Asuransi Kesehatan ke Saran Pembayaran Kesehatan. g. Menghitung besarnya biaya iuran Apabila biaya manajemen tiap peserta (besarnya seluruh biaya manajemen yang terdiri dari biaya investasi, biaya rutin dan lain sebagainya di bagi dengan jumlah perkiraan jumlah peserta) diketahui (misal Rp X/pe-Y/peserta), maka perkiraan target keuntungan telah ditetapkan (misal Rp Y/peserta), maka dapatlah dihitung besarnya biaya iuran tersebut adalah besarnya biaya kapitasi ditambah dengan besarnya biaya manajemen tiap peserta dan besarnya target keuntungan tiap peserta. 2. Underwriting Sekalipun besarnya iuran (premi) tiap peserta telah ditetapkan, bukan lalu berarti besarnya iuran tersebut langsung dapat diterapkan. Besarnya iuran yang ditetapkan pada analisis actuarial hanya berlaku untuk kelompok calon peserta yang berada dalam keadaan rata-rata. Dengan demikian jika kebetulan berhadapan dengan kelompok calon peserta yang istimewa misalnya cenderung mempunyai risiko jatuh sakit yang lebih tinggi, tentu besarnya iuran tersebut perlu disesuaikan. Pekerjaan yang seperti ini dikenal dengan nama underwriting yakni melakukan penilaian terhadap kelompok calon peserta tersebut memenuhi syarat-syarat kesepakatan sehingga keikutsertaannya dalam program asuransi tidak sampai mendatangkan resiko finansial. Kecermatan melakukan penilaian terhadap kelompok calon peserta memang mempunyai berperan yang cukup penting dalam menentukan besar kecilnya resiko finansial yang dihadapi. Kelompok calon peserta memang tidak sama antara satu dengan yang lainnya. Ada yang karena ciri-ciri yang dimilikinya, cenderung menderita penyakit lebih sering dari kelompok calon peserta lainnya, yang apabila banyak ditemukan, tentu akan menimbulkan beban finansial yang besar bagi Badan Asuransi.

Teknik melakukan underwriting untuk menentukan besarnya iuran tersebut (rate setting) banyak macamnya. Secara umum daapt dibedakan atas tiga macam : a. Community rating Bentuk community rating secara umum dapat dibedakan atas dua macam Pure community rating Pada bentuk asli ini besarnya iuran (premi) dihitung dengan membagi rata seluruh biaya pelayanan dengan jumlah anggota yang terdaftar. Bentuk ini sebaiknya tidak dipergunakan, karena dianggap kurang adil. Community rating by class Pada bentuk modifikasi ini, perhitungan besarnya iuran tiap peserta telah mempertimbangkan perbedaan golongan umur, jenis kelamin, status perkawinan dan pekerjaan peserta. Jika berhadapan dengan kelompok peserta yang rata-rata lebih tua, maka besarnya iuran dapat lebih tinggi. b. Experience rating Bentuk experience rating Retrospective experience rating Pada bentuk ini, yang biasanya diterapkan jika peserta dalam bentuk kelompok (group), besarnya iuran ditentukan dari pengalaman menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuk kelompok tersebut pada tahun yang lalu. Pada akhir tahun dilakukan perhitungan, jika pengeluaran lebih besar, peserta harus menambah kekurangannya. Jika berlebihan harus dikembalikan kepada peserta. Prospective experience rating Pada bentuk ini sekalipun besarnya iuran ditentukan pada oleh pengalaman tahun lalu, tetapi pada akhir tahun tidak dilakukan perhitungan. Keuntungan dan ataupun kerugian ditanggung sendiri oleh badan Asuransi. Bentuk experience rating ini umumnya dianggap tidak baik, karena prinsip yang dipakai bukan menetapkan besarnya iuran (price setting system), tetapi menutup kerugian (cost-recovery system). c. Risk rating Prinsip pokok risk riting sama dengan community rating bya class. Perbedaannya penetapan besarnya iuran tidak hanya atas dasar perbedaan ciri-ciri peserta, tetapi juga atas dasar perbedaan jenis pelajaran kesehatan yang akan dipengaruhi. Pada asuransi kesehatan swasta, teknik yang dipergunakan umumnya adalah community rating by class atau risk rating. Tetapi pada program asuransi kesehatan pemerintah, jika teknik ini yang akan dipakai, maka perhitungan terhadap ciri-ciri peserta harus dilihat sebagai bagian dari kelompok yang lebih besar. Faktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan underwriting banyak macamnya. Salah satu diantaranya tinggi-rendahnya risiko jatuh sakit dari peserta.

