Anda di halaman 1dari 49

DIAGNOSIS FISIK PENYAKIT DALAM

Dr. Pandji Moeljono, Sp.PD KEMD FINASIM


Subdep Kitlam Rumkital Dr. Ramelan Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

The proper management Evaluation to Establish a Diagnosis Minimize Morbidity and Mortality
1.

2. 3. 4.

History Physical findings Laboratory data Imaging tests

DO IT RIGHT FROM THE START

I.

DATA PRIBADI

II.

KELUHAN UTAMA

III. ANAMNESIS (Autoanamnesis Heteroanamnesis) III. 1. Anamnesis khusus : - Riwayat peny. sekarang - Riwayat peny. diagnosis banding III. 2. Anamnesis medik dan penyakit dahulu Anamnesis penyakit keluarga Anamnesis psikososial (pendidikan & sosio-ekonomi) Anamnesis makanan (keadaan gizi) Anamnesis umum (review of sistim). IV. PEMERIKSAAN FISIK (Infeksi, Auskultasi , Palpasi, dan Perkusi) IV. 1. Keadaan umum IV. 2. Kepala dan leher IV. 3. Payudara dan aksila IV. 4. Jantung dan paru IV. 5. Abdomen IV. 6. Genetalia-anus-rectum IV. 7. Ekstremitas

V. VI.

LABORATORIUM (Diagnosis Kimiawi) PEMERIKSAAN KHUSUS

VII. DIAGNOSIS dan atau DIAGNOSIS BANDING

VIII. PENGOBATAN
IX. X. KOMPLIKASI PROGNOSIS

PENGELOLAAN PENYAKIT
NON MEDIKAMENTOSAi Diet/perencanaan makan Edukasi Bed rest relatip/absolut/aktifitas MEDIKAMENTOSA Drug of choise Drug of supportif/conservatifT TINDAKAN

ALAT-ALAT UNTUK DIAGNOSTIK FISIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Stetoskop Otoskop Flash light Tongue Termometer Jam tangan Tensi meter Sarung tangan karet & lubricant Reflex Hammer Garpu tala Spidol.

ANAMNESA PERTAMA HADAPI PASIEN Perhatikan : Paras muka Bentuk badan Tinggi badan Cara jalan Sikap badan Pakaian Suara Bahasa Jabat tangan Berikutnya : ANAMNESA dengan tujuan untuk mendapat keterangan mengenai : A. Gambaran penyakitnya B. Keadaan badan seluruhnya C. Keadaan dan kesehatan keluarga D. Kebiasaan/kesenangan.

A.

GAMBARAN PENYAKITNYA
Tentukan sumber keluhan dengan pertanyaan-pertanyaan : 1. Lokasi (dimana ?) Contoh : Sakit perut/pinggang Batuk Asth Br / Pnemonia / Decomcordis 2. Kwalitas (bagaimana jenis keluhan ?) Contoh : sakit, nyeri Ureter Empedu Coroner mencret Ca colon Malabsorbsi Infeksi 3. Kwantitas (berapa hebatnya keluhan ?) Contoh : seperti tidur / tidak, ke dokter dsb.

4. Kronologi (bila timbul, bagaimana perkembangannya ?) a. Bila timbul pertama kali ? Contoh : muntah-muntah menit 1 jam keracunan makanan 6 jam toxin 12 24 jam infeksi b. Berapa lama keluhan mengganggu ? Contoh : - angina pektoris iskemia / mI - kejang st epileptikus / epilepsis - batuk dengan nyeri bbrp detik. pleura terangsang. c. Kerapkah keluhan tersebut ? Contoh : nyeri epigastr 3 x sehari diarhae Ca Colon periodik 3-5 hari. d. Bagaimana perkembangan selanjutnya ? memberi gambaran jenis ggn tsb. - aktif / progresif - tak aktif - neoplasma, dsb.

