ANEMIA

Definisi
Sekelompok gangguan yang dikarakterisasi dengan penurunan Hb atau eritrosit.

Klasifikasi Anemia
Berdasarkan Morfologi 1. Anemia Makrositik/Megaloblastik Disebabkan oleh : Defisiensi vitamin B12 Defisiensi asam folat 2. Anemia Mikrositik/Hipokromik Disebabkan oleh : Defisiensi Fe Genetik sickle cell anemia thalassemia 3. Anemia Normositik Disebabkan oleh : Hemorrhage Hemolisis Insufisiensi sumsum tulang Gagal ginjal Anemia meioplastik

Etiologi
Defisiensi 1. Defisiensi Fe 2. Defisiensi vitamin B12 3. Defisiensi asam folat 4. Defisiensi vitamin B6

Page 1

Pusat 1. Anemia pada lansia 2. Kanker sumsum tulang 3. Anemia penyakit kronis

Perifer 1. Hemorrhage 2. Hemolisis

Patofisiologi
o Kehilangan darah berlebih Terjadi pendarahan karena luka perifer atau karena penyakit misalnya gastric ulcer dan hemorrhoid. o Pendarahan kronis Pendarahan vagina Peptic ulcer Parasit intestinal Aspirin dan AINS lain o Destruksi berlebihan sel darah merah Antibodi sel darah merah Obat-obatan Sequestrasi berlebihan pada limpa o Faktor intrakorpuskular Hereditas Kelainan sintesis Hb o Produksi eritrosit kurang Defisiensi nutrien (Fe, B12, asam folat, protein) Defisiensi eritroblas Anemia aplastik Antagonis asam folat Eritroblastopenia terisolasi antibodi Kondisi infiltrasi sumsum tulang Limfoma Page 2

 Leukemia Mielofibrosis Karsinoma Abnormalitas endokrin Hipotiroid Insufisiensi adrenal Insufisiensi Pituitary Penyakit ginjal kronis Penyakit inflamasi kronis Granulomatous disease Collagen vascular disease Penyakit hati

Manifestasi Klinik
Tergantung onset, penyebab anemia, dan individu Anemia akut Gejala kardiorespiratori seperti takikardi, kepala terasa ringan, dan sesak napas. Anemia kronis Rasa lelah, letih, vertigo, pusing, sensitif terhadap dingin, pucat. Anemia hipokromik Rasa tak enak di lidah, penurunan aliran saliva, pagophagia (compulsive eating of ice). Anemia megaloblastik Kulit pucat, ikterus, atropi mukosa gastrik.

Faktor Resiko
Kekurangan asupan nutrisi besi, asam folat, dan B12 Kondisi tertentu : hamil Genetik Obat-obatan yang dapat mensupresi sumsum tulang Obat-obatan golongan AINS Pendarahan

Page 3

Diagnosis
1. CBC (complete blood count) 2. Bone Marrow test Parameter Hematologi Normal Tes Hb (R/dL) Hematokrit (%) Mean Corpuscle Volume (fL) Mean Corpuscular Hemoglobin (pg) Sel Darah Merah (juta/mm3) Besi Serum (g/dL) Total Iron-binding Capacity (g/dL) Ferritin (ng/mL) Folat (ng/mL) Sianokobalamin (pg/mL) Eritropoietin (mU/mL) Umur 26 11,5 15,5 34 40 75 87 24 30 3,9 5,3 6 12 11,5 15,5 35 45 77 95 25 33 4 5,2 50 120 250 400 7 140 250 400 7 140 12 18 M : 13 16 F : 12 16 M : 37 49 F : 36 46 M : 78 98 F : 78 102 25 35 4,5 5,3 50 120 250 400 7 140 18 49 M : 13,5 17,5 F : 12 16 M : 41 53 F : 36 46 80 100 26 34 4,5 5,9 M : 50 160 F : 40 150 250 400 M : 15 200 F : 12 150 1,8 16 100 900 0 19

Page 4

Petunjuk Diagnosis Penyebab Anemia

TERAPI Tujuan
Mengurangi gejala yang dialami pasien dan meningkatkan produktivitas serta kualitas hidup Memperbaiki etiologi yang menjadi dasar terjadinya anemia (mengembalikan substrat yang dibutuhkan dalam produksi eritrosit) Mencegah kekambuhan anemia Mencegah kematian (pada pendarahan hebat)

Terapi Non-Farmakologi Mencukupkan asupan nutrisi Fe, asam folat, dan vitamin B12. Misalnya dari sayur-sayuran hijau, ikan laut, dan unggas.