Jika risiko tersebut tinggi, maka jumlah iuran yang dibayarkan akan lebih tinggi pula. Faktor-faktor yang mempengaruhi tinggi atau rendahnya risiko jatuh sakit tersebut antara lain : Golongan umur Jika umur rata-rata peserta terlalu tinggi, maka risiko terhadap timbulnya penyakit akan tinggi pula. Jenis kelamin Jika jenis kelamin peserta lebih banyak wanita, maka kemungkinan angka persalinan akan tinggi pula. Pekerjaan Jika pekerjaan atau lingkungan pekerjaan peserta cenderung berbahaya, maka risiko akan jatuh sakit juga cenderung akan meningkat. Pola dan kebiasaan hidup Pola dan kebiasaan hidup ada yang bersifat positif seperti senang berolahraga dan rekreasi, tetapi ada pula yang bersifat negatif seperti perokok kuat dan peminum. Kesemuanya ini akan mempengaruhi risiko jatuh sakit Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan sebelumnya, termasuk kesehatan saat ini dan postur tubuh, menentukan pula angka kesakitan selanjutnya. Bila calon peserta memang telah sakit sejak sebelumnya tentu akan memberatkan Badan Asuransi. Demikian pula bila poster tubuh yang tidak menguntungkan, misalnya terlalu gemuk atau terlalu kurus, kesemuanya akan berpengaruh terhadap kesehatan selanjutnya. Riwayat kesehatan keluarga Beberapa penyakit dapat bersifat diturunkan atau dibawa sejak lahir. Jika calon peserta mempunyai riwayat kesehatan keluarga yang buruk, maka keadaan ini patut dipertimbangkan dengan sebaik-baiknya. 3. Pengumpulan iuran Apabila besarnya iuran telah ditetapkan, kegiatan selanjutnya yang dilakukan ialah mengumpulkan iuran dari peserta (collecting). Tergantung dari bentuk kepesertaan, perngumpulan dana dari peserta bermacam-macam. Jika pesertanya perseorangan atau keluarga, pengumpulan dana dilakukan secara langsung. Tetapi jika berkelompok, pengumpulan dana dilakukan melalui penanggung jawaban kelompok. Jika dibandingkan ketiga bentuk pengumpulan dana ini, yang terbaik adalah pengumpulan dana secara berkelompok (group collecting). Pada bentuk ini, sistem administrasi yang dipergunakan akan lebih sederhana. Dampaknya, tidak hanya akan menekan biaya penyelenggaraan program asuransi, tetapi juga besarnya iuran yang ditarik dari peserta.