5. Onset : (bagaimana permulaan timbulnya keluhan) penting Contoh : CVA, HNP, dll. 6. Hal-hal meringankan / memperberat keluhan Contoh : - nyeri dada aktive gerak iskemia - nyeri dada waktu berbaring - nyeri dada waktu berdiri hernia/esofagus. 7. Gejala apakah yang menyertai keluhan-keluhan Contoh : ikterus - hepatitis ikterus cholilithiosis.

B.

EVALUASI KEADAAN BADAN SELURUHNYA 1. Sistim badan berhubungan 2. Buat pertanyaan-pertanyaan sederhana : penyakit / kelainan organ kulit, mata, hidung, dsb.

C.

EVALUASI KEADAAN KESEHATAN KELUARGA


~ keturunan-kah ~ penularan-kah ~ lingkungan / kekeluargaan.

D.

KEBIASAAN / KESENANGAN Dst.

MATA (Eyes) Spontan Dengan perintah Dengan rangsangan nyeri Nihil


BICARA (Visual) Orientasi Membingungkan Tak tepat / kacau Suara saja Nihil MOTORIK Patuhi perintah Melokalisir / menolak Menghindar Sikap fleksi Sikap ekstensi Nihil

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

IV.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan : INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI dan AUSKULTASI.

IV.1.

KEADAAN UMUM Kesan penyakit : (Apparent State of Health) : ringan, sedang, berat, akut, kronik. Kesadaran : komposmentis, apatik, somnolen, sporous, prekoma, koma, suara-bicara : misalnya pada hipotiroidi, bicaranya serak dan pelan, penderita dengan hemiparese dextra seringkali disertai aphasia atau gangguan bicara.

Gizi : - Kurang, cukup, baik - Biasanya ditentukan dengan rumus : % RBW = BB x 100% TB - 100

- % RBW = Persentage of Relative Body Weight, TB (cm), BB (kg) RBW < 90% (kurus, RBW 90-110% (normal), RBW > 110% (gemuk), RBW > 120% (obesitas). Obesitas adalah gemuk, tetapi gemuk belum tentu obesitas. - Obesitas ringan (RBW 120-130%), obesitas sedang (RBW 130-140%), obesitas berat (RBW > 140%). Bisa juga dengan BMI (Body Mass Index) normal antara 21-24 Bila BMI < 19 : under nutrisi. - Tentukan : malnutrisi atau under nutrisi dengan rumus RBW atau BMI.

Status & Habitus : - Piknik, atletik, astenik - Marfans Syndrome, Kleinefelters Syndrome, Gigantisme, Turners Syndrome, Cretinisme. Posisi dan aktivitas : aktif, pasif, cara berjalan, mobilitas. Pernafasan : - DM, uremia, koma hepatikum, infeksi mulut, infeksi paru, intoksikasi alkohol, helatosis. - Dyspnoe, Orthropnoe, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe. Kulit : Tonus & turgor kulit, perdarahan (phetechiae, purpura, ecchymosen), warna (hipo-hiperpigmentasi, icterus, anemia, sianosis) Pertumbuhan rambut, cicatrix, kuku, luka (khronik), bulat, hyperkeratosis, varises, sklerosis.

Suhu tubuh : - Oral (8 menit) - Rectal (3 menit) - Aksiler (5 menit) - Harus diketahui macam-macam febris : sub febris, f. kontinua, f. reminten, f. interminten, FUO (Febris of Unknown Origin), Hypotermia, Hipertermia.

IV.2. KEPALA dan LEHER IV.2.1. KEPALA Kesan umum Hidrosefalus, mikrosefalus, ekspresi muka (depresi, takut, gembira, gelisah), bentuk muka (kloasma, butterfly appearance), akromegali dahi menonjol, (Pagets disease, rambut (tipis, mudah dicabut, alopecia), dasar akar rambut (seborrhea, psoriasis), hyperpigmentasi (penyakit Addison, Cirrhosis Hepatis), Aene, Odema.
MATA Alis 1/3 lateral hilang mungkin miksedema (hipotiroidi) Bola Mata Exopthalmus (apabila penonjolan bola mata lebih dari 16 mm dari sudut lateral kelopak mata), emopthalmus tekanan bola mata (glaucoma : tekanan bola mata meningkat), nistagmus, strabismus.