Page 5

Terapi Farmakologi
1. Anemia Defisiensi Besi Terapi : Besi Mekanisme : zat besi membentuk inti dari cincin heme Fe-porfirin yang bersama-sama dengan rantai globin membentuk hemoglobin. Besi Oral Garam Besi Ferro Sulfat Ferro Glukonat Ferro Fumarat Besi Karbonat Kompleks Besi Polisakarida Kandungan Besi 20% 12% 33% 100% 100%

Indikasi : pencegahan dan pengobatan anemia defisiensi besi Absorpsi : Garam ferro 3x lebih cepat diabsorpsi daripada Ferri. Makanan menurunkan absorpsi sampai 50%, namun intoleransi gastrik mengharuskan pemberian bersama makanan. Dosis : 200 mg per hari dalam 2 3 dosis terbagi Kontraindikasi : hemokromatosis, anemia hemolitik, hipersensitivitas Peringatan : penggunaan pada kondisi kehamilan (kategori A) Efek samping : noda pada gigi, nyeri abdominal, konstipasi, diare, mual, warna feses gelap Interaksi obat : o Antasid : menurunkan absorpsi besi o Asam askorbat : meningkatkan absorpsi besi o Garam kalsium : menurunkan absorpsi besi o Kloramfenikol : meningkatkan konsentrasi plasma besi o Antagonis histamin H2 : menurunkan absorpsi besi o PPI : menurunkan absorpsi besi o Kaptopril : besi dapat menginaktivasi kaptopril o Fluoroquinolon : membentuk kompleks dengan besi menurunkan absorpsi fluoroquinolon o L-dopa : membentuk khelat dengan besi menurunkan absorpsi L-dopa o MMF : besi menurunkan absorpsi MMF o Tetrasiklin : membentuk kompleks dengan besi absorpsi besi dan tetrasiklin turun Page 6

Besi Parenteral Na Besi Karbonat Kandungan Besi 62,5 mg besi / 5 mL Anemia defisiensi besi pada pasien yang menjalani hemodialisis kronis dan menerima terapi suplemen dan eritropoietin Hipersensitivitas. Besi Dekstran 50 mg besi / mL Anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak memungkinkan diberikan terapi oral Hipersensitivitas. Infeksi ginjal akut. Anemia non defisiensi besi. Black box warning. Reaksi hipersensitivitas. Intramuskular 10 X 100 mg Rasa sakit, noda coklat pada tempat injeksi, flushing, hipotensi, demam, anafilaksis. Kloramfenikol meningkatkan konsentrasi besi plasma. Besi Sukrosa 20 mg besi / mL Anemia defisiensi besi pada pasien yang menjalani hemodialisis kronis dan menerima terapi suplemen epoietin alfa Hipersensitivitas. Kelebihan besi. Anemia non defisiensi besi. Black box warning. Reaksi hipersensitivitas. Intravena 10 X 100 mg

Indikasi

Kontraindikasi

Peringatan Rute Parenteral Pengobatan

Reaksi hipersensitivitas Intravena 8 X 125 mg Kram, mual, muntah, flushing, hipotensi, pruritus. Inkompatibilitas dengan benzil alkohol.

Efek Samping

Kram kaki, hipotensi.

Interaksi Obat

Menurunkan absorpsi besi oral bila diberikan bersamaan.

