Anda di halaman 1dari 13

MALINGERING I. PENDAHULUAN Malingering merupakan suatu kelainan di mana seseorang berpura-pura sakit untuk mendapatkan keuntungan pribadi.

Malingering merupakan suatu upaya penciptaan gejala-gejala palsu atau gejala fisik dan psikis yang dilebih-lebihkan yang dimotivasi oleh tujuan tertentu yang dapat disimpulkan oleh orang lain, seperti menghindarkan diri dari tugas militer, menghindari tanggung jawab pekerjaan, mendapatkan kompensasi finansial, dan ingin mendapatkan obat-obatan. Berdasarkan American Psychiatric

Association (2000), malingering didefinisikan sebagai pembuatan gejala-gejala yang palsu atau gejala-gejala fisik dan psikis yang dilebih-lebihkan dalam rangka untuk mencapai beberapa insentif eksternal. Insentif eksternal tersebut dapat berupa menghindar dari tugas wajib militer, menghindari pekerjaan, mendapatkan kompensasi finansial, menghindari tuntutan hukum ( kasus kriminal ), atau ingin mendapatkan obatobatan.1,2,3 Malingering atau berpura-pura sakit adalah suatu perilaku yang disengaja untuk tujuan eksternal. Hal ini tidak dianggap sebagai bentuk penyakit mental atau psikopatologi, meskipun penyakit mental dapat disertai dengan malingering. Malingering dapat dinyatakan dalam beberapa bentuk yaitu, pure malingering di mana individu memalsukan semua gejala, dan partial malingering di mana individu memiliki gejala yang nyata tetapi melebih-lebihkan gejala yang nyata tersebut. Bentuk lain dari malingering adalah simulasi. Di mana individu tersebut meniru gejala cacat tertentu, dalam hal ini individu paling sering meniru gejala-gejala penderita penyalahgunaan obat. Selain itu ada bentuk lain lagi dari berpura-pura sakit yaitu tuduhan palsu, di mana individu memiliki gejala yang nyata tetapi tidak jujur mengenani penyebab gejala tersebut, misalnya individu mengalami suatu gejala yang dikatakannya akibat kecelakaan mobil padahal sebenarnya individu tersebut jatuh dari tangga. Malingering tidak dianggap sebagai penyakit mental. Dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Malingering diberi kode V sebagai salah satu kondisi yang bisa menjadi fokus perhatian klinis.2

Berpura-pura sakit untuk tujuan kompensasi biasanya merupakan suatu perkara kriminal, karena terkadang individu malingering tersebut berkepribadian anti-sosial yang cenderung melawan hukum atau melanggar hukum seperti menghindari proses hukum yang sulit dan menghindari hukuman, maka penulisan rekam medis dan diagnosis haruslah cermat. Jika ragu, maka asumsi dengan menganggap bahwa pasien tidak berpura-pura sakit adalah tindakan yang lebih baik. Dan juga karena malingering bukan merupakan penyakit mental maka pengobatan klinis ditujuan untuk menentukan pengelolaan dan pencegahan malingering.3,4 II. EPIDEMIOLOGI Prevalensi terjadinya malingering berdasarkan hasil penelitian Chafetz dan Abraham (2005) menemukan angka kejadian malingering sebesar 76 % pada orang dewasa dan 67 % anak yang mengaku sakit dan mendapatkan jaminan sosial cacat penghasilan di negara bagian Lousiana tahun 2004. Di tahun yang sama jaminan sosial cacat penghasilan di negara tersebut mengeluarkan biaya sebesar 80,3 milyar dolar untuk biaya orang sakit yang mendapat jaminan sosial tersebut. Pada tahun 1994 sampai 1995 biaya untuk asuransi kesehatan palsu dinyatakan meningkat 10,3% dari 53,6 milyar dolar menjadi 59,1 milyar dolar. Dan biaya akibat penipuan asuransi kesehatan di Amerika mencapai lebih dari 59 milyar dolar. Angka peningkatan penggunaan asuransi kesehatan yang digunakan beberapa pasien yang berpura-pura sakit untuk mendapatkan kompensasi baik itu berupa obat-obatan ataupun finansial secara tidak langsung menunjukkan angka peningkatan terjadinya malingering.2,3

