Anda di halaman 1dari 6

PENDAHULUAN

Melanoma maligna (MM) merupakan suatu keganasan sel melanosit yang dapat terjadi pada kulit, mata, telinga, traktus gastrointestinal, leptomeningen, dan membran mukosa oral atau genital.1,2 Melanoma maligna merupakan salah satu tumor ganas dengan kemampuan metastasis ke beberapa organ termasuk otak dan hati.1 Insiden MM makin meningkat dengan frekuensi kasus baru 3- ! per tahun. 3 "ejadian MM kurang lebih #! dari seluruh karsinoma kulit, namun merupakan penyebab $%! kematian akibat karsinoma kulit. Insiden tertinggi ditemukan di &ustralia dan 'e( )ealand, dan merupakan penyebab $*! kematian akibat karsinoma kulit di &merika +erikat. Melanoma maligna tiga kali lebih sering terjadi pada orang kulit putih dibanding kulit ber(arna dan sedikit lebih banyak diderita laki-laki dibanding (anita dengan umur rata-rata pasien *3 tahun. 2 ,erubahan melanosit menjadi sel melanoma tidak diketahui dengan jelas. Melanoma maligna kutan primer bisa timbul dari ne-us melanositik (ne-us pigmentosus) yang sudah lama ada, tetapi lebih dari *.! kasus mun/ul de no-o. Melanoma maligna bersifat multifaktorial dan berkaitan dengan berbagai faktor risiko yaitu kulit terang (tipe I dan II), paparan sinar matahari berlebihan, lepuh kulit akibat terbakar sinar matahari, mole (tahi lalat) displastik yang jumlahnya banyak, ri(ayat MM pada keluarga dan dijumpai perubahan pada mole di kulit.2-* 0erdapat # subtipe kliniko-histopatologik melanoma kutan primer meliputi (1) Superficial Spreading Melanoma (++M), (2) Nodular Melanoma ('M), (3) Lentigo Maligna Melanoma (1MM), dan (#) Acral Lentiginous Melanoma (&1M).2-* Nodular melanoma ('M) merupakan tipe yang terbanyak terjadi di Indonesia *, yaitu 1*-3. ! pasien, dan tersering timbul pada tungkai serta badan. 2ambaran klinis berupa nodul berbentuk kubah atau papul ber(arna /oklat kehitaman, kadang-kadang mengalami ulserasi dan perdarahan akibat trauma minor.2 Melanoma maligna yang berkembang menjadi neoplastik dapat melalui 2 fase pertumbuhan, yaitu fase pertumbuhan horisontal (radial) dan -ertikal. Nodular melanoma merupakan tipe MM dengan fase pertumbuhan -ertikal, sehingga seringkali tumbuh meninggi membentuk tangkai atau gambaran seperti bunga kol.3 ,ertumbuhan -ertikal penting dalam menentukan prognosis, dinilai berdasarkan ketebalan tumor dari 3reslo( dan kedalaman in-asi dari 4lark. 1,5 Dermoscopy (mikroskopi epiluminesen, diaskopi dengan perbesaran menggunakan minyak imersi) merupakan suatu tehnik yang digunakan untuk melihat -ariasi pola dan struktur yang tidak tampak dengan mata telanjang. ,emeriksaan ini dapat mengungkapkan gambaran-gambaran yang dapat membedakan lesi jinak atau ganas.1,$ ,emeriksaan histopatologik penting untuk diagnosis definitif. 1 2ambaran histopatologik 'M berupa fokus sel-sel melanoma in-asif dalam dermis yang berhubungan langsung dengan epidermis di atasnya, dan tidak dijumpai abnormalitas morfologik pada epidermis yang berdekatan atau di luar daerah nodul in-asif. ,% ,enentuan stadium klinik menurut The American Joint Committee on Cancer (&644) dan The International Union Against Cancer (7I44) Tumor, Nodes, Metastasis 0'M) Committee perlu dilakukan untuk membantu menjelaskan prognosis, pilihan terapi, dan jad(al pengamatan selanjutnya setelah diagnosis MM ditegakkan.3,#,1. 