2. Anemia Defisiensi Asam Folat Terapi : Asam Folat

Mekanisme : folat berperan dalam sintesis nukleoprotein dan pemeliharaan eritropoiesis normal. Indikasi : Anemia megaloblastik yang disebabkan defisiensi asam folat Peningkatan kebutuhan asam folat pada kondisi kehamilan Profilaksis defisiensi asam folat pada pemakaian antagonis asam folat

Page 7

Absorpsi : Asam folat dari makanan harus mengalami hidrolisis, reduksi, dan metilasi pada saluran pencernaan agar dapat diabsorpsi. Perubahan asam folat menjadi bentuk aktifnya, tetrahidrofolat, membutuhkan vitamin B12 (sianokobalamin). Dosis : folat oral 1 mg setiap hari selama 4 bulan Kontraindikasi : pengobatan anemia pernisiosa dimana vitamin B12 tidak efektif Efek Samping : perubahan pola tidur, sulit berkonsentrasi, iritabilita, anoreksia, mual, distensi abdominal, flatulensi. Interaksi Obat : o Asam aminosalisilat : menurunkan konsentrasi plasma folat o Inhibitor dihidrofolat reduktase : menyebabkan defisiensi folat o Sulfalazin : menyebabkan defisiensi folat o Fenitoin : menurunkan konsentrasi plasma folat

3. Anemia Defisiensi Sianokobalamin Terapi : vitamin B12 (sianokobalamin) Mekanisme : merupakan kofaktor yang mengaktivasi koenzim asam folat Indikasi : Anemia pernisiosa Peningkatan kebutuhan vitamin B12 pada kondisi kehamilan, pendarahan, anemia hemolisis, tirotoksikosis, dan penyakit hati dan ginjal Absorpsi : absorpsi tergantung pada faktor intrinsik dan kalsium yang cukup. Dosis : Kobalamin oral 2 mg per hari selama 1 2 minggu, dilanjutkan 1 mg per hari. Sianokobalamin parenteral 1 mg per hari selama seminggu, dilanjutkan seminggu sekali selama sebulan, dilanjutkan kobalamin oral per hari. Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap kobalt atau B12 Efek Samping : o edema pulmonari o gagal jantung kongestif o trombosis vaskular perifer o syok anafilaktik o atropi saraf optik Interaksi Obat : o Asam aminosalisilat : menurunkan efek sianokobalamin Page 8

o Kloramfenikol : menurunkan efek hematologi sianokobalamin pada pasien anemia pernisiosa o Kolkisin : menyebabkan malabsorpsi sianokobalamin o Alkohol : menyebabkan malabsorpsi sianokobalamin

4. Anemia Gagal Ginjal Kronis Terapi : Epoetin Alfa Mekanisme : menstimulus eritropoiesis Indikasi : Anemia yang berkaitan dengan gagal ginjal kronis. Anemia yang disebabkan terapi Zidovudin. Anemia pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi. Anemia pada pasien yang mengalami dialisis. Dosis : Epoetin intravena 50 100 unit/kg, seminggu 3 kali. Dosis dapat dinaikkan menjadi 150 unit/kg, seminggu 3 kali apabila Hb tidak meningkat setelah 6 8 minggu. Pada pasien AIDS, dosis epoetin adalah 300 unit/kg, seminggu 3 kali. Kontraindikasi : hipertensi tak terkendalikan Perhatian : o Tekanan darah tinggi tidak terkendali o Penyakit iskemik vaskular o Trombositosis o Riwayat konvulsi o Gagal hati kronis o Kehamilan dan menyusui o Peningkatan dosis heparin mungkin diperlukan Efek Samping : o Kenaikan tekanan darah o Peningkatan jumlah trombosis (bergantung dosis) o Gejala mirip influenza, dapat dikurangi dengan injeksi perlahan selama 5 menit o Peningkatan kadar plasma kreatinin, urea, dan fosfat o Konvulsi o Anafilaksis Interaksi Obat : inhibitor ACE meningkatkan resiko hiperkalemia Page 9

Studi Kasus
Walter (71 tahun) datang ke rumah sakit mengeluhkan fatigue (kelelahan yang amat sangat), khususnya seminggu terakhir. Lima tahun yang lalu, Walter mengalami defekasi dengan feces berwarna hitam dan gelap. Kelainan ini berlangsung cukup lama. Menurut dokter di klinik dekat rumahnya, ia mengalami anemia yang parah dan direkomendasikan untuk menjalani transfusi darah di rumah sakit. Walter biasa mengonsumsi ibuprofen, 600mg 3-4 kali per hari untuk mengobati arthritis pada lututnya karena sudah tua. Dia mengalami nausea dan pusing. Tujuh tahun yang lalu ia pernah mengalami pendarahan di saluran cerna tetapi tidak dilakukan diagnosis.

