Anda di halaman 1dari 66

Presentasi Kasus Ileus Obstruktif

Pembimbing: dr. Kalis Satya Wijaya, Sp.B Sp.BA Disusun Oleh: Prizqy Rimadhyani 1102009223

Identitas Pasien
Nama : An. H Umur : 12 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Kp. Babakan Rt. 001/001 Ds. Jatiwangi Cikarang Barat Tanggal Masuk : 01-12-2013 Tanggal Periksa : 02-12-2013

Anamnesis
Autoanamnesa pada pasien 02-12-2013 Keluhan Utama: Sakit perut sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan sakit perut menyeluruh 1 minggu SMRS. Keluhan disertai dengan belum BAB sejak 1 minggu SMRS dan mual muntah sejak 2 hari SMRS berwarna hijau dengan frekuensi 4x/hari. Pasien mengaku masih bisa kentut. Panas badan disangkal oleh pasien. BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 92 x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,5C

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala Mata : Normocephal : Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil TI TI tenang, Faring hiperemis (-) : KGB tidak teraba membesar, trakea terletak ditengah. : Bentuk dan Gerak simetris

Mulut Leher
Thoraks

Status Generalis
Thoraks Thoraks

Cor Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I II murni, reguler, murmur (-), Gallop (-)

Pulmo Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus vokal pada hemithoraks kanan dan kiri simetris Perkusi : Sonor pada hemithoraks kanan dan kiri Auskultasi : Vesicular Breath Sound (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/)

Status Generalis
Abdomen

Inspeksi : Datar, tegang, darm contour (+) Palpasi : Nyeri tekan di seluruh kuadran perut, hepar dan lien sulit dinilai Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen Auskultasi : BU (+) meningkat

Status Generalis
Ekstremitas

Atas : Edema (-/-), Sianosis (-/-), CRT <2, akral hangat Bawah : Edema (-/-), Sianosis (/-), CRT <2, akral hangat

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Kimia Darah GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin : 11,8 : 9900 : 3,9 : 32,6 : 439 : 71 mg/dl : 14 U/l : 7 U/l : 40 mg/dl : 0,5 mg/dl g/dl 103/l 103/l % 103/l 11,0-17,0 4,0-10,0 3,8-5,8 35,0-55,0 150-400

<170 P: < 38, W: < 32 P: < 41, W: < 31 15-45 P: 0,7-1,2 ; W: 0,5-0,9

Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen BNO 3 posisi

LLD AP duduk

Diagnosis Kerja
Ileus Obstruktif Penatalaksanaan - IVFD Ringer Asetat 10 tpm - Inj. Ranitidin 1 amp - Inj. Ondansetron 1 amp - Inj. Keterolac 1 amp - Dekompresi (NGT) - Puasa - Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr

Prognosis

Dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka
Ileus Obstruktif

Definisi Ileus Obstruktif


Gangguan aliran normal isi usus sepanjang saluran usus (apapun penyebabnya).

Ileus (eileos) artinya tergulung; hambatan pasase isi usus

obstruksi lumen usus.

Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus . Obstruksi usus kronis biasanya mengenai kolon akibat adanya karsinoma atau pertumbuhan tumor dan perkembangannya lambat.

Klasifikasi ILEUS OBSTRUKTIF


1. Secara umum

sederhana

obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah

strangulata

adanya pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren.

Klasifikasi ILEUS OBSTRUKTIF


2. Berdasarkan letak sumbatan

Letak tinggi

Duodenum, jejunum, ileum Kolon, sigmoid, rektum

Letak rendah

Beberapa Penyebab Obstruksi Mekanik dari Intestinal 3,7 Obturasi Intraluminal Benda Asing Iatrogenik Tertelan Batu Empedu Cacing Lesi Ekstrinsik Adhesi Benda Asing Hernia Eksternal Internal Inflamasi Divertikulitis Drug-induced Infeksi Coli ulcer Lesi Intrinsik Kongenital Atresia, stenosis, dan webs Divertikulum Meckel

Intususepsi Pengaruh Cairan Barium Feses Meconium

Massa -

Anomali organ atau pembuluh darah -

Organomegali Akumulasi Cairan Neoplasma

Neoplasma Tumor Jinak

Post Operatif

Volvulus

Karsinoma
Karsinoid Limpoma Sarcoma

Trauma

Intramural Hematom

Gambar Patofisiologi Ileus Obtruktif

MANIFESTASI KLINIS
Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif : Nyeri abdomen Muntah Distensi Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi). Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada: Lokasi obstruksi Lamanya obstruksi Penyebabnya Ada atau tidaknya iskemia usus

Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus

Diagnosis
Pada tahap awal, tanda vital normal

Seiring dengan kehilangan cairan dan elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan hipotensi postural.