0erapi lini pertama adalah pengangkatan semua massa tumor diikuti -erifikasi dengan pemeriksaan histopatologik.1 8efek setelah eksisi tumor dapat ditutup dengan tindakan tandur kulit full!thic"ness s"in graft (90+2). 0erapi untuk MM lainnya adalah kemoterapi, terapi -aksin, dan terapi sitokin dengan interferon alfa atau interleukin-2. 2,#,12 ,asien MM memerlukan penga(asan periodik terhadap rekurensi, metastasis dan keganasan baru selama sisa hidupnya. &ngka ketahanan hidup * tahun MM pada semua ras ratarata tinggal %.!. 8eteksi dini akan memperbaiki prognosis. # "arsinoma tonsil merupakan penyebab .,5! keganasan yang didiagnosis di &merika +erikat. 8iagnosis keganasan ini sering terlambat akibat kurangnya gejala a(al. ,ada pasien biasanya ditemukan massa besar di orofaring, diikuti dengan massa pada leher, nyeri, trismus, otalgi dan penurunan berat badan. ,asien kebanyakan berusia dekade ke-* dan 5, pria lebih banyak dari (anita yaitu 3:1. ,enatalaksanaan untuk karsinoma tonsil adalah ekstirpasi tumor, radioterapi, atau kemoterapi.13 0ujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk memahami eksisi dan tandur kulit pada 'M.

KASUS +eorang pria usia $# tahun, suku 6a(a, bangsa Indonesia, tinggal di ,urbalingga, dikonsulkan dari bagian 0;0 dan kemudian alih ra(at ke bangsal penyakit kulit dan kelamin <+ 8r "ariadi pada tanggal 21 6uli 2..*, dengan keluhan benjolan di tumit kiri sejak 2 tahun yang lalu. 3enjolan di tumit kiri dia(ali dengan timbulnya benjolan ke/il ber(arna hitam yang tidak terasa sakit maupun gatal, tetapi semakin lama semakin membesar. ,asien mengatakan asal mulanya seperti kapalan, kemudian sering di /abut-/abut hingga timbul luka. ,asien mengeluh benjolan sering mengeluarkan /airan namun tidak nyeri saat berjalan. 0erkadang di rumah tidak memakai alas kaki. 0idak ada benjolan di selangkangan dan ketiak dan pasien belum pernah berobat sebelumnya. ,asien juga mengeluh batuk-batuk, suara serak, dan nyeri telan sejak 3 bulan sebelum berobat disertai adanya benjolan di leher kanan yang makin lama makin besar. ,asien seorang perokok berat tetapi bukan peminum alkohol. ,asien telah dira(at di bangsal 0;0 sejak 2 minggu sebelum berobat dengan diagnosis karsinoma tonsil stadium III dan telah menjalani kemoterapi satu kali. ,asien telah menikah dengan 3 orang anak, bekerja sebagai pedagang keliling perlengkapan rumah tangga, sering terpapar sinar matahari dalam jangka (aktu lama. 0idak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa. ,emeriksaan fisik pada tumit kiri tampak massa tumor berdiameter = 2,* /m, ber(arna hitam, asimetris, berdungkul-dungkul tak teratur seperti kembang kol, melekat pada dasar, di sekelilingnya tampak makula hiperpigmentasi, palpasi lunak, tanda dimple tidak ditemukan. ,ada pemeriksaan fisik leher dan tonsil kanan tampak tumor, didiagnosis oleh bagian 0;0 sebagai karsinoma tonsil. 0idak teraba pembesaran kelenjar getah bening. ;asil pemeriksaan darah didapatkan tanda-tanda anemi, peningkatan laju endap darah, rasio albumin dan globulin berbanding terbalik. ;asil pemeriksaan >-foto thoraks kesan gambaran 03 paru lama, tidak tampak tanda-tanda metastasis. ,emeriksaan 30& sputum 3? hasilnya negati-e, tes Mantou? negatif, dan pemeriksaan #apid Mycotec T$ negatif. +ediaan hapus dan blok /airan sputum terdiri dari massa amorf, leukosit ,M', limfosit, sel plasma dan histiosit disertai sel epitel mukosa mulut. 