31 juli 2013

Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan

: : : : : : : : : :

Nn.K 16 tahun perempuan Jambon Pelajar single Islam Jawa 29 juli 2013 29 juli 2013

BAB cair

pasien datang 29 juli 2013, dengan keluhan tidak bisa BAB

Pasien mengeluh BAB cair (>5x) 2 hari SMRS

Sebelumnya pasien tidak pernah berobat ke perawat atau dokter didaerahnya. Demam (+), Pusing (+), mual (+), muntah (-). sesak(-) ,lemes (+), leher tegang (-)kentut (+). BAK sedikit, nyeri (-), darah (-), panas (-) berwarna keruh(-). BAB cair, darah (), lendir (-)

Riwayat Komorbid lain

DM (-), Jantung(-), liver(-), HT(-), asma (-), ginjal (-), magh (+), hemoroid (-) disangkal disangkal disangkal

Riwayat Alergi Riwayat Operasi Riwayat Opname

Riwayat trauma

disangkal

RIWAYAT PRIBADI
Merokok : (-) Makan pedas : (-) Makan teratur : (-) Minum kopi : (-) Minum alkohol : disangkal Minum jamu : (-) Minum obat : (-)

RIWAYAT KELUARGA
Riw. Komorbid: DM (-), HT (-), Jantung (-), liver () Riw. Atopi: disangkal Penyakit serupa : disangkal

Keadaan umum : gelisah Kesadaran : somnolen (E4V4M5)

TD N RR S

: 90/60mmHg (berbaring, pada lengan kanan) : 95x/mnt (isi dan tegangan cukup) irama reguler : 25x/mnt, tipe thoracoabdominal : 38,6 0C per aksiler

Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 4 mm/4 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (+), stomatitis (-), pucat (+), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) Leher JVP R0, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB (-).

Thorax
PARU Inspeksi Palpasi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) : ketinggalan gerak (-) fremitus

Normal

Normal

 Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi

Vesikuler (+), Rh(-), wh(-)

Vesikuler (+), Rh(-), wh(-)

Inspek si

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis kuat angkat SIC V midclavicula sin

Auskul Bunyi jantung I-II reguler tasi Bising jantung(-)

Ka-atas: SIC III parasternal dex SIC IV Perkusi Ka-bawah: parasternal dex batas Ki atas: SIC III jantung parasternal sin Ki bawah: SIC V midclavicula sin

 Dinding perut lebih rendah daripada dinding dada, Bentuk: inspeksi simetris,caput medusa (-), venektasi (-), distended (-)

auskul tasi

Peristaltik meningkat (40x/menit)

Timpani , hepar Perkusimembesar(-), splenomegali (-), pekak beralih(-)

Defans muscular (-), supel (+), nyeri tekan (-) Palpasidi seluruh kuadran, Hepar, lien, ren tidak

PINGGANG
Nyeri ketok kostovertebra (-/-)

Ekimosis dextra et sinistra (-/-) Clubing finger(-) Oedem ext.inferior (-/-)

EKSTREMITAS
Pitting oedem (-/-) Akral hangat Rumple leed (-)

o o o o o

Hb Eritrosit Leukosit Limfosit Granulosit

: 14,3 gr/dL :6,0 gr/uL : 11,7 103/L : 2,6 103/L : 71,5 %

(11.0 16.0 gr/dL) (3.5 5.50 gr/uL) (410 10/L) (0.8 4.0 10/l) (50 70 %)

o
o o o o o

Hematokrit
MCV MCH MCHC Trombosit GDA

: 44,9%
: 88,5 FL : 28,1 Pg : 31,8 g/dL : 290. 103/L : 237 mg/dl

(37 50 %)
(82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (100-300 103/L)

o DBIL
o TBIL o GamaGT o CREAT o Urea o UA o SGOT

: 0,18 mg/dl
: 0.57 mg/dl : 12,7 mg/dl : 2,58 mg/dl : 51,93 mg/dl : 8,4 mg/dl : 42,1 U/l

(0-0.35 mg/dl)
(0.2-1.2 mg/dl) (10-54 mg/dl) (0.7-1.4mg/dl) (10-50mg/dl) (3.4-7 mg/dl) (0-38 U/l)

o SGPT
o ALP o TP o Alb o GLOB o CHOL o TG

: 42,4 U/l
: 228 U/l : 8,63g/dl : 4,7g/dl : 3,6 g/dl : 157 mg/dl : 107 mg/dl

(0-40 U/l)
(98-279 U/l) (6,6-8,3 g/dl) (3,5-5,5 g/dl) (2-3,9 g/dl) (140-200 mg/dl) (36-165 mg/dl)

o HDL
o LDL

: 39 mg/dl
: 97 mg/dl

(35-150 mg/dl)
(0-190 mg/dl)

ELEKTROLIT o Na o K o Cl o CA : 139 : 3,23 : 97,1 : 10

o Mg

: 2,2

Anamnesis
BAB cair sejak 2 hari SMRS Ditemukan pusing (+), mual (+), muntah (-).demam (+), BAK sedikit

Vital Sign & Pemeriksaan Fisik

TD : 90/60mmHg (berbaring,pada lengan kanan) N : 95x/ mnt (isi dan tegangan cukup, irama reguler) RR : 25x/ mnt tipe thoracoabdominal S : 38,6C( aksiler) Peristaltik meningkat, mulut kering dan pucat.

o GDA o Eritrosit o Leukosit o CREAT

: 237 mg/dl :6,0 gr/uL : 11,7 103/L : 2,58 mg/dl (3.5 5.50 gr/uL) (410 10/L) (0.7-1.4mg/dl)

o Urea

: 51,93 mg/dl
: 8,4 mg/dl : 42,1 U/l

(10-50mg/dl)
(3.4-7 mg/dl) (0-38 U/l)

Laboratoriu m

o UA o SGOT

o SGPT

: 42,4 U/l

(0-40 U/l)

o Na o K o Cl

: 139 : 3,23 : 97,1

DAFTAR MASALAH

PROBL E M diare

ASSESM PLANN ENT ING DIAGN OSA GEA -FL

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORI NG

1.BAB cair 2 hari > 5x/ hari smrs Ditemukan pusing (+), mual (+), muntah (-).BAB cair , BAK sedikit, NT (-), Peristaltik meningkat. Demam (+) Lab :

-RL 20 tpm -Inj - Klinis metocloperamid -vital sign amp 3 x1 -Inj Ranitidin 2x1 - Inj ceftriaxon 1 gr vial 2x 1 - Diaform tab 3x1

o Leukosit
:11,7 (410 10/L)

DAFTAR MASALAH

PROBLE ASSESM PLANN M ENT ING DIAGN OSA dehidrasi Dehidrasi berat

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORI NG

2. Mulut kering, pucat, gelisah, T: 90/60 N: 95x/menit Lab: Eritrosit :6,0 gr/uL (3.5 5.50 gr/uL) o Na : 139 : 3,23 : 97,1 o K o Cl

-loading RL 2 liter RL 20 tpm

- Klinis -vital sign

DAFTAR MASALAH

PROBLE ASSESM PLANN M ENT ING DIAGN OSA oliguri GGA pre renal - UL

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORI NG

2. BAK sedikit o CREAT :2,58mg/dl (0.7-1.4mg/dl) o Urea:51,93mg/

-? - Klinis -RFT

dl(10-50mg/dl)

Terima kasih :-)