Teknik pengumpulan iuran dari peserta pada dasarnya mengikuti teknik pengumpulan iuran yang dikenal. Langkah-langkah yang ditempuh adalah sebagai berikut : Sesuai dengan kesempatan, misalnya setiap bulan sekali, Badan Asuransi mempersiapkan surat tagihan kepada peserta (billing). Dalam surat tagihan tersebut dicantumkan tidak hanya besarnya iuran yang harus dibayar. Tetapi juga tanggal jatuh tempo pembayaran (due date), cara pembayaran yang dapat dilakukan (tunai, kredit) serta tempat penerimaan pembayaran (langsung ke Badan Asuransi, melalui Bank). Surat tagihan yang telah dipersiapkan dikirimkan kepada peserta. Pengiriman surat tagihan harus dilakukan sedemikian rupa sehingga pada waktu sampai ke alamat yang bersangkutan masih tersedia tenggang waktu yang cukup bagi peserta mengirimkan uang kepada Badan Asuransi. Mencek dan membukukan penagihan yang telah masuk serta mengirimkan tagihan kedua, ketiga dan sebagainya (seusai dengan kesepakatan). Apabila sampai batas waktu yang telah ditetapkan, tagihan tetap belum diterima, perlu diberikan peringatan beserta sanksi-sanksi. Melakukan sanksi bagi mereka yang telah ditagih tetapi tetap tidak memenuhi kewajibannya. Bentuk sanksi bermacam-macam, mulai dari denda, pemutusan kontrak kerja dan ataupun penyelesaian melalui pengadilan. 4. Pembayaran kepada sarana kesehatan Pembayaran sarana kesehatan (payment) ialah pembayaran yang dilakukan oleh Badan Asuransi kepada sarana kesehatan untuk pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh sarana kesehatan sesuai dengan kesepakatan. Pada saat ini sistem pembayaran yang banyak dipergunakan adalah pembayaran dimuka ini, dapatlah dicegah pelayanan yang berlebihan, sehingga dengan demikian biaya pelayanan kesehatan akan dapat ditekan. Disatu pihak tidak memberatkan Badan Asuransi dan dipihak lain juga akan menurunkan iuran yang ditarik dari peserta. Teknik pembayaran dimulai dengan menghitung besarnya biaya yang harus dibayar oleh Badan Asuransi kepada sarana kesehatan. Untuk ini perlu dilakukan perhitungan besarnya biaya pelayanan sebagaimana yang telah diuraikan pada analisis actuarial. Apabila besarnya biaya tersebut telah ditentukan, kegiatan selanjutnya ialah membayar sarana kesehatan seusai dengan kesepakatan yang telah ditetapkan. Khusus untuk sistem prepayment dalam bentuk paket, pembayaran dilakukan sebagai berikut : Setelah menerima surat tagihan dari sarana kesehatan (billing) memeriksa kebenaran tagihan yang diterima tersebut Apabila tidak ada kesalahan, maka tagihan tersebut dibayar sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

Apabila ditemukan kesalahan atau keragu-raguan, komunikasikan dengan sarana kesehatan, secepat mungkin sehingga tidak melampaui batas tenggang waktu yang telah disepakati. Membukukan pembayaran yang dilakukan sesuai dengan waktu pembayaran. 5. Accountability Accountability adalah pertanggungjawaban Badan Asuransi terhadap pengelolaan dana yang diterima dari peserta. Accountability berbeda dengan responsibility, karena pada accountability pertanggung jawabannya lebih dititikberatkan pada masalah keuangan, sedangkan pada responsibility pertanggungjawabannya dapat pada hal-hal lain. Untuk dapat melaksanakan accountability, Badan Asuransi harus memiliki dan melaksanakan sistem akuntansi yang baik, yang ada dasarnya merupakan penyusunan, pemeliharaan dan pemeriksaan buku-buku yang dipergunakan, sedemikian rupa sehingga dapat memberikan informasi tentang keadaan keuangan pada saat atau periode tertentu. Baik yang diperlukan oleh Badan Asuransi ataupun yang dapat disajikan berupa neraca keuangan, perhitungan rugi dan laba, ataupun laporan sumber dan penggunaan dana. Untuk dapat menyusun laporan keuangan, tempuhlah langkah-langkah yang sesuai dengan sistem tata buku berpasangan dan memenuhi Prinsip-prinsip Akuntansi Indonesia (PAI). Langkah-langkah yang dimaksud adalah : Meneliti dan mencatat semua transaksi yang terjadi seusai dengan kode transaksi yang telah disusun dalam bagian perkiraan (chart of account). Menyusun jurnal dari transaksi yang terjadi yang dilakukan secara periodik. Membuat rekapitulasi dari jurnal yang telah disusun dan memindahkannya ke buku besar yang sesuai menurut rekeningnya masing-masing. Membuat neraca lajur untuk mengetahui keseimbangan semua rekening yang tercantum dalam buku besar. Menyusun laporan keuangan sesuai dengan kebutuhan. Dapat berupa laporan neraca keuangan, laporan perhitungan rugi dan laba atau laporan sumber dan penggunaan dana. Disertai dengan lampiran-lampirannya berupa daftar saldo atas dasar buku pembantu.