Pada penelitian lain Dreber dan Johannesson (2008) menemukan angka kejadian yang lebih tinggi terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita di mana pada populasi umum diperkirakan kejadian berpura-pura sakit pada pria sebanyak 3% dan pada wanita sebanyak 1%. Hal ini terjadi berdasarkan hasil survei bahwa pria lebih cenderung mudah berbohong daripada wanita untuk keuntungan keuangan, serta pria dianggap lebih beresiko karena yang paling sering mendapatkan tugas wajib militer, yang dipenjara dan yang bekerja di pabrik adalah pria.3,5

Yates dkk menemukan bahwa 13% dari pasien gawat darurat adalah pasien malingering, dan dicurigai bahwa mereka masuk dengan mengharapkan keuntungan berupa makanan, tempat tinggal, obat-obatan, kompensasi terhadap finansial, menghindari hukuman penjara, menghindari pekerjaan, dan menghindari tanggung jawab terhadap keluarga.6

III. ETIOLOGI Faktor-faktor etiologi yang dapat menjadi sebab dari terjadinya malingering sangatlah luas dan banyak berkaitan dengan motivasi dalam sifat manusia. Masalah perkembangan dan perbaikan kognitif, introspeksi, wawasan, mekanisme pertahanan ego, adaptasi, keterbukaan diri, kejujuran, dan kapasitas untuk berbohong semuanya memainkan peranan dalam terjadinya malingering pada seseorang. Malingering sering muncul pada penderita dengan gangguan kepribadian antisosial dan apabila ditelusuri tidak ditemukan adanya hubungan kausal dengan faktor biologis. Hal-hal yang dapat memicu perilaku malingering antara lain adalah adanya permasalahan kriminal serta tuntutan hukum yang berat, kewajiban terhadap negara dalam melaksanakan tugas wajib militer, pekerjaan yang menyita waktu dan membutuhkan suatu kompensasi, keinginan atau kecanduan terhadap obat-obatan. Hal-hal tesebut di atas terjadi pada seseorang bergantung pada keadaan dan lingkungannya, sebagai contoh seseorang yang menghadapi masalah hukum mungkin mencoba untuk menghindari untuk masuk penjara di mana orang ini ketika telah masuk penjara mungkin akan berpura-pura sakit dengan maksud untuk mendapatkan kondisi hidup yang lebih baik.2,3,6

IV. DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis malingering, sampai sekarang tidak ada studi telah memberikan hasil yang konsisten dan dokter sebagian besar harus menggunakan pertanyaan terbuka. Pertanyaan harus diungkapkan tanpa memberikan petunjuk, dan semakin lama wawancara yang dilakukan maka semakin sulit bagi penderita untuk berpura-pura. Ada beberapa point penting yang harus diperhatikan pada penderita untuk menegakkan diagnosis malingering antara lain : Cerita yang terlalu berlebihan.
3

Penampakan lemas. Adanya keganjilan antara apa yang dikeluhkan oleh pasien dengan temuan objektif. Jawaban yang tidak jelas ketika diajukan pertanyaan yang seharusnya jawabannya jelas, hal ini dapat ditemukan bila penderita tidak yakin mana jawaban yang menunjukkan suatu psikopatologi.

Mudah menerima sugesti dan induksi dengan maksud untuk menambah keyakinan orang lain bahwa dirinya sakit. Kurangnya pengetahuan tentang apakah peristiwa aneh seperti tidur atau kebisingan dapat mempengaruhi gejala, misalnya suara-suara yang didengarkan bahkan pada saat tidur.

Lebih cenderung untuk mengalami halusinasi yang berupa perintah, yang dalam pengaturan forensik mungkin meringankan hukuman atau di ruang gawat darurat dapat memfasilitasi rawat inap.