0idak tampak sel ganas maupun proses spesifik. ;asil pemeriksaan histopatologik massa di tonsil menunjukkan jaringan limfoid mengandung kelompok-kelompok sel anaplastik, kromatin kasar, dapat ditemukan mitosis, sesuai dengan karsinoma anaplastik. 8engan pe(arnaan 9ontana-Masson tidak didapatkan melanin. ,emeriksaan dermoscopy tampak tudung ber(arna biru-putih, pigmentasi yang ireguler dan neo-askularisasi, total skor #, men/urigakan lesi melanoma. ,emeriksaan histopatologik potong beku tumor di tumit kiri menunjukkan epidermis hiperkeratosis, akantosis dengan stroma mengandung kelompok-kelompok sel bulat o-al, pleimorfik, dengan inti hiperkromatik, mitosis mudah ditemukan, mengandung pigmen melanin dalam dermis, tingkat in-asi 4lark le-el I@. 0erapi berupa eksisi luas dengan batas dari tepi lesi 1,* /m dilanjutkan pemeriksaan potong beku dan tandur kulit full thic"ness s"in graft (90+2) setelah terbentuk jaringan granulasi. "arsinoma tonsil diterapi dengan kemoterapi bleomisin 13, mg, do?orubisin 52,1 mg, siklofosfamid 2 mg, -inkristin 1,3 mg, dan deksametason *. mg, diberikan setiap 3 minggu. Aksisi yang dilanjutkan dengan potong beku memberikan hasil tepi dan dasar bebas tumor. 0andur kulit 90+2 tampak sebagian jaringan diterima, penyembuhan luka /ukup memuaskan.

PEMBAHASAN
8iagnosis 'M pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan dermoscopy dan histopatologik. ,asien seorang pria usia $# tahun dengan keluhan benjolan di tumit kiri sejak 2 tahun sebelum berobat. 3enjolan di tumit kiri dia(ali dengan timbulnya benjolan ke/il ber(arna hitam yang tidak terasa sakit maupun gatal, tetapi semakin lama semakin membesar. 8idapati ri(ayat trauma (di/abut-/abut) dan paparan matahari. ,ada pemeriksaan fisik dijumpai massa tumor berdiameter = 2,* /m, ber(arna hitam, asimetris, bentuk berdungkuldungkul tak teratur seperti kembang kol, melekat pada dasar, tampak makula hiperpigmentasi di sekelilingnya, tanda dimple negatif. ;al ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bah(a MM banyak diderita pada umur a(al dekade ke-5.2,%,1# 8i Aropa, MM lebih banyak diderita (anita dibanding pria dengan perbandingan 2 : 1, namun di &merika +erikat lebih banyak pada pria. 2,% Melanoma maligna bisa

timbul pada lesi prekursor (ne-us melanositik) namun lebih dari *.! timbul de no-o. @ariasi (arna danBatau peningkatan diameter, tinggiBketebalan serta tepi yang tidak teratur dan asimetris pada lesi berpigmen ter/atat pada lebih dari .! pasien MM saat didiagnosis. "riteria &348A ini merupakan kriteria perubahan pada mole yang bisa digunakan dokterBpasien untuk menunjukkan tanda dini melanoma yaitu Asymmetry, $order irregularity, Colour %ariation, Diameter & ' mm and (%olution.2,#,*,1* 2ejala seperti berdarah, gatal, ulkus dan nyeri pada lesi berpigmen jarang dijumpai tetapi merupakan hal yang harus di(aspadai.2 Nodular melanoma merupakan jenis tersering di Indonesia sedangkan di negara-negara barat merupakan jenis kedua terbanyak, biasanya dimulai dengan adanya trauma.* Nodular melanoma bisa terjadi pada semua permukaan tubuh namun paling sering timbul pada tungkai dan punggung (pria) dan punggung ((anita). 