6. Reinsurance Reinsurance ialah yang mengasuransikan program asuransi yang diselenggarakannya kepada badan lain, sehingga apabila terjadi risiko yang tidak diinginkan akan tersedia sejumlah dana untuk mengatasinya. Pada dasarnya reinsurance ini bermaksud untuk mengalihkan sebagian dari risiko yang dihadapi oleh Badan Asuransi kepada badan asuransi lain.

Dengan dilakukannya reinsurance, disatu pihak Badan Asuransi akan terbatas dari menanggung risiko yang terlalu besar, dan dipihak lain sekaligus dapat menaikkan kemampuan Badan Asuransi, disamping stabilitas keuangan akan terjaga. Langkah-langkah melakukan reinsurance banyak macamnya, yakni : Mengidentifikasi risiko-risiko yang tidak dapat ditanggung sendiri Mengidentifikasi perusahaan reinsurance yang tersedia di masyarakat Melakukan pembahasan dengan perusahaan reinsurance tentang risiko yang akan direasuransikan serta persyaratannya. Apabila persyaratan yang ditawarkan oleh badan reasuransi disetujui, lanjutkan dengan penandatangani perjanjian (treatiy) reasuransi. 7. Insolvency coverage Insolvency adalah upaya mengasuransikan program asuransi yang diselenggarakannya kepada badan asuransi lain, sehingga apabila bangkrut akan tetap dapat membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh peserta yang masih menjadi jaminannya. Tujuan insolvency coverage pada dasarnya untuk berjaga-jaga (safety net) terhadap kemungkinan bangkrutnya Badan Asuransi sehingga masih dapat menganggu biaya pelayanan kesehatan yang sedang berlangsung pada waktu bangkrutnya Badan Asuransi. Tujuan oleh Badan Asuransi. Yang sering menjadi masalah pada insolvency coverage adalah menetapkan kriteria serta waktu bangkrutnya Badan Asuransi. Untuk mencegah perselisihan, maka kriteria dan waktu tersebut biasanya ditetapkan oleh lembaga pengadilan. Lazimnya sebelum Badan Asuransi dinyatakan berikut (pailit), ditempuh dahulu beberapa upaya sebagai berikut. : Mengusahakan bantuan dan atau pinjaman dana dari pihak luar untuk mengatasi krisis keuangan yang dihadapi. Mencoba menghubungi badan-badan lain yang bersedia ikut menanamkan modal sehingga Badan Asuransi dapat memulai kegiatan lagi. Mencoba mencari badan-badan lain yang bersedia mengambil alih pemilikan Badan Asuransi Mencoba mencairkan aset-aset yang dimiliki Insolvency coverage ini secara umum dapat dibedakan atas dua macam. Pertama menanggung biaya pelayanan kesehatan semua peserta sampai berakhirnya masa kontrak kerja. Kedua, hanya menanggung peserta yang sedang dirawat saja, sampai peserta tersebut dinyatakan sembuh dan keluar dari rumah sakit. Apabila badan asuransi telah dinyatakan berikut, ada beberapa kewajiban lain yang harus dilakukan oleh badan asuransi. Kewajiban yang dimaksud pada umumnya berkisar pada tiga hal :

Memberitahukan kepada semua peserta dan sarana kesehatan akan keadaan Badan Asuransi Memberitahukan kepada semua peserta dan sarana kesehatan tentang hak-hak yang masih dimiliki. Membantu penyaluran peserta kepada badan asuransi lain. Teknik insolvency coverage pada dasarnya adalah sama dengan reinsurance. Badan Asuransi mengidentifikasi badan-badan asuransi yang mau memikul beban kebangkrutan tersebut, untuk kemudian apabila telah ditemukan yang seusai dilanjutkan dengan penandatangan perjanjian insolvency. Dianjurkan badan asuransi tersebut adalah sarana dengan badan asuransi yang menanggung reinsurance, sehingga dengan demikian akan memudahkan pekerjaan manajemen selanjutnya. 