Permusuhan terhadap dokter dan perilaku tidak kooperatif terutama bila dokter telah menampakkan keraguan pada keluhan penderita.6 Kriteria dari DSM-IV-TR menambahkan beberapa faktor tambahan yang dapat

digunakan untuk seseorang yang diduga kuat berpura-pura sakit ( malingering ) yaitu antara lain: (1) Penderita datang dengan adanya surat penyerta dari pihak kepolisian atau penderita datang sementara proses hukum terhadap dirinya masih sementara berjalan, (2) Ada ketidaksesuaian antara keluhan yang secara subjektif dipaparkan oleh penderita dengan temuan objektif yang dilihat oleh pemeriksa, (3) Penderita sering menampakkan kesan sebagai penderita yang tidak kooperatif selama pemeriksaan dan tidak mengeluh ketika telah diberikan resep pengobatan, (4) Penderita dengan gangguan personal antisosial.3 Hal penting lainnya yang harus diketahui yaitu perbedaan antara malingering dan gangguan serupa yang ditemukan dalam DSM - IV - TR . Misalnya , gangguan buatan ( factitious disorder). Untuk gejala pada gangguan buatan, motivasi berasal dari insentif internal yang menganggap dirinya memainkan peran sebagai orang sakit dengan tidak adanya insentif eksternal sama sekali. Perilaku umum individu yang berpura-pura sakit dan orang-orang dengan gangguan buatan sering tidak mungkin untuk dibedakan,
4

sehingga sangat penting untuk benar-benar menilai apa insentif berupa insentif internal atau eksternal. Selain itu, berpura-pura sakit juga berbeda dari gangguan konversi dan gangguan somatoform, karena gejala pada malingering disengaja dibuat dan sekali lagi karena adanya insentif eksternal. Meskipun malingering mungkin mudah untuk ditentukan, namun deteksi dan diagnosis dalam praktek klinis tidaklah sesederhana yang dibayangkan. Pemeriksa hampir selalu perlu mempertimbangkan data dari luar di samping wawancara klinis dasar untuk mampu mendeteksi dan mendiagnosa malingering. Bahkan Rogers dan Vitacco (2002) menganjurkan menggunakan faktorfaktor tambahan yang diduga kuat sebagaimana yang disusun pada DSM - IV - TR untuk diagnosa malingering sebagai strategi deteksi, karena tanpa hal itu bisa saja menghasilkan tingkat kesalahan klasifikasi lebih dari 80 persen.3 Evaluasi psikologis, juga direkomendasikan sebagai cara untuk mendiagnosis malingering, ada 3 tes : Computerized Assesment of Response Bias Malingering (CARB), Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), dan The Test of Memory Malingering (TOMM), tetapi secara khusus yang dipakai adalah MMPI-2 sebab pengukuran dengan tes ini mempunyai angka kebenaran yang lebih tinggi untuk mendiagnosis malingering. MMPI-2 menyediakan informasi secara ilmiah didasarkan tentang apakah seseorang telah menjawab terus terang dalam tes ini, atau apakah dia telah melebih-lebihkan permasalahan psikologisnya. Selain itu, TOMM yang merupakan suatu tes pengenalan visual dirancang untuk membantu membedakan antara penderita yang malingering dengan individu yang betul-betul karena gangguan memori.3 V. GAMBARAN KLINIS Motivasi untuk berpura-pura (malingering) dapat dikategorikan dalam 3 kelompok: (1) Untuk menghindarkan diri dari tanggung jawab, bahaya atau hukuman, (2) Untuk mendapatkan kompensasi, misalnya bebas dari pembiayaan, (3) Untuk membalas suatu kehilangan.3 Karakterisitik khas malingering : Jawaban psikotik akan berkurang bila individu sudah kelelahan. Inilah salah satu alasan untuk membuat jadwal wawancara yang lebih panjang pada pasien yang dicurigai malingering.
5

Pemunculan gejala positif daripada negatif. Delusi dan halusinasi dapat dibuat, tetapi perilaku katatonik atau afek yang inappropriate jarang dapat disimulasikan. Lebih memperhatikan delusi. Penyimpangan lebih terjadi pada isi pikir daripada bentuk pemikiran. Bicara tidak teratur, asosiasi longgar, dan flight of idea yang menjadi gangguan arus pikir hampir mustahil palsu dalam wawancara panjang.