Suhu tubuh biasanya normal tetapi kadang kadang dapat meningkat.

pemeriksaan abdomen
Abdomen tampak distensi Dapat ditemukan Darm Contour (gambaran usus) dan Darm Steifung (gambaran gerakan usus) Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis Bila ada bekas luka operasi sebelumnya dapat dicurigai adanya adhesi

Inspeksi

Auskultasi

Hiperperistaltik Berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi bunyi metalik (klinken) / metallic sound. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

pemeriksaan abdomen

Perkusi

Hipertimpani. Pada obstruksi usus dengan strangulasi dapat ditemukan ascites.

Palpasi

Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Dan pada obstruksi usus dengan strangulasi dapat ditemukan ascites

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Leukositosis terkadang menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi.

Pemeriksaan Penunjang

Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis.

Pemeriksaan Penunjang
2. Radiologi

Tampak bayangan air fluid level yang banyak di beberapa tempat (multiple air fluid level) yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga (step ladder appearance), sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak kosong.

ileus obstruksi

Gambaran multiple air fluid level yang membentuk step ladder appearance

Diagnosa banding
Ileus paralitik Pada ileus paralitik terdapat distensi yang hebat namun nyeri yang dirasakan lebih ringan dan cenderung konstan, mual, muntah, bising usus yang menghilang, pada pemeriksaan fisik tidak adanya defans muskular dan pada gambaran foto polos didapatkan gambaran udara pada usus.

Komplikasi
Strangulasi
Isi lumen usus : bakteri, jaringan nekrosis dan darah.

syok septik

Jika usus tidak mengalami perforasi, bakteri dapat melintasi usus yang permeabel tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan.

Usus mengalami perforasi dan mengeluarkan materi tsb ke dalam rongga peritoneum

1. Pre-operatif Penatalaksanaan a) Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai pencapaian tingkat normal. b) Dekompresi : dengan NGT untuk mengosongkan lambung, mengurangi resiko aspirasi pulmonal, membatasi masuknya udara yg ditelan, meminimalisasi distensi abdomen c) Antibiotik spektrum luas (profilaksis). d) Antiemetik: mengurangi gejala mual muntah

2. Operatif
Dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparatomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparatomi.

Operatif
Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan

Operatif
4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus: a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia inkarserata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease, dan sebagainya.

Operatif
c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya.

Post-operatif
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

Angka kematian pada ileus obstruksi usus nonPrognosis strangulasi adalah < 5 %, dengan banyaknya kematian terjadi pada pasien usia lanjut dengan komorbid. Angka kematian pada operasi ileus obstruksi usus strangulasi berkisar 8-25%. Pada ileus obstruksi kolon, biasanya angka kematian berkisar antara 15 30 %. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan diakukan dengan cepat.

Carsinoma Colon

Karsinoma kolorektal adalah penyakit yang berasal dari sel epitel yang karena faktor herediter atau mutasi somatik memicu terjadinya pembelahan sel tanpa batas (adenokarsinoma 95%)

Faktor Predisposisi

1. Polip
Hiperplasia sel mukosa Invasif sel kanker

Adenoma

Displasia

Proses mutasi yang mendasarinya: (ketidakseimbangan Proto onkogen, Tumor suppressor gene dan Gatekeeper)

Non neoplastik

polip hiperplastik mukous retention polip hamartoma (juvenile polip) limfoid aggregate inflamatory polip

Neoplastik

tubular adenoma tubulovillous adenoma villous adenoma

Faktor Predisposisi
2. Inflamatory bowel disease - Kolitis Ulserativa - Crohn disease 3. Genetik - Riwayat keluarga - Herediter kanker kolorektal 4. Diet 2 hipotesis : - diet tinggi kalori resistensi insulin oksigen reaktif - toksin epitel lemah aktivasi COX 2 5. Gaya hidup : merokok 6. Usia

Patofisiologi
Mutasi dapat menyebabkan aktivasi dari onkogen (k-ras) dan atau inaktivasi dari gen supresi tumor ( APC, DCC deleted in colorectal carcinoma, p53) K-ras N : K-ras + GTP GDP G prot inaktivasi

Lokasi Keganasan

Dukes A

Stadium TNM T1N0M0

Derajat I

Deskripsi histopatologis Kanker terbatas pada mukosa/submuk osa Kanker mencapai muskularis Kanker cenderunng masuk atau melewati lapisan serosa Metastasis