8. Investasi Investasi (investment) ialah kegiatan yang dilakukan oleh Badan Asuransi berupa penempatan sejumlah uang atau modal yang dimiliki kedalam salah satu bentuk pemilikan (property) dengan tujuan untuk mendapatkan suatu hasil yang menguntungkan (profitable return). Karena keuntungan yang ingin didapatkan tersebut belum pasti, maka kegiatan investasi selalu memiliki risiko. Secara umum disebutkan bahwa tinggi rendahnya risiko investasi tersebut sejalan dengan tingkat harapan keuntungan yang ingin dicapai. Makin tinggi keuntungan yang diinginkan, maka sebelum melakukan investasi perlu dipertimbangkan beberapa hal pokok sebagai berikut : Keamanan (security) dari investasi yang akan dilakukan. Jika keamanan ini tidak terpenuhi, sebaiknya investasi tidak dilakukan. Tingkat keuntungan yang ingin dicapai. Kelancaran (liquidity) dari pengambilan dana yang diinvestasikan. Jika kelancaran pengambilan dana rendah atau pencairan kembali kedalam bentuk dana tunai sulit atau lama, sebaliknya investasi tidak dilakukan. Tingkat keuntungan (rentability) dari dana yang diinvestasikan. Jika tingkat keuntungan yang diperoleh kecil, sebaiknya investasi tidak dilakukan. Tingkat ekonomi (economic feasible) dari dana yang diinvestasikan. Sebaiknya investasi dilakukan terhadap objek investasi yang bersifat produktif, bukan yang bersifat konsumtif seperti membeli mobil Untuk dapat melakukan investasi dengan baik, ditempuh langkah-langkah sebagai berikut : Meneliti kemampuan dana yang dimiliki, sedemikian rupa sehingga dana yang tersisa tidak sampai mengganggu kelancaran program asuransi yang diselenggarakan.

Jika keadaan dana memang memungkinkan, lanjutkan dengan mempelajari objek investasi yang menjanjikan keuntungan yang tinggi, tetapi terjamin keamanan dan kelancaran pengembaliannya kedalam bentuk dana tunai. Beberapa objek investasi yang cukup aman ialah deposito berjangka, beberapa jenis surat berharga, pembelian tanah dan bangunan. Melakukan investasi sesuai dengan kemampuan yang direncanakan Menyelenggarakan administrasi investasi dengan baik, lengkap dengan penyimpangan alat bukti investasi (surat berharga, saham) yang nantinya perlu dilampirkan dalam laporan keuangan (financial statement) apabila dibutuhkan. Asuransi Kesehatan di Indonesia Asuransi kesehatan di Indonesia, relatif belum begitu berkembang. Pada saat ini asuransi kesehatan tersebut masih terbatas pada beberapa kelompok masyarakat tertentu saja yakni pegawai negeri sipil dan militer beserta keluarganya dan penerima pensiun, sebagian karyawan swasta serta sekelompok masyarakat yang termasuk golongan ekonomi mampu. Asuransi kesehatan untuk pegawai negeri sipil beserta keluarga dan penerima pensiun telah diperkenalkan sejak tahun 1968 yakni dengan keluarnya Surat Keputusan Presiden No. 230/1968. pembayaran premi adalah wajib (compolsary), yang dilakukan dengan memotong gaji pegawai negeri sebesar 2% setiap bulan. Pengelola dana semula adalah PERUM Husada Bakti, tetapi dengan telah keluarnya PP No. 6 tahun 1992 telah ditingkatkan menjadi PT Askes Indonesia, suatu perusahaan negara yang berada dilingkungan Departemen Kesehatan RI, yang ada saat ini telah pula dibenarkan untuk memasarkan programnya kepada masyarakat umum. Penyedia pelayanan kesehatan adalah berbagai institusi pemerintah dan swasta yang ditunjuk, dengan PUSKESMAS (untuk pegawai negeri, penerima pensiun, dan keluarnya) serta dokter keluarga (untuk peserta umum) sebagai kontak pertama. Jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung bersifat menyeluruh (comprehensif). Sedangkan sistem pembiayaan kepada sarana kesehatan ditetapkan secara pra upaya (pre-payment). Asuransi kesehatan untuk karyawan swasta, yang dikenal dengan nama Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja (JPKTK), meskipun sebenarnya bersifat wajib (compulsory), ternyata masih terbatas pada perusahaan besar saja. Disini, perusahaan negara di lingkungan Departemen Tenaga Kerja, ditunjuk sebagai satusatunya perusahaan yang dibenarkan mengelola dana ( monopoli). Penyedia pelayanan dilakukan oleh berbagai sarana pelayanan kesehatan yang dikontrak secara khusus. Sama halnya dengan asuransi kesehatan untuk pegawai negeri, sistem pembayaran kepada sarana kesehatan juga atas dasar pra upaya ( prapeyment).