Hasil Diagnosis

Analisis Anemia Kronis. Kemungkinan karena kelainan saluran pencernaan, akibat: Ibuprofen (NSAID) pendarahan pada saluran cerna

Osteoarthritis pada lutut Hasil diagnosis: Feritin < 15 200ng/mL Hb dan hematokrit kurang

Penanganan Transfusi darah Ferrous Sulfate 325 mg 3 kali sehari Esomeprazole 40 mg i.v per hari Dianjurkan berkonsultasi lebih lanjut dengan ahli penyakit dalam (gastroenterologist)

Page 10

Pengertian Hemoroid Piere A.Grace & Neil R. Borley (2007:104) mengemukakan bahwa hemoroid adalah pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus vena, arteri kecil dan jaringan areola yang melebar. Interna: hanya melibatkan jaringan lubang anus bagian atas. Eksterna: melibatkan jaringan lubang anus bagian bawah. Hemoroid adalah varises pada anus (Geri Morgan, 2009:207). Hemoroid adalah pelebaran vena (varises) di dalam plexus hemorodialis yang bukan merupakan keadaan patologik. Hanya bila menyebabkan keluhan atau penyulit diperlukan tindakan (Syamsuhidajat, 1997). Hemoroid terlihat seperti bantalan jaringan dari varikosis vena yang merupakan insufisiensi kronik vena yang terdapat di daerah anus. Bila terjadi infeksi hemoroid dapat menimbulkan perasaan gatal, sakit dan berdarah terutama sesudah buang air besar yang mengeras. Secara umum hemoroid dibagi dua, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksternal. a. Hemoroid interna, dimana terjadi varises pada fleksus hemorodialis inferior, dibawah linea dentate dan tertutup oleh kulit. Hemoroid interna, pembengkakan terjadi di dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat atau diraba. Pembengkakan jenis ini tidak menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit saraf di daerah rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah perdarahan saat buang air besar. Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila hemoroid internal ini membesar dan ke luar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan. Hemoroid yang terlihat berwarna merah muda setelah sembuh dapat masuk sendiri, tetapi bisa juga di dorong masuk. Secara klinis hemoroid interna dibagi atas 4 derajat, yaitu: 1) Hemoroid interna derajat 1. Ini meupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid ini hanya berupa benjolan di dalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi. 2) Hemoroid interna derajat 2. Hemoroid berupa tonjolan yang lebih besar, yang tidak hanya menonjol kedalam kanalis anal, tapi juga turun ke bawah ke arah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali ke dalam kanalis apabila proses defekasi telah selesai. 3) Hemoroid interna derajat 3. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan kedalam anus. 4) Hemoroid interna derajat 4. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke alam kanalis anal. Tabel 1: Pembagian derajat interna Derajat Hemoroid Interna Reposisi b. Hemoroid eksternal, dimana terjadi vaarises pada fleksusuhemorodialis superior, diatas linea dentate dan tertutup oleh mukosa. Hemoroid eksternal menyerang anus sehingga menimbulkan rasa sakit, perih dan gatal. Page 11

Jika terdorong ke luar oleh tinja, hemoroid ini dapat mengakibatkan trombosis, yang menjadikannya berwarna biru-ungu. (Sarwono, 2009:825). Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. 1) Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Walapun disebut sebagai hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. 2) Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin berupa satu atau lebih lipatan kulit yang terdiri dari jaringan penyambung sedikit pembuluh darah. Etiologi dan Faktor Predisposisi Prevalensi hemorrhoid pada wanita hamil menurut data dari klinik di negara Eropa sekitar 38-85%. Pada 80% kasus terjadi pada kehamilan pertama trimester ke 2 atau ke 3 Hemoroid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain: a. Kurangnya mobilisasi b. Konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan BAB sehingga terkadang harus mengejan dikarenakan feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan berwarna lebih gelap dari biasanya dan frekuensi BAB lebih dari 3 hari sekali. Pada obstipasi atau kontipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang lebih lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus spchinter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk. c. Cara buang air besar yang tidak benar BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan tekanan vena yang akhirinya mengakibatkan pelebaran vena. d. Kurang minum, kurang memakan makanan berserat (sayur dan buah) e. Faktor genetika f. Faktor pekerjaan Orang yang harus berdiri, duduk lama atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemoroid. g. Kehamilan Varises rektum, atau hemoroid, memburuk selama masa hamil akibat: Peningkatan tekanan vena pada vena panggul disebabkan tekanan uterus yang membesar, efek relaksasi progesteron pada dinding dan katup vena, disekitar jaringan otot dan usus besar, trauma akibat mengejan selama persalinan kala dua dan tekanan dari bayi serta distensi saat kelahiran. h. Riwayat Keluarga Pigot et al., menyatakan bahwa seseorang yang memilki riwayat keluarga pernah menderita hemoroid memiliki resiko 5, 17 kali menderita hemoroid. Page 12

