BAB I PENDAHULUAN

Bedah laparatomi merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen yang dapat dilakukan pada bedah digestif dan kandungan. Risiko perdarahan pada teknik operasi ini sangat mungkin terjadi. Perdarahan bergantung pada besar kecilnya pembedahan. Perdarahan adalah keluarnya darah dari sistem kardiovaskuler, disertai penimbunan dalam jaringan atau ruang tubuh atau disertai keluarnya darah dari tubuh. Indikasi transfusi darah pada pembedahan dilakukan apabila terjadi kehilangan darah >20% volume darah, dan pada perdarahan akut dimana kadar Hb <8gr% atau Ht <30%. Perdarahan yang terjadi selama intera operasi perlu disubstitusi dengan manajemen cairan dan transfusi. Manajemen cairan dilakukan dengan menggunakan cairan kristaloid 3 kali dari jumlah darah yang hilang dan koloid setara dengan jumlah darah yang hilang untuk mengganti cairan intravaskular. Transfusi diberikan untuk memperbaiki oksigenasi ke sel. Pada makalah kasus ini, pembahasan akan di utamakan pada pemberian cairan dan elektrolit periopertatif, perdarahan dan pemilihan resusitasi darah yang diperlukan. Selain itu juga akan dibahas mengenai anestesia umum dan regional dan farmakologi yang digunakan pada kasus kali ini.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anestesi Anestesi Umum Kata anestesia diperkenalkan oleh Oliver Wendell Holmes yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Perlu dilakukan penilaian dan persiapan sebelum dilakukan tindakan anestesi, baik dari pasien, obat-obatan, alat dan mesin. Tujuan utama kunjungan pra anestesia adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi, dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Trias anestesi : hipnotik, analgesi, dan relaksasi otot. Tahap-tahap anestesi umum : 1. Premedikasi pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesia diantaranya : meredakan kecemasan dan ketakutan, mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi mual muntah pasca bedah. 2. Induksi Tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesia dan pembedahan. Dapat dikerjakan dengan cara: intravena, inhalasi, intramuskular, dan rektal. Untuk persiapan induksi ingat kata STATICS :
S = Scope ; stetoskop dan laringoskop T = Tubes ; pipa trakea. Usia <5 tahun tanpa balom dan >5 tahun dengan balon A = Airway ; guedel T = Tape ; plester I = Introducer ; mandrin untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan C = Connector ; penyambung antara pipa dan peralatan anestesia S = Suction ; penyedot lendir 2

3. Rumatan anestesi dapat dilakukan secara intravena, inhalasi, atau campuran keduanya. Rumatan mengacu pada trias anestesia Jalan Nafas Pada Anestesi Umum
Tanda obstruksi parsial jalan nafas Stridor Retraksi otot dada Nafas paradoksal Balon cadangan pada mesin anestesi kembangkempisnya lemah Nafas makin berat & sulit Sianosis Tanda obstruksi total jalan nafas Retraksi lebih jelas Gerak paradoksal lebih jelas Kerja otot tambahan meningkat dan makin jelas Balon cadangan tidak kembang kempis lagi Sianosis lebih cepat timbul

Sebab-sebab obstruksi jalan nafas 1. 2. 3. Lidah jatuh ke hipofaring Lendir jalan nafas, muntahan, perdarahan, benda asing, gigi palsu Spasme laring

Langkah penanggulangan obstruksi jalan nafas 1. Posisi kepala dibuat hiperekstensi, mandibula didorong ke atas, mulut sedikit terbuka 2. Suction daerah mulut & jalan nafas 3. Pasang pipa orofaring atau pipa nasofaring 4. Intubasi trakea 5. Krikotirotomi 6. Trakeostomi Monitoring Selama Anestesi Tujuan monitoring : diagnosis adanya masalah, perkiraan kemungkinan terjadi kegawatan, evaluasi hasil suatu tindakan. Hal yang dimonitor : tingkat kedalaman anestesi, suhu, kardiovaskuler, nadi, EKG, tekanan darah, produksi urin, perdarahan, respirasi Klasifikasi Status Fisik (The American Society of Anesthesiologists [ASA])
3

Kelas I : Pasien sehat dan bugar Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat yang tidak mengganggu kebugaran fisik Kelas IV : Pasien penyakit sistemik berat dan mengganggu kebugaran fisik yang merupakan ancaman kehidupannya setiap saat Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam Pada bedah sito atau emergensi biasanya dicantumkan huruf E. Anestesi Regional Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikan obat anestesi disekitar syaraf sehingga area yang di syarafi teranestesi. Anestesi regional dibagi menjadi : 1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal 2. Blok perifer (blok saraf), misalnya blok pleksus brakialis, aksiler, dll Spinal anestesi atau Subarachniod Blok (SAB) adalah salah satu teknik anestesi regional yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid untuk mendapatkan analgesi setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot rangka. Derajat anestesi yang dicapai tergantung dari tinggi rendah lokasi penyuntikan, untuk mendapatkan blockade sensoris yang luas, obat harus berdifusi ke atas, dan hal ini tergantung banyak faktor antara lain posisi pasien selama dan setelah penyuntikan, berat jenis obat. Berat jenis obat lokal anesthesia dapat diubahubah dengan mengganti komposisinya. Hiperbarik diartikan bahwa obat lokal anestesi mempunyai berat jenis yang lebih besar dari berat jenis cairan serebrospinal, yaitu dengan menambahkan larutan glukosa, namun apabila ditambahkan NaCl atau aqua destilata akan menjadi hipobarik. Tulang punggung (columna vertebralis) Terdiri dari : 7 vertebra servikal 12 vertebra thorakal 5 vertebra lumbal 5 vertebra sacral ( menyatu pada dewasa )
4

4 vertebra kogsigeal ( menyatu pada dewasa )

Medula spinalis diperdarahi oleh spinalis anterior dan spinalis posteror. Unsur ligamen memberikan dukungan struktural dan bersama-sama dengan otot pendukung membantu menjaga bentuk yang unik. Secara ventral, corpus vertebra dan disk intervertebralis terhubung dan didukung oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior. Dorsal, ligamentum flavum, ligamen interspinous, dan ligamentum supraspinata memberikan tambahan stabilitas. Dengan menggunakan teknik median, jarum melewati ketiga dorsal ligamen dan melalui ruang oval antara tulang lamina dan proses spinosus vertebra yang berdekatan.Untuk mencapai cairan cerebro spinal, maka jarum suntik akan menembus : kulit, subkutis, ligament supraspinosum, ligament interspinosum, ligament flavum, ruang epidural, durameter, ruang subarahnoid.

Indikasi Spinal Anestesi : a. Operasi ektremitas bawah, meliputi jaringan lemak, pembuluh darah dan tulang. b. Operasi daerah perineum termasuk anal, rectum bawah dan dindingnya atau pembedahan saluran kemih. c. Operasi abdomen bagian bawah dan dindingnya atau operasi peritoneal. d. Operasi obstetrik vaginal deliveri dan section caesaria. e. Diagnosa dan terapi

Kontra indikasi Spinal Anestesi : a. Absolut 1. Pasien menolak 2. Infeksi tempat suntikan 3. Hipovolemik berat, syok 4. Gangguan pembekuan darah, mendapat terapi antikoagulan 5. Tekanan intracranial yang meninggi 6. Hipotensi, blok simpatik menghilangkan mekanisme kompensasi 7. Fasilitas resusitasi minimal atau tidak memadai

b. Relatif 1. Infeksi sistemik (sepsis atau bakterimia) 2. Kelainan neurologis

5

3. Kelainan psikis 4. Pembedahan dengan waktu lama 5. Penyakit jantung 6. Nyeri punggung 7. Anak-anak karena kurang kooperatif dan takut rasa baal

Pada

dasarnya

persiapan

anestesi

spinal

seperti

persiapan

anestesi misalnya

umum, daerah sekitar tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,

kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu di perhatikan hal-hal dibawah ini : a. b. c. Izin dari pasien (Informed consent) Pemeriksaan fisik : Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung Pemeriksaan Laboratorium anjuran HB, HT, PT (Protombin Time) dan PTT (Partial Thromboplastine Time). d. Obat-obat Lokal Anesthesi.

Salah satu faktor yang mempengaruhi spinal anestesi blok adalah barisitas (Barik Grafity) yaitu rasio densitas obat spinal anestesi yang dibandingkan dengan densitas cairan spinal pada suhu 370C. Barisitas penting diketahui karena menentukan penyebaran obat anestesi lokal dan ketinggian blok karena grafitasi bumi akan menyebabkan cairan hiperbarik akan cenderung ke bawah. Densitas dapat diartikan sebagai berat dalam gram dari 1ml cairan (gr/ml) pada suhu tertentu. Densitas berbanding terbalik dengan suhu. Obat-obat lokal anestesi berdasarkan barisitas dan densitas dapat di golongkan menjadi tiga golongan yaitu: 1) Hiperbarik Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih besar dari pada berat jenis cairan serebrospinal, sehingga dapat terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya gravitasi. Agar obat anestesi lokal benarbenar hiperbarik pada semua pasien maka baritas paling rendah harus 1,0015gr/ml pada suhu 37C. Contoh: Bupivakain 0,5%. 2) Hipobarik Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih rendah dari berat jenis cairan serebrospinal. Densitas cairan serebrospinal pada suhu 370C adalah 1,003gr/ml. Perlu diketahui variasi normal cairan serebrospinal sehingga obat yang sedikit

hipobarik

belum

tentu

menjadi

hipobarik

bagi

pasien

yang

lainnya.

Contoh:

tetrakain,dibukain. 3) Isobarik Secara definisi obat anestesi lokal dikatakan isobarik bila densitasnya sama dengan densitas cairan serebrospinalis pada suhu 370C. Tetapi karena terdapat variasi densitas cairan serebrospinal, maka obat akan menjadi isobarik untuk semua pasien jika densitasnya berada pada rentang standar deviasi 0,999-1,001gr/ml. Contoh: levobupikain 0,5%. Spinal anestesi blok mempunyai beberapa keuntungan antara lain : perubahan metabolik dan respon endokrin akibat stres dapat dihambat, komplikasi terhadap jantung, paru, otak dapat di minimal, tromboemboli berkurang, relaksasi otot dapat maksimal pada daerah yang terblok sedang pasien masih dalam keadaan sadar. Adapun prosedur dari anestesi spinal adalah sebagai berikut : 1) Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita visite preoperatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi. 2) Posisi pasien : a. Posisi Lateral. Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm, lutut dan paha fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada. b. Posisi duduk. Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle block. c. Posisi Prone. Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan posisi Jack Knife atau prone. 3) Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol, kemudian kulit ditutupi dengan doek bolong steril. 4) Cara penusukan. Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor jarum, semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala

(PDPH=post duran punctureheadache), dianjurkan dipakai jarum kecil. Penarikan stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor bila ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter sampai yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan
7

obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing (Meningismus).

Keuntungan dan kerugian spinal anestesi Keuntungan penggunaan anestesi regional adalah murah, sederhana, dan penggunaan alat minim, non eksplosif karena tidak menggunakan obat-obatan yang mudah terbakar, pasien sadar saat pembedahan, reaksi stres pada daerah pembedahan kurang bahkan tidak ada, perdarahan relatif sedikit, setelah pembedahan pasien lebih segar atau tenang dibandingkan anestesi umum. Kerugian dari penggunaan teknik ini adalah waktu yang dibutuhkan untuk induksi dan waktu pemulihan lebih lama, adanya resiko kurang efektif block saraf sehingga pasien mungkin membutuhkan suntikan ulang atau anestesi umum, selalu ada kemungkinan komplikasi neurologi dan sirkulasi sehingga menimbulkan ketidakstabilan hemodinamik, dan pasien mendengar berbagai bunyi kegiatan operasi dalam ruangan operasi.

Komplikasi spinal anestesi Komplikasi anestesi spinal adalah hipotensi, hipoksia, kesulitan bicara, batuk kering yang persisten, mual muntah, nyeri kepala setelah operasi, retansi urine dan kerusakan saraf permanen.

2.2 Cairan Tubuh Kompartemen Cairan Tubuh Tubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair. Pada manusia dewasa distribusi zat padat adalah 40% dari berat badan dan 60% lagi adalah terdiri dari zat cair. Zat cair (60% BB), terdiri dari: 1. cairan intrasel (CIS) 2. cairan ekstrasel (CES) : 40% dari BB : 20% dari BB, terdiri dari:

-cairan intravaskuler : 5% dari BB -cairan interstisial : 15% dari BB

3. cairan transeluler (1-3%BB) : LCS, sinovial, gastrointestinal dan intraorbital

8

Ginjal berfungsi mengatur jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel, konsentrasi ion-ion penting dan keseimbangan asam basa. Fungsi ginjal sempurna setelah anak mencapai umur 1 tahun, sehingga komposisi cairan tubuh harus diperhatikan pada saat terapi cairan. Pergerakan molekul antarkompartemen terjadi melalui 3 mekanisme difusi yaitu : 1. Melalui membran lemak (oksigen dan karbondioksida) 2. Melalui kanal protein (natrium, kalsium, kalium) 3. Difusi dengan bantuan ikatan protein (glukosa, asam amino)

Perpindahan cairan tubuh dipengaruhi oleh : 1. Tekanan hidrostatik : tekanan yang mempengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler 2. Tekanan onkotik : tekanan yang mencegah pergerakan air. Albumin menghasilkan 80% dari tekanan onkotik plasma, sehingga bila albumin cukup pada cairan intravaskuler maka cairan tidak akan masuk ke interstisial 3. Tekanan osmotik : tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah perembesan/difusi cairan melalui membran semipermeabel ke dalam cairan lain yang konsentrasinya lebih tinggi Keseimbangan Gibbs-Donnan adalah keseimbangan antara cairan intra dan ekstrasel yang timbul akibat peran membran sel. Keseimbangan ini menjelaskan perpindahan cairan dari intrasel ke interstisium akibat pergerakan muatan ion yang dipengaruhi oleh protein. Hasil akhir dari keseimbangan ini adalah berpindahnya cairan dari kompartemen yang kurang mengandung protein ke kompartemen yang lebih banyak mengandung protein. Volume CES dikontrol dengan manipulasi ion natrium sebagai kation utama. Sensor regulasi volume CES berada di baroreseptor karotis, reseptor regang atrial, dan di aparatus juxtaglomerular ginjal. Penurunan volume CES mengakibatkan pelepasan ADH, stimulasi sistem simpatis selanjutnya menyebabkan vasokonstriksi, pelepasan peptida natriuretik dan aktivasi SRAA. Cairan intravaskuler (5% BB) bila ditambah eritrosit (3%BB) menjadi darah. Jadi volume darah sekitar 8% dari berat badan. Jumlah darah bila dihitung berdasarkan estimated blood volume (EBV) adalah :

Blood volume (ml/kgBB) Bayi prematur Bayi aterm Anak <10 kg Anak >10 kg Pria dewasa Wanita dewasa 100-110 90-100 85 80 70 65

Jenis Cairan Berdasarkan fungsinya cairan dapat dikelompokkan menjadi : 1. Cairan pemeliharaan : ditujukan untuk mengganti air yang hilang lewat urine, tinja, paru dan kulit (mengganti puasa). Cairan yang diberikan adalah cairan hipotonik, seperti D5 NaCl 0,45 atau D5W. 2. Cairan pengganti : ditujukan untuk mengganti kehilangan air tubuh akibat sekuestrasi atau proses patologi lain seperti fistula, efusi pleura asites, drainase lambung. Cairan yang diberikan bersifat isotonik, seperti RL, NaCl 0,9 %, D5RL, D5NaCl. 3. Cairan khusus : ditujukan untuk keadaan khusus misalnya asidosis. Cairan yang dipakai seperti Natrium bikarbonat, NaCl 3%. Cairan juga dibagi menjadi : 1. Kristaloid Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextroa, tidak mengandung molekul besar/BM rendah (<8000 dalton). Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskuler 20-30 menit. Ekspansi cairan dari ruang intravaskuler ke interstital berlangsung selama 30-60 menit sesudah infus dan akan keluar dalam 24-48 jam sebagai urine. Secara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel. Contoh cairan kristaloid antara lain ringer laktat, NaCl 0,9% /normal saline, dextrose 5% dan 10%, darrow.