Bertahan 5 tahun (%) >90

B1

T2N0M0

85

B1

T3N0M0

II

70-80

C D

TxN1M0 TxNxM1

III IV

35-65 5

Gejala klinis
KOLON KANAN ASPEK KLINIS NYERI DEFEKASI OBSTRUKSI DARAH PADA FESES FESES DISPEPSIA ANEMIA MEMBURUKNYA Normal/diare berkala Sering Hampir selalu Hampir selalu Normal Jarang Lambat Lambat Perubahan bentuk Jarang Lambat Lambat Kolitis Karena penyusupan Diare/diare berkala Jarang Samar KOLON KIRI Obstruksi Obstruksi Konstipasi progresif Hampir selalu Samar/makroskopik REKTUM Proktitis Obstruksi Tenesmi terus menerus Hampir selalu Makroskopik

KEADAAN UMUM

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan abdomen : Inspeksi yaitu melihat adanya bekas operasi, penonjolan massa, kontur usus yang mungkin dapat terlihat ( darm kontur, darm steifung). Palpasi dilakukan untuk meraba adanya massa, pembesaran hepar, asites atau nyeri tekan pada abdomen. Perkusi bila terdapat massa maka perubahan suara menjadi redup. Auskultasi didengarkan bising usus. Rectal toucher untuk menilai : Tonus sfingter ani : kuat atau lemah. Ampula rektum : kolaps, kembung atau terisi feses Mukosa : kasar,berbenjol benjol, kaku Tumor : teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat ditembus jari, mudah berdarah atau tidak, batas atas dan jaringan sekitarnya, jarak dari garis anorektal sampai tumor.

Pemeriksaan Penunjang
Tes darah samar Kolonoskopi Fleksibel sigmoidoskopi Barium enema Proctosigmoidoscopy CT colonography Laboratorium : CEA Barium enema

Barium enema
Normal Karsinoma Kolorektal

TATALAKSANA

Radioter api

Pembed ahan

Kemoter api

Terapi

Pembedahan a. Kuratif
Tumor pada kolon kanan: hemikolektomi kanan (pengangkatan a. ileocolica, a. colica dekstra dan lnn) Tumor pada fleksura hepatika: hemikolektomi kanan extended (pengangkatan kolon kanan dan kolon transversum sesuai daerah yang divaskularisasi oleh a. ileocolica, a. colica dekstra dan media)

Tumor kolon kiri: hemikolektomi kiri (reseksi kolon kiri sesuai dengan daerah yang divaskularisasi a. colica sinistra) Tumor pada kolon sigmoid: reseksi sigmoid Tumor pada kolon transversum: reseksi kolon transversum yang divaskularisasi a. colica media

b. Paliatif Terapi paliatif dilakukan bila karsinoma tidak dapat diangkat karena sudah metastase di sekitarnya, sehingga hanya bertujuan menghilangkan gejala obstruktif

Radioterapi Radioterapi dilakukan bila keadaan sudah buruk dan tidak dapat dilakukan pembedahan. Radioterapi dapat dilakukan prabedah, pasca bedah, dan inoperable. Kemoterapi Poisoned dengan 5-fluorourasil (hanya untuk tumor yang sudah diambil, hanya untuk membunuh mikrometastase dan hanya 30% yang bereaksi.

Pencegahan
1. 2. 3. 4. Endoskopi Diet NSAID Hormone Replacement Therapy

Synchronous colorectal cancer

Didefinisikan sebagai dua atau lebih kanker kolorektal primer yang ter identifikasi dalam waktu yang sama yang disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan. The most voluminous synchronous cancer is called "first primitive" or "index" cancer.
Diambil dari: Spizzirri et al. World Journal of Surgical Oncology 2010, 8:105 http://www.wjso.com/content/8/1/105

Beberapa kanker primer umumnya terbagi dalam dua kategori


1. Synchronous: dimana kanker terbentuk pada saat yang sama 2. Metachronous: dimana kanker terbentuk mengikuti kanker yang sebelumnya

Daftar Pustaka
Abdullah, Murdani. 2006. Tumor Kolorektal dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi IV jilid I. FKUI : Jakarta hal: 373-378 Anonimous,http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/C/Cancer .html diupload tanggal 15 Oktober 2012 Jones & Schofield. 1996. Neoplasia Kolorektal dalam Petunjuk Penting Penyakit Kolorektal. EGC : Jakarta hal :58-65 Roediger, WEW. 1994. Cancer of the Colon, rectum and Anus in Manual of Clinical Oncology Sixth edition. UICC : Germany p:336-347 Rudy, David R & Zdon, Michael J. 2000. American family physician Update on Colorectal Cance r < http://www.aafp.org/afp/20000315/1759.html> Schein, Philips. 1997. Onkologi Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan. Binarupa Aksara : Jakarta. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:594-642 [Published errata in Gastroenterology 1997;112:1060 and 1998;114:635].)