Ketentuan selengkapnya tentang program JPKTK in telah diatur dalam UU No. 3 tahun 1992 tentang jaminan sosial tenaga kerja. Dalam UU tersebut tercantum ada empat program yang harus dilaksanakan yakni program santunan kematian, program santunan kecelakaan, program santunan hari tua serta program santunan biaya kesehatan. Khususnya untuk program santunan biaya kesehatan yang dikenal sebagai program JPKTK tersebut, telah ditetapkan besarnya premi yang harus dibayar yakni 6% dari gaji untuk karyawan yang telah berkeluarga serta 3% dari gaji untuk karyawan yang belum berkeluarga. Semua premi ini dibayarkan oleh perusahaan. Sayangnya pelayanan kesehatan yang ditanggung dalam program JPKTK ini belumlah menyeluruh, karena hanya mencakup pelayanan yang bersifat kuratif dan regabilitatif saja. Sedangkan pelayanan yang bersifat promotif dan preventif, yang dinilai penting untuk mengendalikan biaya kesehatan ( cost containment), tidak tercakup. Beberapa perusahaan swasta lainnya menyediakan jaminan kesehatan melalui sistem yang dikelola sendiri. Misalnya mempunyai dokter perusahaan, atau menyediakan tunjangan kesehatan yang diterima bersamaan dengan gaji bulanan. Asuransi kesehatan untuk masyarakat umum masih dalam tahap penjajakan yakni dengan diperkenalkannya Konsep Dana Kesehatan Masyarakat (DUKM) dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakaat (JPKM). Disamping itu, asuransi kesehatan swasta yang menerapkan prinsip pertanggungan kerugian (indemnity) juga mulai diperkenalkan. Dasar hukum yang dianut adalah UU No. 2 tahun 1992. Dalam UU tersebut yang pada dasarnya mengatur usaha asuransi secara umum, usaha asuransi kesehatan termasuk dalam kelompok usaha asuransi jiwa. Disini ditetapkan program asuransi kesehatan yang dilaksanakan harus bersifat sukarela (voluntarily) serta perhitungan besarnya premi didasarkan atas pertanggungan resiko. Karena cara perhitungan besarnya premi yang seperti ini, mudahlah dipahami bahwa pangsa pasar untuk asuransi ini, umumnya hanyalah anggota masyarakat yang berasal dari golongan ekonomi mampu saja. Kehendak untuk menyelenggarakan program asuransi kesehatan bagi masyarakat umum, juga mulai digalakkan. Untuk ini pemerintah melalui UU No. 23 tahun 1992 memperkenalkan suatu program yang disebut dengan nama Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JKPM). Direncanakan, program yang bersifat sukarela (voluntary) ini dapat dikelola oleh siapa saja, baik oleh badanbadan pemerintahan ataupun swasta, termasuk oleh sarana kesehatan sendiri. Jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung bersifat menyeluruh ( comprehensive) serta sistem pembayaran kepada sarana kesehatan atas dasar pra upaya (prepayment). 1.10. Biaya Pelayanan Kedokteran

Pengertian Biaya pelayanan kedokteran ialah bagian dari biaya kesehatan yang menunjukkan pada besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kedokteran yang dibutuhkan oleh perorangan, keluarga, kelompok ataupun masyarakat. Sekalipun dalam batasan terkandung pengertian dana yang harus di sediakan untuk menyelenggarakan pelayanan kedokteran, namun dalam praktek sehari-hari yang sering dibicarakan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan pelayanan kedokteran. Dengan demikian jika membicarakan biaya pelayanan kedokteran perhatian utama tidaklah dari sudut penyedia pelayanan melainkan dari sudut pemakai jasa