Kelopak Mata Edema lid retraction, prosis, xanthelasma (gejala dari hiperlipidemia atau dislipidemia). Gld. Laerimalis Lakrimasi Conjunctiva Anemia, hiporemis, perdarahan, conjunctivitis sicca.

Sklera Icterus, perdarahan, ptyrigium


Pupil Bentuk, isokor-anisokor, refleks cahaya, miosis, midriasis, refleks kovergensi. Cornea Areus senilis, band keratopati, Kaiser-Fleisher Ring (lingkaran kuning kehijauan akibat dari gangguan metabolisme copper : Peny. Wilson = Hepato-lenticular degeneration), kadangkadang berwarna keemasan.

Lensa Katarak (kerusakan lensa mata) bila timbul pada umur kurang dari 35 tahun kemungkinan disebabkan oleh DM (katarak diabetik). Virus Tentukan dengan cara counting finger, hand movement, light perception. Telinga Bentuk, kista sebaceeus, tefi, darwins tuberele, lubang telinga, canalis auditorius exterma, furuncle, proc. Mastoideus, pendengaran. Hidung : Bentuk, besar (acromegali), septum lendir, bahu, perdarahan, daya penciuman, anosmia.

Mulut : Bibir (pigmentasi, sianosis, opthae, edema, cheilo-schizis, chilosis acromegali). Contoh : pigmentasi bibir dapat ditemukan pada Peny. Addison (bibir menebal pada acromegali). Gigi (caries, karang gigi, pulpitis, goyah)

Gusi (warna, edema, ulcus, perdarahan, benjolan).


Periodentium (periodontitis goyah) : Periodentitis diabetik menyebabkan gigi goyah, dan pada keadaan tertentu kelainan ini reversible dengan terawatnya DM yang sempurna. Selaput lendir (anemis, pigmentasi, hiperemis, moniliasis)

Lesser degrees of neuromuscular excitability (eg, serum calcium 79 mg/clL) produce latent tetany, which can be elicited by testing for Chvosteks and Trousseaus signs. Chvosteks sign is elicited by rapping the facial nerve about 2 cm anterior to the earlobe, just below the zygoma. The response is a contraction of facial muscles ranging from twitching of the angle of the mouth to hemifacial contractions. The specificity of the test is low; about 25% of normal individuals have a mild Chvostek sign. Trousseaus sign is elicited by inflating a blood pressure cuff to about 20 mm Hg above systolic pressure for 3 minutes. A positive response is carpal spasm. Trousseaus sign is more specific than Chvosteks, but 14% of normals have positive Trousseau signs

IV.2.2. LEHER Harap diperiksa simetris atau tidak, apakah terdapat tumor, cicatrix tbc : scrophuloderma. Apakah terdapat kaku kuduk (misalnya : typhus abdominalis) atau kekakuan otot leher (rematism), cercical root syndrome, shoulder hand syndrome. KELENJAR Harus relaxed, leher flexi sedikit kedepan. 1. K. Preauricular 2. K. Posteroauricular 3. K. Occipitalis 4. K. Tonsilar 5. K. Submaxillaris 6. K. Submental 7. K. Cervicalis Supervicialis 8. K. Cervicalis Posterior 9. K. Cervicalis Profunda 10. K. Supraclavicularis

Lidah : makro-mikroglosia, strofi-hypertrofi papil, hiperemia, anestesi (gangguan pada rasa lidah), lidah tifoid (tremor, kotor, tepi merah, acromegali (lidah hipertrofi). Kerongkongan : Tonsil (tonsillitis, peritonsilar abscess) Polatum : anemis, icterus (jangan diperiksa dengan flash-light) Foetor ex oris : bau mulut karena higiene rongga mulut jelek. Halitosis : bau mulut karena kelainan dari lambung.

Tentukan : besar, bentuk, soliter-multipel, pergerakan, konsistensi, nyeri Radang : kelenjar nyeri tekan, karena terdapat periodenitis. Misalnya : Limfadenopati tbc akan menunjukkan nyeri tekan.