10

2. Koloid Koloid mengandung molekul-molekul besar (BM > 8000 dalton) berfungsi seperti albumin dalam plasma tinggal dalam intravaskular cukup lama (waktu paruh koloid intravaskuler 3-6 jam), sehingga volume yang diberikan sama dengan volume darah yang hilang. Contoh cairan koloid antara lain dekstran, haemacel, albumin, plasma dan darah. Secara umum koloid dipergunakan untuk : 1. Resusitasi cairan pada penderita dengan defisit cairan berat (shock hemoragik) sebelum transfusi tersedia 2. Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat, misalnya pada luka bakar. Tabel : Perbandingan kristaloid dan koloid
Kristaloid Efek volume intravaskuler Efek volume interstisial DO2 sistemik Lebih baik Lebih tinggi Sembab paru Keduanya sama-sama potensial menyebabkan sembab paru Sembab perifer Koagulopati Aliran urine Reaksi-reaksi Harga Sering Lebih besar Tidak ada Murah Jarang Dekstran > kanji hidroksi etil GFR menurun Jarang Albumin mahal, lainnya sedang Koloid Lebih baik (efisien, volume lebih kecil, menetap lebih lama

Elektrolit Elektrolit ialah molekul yang pecah menjadi partikel bermuatan listrik yaitu kation dan anion, yang dinyatakan dalam mEq/I cairan. Tiap kompartemen mempunyai komposisi elektrolit tersendiri. Komposisi elektrolit plasma dan interstisial hampir sama, kecuali didalam interstisial tidak mengandung protein.

11

Tabel : Electrolyte Content of Various Body Fluids (mEq)

Na Plasma darah Cairan interstisial Cairan intraselular 142 K 1 Mg 3 Ca 5 Cl 103 HCO2 25 HPO2 SO4 Protein 16

145

115

30

10

160

35

160

140

55

Non elektrolit ialah molekul yang tetap, tidak berubah menjadi partikel-partikel, terdiri dari dekstrosa, ureum dan kreatinin. Tabel : Zat-zat yang menimbulkan tekanan osmotik di dalam cairan ekstrasel dan intrasel
Plasma (mOsmol/L H2O) Na+ K+ Ca+ Mg++ Cl HCO3 HPO4, H2PO4 SO4 Fosfokreatin Karnosin Asam amino Kreatin 2 0,2 2 0,2 144 5 2,5 1,5 107 27 2 0,5 Interstisial (mOsmol/L H2O) 137 4,7 2,4 1,4 112,7 28,3 2 0,5 Intrasel (mOsmol/L H2O) 10 141 0 31 4 10 11 1 45 14 8 9

12

Laktat Adenosin tripospat Heksosa monopospat Glukosa Protein Ureum Total mOsmol Kegiatan osmol yang

1,2

1,2

1,5 5 3,7

5,6 1,2 4 303,7 282,6

5,6 0,2 4 302,2 281,3 4 4 302,2 281,3

dikoreksi (mOSmol) P Osmotik total pada t 37C (mmHg) 5453 5430 5430

Kebutuhan Air dan Elektrolit Pada orang dewasa kebutuhan air setiap hari adalah 30-35 ml/kg; elektrolit : Na+ 1,5 2 mEq/kgBB (100 mEq/hari = 5,9 g), K+ 1 mEq/kb/BB (60 mEq/hari = 4,5 g). Kenaikan suhu 1C ditambah 10-15%. Pada anak sesuai berat badan :

0-10 kg : 100 ml/kgBB 10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg diatas 10 kg < 20 kg : 1500 ml + 20 ml/kg diatas 20 kg

Menurut Collins kebutuhan cairan perhari, seperti yang ditunjukkan dalam tabel berikut : Tabel : Fluid Balance Daily Water Requitments (Based on Caloric Consumption After Darrow)
Caloric Needs Cal/kg Infants 125 Cal/Total 1000-1200 Water Needs MI/100cal 120 125 MI/kg

13

Children Adolecents Adult Bed rest Non sweating Sweating Work

100 80

1500-2000 2200-3000

100-150 125

150 100

20-25 30 35 45

1600 2100 3500 3000-5000

90 90-125 144 125-150

25 30 40-5 60

Tabel : Keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran air

Air masuk Minuman : 800-1700 ml Makanan : 500-1000 ml Hasil oksidasi : 200-300 ml Air keluar Urine : 600-1600 ml Tinja : 50-200 ml IWL : 850-1200 ml

Homeostasis Air dan Elektrolit Keseimbangan cairan tubuh adalah usaha untuk mempertahankan jumlah volume cairan yang terdapat dalam kompartemen ekstrasel dan intrasel selalu dalam keadaan tetap. Hal ini dipengaruhi oleh (a) jumlah cairan yang masuk dan keluar tubuh (b) proses difusi melalui membran sel (c) tekanan osmotik yang dihasilkan oleh elektrolit pada kedua kompartemen. Pengaturan keseimbangan air di dalam tubuh ini dipengaruhi oleh 2 sistem regulasi : 1. Regulasi osmotik Aktivitasnya dipicu oleh tinggi-rendahnya osmolalitas plasma, sensor regulasi ini terletak di hipotalamus (supra optic neuron / SON, nukleus paraventrikuler dan organum vasculosum laminae terminalis / OVLT). Hasil akhir regulasi terjadi / tidaknya reabsorpsi air (free electrolyte water) di duktus koligentes 2. Regulasi volume
14

Aktivitasnya dipengaruhi oleh volume arteri efektif / tekanan arteri. Sensor terletak di otot atrium dan ventrikel, sinus karotis, dan arteri aferen glomerulus. Hasil akhir regulasi terjadi / tidaknya ekskresi / retensi natrium di duktus koligentes

Sel-sel tubuh hanya dapat hidup dan berfungsi bila berada dalam cairan ektrasel yang sesuai. CES biasa juga disebut lingkungan dalam tubuh (milleu interieur). Lingkungan dalam tubuh ini boleh dikatakan selalu konstan dan hanya dapat berdeviasi dalam kisaran sempit, contoh pH darah 7,38-7,42. Terapi Cairan Perioperatif Terapi cairan perioperatif meliputi cairan pada masa prabedah, selama pembedahan dan pascabedah. Terapi cairan meliputi penggantian kehilangan cairan, memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi untuk membantu tubuh mendapatkan kembali keseimbangan normal dan pulihnya perfusi ke jaringan, oksigenasi sel, dengan demikian akan mengurangi iskemia jaringan dan kemungkinan kegagalan organ. 1. Cairan pra bedah Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut. Penilaian status cairan ini didapat dari :

Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing terakhir, jumlah dan warnya.

Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata dan mukosa.

Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin dan protein.

Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.

Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air).
15

Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.

Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi, terjadi pada kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB atau lebih. Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, pada dewasa 2 ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20 kg. Pada anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB II, dan ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya.Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1 ml/kgBB. 2. Cairan selama pembedahan Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi. Berdasarkan beratnya trauma pembedahan dikenal pemberian cairan pada trauma ringan, sedang dan berat. Pada pembedahan dengan trauma ringan diberikan cairan 2 ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti akibat trauma pembedahan. Cairan pengganti akibat trauma pembedahan sedang 6 ml/kg BB/jam dan pada trauma pembedahan berat 8 ml/kg BB/jam. Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma pembedahan ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6 ml/kgBB/jam. Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan perkiraan jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi selama pembedahan sering mengalami kesulitan., dikarenakan adanya perdarahan yang sulit diukur/tersembunyi yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara yang biasa digunakan untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah darah di dalam botol suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan kain operasi. Satu lembar duk dapat menampung 100 150 ml darah, sedangkan untuk kain kasa sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram dianggap sama dengan 1 ml darah. Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara serial.

16

Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada keadaan ini perdarahan selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin ataupun hematokrit pada level aman, yaitu Hb 7 10 g/dl atau Hct 21 30%. 20 25% pada individu sehat atau anemia kronis. Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai hematokrit dan EBV. Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi 30% dapat dihitung sebagai berikut : 1. EBV 2. Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah (RBCV preop) 3. Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%) 4. Volume sel darah merah yang hilang, RBCV lost = RBCV preop RBVC 30%) 5. Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3 Transfusi dilakukan jika perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3. Selain cara tersebut di atas, beberapa pendapat mengenai penggantian cairan akibat perdarahan adalah sebagai berikut : A. Berdasar berat-ringannya perdarahan : 1. Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 15%, cukup diganti dengan cairan elektrolit. 2. Perdarahan sedang, perdarahan 10 20% EBV, 15 30%, dapat diganti dengan cairan kristaloid dan koloid. 3. Perdarahan berat, perdarahan 20 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan transfusi darah. B. Klasifikasi syok akibat perdarahan :
Intravenous fluid replacement in haemorrhagic shock 2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L Class I (haemorrhage 750 ml (15%)) Class II (haemorrhage 800-1500 ml (15polygelatin 1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringer-lactate

17

30%)) Class III (haemorrhage 1500-2000 ml (3040%))

solution 1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5 l whole blood or 0.1-1.5 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin 1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l

Class IV (haemorrhage 2000 ml (48%))

polygelatin plus 2.0 l whole blood or 2.0 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin or hestastarch

3. Cairan paska bedah Kebutuhan didasarkan pada kebutuhan basal (kebutuhan normal per hari) ditambah kebutuhan pengganti (sejumlah cairan yang hilang akibat demam tinggi, poliuria, drainase lambung, muntah, diare, atau perdarahan). Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk : a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi. b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris). c. Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan. d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan. Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein dan lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace element. Pemberian kalori sampai 40 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 0,24 N/kg. Nutrisi parenteral ini penting, karena pada penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75 125 gr/hari. Hipoalbuminemia menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi penurunan enzym pencernaan yang menyulitkan proses realimentasi. Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow). Penderita pasca operasi yang tidak mendapatkan nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75-125 gr/hari, hipoalbuminemia, edema jaringan, infeksi, penurunan enzym pencernaan. 1. pasien puasa post operasi

18

Dewasa = kebutuhan cairan (air) post operasi : 50cc/ kgBB/ 24jam, kebutuhan elektrolit : Na 2-4 mEq/kgBB, K 1-2 mEq/kgBB 2. pasien tidak puasa post operasi Pada pasien post op yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance selama di ruang pulih (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit. 2.3 Darah Komponen Darah Seluler : 1. Eritrosit Memiliki fungsi mengangkut O2 ke jaringan tubuh dan membantu pembuangan CO2 dan proton hasil metabolisme jaringan tubuh. Bentuk bulat pipih (cakram bikonkaf), tidak memiliki inti sel. Melakukan metabolisme aktif, tetapi tidak tergantung insulin untuk memasukkan glukosa ke dalam sel. Masa hidup 120 hari. Nilai normal pada perempuan dewasa 4.2-5.4 juta eritrosit, hematokrit 36,1-44.3%. 2. Leukosit Berperan dalam sistem kekebalan. Terdapat 3 jenis leukosit : limfosit (baik B maupun T), granulosit (neutrofil, eosinofil, basofil), monosit. Masa hidup 13-20 hari. Nilai normal pada dewasa 4500-10000 per mcL 3. Trombosit Nilai normal 150000-450000 per mcL

Non seluler : plasma darah Perdarahan Perdarahan adalah keluarnya darah dari sistem kardiovaskuler, disertai penimbunan dalam jaringan atau ruang tubuh atau disertai keluarnya darah dari tubuh. Untuk menyatakan berbagai keadaan pendarahan digunakan istilah-istilah deskriptif khusus. Penimbunan darah pada jaringan disebut hematoma. Jika darah masuk ke dalam berbagai ruang dalam tubuh, maka dinamakan menurut ruangannya. Misalnya : hemoperikardium, hemotoraks, hemoperitoneum, hematosalping.
19

Penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai adalah hilangnya integritas dinding pembuluh darah yang memungkinkan darah keluar, dan hal ini sering disebabkan oleh trauma eksternal contohnya cedara yang disertai memar. Dinding pembuluh bisa pecah akibat penyakit maupun trauma. Penyebab lainnya adalah adanya gangguan faktor pembekuan darah. Selain itu bercak perdarahan yang lebih besar disebut ekimosis dan keadaan yang tandai dengan bercak bercak perdarahan yang tersebar luas disebut purpura. Hemorhagi dapat terjadi pada kapiler, vena, arteri, atau jantung. Hemorhagi dapat terjadi karena darah keluar dari susunan kardiovaskuler atau karena diapedesis (artinya eritrosit keluar dari pembuluh darah yang tampak utuh). 1. Tempat terjadinya perdarahan. Kulit, dapat berupa :

a. Petechiae, yaitu perdarahan kecil-kecil bidawah kulit yang terjadi secara spontan,biasanya pada kapiler-kapiler. b. Echymosis, yaitu perdarahan yang lebih besar dari petechiae, yang terjadi secara Spontan. c. Purpura, yaitu perdarahan yang berbentuk bercak, basarnya bercak antara petechiae dan echymosis. 2. Mukosa Serosa Selaput rongga sendi Perdarahan mempunyai nama tersendiri tergantung lokasi a. Hematoma, yaitu penimbunan darah setempat, diluar pembuluh darah, biasanya telah membeku, sering menonjol seperti suatu tumor pada suatu jaringan. b. Apopleksi, yaitu penimbunan darah yang dihubungkan dengan perdarahan otak. c. Hemoptysis, yaitu perdarahan pada paru-paru atau salurannya kemudian dibatukkan keluar. d. Hematemesis, yaitu keluarnya darah dari saluran pencernaan melalui muntah (muntah darah). e. Melena, yaitu keluarnya darah dari saluran pencernaan melalui anus sehingga feces berwarna hitam

20

3.

Etiologi perdarahan a. b. c. d. e. Kerusakan pembuluh darah Trauma Proses patoloogik Penyakit yang berhubungan dengan gangguan pembekuan darah. Kelainan pembuluh darah.

4.