i. Penyakit yang menyebabkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus), dan sirosis hati (Simadibrata, 2006). Patofisiologi Pemeriksaan Klinik Perubahan fisiologis selama kehamilan akan mempercepat munculnya penyakit. Saluran dubur terdiri dari tiga bantalan fibrovascular (jaringan ikat dan pembuluh darah) yang ditunjang oleh jaringan konektif yang terdiri otot longitudinal dan sphincter internal (jaringan otot melingkar untuk mengatur keluarnya kotoran/buang air besar). Pada kehamilan karena pengaruh kenaikan hormon seks dan bertambahnya volume darah, menyebabkan pelebaran pada pembuluh darah vena di daerah dubur. Begitu pula akibat penekanan janin dalam rahim pada pembuluh darah vena di daerah panggul akan mengakibatkan pembendungan. Ditambah lagi dengan pengejanan waktu buang air besar yang sering terjadi pada wanita hamil karena konstipasi (sulit buang air besar), akan meyebabkan terjadinya prolaps (keluar dari dubur) hemorrhoid. Tanda dan Gejala serta Komplikasi Tanda dan Gejala a. Perdarahan di daerah dubur yang bisa keluar berupa tetesan, tetapi juga bisa mengalir deras. Darah berwarna merah muda dan biasanya penderita tidak merasakan sakit. b. Setelah buang air besar biasanya ada sensasi rasa mengganjal. Kondisi ini menciptakan kesan bahwa proses buang air besar belum berakhir, sehingga seseorang mengejan lebih kuat. Tindakan ini justru membuat hemoroid semakin parah. c. Karena bagian yang terasa nyeri di dubur sulit dibersihkan, virus akan sangat mudah menyerang dan menyebabkan infeksi kulit yang memicu gatal. Komplikasi Komplikasi dari hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, trombosis dan strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. Keadaan trombosis dapat menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya (Dardjat). Wasir tidak terlalu membahayakan, baik bagi ibu hamil maupun bagi janinnya. Meskipun sering keluar darah dari duburnya namun tak akan menularkan penyakit kepada janin, karena wasir sama sekali tidak berhubungan langsung dengan janin yang keluar melalui vagina. Ibu akan mengalami ketidaknyamanan sehingga aktivitasnya sehari-hari menjadi terganggu dan ia tidak menjalani kehamilannya dengan nyaman akibat perih yang ia rasakan. Bahaya wasir pada wanita hamil adalah timbulnya pendarahan yang bisa mengakibatkan anemia. Tetapi wasir bukan penghalang Page 13

bagi ibu hamil yang ingin melahirkan normal meskipun wasir yang ia derita berada padagrade 3. Jika memang nantinya harus digunting, maka saat pengguntingan bisa diatur arahnya. Misalnya tidak menggunting ke arah anus tetapi ke sampingnya. Jika menggunting ke arah anus dikhawatirkan akan terjadi pendarahan. Penatalaksanaan Subyektif a. Riwayat mungkin termasuk 1) Riwayat keluarga 2) Riwayat pribadi menderita hemoroid 3) Multiparitas 4) Peningkatan usia 5) Obesitas 6) Sembelit atau mengejan saat buang air besar 7) Duduk untuk jangka waktu yang lama b. Keluhan prolaps perianal atau benjolan, pruritus, rasa tidak nyaman, sakit, bengkak, atau pelepasan 1) sakit dubur lebih parah paling sering dikaitkan dengan trombosis atau celah dubur c. Klien dapat menggambarkan perdarahan perianal 1) tanpa rasa sakit, perdarahan merah terang pada permukaan kotoran pada saat buang air besar (diagnosa hemoroid internal) 2) perdarahan spontan (diagnosa hemoroid internal dan eksternal yang besar) Objektif a. Hemoroid eksternal terlihat pada pemeriksaan, saat istirahat, atau ketika berbaring. b. Hemoroid Internal mungkin teraba pada pemeriksaan digital anal kanal, terlihat secara eksternal ketika prolaps, atau terlihat dengan anoskopi. c. Trombosis (massa biru atau ungu mengkilat; bekuan subkutan berdekatan dengan anus) atau infeksi (penampilan meradang) dapat terlihat. d. Tinja yang kotor mungkin perlu dicatat di mana pembengkakan komponen eksternal membuat kebersihan sulit. Assessment Hemoroid 1) R / O anal fissures, kulit terlepas 2) R / O kondiloma acuminate Page 14