Malignitas : kelenjar keras, tidak nyeri pada perabaan, Misalnya : pada limfoma atau limfosarkoma. Ingat dan bedakan : Limfa denopati

TRACHEA dan TIROID


Deviasi Trachea (tujuh jari pada sternal notch) Tiroid : - inspeksi (struma) - palpasi (dari muka, belakang, lobus kanan & kiri) - auskultasi (bruit karena hipertiroid). Sifat (waktu palpasi) : besar, bentuk, simetri, nyeri, difus, nodul, konsistensi, pergerakan, thrill, rasa panas, denyutan. Bedakan : struma difusa, s. nodusa, s. multinodusa, tiroiditis.

A. CAROTIS dan V. JUGULARIS Pulsasi A. Carotis, distensi V. Jugularis, CVP Auskultasi Carotid Bruits (pada bifurcatio, terletak submandibular)

IV.3. PAYUDARA dan AKSILA IV.3.1. PAYUDARA

INSPEKSI Bentuk, simetri, ginekomasti (Kleinefelters syndrome, cirrhosis hepatis, intoksikasi, obat yang mengandung estrogen) Retraksi papilla mammae (bila unilateral : kemungkinan radang, atau malignitas).

Eczem kering (pagets disease)

Hiperpigmentasi areola mammae + palmar manus + bukubuku + mukosa mulut : pikirkan Peny. Addison.
Peau dorange (orange peel) : mungkin proses malignitas. Kulit : edema, warna, vena (edema atau increased venous pattern pada suatu tempat, mungkin suatu proses malignitas). Spidernevi : bercak merah dengan gambaran radial, dan apabila ditekan hilang (akibat estrogen berlebihan : cirrhosis hepatis).

PALPASI Manual, bimanual dengan 3 jari, tekan pada dinding thorax. Lokasi, ukuran (cm), bentuk (teratur/tdk), konsistensi terhadap jaringan sekitar, nyeri, mobilitas.

Nodul keras, melekat pada kulit atau pada dasar, tepi tak rata, mungkin ca. Niple discharge, dapat berupa : A. B. C. D. Air susu : non-malignant, mungkin Hiperprolactinemia. Bloody discharge : intraductal papilloma Cairan jernih : Carcinoma Nanah : Abses

IV.3.2. AKSILA INSPEKSI Infeksi (Hidrodenitis suppurativa infeksi Sweat Glands yang bernanah, sering pada aksila).

PALPASI
Dengan ujung jari Axillary metastase dari ca mammae Limfadenitis dari lengan atau tangan.

IV.4.

JANTUNG dan PARU Akan dikuliahkan tersendiri oleh seksi jantung & seksi paru.
ABDOMEN

IV.5.

Ini adalah bagian dari DF yang juga sangat penting untuk diketahui, karena banyak penyakit yang dapat dikenal melalui DF abdomen.
Pemeriksaan abdomen meliputi : INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI & AUSKULTASI. Pembagian segmen : Right hypochondrium, epigastrium, left hypochondrium. Right flank, umbilical region, left blank Right iliac region, hypogastrium, left iliac region.

SITE OF PAIN

FORE GUT

MID GUT

HIND GUT

Distribution and direction of blood flow in anterior abdominal wall veins in portal venous obstruction (left) and in inferior vena caval obstruction (right) (Sherlock 1950)

Colicky pain : crampy pain, dibedakan menjadi beberapa macam.


Menurut penyebabnya : biliary colic, small intestinal pain, colonic pain, renal colic, ureteral colic. Nyeri dari solid viscero : hepar, pancreas, lien. Harus dibedakan macam-macam faeces menurut penyebabnya : acholic stoois, melena, retal bleeding, colonic bleeding. Sifat melena (4 sifat) : faeces lembek, warna seperti petis, frekuen, bau busuk. Perdarahan rongga mulut, pecahnya varices esofagus (hematemesis & melena), intestinal bleeding (pada thypus abdominalis), colonic bleeding (pada disentri amoeba atau ca colon) rectal bleeding (pada hemorrhoid atau ca. rectum)

INSPEKSI Harus diperhatikan satu persatu yang tersebut dibawah ini : Bentuk Membuncit (penyebab : cairan-ascites, cystoma ovarii, obesitas) bedakan ketiganya. Penonjolan setempat (hepar, lien, lambung, aneurisma aortae, caecum, retentic, urinae, sigmoid, hernia, prolapsus recti).