Perdarahan dapat bersifat local atau sistemik a. Perdarahan local Tergantung lokasi perdarahan, bila lokasinya tidak vital maka tidak tampak gejala (tidak penting), sedangkan bila lokasinya vital, seperti pada : Medulla oblongata, akan timbul kematian. Otak, mengganggu fungsi otak sehingga dapat terjadi kelumpuhan. Rongga pleura, mengakibatkan volume paru mengecil b. Perdarahan sistemik Tergantung dari cepat dan banyaknya perdarahan. Bila akut dan banyak maka dapat menyebabkan kollaps sehingga semua organ tubuh akan iskhemi dan tampak pucat. Bila kronis, sedikit-sedikit dan berulang atau terus menerus akan timbul kekurangan zat besi sehingga mengakibatkan anemia hipokhrom dan tejadi pula kelainan sum-sum tulang. EFEK : Efek lokal perdarahan berkaitan dengan adanya darah yang keluar dari pembulu di

dalam jaringan, dan pengaruhnya dapat berkisar dari yang ringan hingga yang mematikan. Barangkali pengaruh lokal yang paling ringan adalah memar, yang mungkin anya mempunyai arti kosmetik. Perubahan warna memar yang kebiru biruan yang secara langsung berkaitan dengan adanya eritrosit yang keluar dan berkumpul dengan jaringan. Eritrosit yang dikeluarkan oleh pembulu ini dikeluarkan dengan cepat dan di fagosit oleh makrofag yang ada sebagai bagian kesatuan dari respon peradangan. Makrofag ini memperoses hemoglobin dengan cara yang sama seperti yang digunakan pada resiklus normal eritrosit tua, namun dengan cara yang lebih cepat dan pusat. Pengaruh sistemik akibat kehilangan darah berkaitan langsung dengan volum darah yang dikeluarkan dari pembuluh darah. Ketika sebagian besar volume darah sirkulasi hilang, seperti pada trauma masif penderita masih dapat sangat cepat meniggal karena perdarahan. Penderita dapat mengalami perdarahan, tanpa ada petunjuk perdarahan eksternal sama sekali

21

ini terjadi jika darah yang keluar dari pembuluh terkumpul dalam rongga tubuh yang besar seperti rongga pleura atau paritoneum.

Transfusi Darah Transfusi adalah proses pemindahan darah, dari donor kepada resipien. Transfuse ini sama halnya dengan cangkok atau transplantasi organ. Keuntungan yang ingin dicapai dari pelaksanaan transfusi adalah penyelamatn hidup (life saving) , tetapi, juga menimbulkan kematian sebagai efek dari pelaksanaannya. Cara untuk mengurangi resiko : Harus paham benar mengenai antigen antibody Paham mengenai komplikasi Uji saring darah Processing dengan benar (pengambilan, penyimpanan dan pemberian) Indikasi yang rasional Jarak antar donasi : 4 bulan

Transfusi darah harus dilihat dari : Tujuan transfusi (replacement, substitution, jangka waktu tertentu) Indikasi yang jelas Kondisi klinis (apakah emergency, supportive, atau preventive) Risk-benefit Seuaikan dengan pemberian komponen Sesuaikan dengan keadaan hemodinamik pasien

Indikasi transfusi : Emergency , jika terjadi perdarahan yang masiv Supportive , untuk mencapai keadaan dan fungsi yang optimal Preventive, (jarang)

Efisiensi transfusi : Sesuai komponen yang diperlukan Pilih yang risikonya paling minimal

22

Tujuan transfusi darah Meningkatkan oksigenasi jaringan Memperbaiki homeostasis Engoreksi hipovolemia Meningkatkan leukosit (pada kasus tertentu)

Golongan darah, yang lazim dipakai adalah golongan darah tipe ABO dan sistem Rh (Rhesus) Tabel : Sistem golongan ABO

Teknik transfusi : needle 18, darahnya harus hangat, harus dibilas dengan NS (normal saline) cara bilasnya : berikan 1 cc NS transfusi berikan NS 1 cc lagi. Awasi 15 menit pertama per unit. Jangan bilas menggunakan dextrose karena akan mempercepat kematian RBC, atau RL (ringer laktat) akan terjadi clotting. Pengambilan dan penyimpanan darah Darah diambil dari donor yang berusia 18-65 tahun, sehat dan mempunyai kadar Hb minimal 12,5 gr%. Darah diberikan antikoagulan yaitu : Acid-Citrate-dextrosa (ACD) atau Citrate Phosphate Dextrose (CPD). Komposisi darah simpan dalam 1 unit (500ml) adalah 450 mL darah + 63 mL antikoagulan. Pemakaian CPD lebih baik dari ACD, sebagai perbandingannya :
CPD pH Kalium (meq/L) 2.3 DPG (ug/g%Hb) 6,9 20 7 ACD 6,7 29 3,5

23

Perubahan pada darah simpan kemungkinan hidup eritrosit menurun setelah penyimpanan selama 14 hari dalam ACD, hampir sebagian besar eritrosit hidup normal dalam sirkulasi darah resipiens setelah ditransfusikan, sebagian kecil (sekitar 10%) tidak berfungsi lagi dalam 24 jam pertama. Kemudian pada hari berikutnya akan berkurang 1% per hari. penurunan kadar 2.3. Difosfogliserat (DPG) setelah penyimpanan 2 minggu 2.3. DPG dalam ACD akan menghilang 90%, sedangkan dalam CPD menghilang sebesar 20%. 2.3. DPG merupakan faktor yang mempengaruhi pelepasan oksigen dari eritrosit ke jaringan. perubahan keseimbangan asam basa setelah darah dicampur ACD (pH 5,0), pH darah menjadi 7,0. Pada hari ke-21 penyimpanan pH darah menjadi 6,5. Hal ini karena proses glikolisis dan terbentuknya asam laktat serta piruvat oleh metabolisme eritrosit. Juga disebabkan oleh penumpukan CO2 akibat proses metabolisme eritrosit yang tidak dapat keluar dari kantong darah. perubahan keseimbangan elektrolit pergeseran kalium ke dalam sel dan natrium keluar sel akibat penurunan pH darah/asidosis. Kalium plasma meningkat secara progresif selama penyimpanan dalam larutan ACD. Untuk penyimpanan 7 hari kalium mencapai 12 mEq/L, menjadi 32 mEq/L dalam 21 hari. perubahan faktor-faktor pembekuan trombosit hanya bertahan sampai beberapa jam dalam darah simpan, fibrinogen mengalami denaturasi selama penyimpanan.

Jenis transfusi Whole blood (Darah Lengkap) Diberikan pada pasien yang mengalami perdarahan akut. Pada dewasa, diberikan bila kehilangan darah lebih dari 15-20% volume darahnya, sedangkan pada bayi lebih dari 10% volume darahnya. Sebenarnya sediaan ini sudah jarang diberikan, karena lebih banyak menimbulkan kerugian daripada manfaatnya. Whole blood ini diberikan jika massive bleeding ! dengan target Hb >10 g/dl atau PRC tidak sedia.
24

Rumus bila menggunakan whole blood : PRC (Packed Red Cell)

Volume = selisih Hb x 6 x KgBB

Diberikan pada pasien yang menderita anemia kronik, dan anemia yang disertai penyakit jantung, hati dan ginjal, bila keadaannya pasien tidak perlu plasma atau trombosit, pada kasus emergency biasanya high output failure
Volume = selisih Hb x 3 x KgBB Atau Volume = vol darah pasien x kenaikan Hb yg diinginkan Hb darah yang diberikan

Bila supportivenya, misalnya pada kemoterapi atau radioterapi : target Hb >12 g/dl. Atau bisa diberikan pada keadaan tertentu, seperti wash PRC, filter eritrosit, dan miskin leukosit. Hb darah normal (donor) = 12 gr%. Hb darah PRC = 24 gr% Washed Packed Red Cell Darahnya dicuci, lama (kira kira 4 jam) biasanya diberikan pada pasien dengan hipersensitivitas terutama yang terhadap plasma (kasusnya jarang). Washed PRC ini paling bagus, tetapi mahal. Washed packed red cell ini harus langsung digunakan setelah pemrosesan. Trombosit concentrate Diberikan pada pasien yang menderita trombositopenia. Diberikan secara langsung menggunakan infuse dengan set khusus tanpa filter. 1 unit TC bisa naikin 10.000/uL per 50 kgBB
Volume = D x KgBB / 500 u

Ket : D dalam ribu/uL Konsentrat trombosit terdiri dari 2 jenis : a. Random donor platelet : Dikumpulkan dalam beberapa orang, dpt disimpan 5 hr di suhu 20 24 C b. Single donor platelet : Dikumpulkan dari satu donor saja. Ini setara dengan 6 8 unit random donor

25

FFP (Fresh Frozen Plasma) Untuk menghentikan perdarahan yang disebabkan oleh kekurangan factor factor pembekuan, atau kekurangan albumin, contoh : pada hemophilia A dan B, syok, udem anasarka (pada sindrom nefrotik), luka bakar. Dosis : 10 15 mL FFP/kgBB (untuk mencapai plasma 30%) Gamma globulin Meningkatkan daya tahan tubuh, contoh : pada pasien ITP Fibrinogen Untuk yang kekurangan fibrinogen (factor I) Cryopresipitat Mengandung factor VIII, fibrinogen, factor von willebrand, dan factor XII. Digunakan untuk orang dengan perdarahan dengan hipofibrinogenemia berat, von willebrand disease, hemophilia A (jika tidak ada factor VIII). Dosisnya 1 unit cryopresipitat / 10 kgBB bisa menaikkan konsentrasi fibrinogen 50% Aplikasi trasnfusi Indikasinya bila terjadi perdarahan, syok, anemia pada kondisi kritis, anemia kronik
Kelas I Kehilangan darah (ml) Kehilangan volume darah) Frekuensi nadi Tekanan darah Tekanan nadi <100 Normal Normal atau meningkat Test pucat kapiler Frekuensi nafas Urine yang keluar (ml/jam) Normal 14-20 30 atau lebih Positif 20-30 20-30 Positif 30-40 5-15 Positif >35 Dapat diabaikan Status mental Sedikit Cemas Penggantian cairan (aturan 3:1) Kristaloid/kol oid Cemas ringan Kristaloid/k oloid Cemas bingung Kristaloid/ koloid + darah dan Bingung letargik Kristaloid/ koloid + darah dan >100 Normal Menurun >120 Menurun Menurun 140 Menurun Menurun darah (% < 750 <15% Kelas II 750-1500 15-30% Kelas III 1500-2000 30-40% Kelas IV 2000 40%

26

Terapi perdarahan
Respon cepat Tanda vital Kembali ke normal Respon peralihan Perbaikan tekanan peralihan darah : Tidak Respon Tetap abnormal

kembali

turun, dan denyut jantung kembali meningkat Perkiraan darah Kebutuhan kristaloid lagi Kebutuhan darah Persiapan darah Rendah Type dan crossmatch Sedang-tinggi Spesifik tipe Segera Pengeluaran segera Sepertinya membutuhkan Sepertinya kebutuhan intervensi operasinya tinggi Konsultasi bedah Ya Ya
Kebutuhan Cairan dan Darah Tidak memerlukan transfusi kecuali kehilangan darah diperberat oleh anemia yang sudah ada sebelumnya atau ketika pasien tikdak dapat

kehilangan

Minimal (10%-20%)

Sedang

dan

sedang

Berat (> 40%)

berlangsung (20%-40% untuk Rendah Tinggi Tinggi

darah

Kebutuhan cairan dan darah

Kebutuhan operasi intervensi Mungkin

Ya

Beratnya Perdarahan Kelas I

mengkompensasi jumlah kehilangan darah karena penyakit paru atau jantung yang berat Kelas II Perlu transfusi kristaloid atau koloid sintetik; sepertinya tidak memelukan transfusi eritrosit keculali adanya anemia sebelumnya. Pengurangan cadangan kardiorespirasi atau kehilangan darah yang berlangsung terus Kelas III Penggantian volume dengan cepat dibutuhkan dengan kristaloid atau koloid sintetik dan transfusi eritrosit mungkin akan dibutuhkan. Kelas IV Penggantian volume cepat termasuk transfusi eritrosit dibutuhkan

Rekomendasi transfusi sel darah merah Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar Hemoglobin (Hb) <7 g/dl, terutama pada anemia akut. Transfusi dapat ditunda jika pasien asimptomatik dan/atau penyakitnya memiliki terapi spesifik lain, maka batas kadar Hb yang lebih rendah dapat diterima. (Rekomendasi A)
27

Transfusi sel darah merah dapat dilakukan pada kadar Hb 7-10 g/dl apabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna secara klinis dan laboratorium. (Rekomendasi C)

Transfusi tidak dilakukan bila kadar Hb 10 g/dl, kecuali bila ada indikasi tertentu, misalnya penyakit yang membutuhkan kapasitas transport oksigen lebih tinggi (contoh: penyakit paru obstruktif kronik berat dan penyakit jantung iskemik berat). (Rekomendasi A)

Transfusi pada neonatus dengan gejala hipoksia dilakukan pada kadar Hb 11 g/dL; bila tidak ada gejala batas ini dapat diturunkan hingga 7 g/dL (seperti pada anemia bayi prematur). Jika terdapat penyakit jantung atau paru atau yang sedang membutuhkan suplementasi oksigen batas untuk memberi transfusi adalah Hb 13 g/dL. (Rekomendasi C)

Rasional: Transfusi satu unit darah lengkap (whole blood) atau sel darah merah pada pasien dewasa berat badan 70 kg yang tidak mengalami perdarahan dapat meningkatkan hematokrit kira-kira 3% atau kadar Hb sebanyak 1 g/dl. Tetapi, kadar Hb bukan satu-satunya faktor penentu untuk transfusi sel darah merah. Faktor lain yang harus menjadi pertimbangan adalah kondisi pasien, tanda dan gejala hipoksia, kehilangan darah, risiko anemia karena penyakit yang diderita oleh pasien dan risiko transfusi. Banyak transfusi sel darah merah dilakukan pada kehilangan darah ringan atau sedang, padahal kehilangan darah itu sendiri tidak menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas perioperatif. Meniadakan transfusi tidak menyebabkan keluaran (outcome) perioperatif yang lebih buruk. Beberapa faktor spesifik yang perlu menjadi pertimbangan transfusi adalah: Pasien dengan riwayat menderita penyakit kardiopulmonal perlu transfusi pada batas kadar Hb yang lebih tinggi. Volume darah yang hilang selama masa perioperatif baik pada operasi darurat maupun elektif, dapat dinilai secara klinis dan dapat dikoreksi dengan penggantian volume yang tepat.