Adanya waktu jeda di mana penderita berpikir sebelum menjawab. Respon positif terhadap gejala yang disarankan. Seseorang yang malingering lebih mungkin untuk diberi sugesti ketika mereka percaya bahwa sugesti tersebut akan mendukung penampilan psikopatologi.

Sekumpulan gejala tidak konsisten dengan penyakit mental. Seorang yang malingering cenderung mengeluhkan banyak gejala tanpa pandang bulu. Mereka percaya bahwa gejala yang lebih banyak akan ditafsirkan sebagai adanya gangguan yang lebih parah.2,3,6

Gejala malingering seringkali amat samar, subjektif, lokalisasinya tidak nyata dan tidak dapat diukur secara objektif. Gejala fisik yang khas termasuk nyeri di kepala, di leher, di dada, atau di punggung, pusing, amnesia, hilangnya daya penglihatan, daya perabaan, pingsan, kejang, dan halusinasi serta gejala psikotik lainnya. Pasien sering marah ketika dokter bertanya tentang gejalanya. Orang yang berpura-pura dapat pula mencederai diri sendiri, atau berpura-pura cedera atau kecelakaan disengaja agar mendapat kompensasi, pasien mungkin berupaya dengan segala cara untuk memalsukan data atau catatan medik untuk mendukung keluhan palsunya itu.2,3

Dokter harus curiga malingering setiap kali ada perbedaan ditandai dengan inkonsistensi antara keluhan subjektif dan temuan objektif. Sebagai contoh, seorang pasien depresi yang mengeluh kurang nafsu makan dan susah tidur mungkin setelah diam-diam diamati ternyata penderita selalu makan bahkan memiliki makanan penutup, tidur nyenyak, dan berinteraksi secara tepat dengan orang lain. Contoh lain dari penampakan yang aneh adalah individu malingering cenderung mengeluh mendengar suara-suara saat tidur atau mendengar suara-suara yang terus menerus daripada suara6

suara yang hilang timbul. Tanda-tanda lebih lanjut dari pura-pura sakit termasuk keadaan di mana ada kurangnya kerjasama selama evaluasi, konteks medis-hukum, dan gangguan kepribadian antisosial.3

Resnick dan Knoll (2005) mencatat tiga pola malingering untuk membantu memahami hal ini lebih lanjut : ( 1 ) pure malingering , ( 2 ) parsial malingering , dan ( 3 ) imputasi palsu. Pure malingering terjadi ketika seorang individu benar-benar memalsukan penyakit mental yang sebenarnya tidak dimilikinya. Parsial malingering terjadi ketika seorang individu sengaja melebih-lebihkan gejala nyata yang ia alami. Sebagai contoh, individu tunawisma dengan riwayat skizofrenia mungkin melebihlebihkan halusinasi perintah bunuh diri agar dapat dirawat di rumah sakit yang aman dan hangat sebagai tempat tinggal. Dan terakhir imputasi palsu yaitu apabila gejala yang dikeluhkan dikaitkan dengan etiologinya, maka sama sekali tidak ditemukan keterkaitan.3

VI. DIAGNOSIS BANDING Malingering dapat timbul bersamaan dengan gangguan mental, seperti gangguan depresi, gangguan cemas, gangguan bipolar, dan gangguan kepribadian. Penilaian yang seksama diperlukan untuk membedakan gangguan mental yang asli dan gangguan kepribadian dari malingering. Lebih dari satu diagnosis dan kondisi dapat timbul secara bersamaan. Malingering dapat didiagnosa banding dengan gangguan buatan (Factitious disorder), gangguan somatisasi, gangguan konversi,dan gangguan hipokondriasis. Gangguan mental yang hampir sama dengan malingering adalah gangguan buatan dan gangguan somatisasi.3,6

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Tujuan

GANGGUAN BUATAN

GANGGUAN KONVERSI

MALINGERING

Tidak ada niat atau Bisa ada niat atau Manfaat sekunder manfaat sekunder manfaat

Prevalensi

Sering perempuan

pada Sering pada umur Sering pada lakiumur 20-40 tahun, laki utamanya yang
7

20-40

tahun. sosioekonomi

memiliki hukum,

masalah pekerjaan,

Sering pada orang rendah. yang bekerja di

dan ketergantungan obat.