Peristaltik (kelihatan pada orang kurus, ileus) : pulsasi pada dinding perut.
Umbillicus Hernia, caput medusae (CM ini bisa didapatkan apabila ada v. umbilicalis persisten), umbilicus tampak masuk merata atau menonjol keluar (pada ascites), umbilicus masuk kedalam pada orang gemuk.

Striae Dapat disebabkan oleh karena perubahan berat badan, kehamilan Cushings disease, linea nigra. Collateral : pada dinding perut, caput medusae.

Cicatrix : bekas operasi, menentukan organ apa yang dioperasi.


Keadaan kulit : mengkilat, atrofi akibat ascites yang berlangsung lama.

Tanda-tanda ascites dengan inspeksi :


Perut membuncit, umbilicus datar atau menonjol keluar. Mungkin : ada collateral, kulit mengkilat-atrofi, hernia, caput medusae (kolateral vena yang radier ke arah umbilicus).

PALPASI Waktu palpasi harus diperhatikan satu-persatu beberapa hal dibawah ini : Turgor dan tonus dinding perut, krepitasi dinding perut (adanya udara dibawah kulit), fenomena papan catur (chess board phenomena atau doughy phenomena) misalnya pada peritonitis tbc atau malignitas. Umum (menyeluruh) - Ballotement adanya kesan seolah-olah ada benda padat yang terapung diatas cairan). - Nyeri lokal atau seluruh dinding perut. - Kesan wooden like chess board, doughy like (seperti adonan roti). - Rebound tenderness (nyeri waktu palpasi dilepas, misalnya : pada appendicitis).

- Tungging on the umbilicus : tarik kulit dibawah umbilicus ke atas. Bila nyeri setempat, peritoneal irritation, bila nyeri seluruh dinding perut : peritonitis (peritonum melekat dinding perut dibawah umbilicus). - Fluid wave (fluctuasi, undulasi, adanya gelombang cairan yang dapat dirasakan dengan telapak tangan. - Peristaltik. Tanda-tanda cairan ascites dengan palpasi : adanya ballottement (bila lien membesar dan ada ascites yang cukup banyak), fluctuasi, undulasi. Tanda-tanda udara bebas dalam rongga perut (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi). Sickle phenomena : yaitu dengan posisi duduk plain photo abdomen akan menunjukkan bayangan udara di bawah diafragma yang seperti sabit, ini salah satu tanda adanya perforasi usus, misalnya perforasi pada thypus abdominalis.

Hepar-vesica fellea : - Bila teraba, tentukan sifat-sifat (berapa cm, tepi, permukaan, nyeri tekan, konsistensi, bising, dll). Palpasi hepar biasanya mengikuti mid clavicular line. - Pembesaran lobus sinistra dapat sampai left hypochondrium, bila perlu gambarlah. Courvoisers low (icterus, palpable gallbladder, ca. pancreas). Sifat: tak nyeri, karena kelainan gallbladder disini adalah sekunder. Bila kelainan primer pada sistem hepatobilier : nyeri waktu palpasi (misalnya batu empedu dengan radang). Murphys sign : ibu jari tangan kiri letakkan dibawah arcus costae kanan, kemudian penderita ambil nafas dalam. Bila kandung empedu yang beradang teraba waktu inspirasi, maka disebut : positif (ada pembesaran kandung empedu). Ingat sifat-sifat palpasi dari hepatitis, hepatoma, cirrhosis hepatis.