28

Konsumsi oksigen, dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor penyebab antara lain adalah demam, anestesia dan menggigil. Jika kebutuhan oksigen meningkat maka kebutuhan untuk transfusi sel darah merah juga meningkat. Pertimbangan untuk transfusi darah pada kadar Hb 7-10 g/dl adalah bila pasien akan

menjalani operasi yang menyebabkan banyak kehilangan darah serta adanya gejala dan tanda klinis dari gangguan transportasi oksigen yang dapat diperberat oleh anemia. Kehilangan darah akut sebanyak <25% volume darah total harus diatasi dengan penggantian volume darah yang hilang. Hal ini lebih penting daripada menaikkan kadar Hb. Pemberian cairan pengganti plasma (plasma subtitute) atau cairan pengembang plasma (plasma expander) dapat mengembalikan volume sirkulasi sehingga mengurangi kebutuhan transfusi, terutama bila perdarahan dapat diatasi. Pada perdarahan akut dan syok hipovolemik, kadar Hb bukan satu-satunya pertimbangan dalam menentukan kebutuhan transfusi sel darah merah. Setelah pasien mendapat koloid atau cairan pengganti lainnya, kadar Hb atau hematokrit dapat digunakan sebagai indikator apakah transfusi sel darah merah dibutuhkan atau tidak. Sel darah merah diperlukan bila terjadi ketidakseimbangan transportasi oksigen, terutama bila volume darah yang hilang >25% dan perdarahan belum dapat diatasi. Kehilangan volume darah >40% dapat menyebabkan kematian. Sebaiknya hindari transfusi darah menggunakan darah simpan lebih dari sepuluh hari karena tingginya potensi efek samping akibat penyimpanan. Darah yang disimpan lebih dari 7 hari memiliki kadar kalium yang tinggi, pH rendah, debris sel tinggi, usia eritrosit pendek dan kadar 2,3diphosphoglycerate rendah. Pertimbangan dalam memutuskan jumlah unit transfusi sel darah merah: Menghitung berdasarkan rumus umum sampai target Hb yang disesuaikan dengan penilaian kasus per kasus. Menilai hasil/efek transfusi yang sudah diberikan kemudian menentukan kebutuhan selanjutnya. Pasien yang menjalani operasi dapat mengalami berbagai masalah yang menyebabkan 1) peningkatan kebutuhan oksigen, seperti kenaikan katekolamin, kondisi yang tidak stabil, nyeri; 2) penurunan penyediaan oksigen, seperti hipovolemia dan hipoksia. Tanda dan gejala klasik anemia berat (dispnea, nyeri dada, letargi, hipotensi, pucat, takikardia, penurunan
29

kesadaran) sering timbul ketika Hb sangat rendah. Tanda dan gejala anemia serta pengukuran transportasi oksigen ke jaringan merupakan alasan transfusi yang lebih rasional. Rekomendasi transfusi plasma beku segar (Fresh Frozen Plasma = FFP) Rekomendasi: Transfusi FFP digunakan untuk: Mengganti defisiensi faktor IX (hemofilia B) dan faktor inhibitor koagulasi baik yang didapat atau bawaan bila tidak tersedia konsentrat faktor spesifik atau kombinasi. (Rekomendasi C) Neutralisasi hemostasis setelah terapi warfarin bila terdapat perdarahan yang mengancam nyawa. (Rekomendasi C) Adanya perdarahan dengan parameter koagulasi yang abnormal setelah transfusi masif atau operasi pintasan jantung atau pada pasien dengan penyakit hati. (Rekomendasi C) Rasional: Penggunaan FFP seringkali tidak tepat baik dari segi indikasi maupun jumlah FFP yang diberikan. Penggunaan FFP dianjurkan pada beberapa kondisi klinis, tetapi belum menunjukkan adanya keuntungan atau dianggap sebagai terapi alternatif yang aman dan memuaskan. NHMRC-ASBT pada tahun 2001 merekomendasikan bahwa transfusi FFP dilakukan untuk mengganti defisiensi faktor tunggal bila konsentrat faktor spesifik atau kombinasi tidak tersedia; untuk neutralisasi hemostasis segera setelah terapi warfarin bila terdapat perdarahan yang mungkin mengancam nyawa sebagai tambahan terhadap vitamin K dan bila mungkin konsentrat faktor IX; untuk defisiensi faktor koagulasi multipel yang berhubungan dengan DIC; untuk terapi purpura trombositopenia trombotik; untuk terapi defisiensi faktor inhibitor koagulasi bawaan pada pasien yang akan menjalani prosedur risiko tinggi bila konsentrat faktor spesifik tidak tersedia; adanya perdarahan dan parameter koagulasi yang abnormal setelah transfusi masif atau operasi pintasan jantung atau pada pasien dengan penyakit hati. FFP diperlukan hanya bila tidak tersedia konsentrat faktor koagulasi kombinasi atau spesifik. Pasien yang mengkonsumsi antikoagulan oral mengalami defisiensi protein yang bergantung pada vitamin K, yang secara normal dapat dikoreksi dengan pemberian vitamin K
30

parenteral. Pada pasien overdosis atau mengalami perdarahan serius yang mengancam nyawa, segera dapat dikoreksi dengan penggunaan konsentrat faktor yang bergantung pada vitamin K, dengan atau tanpa kombinasi dengan FFP. Konsentrat ini diindikasikan untuk manifestasi overdosis warfarin yang agak berat, yaitu bila volume FFP yang tinggi merupakan indikasi kontra relatif (seperti kardiomiopati, gagal jantung kiri berat). Transfusi darah masif Transfusi masif adalah penggantian sejumlah darah yang hilang atau lebih banyak dari total volume darah pasien dalam waktu <24 jam (dewasa: 70 ml/kg, anak/bayi: 80-90 ml/kg). Morbiditas dan mortalitas cenderung meningkat pada beberapa pasien, bukan disebabkan oleh banyaknya volume darah yang ditransfusikan, tetapi karena trauma awal, kerusakan jaringan dan organ akibat perdarahan dan hipovolemia. Seringkali penyebab dasar dan risiko akibat perdarahan mayor yang menyebabkan komplikasi, dibandingkan dengan transfusi itu sendiri. Namun, transfusi masif juga dapat meningkatkan risiko komplikasi. Asidosis Asidosis lebih disebabkan terapi hipovolemia yang tidak adekuat. Pada keadaan normal, tubuh dengan mudah mampu menetralisir kelebihan asam dari transfusi. Pemakaian rutin bikarbonat atau obat alkalinisasi lain tidak diperlukan. Hiperkalemia Penyimpanan darah menyebabkan konsentrasi kalium ekstraselular meningkat, dan akan semakin meningkat bila semakin lama disimpan. Kalium dalam darah simpan 21 hari dapat naik setinggi 32 mEq/L, sedangkan batas dosis infus kalium adalah 20 mEq/jam. Hiperkalemia menyebabkan aritmia sampai fibrilasi ventrikel/cardiac arrest. Untuk mencegah hal ini diberikan Calsium Glukonas 5 mg/kgBB I.V pelan-pelan. Maksud pemberian kalsium disini karena kalsium merupakan antagonis terhadap hiperkalemia

Keracunan sitrat dan hipokalsemia Keracunan sitrat jarang terjadi, tetapi lebih sering terjadi pada transfusi darah lengkap masif. Hipokalsemia terutama bila disertai dengan hipotermia dan asidosis dapat menyebabkan penurunan curah jantung (cardiac output), bradikardia dan disritmia lainnya.

31

Proses metabolisme sitrat menjadi bikarbonat biasanya berlangsung cepat, oleh karena itu tidak perlu menetralisir kelebihan asam. Tubuh memiliki kemampuan yang besar untuk metabolisme sitrat, kecuali pada keadaan shock, penyakit hati, dan lanjut usia. Pada kasus ini dapat diberikan Calcium Glukonas 10% 1 gram IV pelan-pelan setiap telah masuk 4 unit darah. Kekurangan fibrinogen dan faktor koagulasi Plasma dapat kehilangan faktor koagulasi secara progresif selama penyimpanan, terutama faktor V dan VIII, kecuali bila disimpan pada suhu -25C atau lebih rendah. Pengenceran (dilusi) faktor koagulasi dan trombosit terjadi pada transfusi masif. Dapat diatasi dengan pemberian 1 unit FFP setiap transfusi 5 unit WB/PRC.

Kekurangan trombosit Fungsi trombosit cepat menurun selama penyimpanan darah lengkap dan trombosit tidak berfungsi lagi setelah disimpan 24 jam. Terjadi setelah transfusi darah simpan lama lebih dari 80 ml/kgBB. Diatasi dengan pemberian trombosit bila jumlah trombosit <50.000/mm3 atau memberi unit darah utuh segar setiap transfusi 4 unit darah simpan. DIC DIC dapat terjadi selama transfusi masif, walaupun hal ini lebih disebabkan alasan dasar dilakukannya transfusi (syok hipovolemik, trauma, komplikasi obstetrik). Terapi ditujukan untuk penyebab dasarnya. Hipotermia Pemberian cepat transfusi masif yang langsung berasal dari pendingin menyebabkan penurunan suhu tubuh yang bermakna. Bila terjadi hipotermia, berikan perawatan selama berlangsungnya transfusi. Mikroagregat Sel darah putih dan trombosit dapat beragregasi dalam darah lengkap yang disimpan membentuk mikroagregat. Selama transfusi, terutama transfusi masif, mikroagregat ini menyebabkan embolus paru dan sindrom distress pernapasan. Penggunaan buffy coatdepleted packed red cell akan menurunkan kejadian sindrom tersebut.

32

Risiko transfusi darah Risiko transfusi darah sebagai akibat langsung transfusi merupakan bagian situasi klinis yang kompleks. Jika suatu operasi dinyatakan potensial menyelamatkan nyawa hanya bila didukung dengan transfusi darah, maka keuntungan dilakukannya transfusi jauh lebih tinggi daripada risikonya. Sebaliknya, transfusi yang dilakukan pasca bedah pada pasien yang stabil hanya memberikan sedikit keuntungan klinis atau sama sekali tidak menguntungkan. Dalam hal ini, risiko akibat transfusi yang didapat mungkin tidak sesuai dengan keuntungannya. Risiko transfusi darah ini dapat dibedakan atas reaksi cepat, reaksi lambat, penularan penyakit infeksi dan risiko transfusi masif. Reaksi Akut Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi atau dalam 24 jam setelah transfusi. Reaksi akut dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu ringan, sedang-berat dan reaksi yang membahayakan nyawa. Reaksi ringan ditandai dengan timbulnya pruritus, urtikaria dan rash. Reaksi ringan ini disebabkan oleh hipersensitivitas ringan. Reaksi sedang-berat ditandai dengan adanya gejala gelisah, lemah, pruritus, palpitasi, dispnea ringan dan nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya warna kemerahan di kulit, demam, takikardia, urtikaria,

kaku otot. Reaksi sedang-berat biasanya disebabkan oleh

hipersensitivitas sedang-berat, demam akibat reaksi transfusi non-hemolitik (antibodi terhadap leukosit, protein, trombosit), kontaminasi pirogen dan/atau bakteri. Pada reaksi yang membahayakan nyawa ditemukan gejala gelisah, nyeri dada, nyeri di sekitar tempat masuknya infus, napas pendek, nyeri punggung, nyeri kepala, dan dispnea. Terdapat pula tanda-tanda kaku otot, demam, lemah, hipotensi (turun 20% tekanan darah sistolik), takikardia (naik 20%), hemoglobinuria dan perdarahan yang tidak jelas. Reaksi ini disebabkan oleh hemolisis intravaskular akut, kontaminasi bakteri, syok septik, kelebihan cairan, anafilaksis dan gagal paru akut akibat transfusi.

Hemolisis intravaskular akut Reaksi hemolisis intravaskular akut adalah reaksi yang disebabkan inkompatibilitas sel darah merah. Antibodi dalam plasma pasien akan melisiskan sel darah merah yang inkompatibel. Meskipun volume darah inkompatibel hanya sedikit (10-50 ml) namun sudah dapat menyebabkan reaksi berat. Semakin banyak volume darah yang inkompatibel maka akan semakin meningkatkan risiko.
33

Penyebab terbanyak adalah inkompatibilitas ABO. Hal ini biasanya terjadi akibat kesalahan dalam permintaan darah, pengambilan contoh darah dari pasien ke tabung yang belum diberikan label, kesalahan pemberian label pada tabung dan ketidaktelitian memeriksa identitas pasien sebelum transfusi. Selain itu penyebab lainnya adalah adanya antibodi dalam plasma pasien melawan antigen golongan darah lain (selain golongan darah ABO) dari darah yang ditransfusikan, seperti sistem Idd, Kell atau Duffy. Jika pasien sadar, gejala dan tanda biasanya timbul dalam beberapa menit awal transfusi, kadang-kadang timbul jika telah diberikan kurang dari 10 ml. Jika pasien tidak sadar atau dalam anestesia, hipotensi atau perdarahan yang tidak terkontrol mungkin merupakan satu-satunya tanda inkompatibilitas transfusi. Pengawasan pasien dilakukan sejak awal transfusi dari setiap unit darah.

Kelebihan cairan Kelebihan cairan menyebabkan gagal jantung dan edema paru. Hal ini dapat terjadi bila terlalu banyak cairan yang ditransfusikan, transfusi terlalu cepat, atau penurunan fungsi ginjal. Kelebihan cairan terutama terjadi pada pasien dengan anemia kronik dan memiliki penyakit dasar kardiovaskular. Reaksi anafilaksis Risiko meningkat sesuai dengan kecepatan transfusi. Sitokin dalam plasma merupakan salah satu penyebab bronkokonstriksi dan vasokonstriksi pada resipien tertentu. Selain itu, defisiensi IgA dapat menyebabkan reaksi anafilaksis sangat berat. Hal itu dapat disebabkan produk darah yang banyak mengandung IgA. Reaksi ini terjadi dalam beberapa menit awal transfusi dan ditandai dengan syok (kolaps kardiovaskular), distress pernapasan dan tanpa demam. Anafilaksis dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan cepat dan agresif.