pelayanan. Mekanisme Pembiayaan Telah disebutkan bahwa pada negara-negara yang mengikutsertakan masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kedokteran, maka masyarakat diharuskan membayar pelayanan kedokteran yang dimanfaatkannya. Mekanisme pembiayaan yang berlaku banyak macamnya. Secara sederhana mekanisme pembiayaan tersebut dapat dibedakan atas dua macam yaitu : 1. Pembayaran tunai Mekanisme pembiayaan yang diterapkan mengikuti mekanisme pasar setiap penderita yang membutuhkan pelayanan kedokteran diharuskan membayar tunai pelayanan yang diperolehnya. Mekanisme pembiayaan yang seperti ini dikenal dengan nama fee for service. 2. Pembiayaan di muka Bentuk lain yang banyak dipergunakan ialah melalui sistem pembayaran di muka (prepayment) yang lazimnya dilakukan melalui program asuransi kesehatan (health insurance). Biaya pelayanan kedokteran di Indonesia Untuk Indonesia mekanisme pembiayaan yang berlaku umum adalah melalui sistem pembayaran tunai (out of pocket). Setiap anggota masyarakat yang membutuhkan pelayanan kedokteran diharuskan memiliki sejumlah uang tertentu. Mudah dipahami, sistem ini dapat memberatkan masyarakat, terutama bagi mereka yang tergolong kurang mampu. Diperkirakan dari sekitar Rp. 28.000 biaya pelayanan kedokteran perorangan/pertahun, Rp. 19.000 diantaranya (70%) berasal dari anggota masyarakat. Dan dari jumlah Rp. 19.000 ini, sekitar 75% diantaranya dibayarkan melalui sistem pembayaran tunai.

Jika diperhatikan penggunaan dana yang berasal dari masyarakat ini, terutama yang dibayarkan melalui sistem pembayaran tunai out of pocket), 43% (Rp. 9.000 perorang/pertahun) untuk biaya pelayanan Rumah Sakit. Sisanya, 13% untuk praktek swasta serta 3% untuk biaya pelayanan Puskesmas. Sekalipun mekanisme pembiayaan tersebut mengikuti sistem pembayaran tunai, namun untuk pelayanan kedokteran yang dikelola oleh Pemerintah, tarif yang dikenakan tidaklah mencerminkan biaya kesehatan yang sebenarnya. Pelayanan kedokteran di PUSKESMAS dan di Rumah Sakit Pemerintah mendapat subsidi. Diperkirakan jumlah dana yang berasal dari Pemerintah adalah sekitar Rp. 9.000 perorang/pertahun. Jumlah ini secara keseluruhan adalah sekitar 2,3 2,5% dari anggaran belanja pemerintah atau hanya 0,7 sampai 0,9% dari Product Domistic Bruto (PDB). Jika dibandingkan dengan berbagai negara lain, jumlah dana yang berasal dari Pemerintah ini tergolong kecil. Misalnya untuk Malaysia sebesar 1,3% untuk Filipina sebesar 1,0%, untuk Thailand sebesar 1,1% serta untuk India sebesar 1,3% dari PDB. Mekanisme pembiayaan dengan sistem asuransi masih dalam tahap pengembangan. Pada saat ini sistem asuransi kesehatan tersebut baru ditemukan pada pegawai negeri sipil, kalangan militer beserta keluarga dan pensiunannya, serta pada beberapa karyawan swasta saja. Diperkirakan jumlah dana yang beredar sekitar 6% dari seluruh biaya yang dikeluarkan oleh masyarakat. Biaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat Pengertian Biaya pelayanan kesehatan masyarakat ialah bagian dari biaya kesehatan yang menunjuk pada besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang dibutuhkan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan ataupun masyarakat. Berbeda hanya dengan biaya kedokteran yang lebih mementingkan kalangan pemakai jasa pelayanan dan karena itu pembahasan lebih diarahkan agar pelayanan kedokteran tersebut dapat