Lien : - Dapat bimanual - Pembesaran menurut Schuffner (I-VIII) : bila pembesaran ke arah umbilicus, pembesaranmenurut Hackett : bila pembesaran ke arah spina iliaca. - Tentukan sifat-sifatnya - Splenomegali sering didapatkan pada : malaria, CML (dapat sampai S VII VIII), hipertensi portal, dll.
Ginjal : - Palpasi bimanual, tentukan besar & sifat-sifatnya. - Ginjal teraba pada : hidronefrosis, neoplasma, polikistik. Aorta : - Tekan perut keras-keras (bila perlu dengan jari II & III pada daerah epigastrium agak ke kiri. - Bila terdapat pulsasi keras dengan expansi ke lateralaneurisma aortae abd. - Normal : tanpa expansi ke lateral.

PERKUSI Perhatikan satu-persatu yang tersebut dibawah ini. Suara perkusi : timpanik, dullness (redup), flatness (pekak. Timpanik (suara perkusi diatas udara, baik udara bebas atau dalam saluran usus), misalnya suara perkusi pada larynx, Traubes semilunar space pada lambung, di daerah abdomen yang diatas cairan (adanya udara). Redup, misalnya suara perkusi pada cairan-ascites, suara perkusi pada limpa (splenic dullness). Pekak, misalnya perkusi pada m. deltoideus.

Contoh Perkusi Redup Simpatik :


Adanya gas, misalnya : ileus (generalized tympany) Adanya tumor (kista ovarii) : redup konvex keatas.

Adanya kehamilan : 1. Redup konvex keatas 2. Ada detik jantung janin.

Contoh Perkusi Pada Ascites:

Redup
Shifting dullness (ttk A redup wkt terlentang, & timpanik wkt miring ke kiri)

Umbilicus
Timpanik konkaf ke atas (tidak ada cairan) Penonjolan kesamping (cairan ascites)

Adanya tumor lain : splenomegali, hepatomegali, tumor viscera usus, retentio urinae.
Menentukan adanya cairan atau ascites. Pantulan gelombang cairan (telapak kiri pemeriksa pada dinding perut penderita bagian kiri).

Shifting dullness : cairan bebas mengambil tempat terendah, sehingga suara dullness berpindah. Ambil satu tempat yang dullness (ttk A), kemudian penderita disuruh miring, maka ttk A menjadi timpanik, jadi sifting dullness positif (karena dullnessnya bergeser shifting).

Batas timpanik dan dullness waktu terlentang (perhatikan bentuk batas tersebut) bila ada cairan batas tsb. konkaf ke atas. DD : kista ovarium (batas tsb. Konvex ke atas). Puddle sign, dilakukan apabila cairan didalam perut sedikit (yaitu apabila shifting dullness tdk jelas). Cara : waktu terlentang, perkusi sekitar umbilicus bersifat timpanik. Kemudian penderita dianjurkan elbow knee position, agar terjadi puddle (cekungan) dengan ttk pusat umbilicus dan tunggu beberapa saat, sekarang didapat perkusi dullness disekitar umbilicus tsb. krn. berisi cairan. Cairan minimal dalam cavum peritonel yang dapat dikenal dengan DF : 500 ml.

PERKUSI HATI Menentukan bentuk/adanya hepatomegali. Membentuk batas paru-hati, juga menentukan perubahan batas tsb. sewaktu inspirasi dalam.

Menentukan adanya udara bebas dalam rongga perut (misalnya pada perforasi usus : dullness pada hati hilang dan menjadi timpanik).

PERKUSI LIMPA
Menentukan adanya splenomegali, baik ke arah atas maupun bawah.

PERKUSI LAMBUNG dan USUS ADANYA REBOUND TERDERNESS

AUSKULTASI
Perhatikan satu-persatu. Adanya vernous hum sekitar pusat & epigastrium bising sistolik menunjukkan adanya aneurysma aortae abd. Peristaltik usus : normal, hiperperistaltik, mengurang, menghilang (apabila sudah ditunggu 3 menit pada suatu tempat), atau suara tinkling (obstructive ileus). Suara pantul dari gelombang cairan dalam cavum peritonel (sebelah kiri dinding perut penderita ditaruh corong stetoskop, sebelah kanan diadakan sentuhan ringan dengan jari). Frictium rub di daerah lien & hepar.