Cedera paru akut akibat transfusi (Transfusion-associated acute lung injury = TRALI) Cedera paru akut disebabkan oleh plasma donor yang mengandung antibodi yang melawan leukosit pasien. Kegagalan fungsi paru biasanya timbul dalam 1-4 jam sejak awal transfusi, dengan gambaran foto toraks kesuraman yang difus. Tidak ada terapi spesifik, namun diperlukan bantuan pernapasan di ruang rawat intensif.
34

Reaksi Lambat Reaksi hemolitik lambat Reaksi hemolitik lambat timbul 5-10 hari setelah transfusi dengan gejala dan tanda demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria. Reaksi hemolitik lambat yang berat dan mengancam nyawa disertai syok, gagal ginjal dan DIC jarang terjadi. Pencegahan dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium antibodi sel darah merah dalam plasma pasien dan pemilihan sel darah kompatibel dengan antibodi tersebut. Purpura pasca transfusi Purpura pasca transfusi merupakan komplikasi yang jarang tetapi potensial membahayakan pada transfusi sel darah merah atau trombosit. Hal ini disebabkan adanya antibodi langsung yang melawan antigen spesifik trombosit pada resipien. Lebih banyak terjadi pada wanita. Gejala dan tanda yang timbul adalah perdarahan dan adanya trombositopenia berat akut 5-10 hari setelah transfusi yang biasanya terjadi bila hitung trombosit <100.000/uL. Penatalaksanaan penting terutama bila hitung trombosit 50.000/uL dan perdarahan yang tidak terlihat dengan hitung trombosit 20.000/uL. Pencegahan dilakukan dengan memberikan trombosit yang kompatibel dengan antibodi pasien. Penyakit graft-versus-host Komplikasi ini jarang terjadi namun potensial membahayakan. Biasanya terjadi pada pasien imunodefisiensi, terutama pasien dengan transplantasi sumsum tulang; dan pasien imunokompeten yang diberi transfusi dari individu yang memiliki tipe jaringan kompatibel (HLA: human leucocyte antigen), biasanya yang memiliki hubungan darah. Gejala dan tanda, seperti demam, rash kulit dan deskuamasi, diare, hepatitis, pansitopenia, biasanya timbul 1012 hari setelah transfusi. Tidak ada terapi spesifik, terapi hanya bersifat suportif. Kelebihan besi Pasien yang bergantung pada transfusi berulang dalam jangka waktu panjang akan mengalami akumulasi besi dalam tubuhnya (hemosiderosis). Biasanya ditandai dengan gagal organ (jantung dan hati). Tidak ada mekanisme fisiologis untuk menghilangkan kelebihan besi. Obat pengikat besi seperti desferioksamin, diberikan untuk meminimalkan akumulasi besi dan mempertahankan kadar serum feritin <2.000 mg/l. Supresi imun

35

Transfusi darah dapat mengubah sistem imun resipien dalam beberapa cara, dan hal ini menjadi perhatian karena adanya pendapat yang menyatakan bahwa angka rekurensi tumor dapat meningkat. Selain itu juga terdapat pendapat yang menyatakan bahwa transfusi darah meningkatkan risiko infeksi pasca bedah karena menurunnya respons imun: sampai saat ini, penelitian klinis gagal membuktikan hal ini. Penularan Infeksi Risiko penularan penyakit infeksi melalui transfusi darah bergantung pada berbagai hal, antara lain prevalensi penyakit di masyarakat, keefektifan skrining yang digunakan, status imun resipien dan jumlah donor tiap unit darah.8 Saat ini dipergunakan model

matematis untuk menghitung risiko transfusi darah, antara lain untuk penularan HIV, virus hepatitis C, hepatitis B dan virus human T-cell lymphotropic (HTLV). Model ini berdasarkan fakta bahwa penularan penyakit terutama timbul pada saat window period (periode segera setelah infeksi dimana darah donor sudah infeksius tetapi hasil skrining masih negatif). Transmisi HIV Penularan HIV melalui transfusi darah pertama kali diketahui pada akhir tahun 1982 dan awal 1983. Untuk mengurangi risiko penularan HIV melalui transfusi, bank darah mulai menggunakan tes antigen p24 pada tahun 1995. Setelah kurang lebih 1 tahun skrining, dari 6 juta donor hanya 2 yang positif (keduanya positif terhadap antigen p24 tetapi negatif terhadap antibodi HIV). Penularan virus hepatitis B dan virus hepatitis C Penggunaan skrining antigen permukaan hepatitis B pada tahun 1975 menyebabkan penurunan infeksi hepatitis B yang ditularkan melalui transfusi, sehingga saat ini hanya terdapat 10% yang menderita hepatitis pasca transfusi. Makin meluasnya vaksinasi hepatitis B diharapkan mampu lebih menurunkan angka penularan virus hepatitis B. Meskipun penyakit akut timbul pada 35% orang yang terinfeksi, tetapi hanya 1-10% yang menjadi kronik. Transmisi infeksi virus hepatitis non-A non-B sangat berkurang setelah penemuan virus hepatitis C dan dilakukannya skrining anti-HCV. Risiko penularan hepatitis C melalui transfusi darah adalah 1:103.000 transfusi. Infeksi virus hepatitis C penting karena adanya fakta bahwa 85% yang terinfeksi akan menjadi kronik, 20% menjadi sirosis dan 1-5% menjadi karsinoma hepatoselular. Mortalitas akibat sirosis dan karsinoma hepatoselular
36

adalah 14,5% dalam kurun waktu 21-28 tahun. Prevalensi hepatitis B di Indonesia adalah 317% dan hepatitis C 3,4% sehingga perlu dilakukan skrining hepatitis B dan C yang cukup adekuat. 2.4 Laparotomi Laparotomy adalah operasi yang dilakukan untuk membuka abdomen (bagian perut). Kata laparotomy pertama kali digunakan untuk merujuk operasi semacam ini pada tahun 1878 oleh seorang ahli bedah Inggris, Thomas Bryant. Kata tersebut terbentuk dari dua kata Yunani, lapara dan tome. Kata lapara berarti bagian lunak dari tubuh yg terletak di antara tulang rusuk dan pinggul. Sedangkan tome berarti pemotongan. Ada 4 cara, yaitu; 1. Midline incision 2. Paramedian, yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah ( 2,5 cm), panjang (12,5 cm). 3. Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy. 4. Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah 4 cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi appendictomy. Bedah laparatomi merupakan tindakan operasi pada daerah abdomen (Spencer), Menurut Sjamsuhidayat dan Jong (1997), bedah laparatomi merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen yang dapat dilakukan pada bedah digestif dan kandungan. Adapun tindakan bedah digestif yang sering dilakukan dengan teknik sayatan arah laparatomi yaitu: herniotorni, gasterektomi, kolesistoduodenostomi, hepateroktomi, splenorafi/splenotomi, apendektomi, kolostomi, hemoroidektomi dan fistulotomi atau fistulektomi. Tindakan bedah kandungan yang sering dilakukan dengan teknik sayatan arah laparatorni adalah berbagai jenis operasi uterus, operasi pada tuba fallopi dan operasi ovarium, yaitu: histerektomi baik itu histerektoini total, histerektomi sub total, histerektomi radikal, eksenterasi pelvic dan salpingo-coforektomi bilateral. Selain tindakan bedah dengan teknik sayatan laparatomi pada bedah digestif dan kandungan, teknik ini juga sering dilakukan pada pembedahan organ lain, menurut Spencer (1994) antara lain ginjal dan kandung kemih.

37

2.5 Pembahasan Obat Pada Kasus Ondansetron Farmakodinamik Mekanisme kerja obat ini sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Meskipun demikian yang saat ini sudah diketahui adalah bahwa Ondansetron bekerja sebagai antagonis selektif dan bersifat kompetitif pada reseptor 5HT3, dengan cara menghambat aktivasi aferen-aferen vagal sehingga menekan terjadinya refleks muntah. Farmakokinetik Setelah pemberian per oral, Ondansetron yang diberikan dengan dosis 8 mg akan diserap dengan cepat dan konsentrasi maksimum (30 ng / ml) dalam plasma dicapai dalam waktu 1,5 jam. Konsentrasi yang sama dapat dicapai dalam 10 menit dengan pemberian Ondansetron 4 mg i.v. Awitan aksi iv < 30 menit, efek puncak bervariasi, lama aksi iv 12-24 jam. Bioavalibilitas oral absolut Ondansetron sekitar 60%. Kondisi sistemik yang setara juga dapat dicapai melalui pemberian secara i.m atau i.v. Waktu paruhnya sekitar 3 jam. Volume distribusi dalam keadaan statis sekitar 140 L. Ondansetron yang berikatan dengan protein plasma sekitar 70 76%. Ondansetron dimetabolisme sangat baik di sistem sirkulasi, sehingga hanya kurang dari 5 % saja yang terdeteksi di urine.

Indikasi Mencegah dan mengobati mual-muntah akut pasca bedah (PONV) Mencegah dan mengobati mual-muntah pasca kemoterapi pada penderita kanker Mencagah dan mengobati mual-muntah pasca radioterapi pada penderita kanker Dosis dan Cara Pemberian
Dosis Pencegahan PONV 8 mg Cara Pemberian p.o. ; 1 jam sebelum anestesi diikuti 8mg tiap 8jam dalam 16 jam Pengobatan PONV Kemoterapi sangat emetogenik 4 mg Awal : 8 mg Diikuti : 1 mg/jam selama 24 jam atau 2 x 8 mg Atau Awal : 32 mg infus selama 15 menit sesaat sebelum i.v. dengan jarak waktu 2 4 jam i.v. perlahan, saat induksi anestesi i.v. perlahan, sesaat sebelum kemoterapi infus

38

Diikuti 2 x 8 mg

keomterapi p.o. selama 5 hari

Kemoterapi kurang emetogenik

Awal : 8 mg Atau 8 mg Dilanjutkan : 2 x 8 mg

i.v. perlahan, sesaat sebelem kemoterapi p.o. 1 2 jam sebelum kemoterapi p.o. sampai 5 hari Infus selama 15 menit, sesaat sebelum kemoterapi p.o. selama 5 hari p.o. 1 2 jam sebelum radioterapi p.o. sampai 12 jam

Kemoterapi pada anak > 4 tahun

Awal : 5 mg /m Dilanjutkan : 2 x 4 mg

Radioterapi

Awal : 8 mg Dilanjutkan : 8 mg

Usia Lanjut

Dapat ditolerir dengan baik pada usia >65 tahun. Tidaka diperlukan dosis, penyesuaian hanya perlu frekuensi

dipertimbangkan

dan cara pemberiannya Pasien dengan gangguan fungsi ginjal Tidak diperlukan

penyesuaian dosis harian, frekuensi pemberian dan cara

Pasien dengan gangguan fungsi hepar

Total dosis harian tidak boleh lebih dari 8 mg

Kontra Indikasi Pasien hipersensitif terhadap Ondansetron

Interaksi Obat Karena Ondansetron dimetabolisme oleh enzim metabolik sitokrom P-450, perangsangan dan penghambatan terhadap enzim ini dapat mengubah klirens dan waktu paruhnya. Pada penderita yang sedang mendapat pengobatan dengan obat-obat yang secara kuat merangsang enzim metabolisme CYP3A4 (seperti Fenitoin, Karbamazepin dan Rifampisin), klirens Ondansetron akan meningkat secara signifikan, sehingga konsentrasi dalam darah akan menurun.

Peringatan dan Perhatian Ondansetron sebaiknya tidak digunakan pada wanita hamil, khususnya pada trimester I, kecuali jika terdapat resiko yang lebih berat pada bayi akibat penurunan berat badan ibu.
39

Ondansetron dieksresi pada air susu ibu, sehingga dianjurkan untuk tidak diberikan pada ibu menyusui.

Efek Samping Ondansetron pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Konstipasi merupakan efek samping yang paling sering ditemukan (11%). Kadang dapat dijumpai sakit kepala, wajah ke merahan (flushing), rasa panas atau hangat di kepala dan epigastrium yang bersifat sementara. Peningkatan aminotransferase tanpa disertai gejala-gejala, Kadang juga dapat dijumpai peningkatan serum transaminase (5%) dan ruam kulit (1%), sedasi dan diare, karena meningkatnya waktu transfer di usus besar.

Sediaan tablet 4 dan 8 mg injeksi 4 dan 8 mg

Penyimpanan Simpan diba ah suhu 30 , hindarkan dari cahaya matahari langsung

Midazolam Farmakodinamik Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus, dan serebelum. Mekanisme kerja midazolam adalah sebagai agonis benzodiazepin yang terikat dengan spesifisitas yang tinggi pada reseptor benzodiazepin, sehingga mempertinggi daya hambat neurotransmitter susunan saraf pusat di reseptor GABA sentral. Midazolam sebagian besar (95%) terikat protein plasma, hanya sekitar 5% berada dalam bentuk fraksi bebas. Farmakokinetik Midazolam adalah obat golongan benzodiazepine yang larut air. Midazolam mempunyai sifat ansiolitik, sedative, antikonvulsif, dan amnesia retrogard. Mula kerjanya 2 menit (iv) hingga 15 menit (oral dan im) dengan durasi 2,5 jam, kira-kira dua kali lebih cepat dan singkat daripada diazepam. Eliminasi waktu paruh antara 1,5-5 jam sehingga termasuk
40

golongan benzodiazepin kerja singkat. Metabolisme utama di hepar berupa hidroksilasi dengan metabolit utama berupa -hydorxymethylmidazolam yang tidak bermakna secara klinis dan diekskresi melalui ginjal. Indikasi Premedikasi, sedasi sadar, obat induksi, suplementasi anestesia Dosis Midazolam saat ini lebih popular sebagai obat premedikasi dengan dosis yang biasa diberikan adalah 0,007-0,1 mg/kgBB im. Sedasi sadar iv 0,5-5mg (0,025-0,1 mg/kg). Pemberian preinduksi (0,02-0,04 mg/kgBB) secara intravena biasa diberikan sebagai premedikasi atau sebagai coinduction bersama obat anestesi intravena lain. Induksi iv 50-350 ug/kg Kontraindikasi Glaukoma sudut sempit atau terbuka akut kecuali pasien mendapatkan terapi yang sesuai.

Interaksi obat Efek depresi SSP dan sirkulasi dipotensiasi oleh alkohol, narkotik, sedatif, anestetik volatil; menurunkan MAC untuk anestetik volatil; efeknya diantagonis oleh flumazenil Efek samping Midazolam menyebabkan depresi ringan vaskuler sistemik dan curah jantung. Laju jantung biasanya tidak berubah. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi jika pemberian dilakukan secara cepat dalam dosis besar atau bersama-sama dengan narkotik. Pemberian midazolam juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal, laju napas, dan sensitivitas terhadap CO2. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan napasobstruktif. Pada pasien yang sehat, midazolam tidak menyebabkan bronkhokonstriksi. Midazolam tidak memiliki efek iritasi setelah penyuntikan intravena. Hal ini terlihat dari tidak adanya nyeri saat penyuntikan dan tidak ada gejala-gejala sisa pada vena. Sediaan
41

Suntikan 1mg/ml, 5mg/ml Fentanyl Farmakodinamik Fentanil merupakan agonis opioid poten, turunan fenilpiperidin, berupa cairan isotonik steril untuk penggunaan secara iv. Sebagai analgesic, fentanil 75-125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750-120 kali lebih kuat dibanding petidin. Awitan yang cepat dan lama aksi yang singkat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar.

Farmakokinetik Pada pemberian dosis tunggal intravena, mula kerja 30 detik mencapai puncak dalam waktu 5 menit, kemudian menurun setelah 20 menit. Ini mencerminkan kelarutan lemak yang tinggi sehingga mudah melewati sawar darah otak. Durasinya yang singkat mencerminkan redistribusi ke jaringan lemak dan otot rangka serta paru. Fentanil dimetabolisme di hepar dengan cara dealkilasi, hidroksilasi, dan hidrolisa amida menjadi metabolit tidak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. Fentanil diekskresi melalui empedu dan urine, berada dalam feses dan urine dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian kurang dari 8% dalam bentuk asli. Waktu paruh eliminasi 185-219 menit. Indikasi Analgesia, anestesia Dosis Fentanil di klinik diberikan dengan variasi dosis yang lebar. Dosis 1-2 g/kgBB iv biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik balance anestesi. Fentanil dosis 2-10 g/kgBB iv digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan intubasi endotrakhea serta perubahan tiba-tiba dari stimulus bedah. Sedangkan pada dosis besar 50-150 g/kgBB iv digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia.