dimanfaatkan, maka pada biaya kesehatan masyarakat yang dipentingkan Ialah dari sudut penyedia pelayanan kesehatan. Dengan demikian jika membicarakan biaya pelayanan kesehatan masyarakat yang terpenting adalah bagaimana agar pelayanan kesehatan masyarakat tersebut dapat diselenggarakan. Mekanisme pembiayaan Sekalipun keikutsertaan masyarakat pada pembiayaan kesehatanmasyarakat ialah penting, namun jika ditinjau dari kompleksitas masalah kesehatan masyarakat, tampak sumber biaya yang terpenting adalah Pemerintah. Mudah

dipahami karena masalah-masalah kesehatan masyarakat pada dasarnya menyangkut hajat hidup masyarakat banyak, dan karena itulah tanggung jawabnya umumnya berada di tangan pemerintah. Sejalan dengan besarnya peranan pemerintah dalam pembiayaan dalam pelayanan kesehatan masyarakat, maka mekanisme pembiayaan yang di terapkan umumnya mengikuti sistem dan atau mekanisme pemerintahan. Untuk itu tergantung dari sistem pemerintahan yang dianut, mekanisme pembiayaan yang berlaku dapat beraneka macam. Jika disederhanakan, secara umum dapat dibedakan atas dua macam yakni : 1. Mekanisme pembiayaan sentralisasi Pada negara yang menganut asas sentralisasi, semua biaya pelayanan kesehatan ditanggung oleh pemerintah pusat. Dana tersebut sesuai dengan hirarki pemerintah yang berlaku, disalurkan secara berjenjang ke institusi yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat. 2. Mekanisme pembiayaan desentralisasi Pada negara yang menganut asas desenttralisasi, semua biaya pelayanan kesehatan masyarakat ditanggung oleh pemerintah daerah. Tergantung pula dari sistem pemerintahan yang dianut, maka peranan daerah ini dapat dibedakan pula atas dua macam yakni : a. Otonom Di sini tanggung jawab pemerintah daerah adalah sepenuhnya termasuk dalam hal menentukan kebijakan. b. Semi otonom Di sini tanggung jawab pemerintah daerah bersifat terbatas karena lazimnya sepanjang yang bersifat kebijakan masih mendapat pengaturan dari pemerintah pusat. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat di Indonesia Untuk Indonesia, sesuai dengan Undang-undang No. 5 tahun 1974 tentang Pokokpokok Pemerintahan Daerah, tanggung jawab penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat, dan karena itu juga pembiayaan, berada ditangan pemerintahan daerah masih terbatas, menyebabkan uluran tangan dari pemerintah pusat masih ditemukan. Sesuai dengan keadaan yang seperti ini, maka mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat di Indonesia secara umum dapat dibedakan atas tiga macam yakni : 1. Mengikuti asas desentralisasi Di sini, sesuai dengan UU No. 5 tahun 1974, biaya pelayanan kesehatan masyarakat sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah. 2. Mengikuti asas dekonsentrasi

Karena kemmampuan Pemerintah daerah masih terbatas, maka beberapa program tertentu masih menjadi tanggung jawab Pemerintah pusat. Mekanisme pembiayaan yang seperti ini dikenal dengan nama asas dekonsentrasi. 3. Mengikuti asas perbantuan Sama halnya dengan asas dekonsentrasi, sebagai akibat ketidak-mampuan, menyebabkan Pemerintah daerah belum dapat melaksanakan beberapa program tertentu. Upaya penyelesaiannya bukan menarik tanggung jawab tersebut ke Pemerintah Pusat melainkan Pemerintah Pusat memberikan bantuan kepada Pemerintah Daerah. Mekanisme pembiayaan yang seperti ini dikenal dengan nama asas perbantuan (medebewind).