lapangan kesehatan. Gejala klinis Gejala konsisten, memiliki berbagai jenis yang dipercaya kebenarannya. Kesadaran gejala akan Produksi disadari gejala Produksi penyakit susah

tidak Lebih sering gejala Gejala neurologis. biasanya

bervariasi, dengan

gejala psikotik yang dipalsukan.

gejala Produksi disadari

gejala

tanpa disadari

VII. PENATALAKSANAAN Dalam menghadapi pasien semacam ini, sikap pemeriksa harus dipertahankan senetral mungkin dan hindari sikap konfrontasi. Berilah pasien semua cara evaluasi dan kita bersikap sama seperti pada pasien lain. Sesungguhnya bila pemeriksa menduga adanya kasus pura-pura, maka respon pertama pada pemeriksa harus ingin mengadakan evaluasi klinis yang seksama untuk membuktikan praduga pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya penyakit yang sesungguhnya. Walaupun pengamatan yang sepintas saja sudah dapat menunjukkan perilaku yang tidak konsisten dengan keluhannya.2,3,6 Secara garis besar urutan evaluasi dan pengelolaan yang dapat kita lakukan sebagai berikut, meskipun pada dasarnya riwayat pemeriksaan dan evaluasi tidak mengungkapkan keluhan. 1. Mulai dengan anggapan bahwa keluhan adalah benar, dan singkirkan berbagai penyakit medis dan psikiatrik. 2. Harus waspada bila ada pasien yang menampilkan diri dengan masalah medikolegal dan pasien tidak pernah patuh dalam minum obat.
8

3. Laksanakan pemeriksaan laboratorium dan diagnosis lainnya sesuai dengan keluhan. 4. Bila diduga adanya pura-pura, pastikan bahwa segala sesuatu diperiksa tanpa terlupa sebelum berhadapan dengan pasien. 5. Usahakan untuk menegakkan diagnosis pasti. 6. Setelah semua data terkumpul ,beritahu pasien bahwa intervensi medik sebenarnya tidak ada. Banyak pasien akan meninggalkan terapi saati itu. Beritahukan gejalanya adalah suatu gaya untuk menghadapi masalah dalam hidup pasien dan tawarkan bantuan untuk mengatasinya. 7. Jangan obati suatu kondisi yang sebenarnya tidak ada atau terjebak untuk memenuhi tuntutan orang yang malingering untuk membenarkan suatu diagnosis diinginkannya. Untuk kondisi ini tidak ada indikasi pengobatan yang khas. Biasanya psikiater melakukan salah satu bagian dari psikoterapi supportif berupa konseling ( teknik wawancara untuk membantu pasien mengerti dirinya sendiri dan mengenal cara untuk menyesuaikan diri). Individu malingering hampir tidak pernah tidak menerima hasil dari psikiatris dan cenderung berhasil dengan konsultasi yang minimal. Sebaiknya dihindari konsultasi pasien ke spesialis yang lain sebab dengan konsultasi itu hanya dapat menetapkan dan tidak menghilangkan malingering. Bagaimanapun, jika tidak ada penyebab pasti yang serius tentang kehadiran penyakit fisik yang nyata, maka disarankan untuk konsultasi psikiatris.3 Hal yang penting dalam menangani pasien malingering adalah menghindari sikap konfrontasi dengan pasien yang malingering dan memandang gejala medis sebagai suatu gejala medis yang sah.6 yang

VIII. PROGNOSIS Malingering ketika muncul perlu dinilai keseluruhan konteks biopsikososial kehidupan individu tersebut. Adanya gangguan mental, riwayat, respon terhadap psikoterapi dan obat-obatan harus diperhatikan. Adanya kondisi medis akut atau kronik, masalah bedah, dan efeknya terhadap fungsi keseluruhan pasien harus dipertimbangkan. Karena individu yang berpura-pura sakit biasanya tidak mengikuti rekomendasi pengobatan, status mereka tetap tidak terpengaruh. Malingering tetap bertahan sampai
9

individu yang berpura-pura sakit mendapatkan apa yang mereka inginkan bahkan lebih memberat apabila pasien merasa tidak senang atau kesulitan dalam mencari konfirmasi medis mengenai penyakitnya dan gejalanya akan mereda setelah mendapatkannya.3,6