42

Kontraindikasi Fentanyl transdermal kontraindikasi dalam nyeri akut/pasca bedah, termasuk pada pembedahan rawat jalan Interaksi obat Efek mendepresi sirkulasi dan ventilasi dipotensiasi oleh narkotik, sedatif, anestetik volatil, oksida nitrosa. Efek mendepresi ventilasi dipotensiasi oleh amfetamin, inhibitor MAO,

fenotiazin, dan anti depresi triasiklik. Analgesia ditingkatkan dan diperpanjang oleh agonis alfa-2 (epinefrin, klonidin). Kekakuan otot pada dosis yang lebih tinggi cukup untuk mengganggu ventilasi. Penambahan epinefrin pada fentanil intratekal/epidural menimbulkan peningkatan efek samping (contohnya mual) dan memperpanjang blok motorik. Efek samping Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik, euphoria, analgesia yang kuat, perlambatan EKG, miosis, mual, dan muntah yang tergantung pada dosis. Efek terhadap kardiovaskuler minimal meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan reflek vagal. Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kaku otot rangka terutama pada pemberian intravena yang cepat. Fentanil meningkatkan tekanan intrabilier dengan singkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat yang dapat diblok oleh atropine. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamine. Fentanil mempunyai efek samping berupa depresi pernapasan dan kekakuan otot. Kekakuan otot dada atau perut (wooden chest syndrome) bisa menyebabkan penurunan pulmonary compliance dan functional residual capacity yang akan menyebabkan hipoventilasi sehingga terjadi hiperkarbi, hipoksia, dan peningkatan tekanan intracranial. Sediaan Suntikan 50 ug/ml, transdermal 25, 50, 75, 100 ug/jam; oralet transmukosa 200, 300, 400 ug Ketamin Farmakodinamik Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine)
43

yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam. Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan rapid acting non barbiturate general anesthesia. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum. Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena. Farmakokinetik Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik. Absorbsi : Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskular. Distribusi : Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit. Metabolisme : Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif. Ekskresi : Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal. Susunan saraf pusat, apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.
44

Konsentrasi plasma (Cp) yang diperlukan untuk hipnotik dan amnesia ketika operasi kurang lebih antara 0,7 sampai 2,2 g/ml (sampai 4,0 g/ml buat anak-anak). Pasien dapat terbangun jika Cp dibawah 0,5g/ml. Ketamin merupakan suatu reseptor antagonis N-Metil-D-aspartat (NMDA) yang non kompetitif yang menyebabkan : Penghambatan aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat Mengurangi pembebasan presinaps glutamat Efek potensial Gamma-aminobutyric acid (GABA)

Indikasi Pembedahan singkat dan indikasi pada penderita dengan tekanan darah rendah, penderita yang berisiko seperti asthma, untuk anestesi dan anelgesic pada obstetric. Catatan khusus : ketamin dilarutkan dalam dextrose 5% atau NaCl 0,9% sehingga kadarnya menjadi 1 mg/ml (500 mg ketamin/500 ml dextrose 5%) untuk pembedahan abdomen/ torax. Dosis Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 0,8 mg/kg IV atau 2 4 mg/kg IM atau 5 10 g/kg/min IV drip infus. Kontraindikasi Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang

45

menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll Interaksi obat Timbulnya delirium; penurunan kebutuhan anestetik volatil; hipertensi, aritmia, iskemia miokard pada penggunaan bersama simpatomimetik (contohnya epinefrin). Depresi hemodinamik dapat terjadi dengan adanya penyekat alpha, penyekat beta, penyekat saluran kalsium, benzodiazepin, opioid, anestetik volatil; penggunaan bersama dengan

benzodiazepin, barbiturat, anestetik volatil dapat memperpanjang pemulihan Efek samping Mimpi buruk, perasaan ekstrakorporeal (merasa seperti melayang keluar dari badan), salah persepsi, salah interpretasi dan ilusi, euphoria, eksitasi, kebingungan dan ketakutan. 20%-30% terjadi pada orang dewasa, dewasa > anak-anak, perempuan > laki-laki Mata, menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis. Sistem kardiovaskuler, ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Sistem pernafasan, pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma. Sediaan Kemasan suntikan 10 mg/ml, 50 mg/ml, 100 mg/ml.

46

Rokuronium bromida Farmakodinamik Rocuronium bromide bekerja dengan bersaing terhadap reseptor kolinergik pada motor end-plate. Aksi ini dilawan oleh penghambat asetilkolinesterase, seperti neostigmine dan edrophonium. Pemulihan fungsi neuromuskuler baik. Aksi penghambatan neuromuskuler dari rocuronium bromide dapat meningkat dengan adanya anestetik inhalasi yang poten. Farmakokinetik Rocuronium adalah obat penghambat neuromuskuler nondepolarisasi dengan mula kerja cepat sampai sedang tergantung dosisnya, dan lama kerjanya sedang. Waktu paruh distribusi cepat adalah 1-2 menit dan waktu paruh distribusi yang lebih lambat adalah 14-18 menit. Kira-kira 30 % rocuronium terikat oleh protein plasma manusia. Rocuronium terutama dieliminasi oleh hati. Metabolit rocuronium, 17-desacetyl-rocuronium, jarang ditemukan dalam plasma atau urin manusia pada pemberian dosis tunggal 0,5-1 mg/kg dengan atau tanpa infus rocuronium berikutnya. Indikasi Roculax diindikasikan sebagai tambahan pada anestesia umum untuk mempermudah intubasi endotrakeal serta memberikan relaksasi otot rangka selama pembedahan. Dosis dan Cara Pemberian Seperti obat penghambat neuromuskuler lainnya, dosis Roculax sebaiknya diindividualisasi terhadap setiap pasien. Metode anestesia, lama pembedahan yang diharapkan, kemungkinan interaksi dengan obat lain yang diberikan sebelum dan/atau selama anestesia, serta kondisi pasien harus diperhitungkan saat menentukan dosis.

Dianjurkan penggunaan teknik pemantauan muskuler yang sesuai untuk penilaian hambatan neuromuskuler dan pemulihannya. Anestetik inhalasi dapat mempotensiasi efek penghambatan neuromuskuler dari Roculax. Namun, potensiasi ini menjadi relevan secara klinik dalam anestesia, jika obat volatil tersebut mencapai konsentrasi di dalam jaringan yang diperlukan untuk interaksi ini.

47

Konsekuensinya, harus dilakukan penyesuaian dosis Roculax dengan pemberian dosis pemeliharaan yang lebih kecil paling tidak dengan interval yang lebih jarang atau dengan kecepatan infus Roculax yang lebih lambat selama prosedur pembedahan yang lama (lebih lama dari 1 jam) dengan anestesia inhalasi. -Intubasi Endotrakeal: 0,6-1,2 mg/kgBB. -Dosis Pemeliharaan: 0,1- 0,2 mg/kgBB. -Penggunaan dengan infus kontinu: Jika hambatan neuromuskuler mulai pulih dianjurkan untuk memulai pemberian infus Roculax dengan dosis muat 0,6 mg/kgBB. Pada pasien dewasa dengan anestesia i.v, kecepatan infus yang diperlukan untuk mempertahankan hambatan neuromuskuler pada tingkat ini berkisar 5-10 g/kgBB/menit. Pengawasan yang kontinu terhadap hambatan neuromuskuler penting dilakukan karena kecepatan infus yang diperlukan bervariasi dari pasien ke pasien dan dengan metode anestetik yang digunakan. -Anak-anak: Dosis awal 0,6 mg/kgBB. Dosis pemeliharaan 0,075-0,125 mg/kgBB.

Infus kontinu Roculax yang diawali dengan kecepatan 0,012 mg/kgBB/menit dapat digunakan untuk mempertahankan hambatan neuromuskuler pada pasien anak-anak. Tidak ada data yang mendukung rekomendasi penggunaan rocuronium bromide pada neonatus (usia 0-3 bulan). -Pasien usia lanjut ( 65 tahun) dan pasien dengan penyakit hati dan/atau saluran empedu dan/atau gagal ginjal:Dosis 0,6-1,2 mg/kgBB. Dosis pemeliharaan 0,075-0,1 mg/kgBB.Kecepatan infus yang dianjurkan 5-6 g/kgBB/menit.

-Pasien dengan obesitas: Jika digunakan pada pasien dengan berat badan lebih atau obesitas (pasien dengan berat badan 30% di atas berat badan ideal), dosis harus diturunkan dengan memperhitungkan massa tubuh langsing (lean body mass). Cara pemberian: Roculax diberikan secara intravena baik dengan injeksi bolus atau dengan infus kontinu.

48

Kontraindikasi -Pasien yang hipersensitif terhadap rocuronium bromide atau ion bromida. -Kehamilan. Peringatan dan Perhatian Roculax harus diberikan dalam dosis yang disesuaikan secara hati-hati di bawah pengawasan dokter yang berpengalaman yang mengetahui kerja obat dan komplikasi dari penggunaan Roculax yang mungkin terjadi. Roculax hanya boleh diberikan jika fasilitas untuk intubasi, pernapasan buatan, terapi oksigen, dan antagonisnya dapat tersedia dengan segera. Pemberian Roculax dianjurkan dengan menggunakan stimulator saraf perifer untuk memonitor respons obat, kebutuhan relaksan tambahan, dan pemulihan spontan atau antagonisme yang adekuat. -Pemberian Roculax harus disertai anestesia atau sedasi yang adekuat.

-Pada pasien dengan miastenia gravis, dosis kecil Roculax dapat mempunyai efek yang besar. -Roculax, yang mempunyai pH asam, tidak boleh dicampur dengan larutan alkalin (seperti larutan barbiturat) dalam suntikan yang sama atau diberikan secara bersamaan selama infus intravena melalui jarum yang sama. -Pada penggunaan Roculax dapat terjadi peningkatan atau penurunan tekanan darah arteri rata-rata (MAP) dan takikardia. Takikardia kebanyakan terjadi pada pasien anak dengan anestesia halothane dan yang tidak mendapat atropin untuk induksi. Laringoskopi dan intubasi trakea pada pemberian Roculax dapat disertai takikardia sementara (peningkatan 30% atau lebih) pada pasien dewasa yang menerima anestesia opioid /N2O/O2. Takikardia yang terjadi pada beberapa pasien mungkin merupakan akibat dari aktivitas penghambatan vagal ini. -Pemanjangan paralisis dan/atau kelemahan otot rangka dapat ditemukan selama pelepasan ventilator dari pasien yang mendapat obat penghambat neuromuskuler kronik di ICU. Jadi Roculax hanya digunakan jika manfaat Roculax yang spesifik lebih lebih besar dibanding dengan risikonya. -Roculax tidak dianjurkan untuk induksi cepat pada pasien sectio cesarea.

49

-Roculax harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit hati karena lama kerja dan pemulihan agak memanjang pada pasien tersebut. -Asidosis respiratorik dan metabolik memperpanjang waktu pemulihan. Potensi Roculax secara bermakna meningkat pada asidosis dan alkalosis metabolik, tetapi menurun pada alkalosis respiratorik. -Kelainan asam-basa dan/atau elektrolit yang berat dapat mempotensiasi atau menyebabkan resistensi terhadap kerja hambatan neuromuskuler dari Roculax. -Ekstravasasi Roculax dapat mengakibatkan tanda atau gejala iritasi lokal; injeksi atau infus harus dihentikan segera atau diulang lagi pada vena lain. -Luka bakar, disuse atrophy, denervasi, trauma otot langsung, dan kelumpuhan saraf serebral dapat mengakibatkan resistensi terhadap relaksan otot nondepolarisasi. -Obat penghambat neuromuskuler nondepolarisasi lain menunjukkan efek hambatan neuromuskuler yang besar pada pasien kaheksia atau lemah, pasien dengan penyakit neuromuskuler, dan pasien dengan karsinomatosis. Pada pasien-pasien ini dipertimbangkan untuk menurunkan dosis awal yang dianjurkan. -Roculax mungkin berkaitan dengan peningkatan resistensi vaskuler pulmoner sehingga hatihati diberikan pada pasien dengan hipertensi pulmoner atau penyakit katup jantung. -Reaksi anafilaktik terhadap obat penghambat neuromuskuler secara umum pernah dilaporkan. -Karena Roculax selalu digunakan dengan obat lain dan karena adanya kemungkinan kejadian hipertermia malignan selama anestesia walaupun tidak ada obat pencetus yang diketahui, dokter harus mengenal tanda dini, diagnosis yang kuat dan terapi hipertermia malignan sebelum memulai anestesia. -Roculax harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit hati dan/atau saluran empedu yang bermakna secara klinik dan/atau gagal ginjal.

50

-Kondisi

yang

dikaitkan

dengan

pemanjangan

waktu

sirkulasi

seperti

penyakit

kardiovaskuler, usia lanjut, dan keadaan edematosa yang mengakibatkan peningkatan volume distribusi, dapat menyebabkan mula kerja Roculax lebih lambat. -Seperti obat penghambat neuromuskuler lain, Roculax harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien dengan penyakit neuromuskuler atau setelah poliomielitis karena respons terhadap obat penghambat neuromuskuler dapat sangat berubah pada kasus-kasus ini. -Pada pembedahan dengan kondisi hipotermia, efek hambatan neuromuskuler dari Roculax meningkat dan lama kerja Roculax memanjang. -Pada pasien dengan obesitas dapat terjadi pemanjangan lama kerja dan pemanjangan pemulihan spontan dari Roculax. -Roculax diberikan pada wanita menyusui hanya jika dokter memutuskan bahwa manfaatnya lebih besar dibanding dengan risikonya. -Tidak dianjurkan untuk menggunakan mesin yang potensial berbahaya atau mengendarai mobil dalam waktu 24 jam setelah pemulihan penuh dari kerja hambatan neuromuskuler dari Roculax. Interaksi Obat -Jika Roculax harus diberikan bersama succinylcholine, sebaiknya diberikan setelah terjadi pulih sadar dari succinylcholine. -Dapat terjadi interaksi antara Roculax dengan relaksan otot nondepolarisasi lain jika diberikan berturut-turut. -Dibandingkan dengan anestesia opioid/N2O/O2, isofluran dan enfluran dapat

memperpanjang lama kerja dan waktu pemulihan spontan dari dosis awal dan dosis pemeliharaan Roculax serta menurunkan rata-rata kebutuhan infus Roculax. Tidak ada interaksi yang pasti antara Roculax dengan halothane. -Pada dosis Roculax yang dianjurkan, penggunaan propofol untuk induksi dan pemeliharaan anestesia tidak mengubah lama kerja atau karakteristik pemulihan.