3) R / O abses perirectal 4) R / O pruritus ani idiopatik 5) R / O lesi kanker 6) R / O penyakit inflamasi usus Planning a. Tes Diagnostik 1) Memperoleh hemoglobin / hematokrit jika perdarahan yang terjadi sangat besar dan terus. b. Pengobatan / Manajemen 1) Mencoba untuk mengurangi wasir dengan tekanan digital lembut. 2) Anestesi Topikal: hemoroid supositoria dan salep dengan atau tanpa hidrokortison
Supositoria memasukkan satu per rektum sesuai kebutuhan, tiga sampai lima per hari,

khususnya setiap pagi, pada waktu tidur, dan setelah setiap gerakan usus
Salep berlaku secara bebas dan dengan lembut menggosok ke daerah dubur, tiga sampai lima

kali per hari, khususnya setiap pagi, pada waktu tidur dan setelah setiap gerakan usus 3) Sitz mandi (hangat atau dingin) selama 15 sampai 20 menit seperti yang diperlukan untuk kenyamanan, ketika perdarahan tidak ada 4) Paket es atau kompres dingin; mandi garam Epsom untuk membantu pengurangan 5) Kompres Astringent: dengan bantalan hazel, sesuai kebutuhan, untuk mengurangi ketidaknyamanan 6) Petroleum jelly atau supositoria gliserin per rektum untuk mempermudah buang air besar, sesuai kebutuhan 7) pelunak feses / pencahar, sesuai kebutuhan 8) Lihat Pendidikan Pasien c. Konsultasi 1) Misalnya pendarahan yang menyakitkan, besar, terjepit, atau wasir thrombosed atau lanjutan, merujuk klien ke konsultan bedah untuk evaluasi dan intervensi d. Pendidikan Pasien 1) Menjelaskan pendekatan penyebab dan pengobatan untuk wasir dalam kehamilan 2) Menganjurkan klien untuk memperbaiki dan menghindari sembelit. 3) Ajari penggantian digital, jika mungkin 4) Memberikan saran tentang kebersihan dubur dengan hati-hati 5) Merekomendasikan elevasi pinggul sementara berbaring ke samping untuk mengurangi ketidaknyamanan, mengangkat kaki tempat tidur jika ditoleransi. Page 15

e. Tindak lanjut 1) Klien menghubungi petugas kesehatan jika sakit menjadi parah, perdarahan terus berlangsung, atau tidak ada bantuan yang diperoleh dari tindakan terapeutik dalam satu minggu. Selain itu menilai kembali pada pertemuan rutin selanjutnya 2) Dokumen masalah yang berkelanjutan yang signifikan dengan wasir dalam catatan kemajuan dan daftar masalah. Sumber: V. Walsh, Linda. 2007. Buku Ajar Kebidanan Komunitas Hal 90.Jakarta:EGC.$ L., Winifred, dkk. 2001. Ambulatori Obstetrics third edition. San Fransisco: UCSF Nursing Press. Piere A.Grace & Neil R. Borley. 2007. At a Clance Ilmu Bedah edisi ketiga. Jakarta: Erlangga http://www.scribd.com/doc/24475703/REFERAT-Hemoroid http://obstetriginekologi.com/ibu-hamil-dengan-hemoroid Patofisiologi Hemoroid http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/105/jtptunimus-gdl-diahirawat-

Page 16