10

KESIMPULAN Fitur penting dari malingering adalah produksi disengaja dari gejala fisik dan psikologis yang palsu atau terlalu dibesar-besarkan, yang termotivasi oleh insentif eksternal seperti menghindari tugas militer, menghindari pekerjaan, memperoleh kompensasi finansial, menghindari tindakan kriminal, atau mendapatkan obat-obatan. Malingering harus dicurigai apabila ada kombinasi seperti konteks medikolegal, ada perbedaan antara keluhan atau kecacatan yang dilaporkan oleh individu dengan temuan objektif, kurang kooperatif selama evaluasi diagnostik dan memenuhi regimen pengobatan yang telah diresepkan, adanya gangguan kepribadian antisosial.

Orang yang berpura-pura sakit biasanya menghindari tanggung jawab kriminal, percobaan dan hukuman, menghindari wajib militer atau tugas berbahaya, keuntungan finansial, menghindari pekerjaan, tanggung jawab sosial, dan konsekuensi sosial, fasilitas transfer dari penjara ke rumah sakit, masuk ke rumah sakit, mencari obat, perwalian anak. Gejala fisik yang sering dikeluhkan adalah nyeri, pseudoseizures, presentasi neurokognitif. Sedangkan gejala psikologis yang sering dikeluhkan adalah posttraumatic stress disorder, depresi, amnesia, psikosis, dan kecacatan intelektual. Tidak ada pemeriksaan fisik yang objektif untuk membuktikan adanya malingering. Pemeriksaan khusus seperti tes psikologi melibatkan penggunaan instrumen psikometri standar oleh psikologis yang terlatih dan berpengalaman. Perlu diketahui bahwa tidak ada satu tes pun yang dianggap sebagai gold standar. Tes psikologi tersebut dapat berupa The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2), The Wechsler Intelligence Scales, The Structured Inventory of Reported Symptomps (SIRS), The Test of Memory Malingering (TOMM). Malingering dapat didiagnosa banding dengan gangguan buatan, gangguan somatisasi, gangguan konversi, dan gangguan hipokondriasis. Gangguan mental yang paling mirip dengan malingering adalah gangguan buatan dan gangguan somatisasi.

Malingering tetap bertahan sampai individu yang berpura-pura sakit mendapatkan apa yang mereka inginkan dan gejalanya akan mereda setelah mendapatkannya. Tidak ada pencegahan rutin atau standar yang dirancang atau direkomendasikan untuk malingering. Jika psikiater adalah sebagai orang yang mengobati, maka pendekatan yang
11

dilakukan adalah tidak mengancam netralitas individu malingering, usahakan menghindari konfrontasi atau tuduhan bohong apapun terhadap individu yang berpurapura sakit. Jika psikiater adalah sebagai konsultan, maka strategi manajemen dapat diberikan langsung kepada pihak yang merujuk untuk penatalaksanaan.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Maramis, A. A., Maramis, W. F. Catatan ilmu kedokteran jiwa, Edisi ke-2. Surabaya: Airlangga University Press; 2009, 314-5. 2. Bienenfeld D. Malingering. Psychosomatic, Psychiatry. Wright State Unversity. Diunduh dari : http://emedicine.medspace.com/article/293206-overview [Diakses 21 November 2013] 3. Duffy S. Malingering psychological symptoms an empirical review. Illinois State University; 2011, 1-35 4. Satiadarma P.M. Pura-pura sakit untuk mencari simpati ( sinfroam munchausen ). Edisi 1. Jakarta. Pustaka Populer Obor; 2002, 12-15. 5. Kouka N. Psychiarty for medical students and residents. New Jersey, USA; 2009, 41. 6. Adetunji B, Basil B, Mathews M. Detection and management of malingering in a clinical setting. Primary Psychiatry. 2006; 13(1): 68-73.

13