51

-Jika Roculax diberikan pada pasien yang mendapat pengobatan antikonvulsan jangka panjang seperti carbamazepine atau phenytoin, dapat terjadi pemendekan lamanya hambatan neuromuskuler dan mungkin diperlukan kecepatan infus yang lebih tinggi. -Jika antibiotik tertentu (seperti aminoglikosida, vancomicyn, tetracycline, bacitracin, polymyxin, colistin, dan sodium colistimethate) digunakan bersama dengan Roculax, harus dipertimbangkan kemungkinan pemanjangan hambatan neuromuskuler. -Garam magnesium, litium, anestetik lokal, procainamide, dan quinidine menunjukkan peningkatan lamanya hambatan neuromuskuler dan menurunkan kebutuhan infus penghambat neuromuskuler lain. Efek Samping Pemanjangan hambatan neuromuskuler dikaitkan dengan penghambat neuromuskuler. Efek samping dengan keterkaitan yang mungkin atau tidak diketahui:

Kardiovaskuler: aritmia, kelainan elektrokardiogram, takikardia, hipotensi, hipertensi. Saluran cerna: mual, muntah. Saluran napas: asma (bronkospasme, mengi, atau ronki), cekugan. Kulit dan anggota badan: reaksi alergi (ruam kulit, pruritus, anafilaktik dan anafilaktoid), edema pada tempat injeksi. Overdosis dan Penanganan Overdosis obat penghambat neuromuskuler dapat mengakibatkan hambatan neuromuskuler yang melebihi waktu yang diperlukan untuk pembedahan dan anestesia. Penanganan utama adalah mempertahankan jalan napas yang baik dan mengawasi ventilasi sampai dijamin pemulihan fungsi neuromuskuler yang normal. Pemulihan lebih lanjut mungkin dipermudah dengan pemberian obat antikolinesterase (seperti neostigmin, edrophonium) bersama dengan obat antikolinergik yang sesuai. Antagonis Penghambat Neuromuskuler: Antagonis (seperti neostigmin) jangan diberikan sebelum terjadi pemulihan spontan dari hambatan neuromuskuler. Harus dilakukan penilaian tanda klinik antagonisme yang adekuat pada pasien, seperti angkat kepala 5 detik, fonasi, ventilasi, dan pemeliharaan jalan napas atas yang adekuat. Ventilasi harus ditunjang sampai pasien bernapas spontan. Antagonisme mungkin diperlambat dengan adanya kelemahan, karsinomatosis, dan penggunaan bersama antibiotika berspektrum luas, atau obat
52

anestetik dan obat lain yang meningkatkan hambatan neuromuskuler atau secara terpisah menyebabkan depresi pernapasan. Pada keadaan seperti ini, penanganannya sama dengan pada pemanjangan hambatan neuromuskuler. Klonidin Farmakodinamik Klonidin bekerja dengan menghambat perangsangan neuron adrenergik di SSP. Obat ini merangsang adrenoreseptor-2 di SSP atau perifer. Turunnya aktivitas saraf adrenergik di perifer ini akan menyebabkan pelepasan NE dari ujung saraf adrenergik sehingga memperkuat efek sentral dengan meningkatkan tonus vagal yang akan menambah perlambatan denyut jantung dan terjadilah hipotensi. Mekanisme kerja klonidin adalah merangsang adrenoreseptior-2 di SSP maupun perifer, tetapi efek antihipertensinya terutama berakibat perangsangan reseptor di SSP. Klonidin juga sedikit mengurangi denyut jantung. Farmakokinetik Awitan aksi : iv <5 menit (efek hipotensi), epidural/spinal (analgesia) <15 menit. Efek puncak iv 30-60 menit (efek hipotensi). Lama aksi iv >4 jam (efek hipotensi). Eliminasi di ginjal dan hati Indikasi Antihipertensi, premedikasi,pengobatan keadaan penarikan opioid/alkohol,

suplementasi anesthesia, analgesia epidural/spinal, perpanjangan lama dan aksi anestesia lokal. Dosis Premedikasi : PO 3,5 ug/kg. Antihipertensi : PO 0,05-0,1 mg 3 atau 4 kali sehari. Suplementasi anestesia : bolus iv 2-4 ug/kg dalam 5 menit, infus 1-2 ug/kg/jam. Anelgesia spinal : bolus 15- 150 ug (0,3-3 ug/kg) Kontraindikasi Pasien peka terhadap klonidin.
53

Interaksi obat Mempotensiasi efek opioid, alkohol, barbiturat, sedatif, memperbesar respon pressor terhadap efedrin intravena. Mengurangi kebutuhan akan anesthesia volatil (MAC dikurangi dengan 50%). Efeknya berkurang dengan penggunaan antagonis alpha-2. Penambahan klonidin pada anestetik epidural/spinal memperpanjang lamanya blok sensorik dan motorik dan dapat disertai dengan hipotensi dan bradikardi. Efek samping Kardiovaskular : hipotensi, bradikardi, hipertensi rebound pada penarikan obat, blok AV. Pulmoner : depresi ventilator ringan, obstruksi saluran napas atas. SSP : sedasi, depresi, ansietas. GU : impotensi, retensi urin. GI : mual, muntah, nyeri parotis. Dermatologik : ruam. Sediaan Tablet 0,1 / 0,2 / 0,3 mg

Ca glukonat Farmakodinamik Kalsium penting untuk mempertahankan integritas fungsional susunan saraf, otot, sistem skelet, membran sel, dan permeabilitas kapiler. Juga penting untuk kontraksi jantung, otot polos dan rangka, fungsi ginjal, pernapasan, dan koagulasi darah. Kurang mengiritasi vena dan memberikan 3 kali lebih sedikit kalsium (90 mg/ 4,5 mEq/gr) daripada volume yang sama dari kalsium klorida 10% (270 mg/ 13,5 mEq/gr). Farmakokinetik Awitan aksi iv <30 detik (penggantian elektrolit dan efek inotropik). Efek puncak iv <1 menit. Lama aksi iv 10-20 menit (efek inotropik). Eliminasi : GI, ginjal. Indikasi Penggantian elektrolit, inotrop positif, pengobatan hiperkalemia (dengan perubahan EKG), hipermagnesemia, dan kelebihan dosis antagonis kalsium

54

Dosis Iv 500-2000 mg (30 mg/kg) (larutan 10%). Pertahankan kadar kalsium serum pada 8,5-10 mg/dl. Interaksi Mencetuskan aritmia pada pasien digitalisasi, suntikan iv yang cepat dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan hipotensi. Efek samping Kardiovaskuler : hipertensi, hipotensi, bradikardia, aritmia,henti jantung. SSP : letargi, koma. Metabolik : hiperkalsemia. Dopamin Farmakodinamik Suatu katekolamin yang terdapat secara alami yang bertindak langsung pada reseptor alpha dan beta-1, dan reseptor dopaminergik dan secara tidak langsung dengan melepaskan norepinefrin dari tempat penyimpanannya. Pada dosis yang rendah (1-3 ug/kg/menit) secara spesifik meningkatkan aliran darah ke ginjal, mesenterik, koroner, dan otak dengan mengaktivasi reseptor dopamin. Peningkatan pada kecepatan filtrasi glomerulus dan peningkatan ekskresi natrium menyertai peningkatan aliran darah ginjal. Infus dopamin 2-10 ug/kg/menit merangsang reseptor adrenergik beta-1 dalam jantung, menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokard, volume sekuncup, dan curah jantung. Dosis diatas 10 ug/kg/menit merangsang reseptor adrenergic alpha, menyebabkan peningkatan tekanan vaskuler perifer, penurunan aliran darah ginjal, dan peningkatan poteni terjadinya aritmia. Farmakokinetik Awitan aksi 2-4 menit. Efek puncak 2-10 menit. Lama aksi kurang dari 10 menit. Eliminasi di hati. Indikasi Obat inotropik, vasokonstriktor, diuresis pada gagal jantung atau gagal ginjal akut.
55

Dosis Infus 1-50 ug/kg/menit Kontraindikasi Pasien dengan takiaritmia atau fibrilasi ventrikel Interaksi obat Peningkatan risiko aritmia supraventrikuler dan ventrikel pada penggunaan anestetik volatil Efek samping Aritmia, dispneu, nyeri kepala, mual, muntah Sediaan Injeksi : konsentrasi parenteral untuk infus 40, 80, 160 mg/ml. Larutan pencampur dalam dekstrose 5%, 80mg/100ml, 160mg/100ml, 320mg/100ml. Pengenceran untuk infus 400mg dalam 250ml larutan D5W atau NS (1600 ug/ml) Efedrin Farmakodinamik Stimulator langsung a dan b-adrenergik dan membebaskan katekolamin (adrenalin dan noradrenalin) dari tempat reseptor. Secara kimiawi ini adalah keturunan adrenalin. Obat ini menghambat penghancuran adrenalin dan noradrenalin sehingga mempertahankan kadar katekolamin dalam darah tetap tinggi. Obat ini membebaskan noradrenalin pada ujung saraf dalam pembuluh darah yang berefek : suatu rangsangan simpatis yang kuat relaksasi dari otot polos bronkus. Melebarkan pupil merangsng korteks dan medulla cerebrum dengan perasaan subyektif takut pada suatu, geram, dan tidak nyaman melebarkan arteri koronaria meningkatkan tonus otot pangkal kandung kemih

56

meningkatkan aliran darah koroner dan skelet dan menimbulkan bronkodilatasi melalui stimulasi reseptor beta-2

mempunyai efek minimal terhadap aliran darah uterus

Farmakokinetik Efek puncak iv 2-5 menit, im <10 menit. Eliminasi : hati dan ginjal. Indikasi Vasopresor dan bronkodilator. Digunakan pada keadaan hipotensi, bronkospasme, heart block, carotid sinus syndrome, urticaria, narcolepsy, enuresis dan myasthenia. Memiliki keuntungan bahwa cardiac output dan venous return itu meningkat. Dosis 5-20 mg (100-200 ug/kg) iv, im 25-50 mg Kontraindikasi Efek samping Hipertensi, takikardi, aritmia, edema paru, tremor, hiperglikemia, hiperkalemia sementara kemudian hipokalemia Sediaan Injeksi 25 mg/ml, 50 mg/ml N2O (gas gelak) N2O merupakan satu-satunya gas anorganik yang dipakai daam bidang anestesiologi. N2O merupakam gas tidak berwarna, berbau manis, dan tidak iritatif. N2O merupakan gas yang stabil, tidak bereaksi dengan soda lime atau logam, berdifusi ke dalam plasma dibandingkan O2. N2O diabsorbsi dalam tubuh dengan cepat 1000 ml/menit selama menit pertama, dalam 5 menit absorbsi berkurang sebagian menjadi 500-700 ml/menit, turun sampai 350 ml.menit, kemudian 30 menit menjadi 200 ml/menit, turun sampai 100 ml/menit, kemudian secara lambat menurun sampai absorbs mencapai nol (jenuh).

57

Dalam 100 ml darah dapat larut 47 ml N2O. N2O hampir seluruhnya dikeluarkan melalui paru-paru, sedikit sekali melalui kulit (keringat), urine, dan saluran cerna. Pemberian anestesi N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah tetapi analgesiknya kuat. Pada anestesi inhalasi, N2O jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan, dan sebaginya. N2O bersifat mendesak O2 dalam tubuh, menyebabkan hipoksia difusi terutama saat masa pemulihan. Tindakan untuk mencegahnya yaitu dengan memberi O2 aliran tinggi beberapa menit setelah selesai anestesi. Penggunaan N2O dan O2 dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 = 60% : 40% ,70% : 30%), 50% : 50%, 2 : 1 Sevoflurane Sevoflurane merupakan hasil fluorinisasi isopropyl metal eter, neripa cairan jernih, tidak berwarna, berbau enak, tidak iritatif, mempunyai titik didih 58,50C dan tekanan uap jenuh 21,3 kPa (160 mmhg) pada suhu 200C, sedikit larut dalam darah dan jaringan. Sevoflurane tidak bersifat korosif terhadao stainless steel, kuning, maupun aluminium, tidak mudah terbakar, nonexplosive, stabil disimpan di tempat biasa (tidak perlu tempat gelap) dan tidak terlihat adanya degradasi sevoflurane dengan asam kuat fluoride di dalam plasma dan urine flourida meninggi selama pemberian sevoflurane. Koefisien partisi darah/gas (0,63) dan darah /jaraingan (1,7) yang rendah dari sevoflurane menyebabkan induksi berlangsung dengan cepat dan waktu pulih sadar juga cepat setelah pemberian sevoflurane dihentikan. Nilai MAC (Minimal Alveolar Concentration) MAC (minimum alveolar concentration) sevofluran dipengaruhi oleh (18 tahun = 2,8 ; 40 tahun = 2,05), pemberian N2O, opioid, barbiturate, dan benzodiazepin. Sevofluran mempunyai efek terhadap peningkatan darah ke otak, peningkatan tekanan intrakranial, dan kecepatan metabolisme otak yang sebanding dengan insofluran. Sevofluran juga menyebabkan depresi pernafasan, relaksasi otot bronkhus. Pada sistem kardiovaskuler sevofluran menyebabkan penurunan tekanan arteri rerata melalui penurunan tahanan vaskuler sistemik. Sevofluran tidak atau sedikit menyebabkan perubahan pada aliran darah koroner. Sevofluran menurunkan aliran darah ke hepar dan renal. Relaksasi otot dapat terjadi pada anestesi yang cukup dalam dengan sevofluran. Pada uterus, kontraksi uterus spontan dapat dipertahankan dengan baik dan kehilangan darah minimal.
58

BAB III ILUSTRASI KASUS 3.1 IDENTITAS PASIEN Nama Usia : Ny. ER : 39 tahun 7 bulan

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Berat Badan : Jakarta Selatan : 37 kg

3.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama Pasien datang ke instalasi rawat jalan pada 3 desember 2013 dengan keluhan benjolan pada perut bawah bagian kiri sejak 8 bulan SMRS. Pasien di diagnosis mioma uteri subserosum. Sebelumnya pasien dilakukan laparotomi Histerektomi, reseksi kolon sigmoid, reimplantasi ureter kiri. Asma (-), Alergi (-). Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), penyakit jantung (-), riwayat operasi sebelumnya (-), riwayat TB (-). Preoperatif Pasien tidak ada keluhan demam, namun dari hasil pemeriksaan laboratorium 3 desember 2013 ada peningkatan leukosit yaitu 11.400/ul dan peningkatan trombosit 625 .000/ul. Intruksi preoperasi pasien diberikan ceftriaxon 2 gram dan persediaan PRC 500 cc. Keadaan prabedah : BB TD RR N : 37 kg : 110/60 mmHg : 16 x/menit : 80 x/menit

Temp. : afebris Hb HT : 12,3 g/dL : 39

59

Konsul anastesi : ASA II

3.3 KEADAAN INTRAOPERASI

Pasien di lakukan regional anesthesia dan general anestesia, selama operasi pasien kehilangan darah sebanyak 1500 ml TD stabil sekitar 100/60 mmHg, tapi kemudian dengan topangan dopamin. Cairan yang masuk Voluven 500 cc, Gelofusin 500 cc dan RL 3500 cc. Transfusi PRC 1000 cc dan FFP 600 cc. Selama operasi mendapat obat Ondansetron 4 mg; efedrin 10 mg, 10 mg, 5 mg , 5 mg; midazolam 2 mg, mg ; fentanyl 50 mcg ; ketamin 40 mg; rocuronium bromide 25 mg, 10 mg, 10 mg ; Ca glukonas 100 mg.

Diagnosa PreOp Jenis Operasi Lama Operasi Lama Anestesi Induksi

: Mioma Uteri Subserosum : Elektif : 08.30 17.30 (9 jam) : 08.15 17.45 (9 jam 30 menit) : Bupivacain 0,5% 20 mg ; fentanyl 25 mcg ; clonidin 75 mg.

Teknik Anestesi: Regional Anestesi (Spinal) dan General Anestesi Respirasi Jalan Napas Posisi Infus : Spontan, RR 16 x/mnt ; ventilator TV: 360 RR: 14 x/mnt : Nasal Kanul 3 lpm; ETT : Terlentang : Tangan kanan Vasofix G18 ; Tangan kiri Vasofix G20

3.4 BALANS CAIRAN

KEBUTUHAN CAIRAN Maintenance 10 kg pertama 10 20 kg berikutnya >20 kg : 4 cc/kgBB/jam (4 x 10 = 40 cc) : 2 cc/kgBB/jam (2 x 20 = 40 cc) : 1 cc/kgBB/jam (1 x 7 = 7 cc) : 40 + 40 + 7 = 87 cc/jam

Total estimasi cairan yang dibutuhkan Puasa 6 jam x 87 cc = 522 cc 60

Jenis Operasi 8 jam x 37 kg = 296 cc

3 jam pertama 1 jam pertama 1 jam kedua 1 jam ketiga Setiap 1 jam selanjutnya : M + O + P = 87 + 296 + 261 : M + O + P = 87 + 296 + 130 = 644 cc

= 513 cc = 513 cc = 383 cc = 2298 cc = 3968 cc

: M + O + P = 87 + 296 + 130 :M+O : 383 x 6 = 87 + 296

Intake cairan seharusnya selama operasi : 644 + 513 + 513 + 2298

Cairan masuk Infus : RL 500 ml Voluven 500 ml Gelofusin 500 ml Darah : FFP 150 ml PRC 250 ml x7 x1 x1 x4 x4 3500 ml 500 ml 500 ml 600 ml 1000 ml + 6100 ml

Cairan keluar Urin Perdarahan IWL ` Balans : 6100 3968 1808 = 324 cc Estimate Blood Volume (EBV) = 65 cc/kg x 37 kg = 324 cc : : : 100 ml 1500 ml 208 ml = 1808 ml

Post Operatif Pasien masuk ICU. Selama di ICU kesadaran pasien kompos mentis, hemodinamik pasien dapat digambarkan seperti dibawah ini: Jam 18 19 20 21 TD sistolik 112 145 125 108 TD diastolik 62 83 82 80 MAP 78 103 96 89 HR 118 105 104 114

61

22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

122 96 138 97 125 96 91 110 116 94 102 106 106 84 84 94 85 90 86 74 118 118 118 84 148 158 127 106 105 94 81 133 132

70 89 90 84 81 70 64 72 79 73 81 85 74 58 58 50 50 63 57 45 74 74 71 43 99 101 82 73 65 53 54 63 90

87 91 106 88 81 78 79 84 91 80 88 92 84 66 66 64 61 72 66 54 88 88 86 56 115 120 97 84 78 66 63 86 104

141 145 124 109 144 135 130 129 128 118 114 120 120 94 98 83 90 96 103 75 75 75 101 79 93 81 70 74 75 76 115 92 89

62

BAB IV ANALISIS KASUS

Pasien perempuan berusia 39 tahun dengan BB 37 kg. Diagnosis pre operasi berupa mioma uteri subserosum akan menjalani tindakan laparotomi dan histerektomi total. Riwayat alergi, asma, dan hipertensi disangkal. Kondisi fisik pasien dinyatakan ASA II dengan adanya penyakit sistemik ringan atau sedang, tanpa pembatasan aktivitas. Kondisi umum pasien pre operasi tampak sakit sedang dengan kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 110/60 mmHg, frekuensi napas 16 x/menit, frekuensi nadi 80 x/menit dan suhu 370C. Awal operasi, pasien mendapatkan anestesi spinal berupa bupivacain 0,5% 20 mg, fentanyl 25 mg, dan klonidin 75 mcg. Bupivacain merupakan anastetik lokal golongan amide yang bekerja dengan cara memblokade penyebaran impuls sepanjang serat saraf yang reversible dengan mencegah masuknya ion natrium melalui membran saraf. Dosis bupivacain untuk pembedahan abdomen yaitu 15 20 mg, pasien ini mendapatkan dosis yang sesuai yaitu 20 mg. Fentanyl bekerja sebagai agonis opioid pada reseptor . Pada pasien ini fentanyl diberikan sebagai bolus tambahan yang berfungsi meningkatkan kerja obat anestesi. Bolus tambahan dapat diberikan dengan dosis 25 100 mcg, pasien mendapat dosis fentanyl yang sesuai yaitu 25 mcg. Klonidin berperan sebagai agonis pada reseptor 2 adrenergik dibagian presinaps sehingga merusak transmisi neuron adrenergik akibatnya pelepasan norepinefrin menurun. Penurunan noerepinefrin menurunkan aktivitas simpatis seperti mengurangi curah jantung dan tahanan perifer sehingga menimbulkan efek hipotensi. Klonidin yang diberikan pada premedikasi berperan sebagai analgesi, sedasi, meningkatkan efek dari anestesi spinal. Sehingga pemberian klonidin pada pasien ini tidak diindikasikan untuk menurunkan tekanan darah tetapi untuk meningkatkan efek anestesi spinal. Namun, karena efeknya yang menimbulkan hipotensi maka diberikan efedrin untuk memaintenance tekanan darah pasien dengan dosis 10 mg pada awal operasi, ditambah 10 mg pada jam kedua, dan 5 mg 30 menit berikutnya. Efedrin bekerja mengaktifkan saraf simpatis sehingga terjadi vasokontriksi arteri. Dosis efedrin adalah 5 20 mg IV dengan durasi kerja 10 60 menit sehingga perlu dilakukan injeksi ulang jika tekanan darah cederung menurun.
63

Setelah dilakukan anestesi spinal dilakukan insisi abdomen, nampak massa tumor dan terdapat perlengketan antara uterus dengan rektosigmoid sehingga tidak ada akses untuk mengangkat tumor. Maka dilakukan pembedahan digestive dengan teknik anestesi general. Induksi pada pasien ini menggunakan ketamin dengan dosis 40 mg, berdasarkan teori efek induksi ketamin tercapai pada pemberian ketamin 1 3 mg/kgBB secara IV. Pasien mendapatkan dosis induksi yang sesuai. Alasan pemberian ketamin pada pasien ini selain berefek sebagai analgesi juga berperan menaikan curah jantung dan menaikan tekanan darah karena tekanan darah pada pasien ini 90/60. Sebelum induksi, efek sedasi pada pasien ditimbulkan oleh obat midazolam dengan dosis 2 mg. Selain menimbulkan efek sedasi, midazolam berperan mengurangi efek samping kerja ketamin. Intubasi dilakukan untuk membantu pernapasan pada pasien, sebelum dilakukan pemasangan intubasi pasien mendapatkan atracurium sebagai pelemas otot secara bolus dengan dosis 0,5 mg/kgBB sehingga pasien seharunya mendapatkan 20 mg namun pada pasien diberikan dosis 25 mg. Selama tindakan operasi, manajemen perdarahan perlu dilakukan dengan

mengkombinasikan manajemen cairan normal dan estimasi darah yang hilang akibat tindakan operasi. Jika perdarahan yang terjadi pada pasien melebihi estimasi perdarahan yang dapat ditoleransi, maka pasien indikasi mendapatkan transfusi darah. Pada pasien ini estimasi perdarahan yang terjadi selama operasi yaitu: EBV EBV 35% EBV 30% : 65 cc x 37 : 2405 x 35% : 2405 x 30% : 842 722 = 2405 cc = 842 cc = 722 cc = 120 cc = 360 cc

Red cell lost 30%

Allowable blood loss : 3 x 120

Pada pasien ini terjadi perdarahan sebanyak 1500 cc yang artinya perdarahan terjadi melebihi batas toleransi yang telah diperkirakan. Maka saat tindakan operasi berlangsung pasien mendapatkan transfusi untuk meningkatkan kapasitas transport O2 dan volum intravaskular. Sebenarnya, tujuan tranfusi darah bukanlah untuk meningkatkan volume intravaskular, yang lebih utama adalah untuk meningkatkan kapasitas transport O2. Volume intravaskular dapat ditingkatkan dengan pemberian cairan kristaloid atau koloid. Pada pasien ini, cairan yang dibutuhkan yaitu sebagai berikut :
64

Perdarahan 10 % EBV (1) Cairan kristaloid 10 % EBV (2) Cairan koloid >20 % EBV PRC : Hb saat intraoperatif tidak dapat di ukur sehingga PRC : 3 x blood loss = 3 x 1500 cc = 4500 cc : 1 x blood loss = 1 x 1500 cc = 1500 cc

yang diberikan sekitar 50 - 75% blood loss yaitu 750 - 1125 cc. FFP : FFP diberikan untuk mengganti kekurangan faktor

koagulasi yang terjadi akibat perdarahan yang massive yaitu 10 15 cc/kgBB = 555 cc Saat di ruang operasi, pasien mendapatkan kombinasi cairan sebagai berikut: Cairan kristaloid RL 500 cc x 7 calf = 3500 cc; Cairan koloid berupa Voluven 500 cc dan Gelofusin 500 cc = 1000 cc 4 unit PRC 250 cc x 4 = 1000 cc 4 unit FFP 150 cc x 4 = 600 cc Berdasarkan cairan intraoperatif yang diberikan pada pasien ini, manajemen cairan normal dan perdarahan dapat dinilai berdasarkan 4 indikator yaitu SSP, kardiovaskular, pernapasan, dan ginjal. Sistem Saraf Pusat Pasien dalam kondisi tidak sadar karena pengaruh obat general anestesi. Sistem Kardiovaskular Sistem kardiovaskular pasien dapat dinilai mulai dari frekuensi nadi. Pada saat preoperasi frekuensi nadi pasien 110 x/menit tergolong takikardi. Pasien mendapat premedikasi berupa fentanyl dan klonidin yang dapat menurunkan kontraktilitas jantung sehingga takikardi dapat teratasi 15 menit pasca pemberian obat dengan frekuensi nadi 100 x/menit. Frekuensi nadi pasien sempat naik kembali menjadi 120 x/menit 1 jam setelah pembedahan sampai dilakukan anestesi general. Pemberian kembali fentanyl secara bolus dilakukan sebelum
65

induksi ketamine, frekuensi nadi menurun menjadi 110 x/menit dan relatif tidak berubah hingga akhir operasi. Selain frekuensi nadi, tinjauan kardivaskular lainnya dinilai dari MAP pasien saat pre-operasi yaitu 77 normal. Kemudian saat di kamar operasi tekanan darah pasien menurun 90/60 dengan MAP normal yaitu 70. Tekanan darah pasien berada pada garis borderline menuju hipotensi sehingga diberikan cairan koloid berupa Voulven untuk menaikan volume intravaskular dan efedrin untuk menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah. Selama proses operasi perdarahan massive terjadi sehingga pasien diberikan dopamine dengan dosis 12 mg 1 jam setelah anestesi general, 20 mg 1 jam berikutnya, kemudian ditambah kembali 20 mg 2 jam berikutnya. Pemberian dopamin bertujuan meningkatkan perfusi ke organ vital dengan cara meningkatkan curah jantung dan denyut jantung. Tekanan darah pasien cenderung stabil 90/60 hingga dengan MAP 70 menunjukan perfusi ke jaringan selama operasi berlangsung baik hingga akhir operasi. Tekanan darah pasien yang relatif stabil dengan perdarahan massive intereoperasi membuktikan bahwa manajemen cairan dan perdarahan pada pasien ini cukup dengan balance positif sebesar 324 cc. Pada akhir operasi, didapatkan urine output pasien 100 cc, hal ini mengindikasikan urine output yang tidak normal, karena seharusnya dalam 10 jam operasi urine output pasien yaitu 0,5 x 37 x 9 = 166 cc. Jika ditinjau dari cairan yang diberikan, pasien telah mendapat input cairan yang cukup, sehingga kelainan urine output ini lebih disebabkan oleh kelainan anatomis pasien pasca pembedahan vesika urinaria dan ureter akibat infiltrasi tumor pada organ tersebut. Sistem Pernapasan Pernapasan pasien terintubasi dan tersambung dengan ventilator. Saturasi O2 stabil 100%. Sistem Ginjal Urine output pada pasien akhir operasi sebanyak 100 cc dengan warna kuning kemerahan. Jumlah urine pada pasien ini kurang dari seharusnya yaitu 166,5 cc hal ini dipengaruhi oleh hemodinamik pasien yang terkontrol oleh obat obatan premedikasi, volatile yang berpengaruh pada produksi urin. Urine output yang tidak normal ini perlu diwaspadai sebagai ketidakadekuatan perfusi ke jaringan, TD pasien normal sepanjang operasi bisa dipengaruhi oleh efek obat yang meningkatkan tahanan perifer sehingga TD cenderung normal. Selain itu,

66

penggunaan clamp di pembuluh darah menuju renal membuat aliran menuju renal terhambat sehingga menyebabkan menurunnya produksi urin pada pasien ini.

67

Daftar Pustaka 1. Morgan, Edward., Mikhail, Maged., Murray, Michael. Clinical Enesthesiology. 4th edition. New York : McGraw-Hill. 2007 2. Barash, Paul., Cullen, Bruce., Stoelting, Robert. Clinical Anesthesia. Fifth Edition. New York : Lippincott Williams & Wilkins. 2006 3. 4. Miller, Ronald. Anesthesia.Fifth Edition. New York : Churchill Livingstone. 2000 Buku Ajar Anestesiologi. Jakarta : Departemen Anestesiologi dan Intensive Care FKUI /RSCM. 2012 5. Mangku, Gde., Senapathi, Gde Tjokorda. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta : Indeks. 2010 6. Latief, said., Suryadi, Kartini., Dachlan, Ruswan. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi Kedua. Jakarta : FKUI. 2002 7. Sherwood, Lauralee. Human Physiology From Cells to Systems. 7th Edition. Brooks/Cole Cengage Learning. 2010 8. Purwadianto, Agus., Sampurna, Budi. Kedaruratan Medik. Jakarta : Binarupa Aksara. 2013 9. Leksana, Ery. Terapi Cairan dan Elektrolit. Semarang : SMF Anestesi dan Terapi Intensif FK UNDIP. 2004 10. Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asam-Basa. Edisi Ke-3. Jakarta : FKUI. 2013 11. Salam, Abdul. Darah. Yogyakarta : Pustaka Pelajar. 2012 12. Sjamsuhidajat., De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Ketiga. Jakarta : EGC.2011 13. Katzung, Betram. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 10. Jakarta : EGC. 2012 14. Omoigui, Sota. Buku Saku Obat-Obatan Anestesia. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2012 15. Soesardi, Errasmus., Satriyanto, Dwi. Obat-Obatan Anestesia Sehari-Hari. Bandung. 2010 16. Transfusi darah. Departemen Kesehatan RI. 17. Yudhowibowo, Ifar., satoto, Hari., Sasongko, Himawan. Obat-Obat Anti Nyeri. Jurnal Anestesiologi Indonesia. Volume III, Nomor 3. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/RSUP Dr. Kariadi, Semarang. 2011

68

18. Rofiq, Aunun., Sutiyono, Doso. Perbandingan Antara Anestesi Regional dan Umum. Jurnal Anestesiologi Indonesia. Volume I, Nomor 3. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/RSUP Dr. Kariadi, Semarang. 2009

69