15 Nodular melanoma ditandai pertumbuhan yang /epat, melalui fase pertumbuhan -ertikal dan lebih sering timbul dari kulit normal.3,* 2ambaran klinis 'M berupa struktur yang meninggi, berbentuk kubah, atau bertangkai dan ber(arna /oklat gelap sampai hitam. ,igmen melanin tersebar pada seluruh lesi atau sering timbul gambaran berupa kemerahan pada daerah sentral yang meninggi dikelilingi /in/in melanin ber(arna hitam.1# 7lserasi dan perdarahan pada lesi akibat trauma minor seringkali terjadi.2,%,1# ,emeriksaan laboratorium pasien ini didapatkan anemia, peningkatan laju endap darah, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dan hiperglobulinemia. ;asil >-foto thoraks tidak menunjukkan tanda-tanda metastasis namun terdapat gambaran 03 paru lama. ,ada kepustakaan disebutkan bah(a pemeriksaan laboratorium rutin tes fungsi hati dan albumin pada MM kutan tidak terbukti kegunaannya pada pasien tanpa gejalaBtanda. ;asil pemeriksaan yang abnormal bukan merupakan satu-satunya indikator metastasis dan adanya rekurensi. ,emeriksaan laboratorium tidak bisa menggantikan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. 2 Dermoscopy merupakan suatu tehnik pemeriksaan untuk mengetahui berbagai ma/am -ariasi pola dan struktur yang tidak dapat dibedakan dengan mata telanjang. 1,$ ,emeriksaan ini menggunakan lensa okuler dengan perbesaran 1.? yang dapat membantu membedakan antara lesi jinak atau ganas. 1osio atau minyak mineral dioleskan pada permukaan lesi agar epidermis lebih transparan. +aat ini telah dikembangkan sistem )!point chec"list yang jika dibandingkan dengan sistem &348A dapat memberikan akurasi diagnosis yang lebih baik. +kor dermoscopic ditentukan dari setiap lesi berdasarkan atas adanya 3 kriteria mayor dan # kriteria minor. "riteria mayor adalah atypical net*or", tudung biru-abu-abu, dan pola -askuler atipikal. "riteria minor adalah garis-garis ireguler, pigmentasi ireguler, bintik atau globus ireguler, dan regresi. +kor 2 diberikan untuk setiap kriteria mayor dan skor 1 diberikan untuk setiap kriteria minor. 0otal skor 3 atau lebih men/urigai lesi melanoma. &gar diagnosis melanoma dapat ditegakkan, setidaknya perlu 1 kriteria mayor dan 1 kriteria minor (atau 3 kriteria minor). 'e-us melanositik biasanya mempunyai skor kurang dari 3 sedangkan skor 3 kemungkinan merupakan ne-us atipikal. "riteria ini hanyalah sebagai pedoman a/uan. 1esi dengan skor men/urigai melanoma harus dieksisi. 1 ,ada pasien ini ditemukan gambaran dermoscopy tudung biru-abu-abu (kriteria mayor), pigmentasi ireguler (kriteria minor), dan pola -askuler atipikal (kriteria minor). 0otal skor adalah #. ,emeriksaan histopatologik potong beku tumor pada pasien ini menunjukkan epidermis hiperkeratosis, akantosis dengan stroma mengandung kelompok-kelompok sel bulat o-al, pleimorfik, dengan inti hiperkromatik, mitosis mudah ditemukan, mengandung pigmen melanin dalam dermis, tingkat in-asi 4lark le-el I@. ,emeriksaan histopatologik pada tonsil didapatkan kelompok-kelompok sel anaplastik dan dengan pe(arnaan 9ontana-Masson tidak didapatkan melanin. "epustakaan menyebutkan bah(a pemeriksaan histopatologik pada 'M menunjukkan melanosit maligna yang tampak sebagai sel epiteloid, sel spindel, atau sel ke/il atipik, dengan sedikit pertumbuhan ke lateralBradial pada dermis dan di ba(ah dermis serta mengin-asi -ertikal ke dalam dermis dan jaringan subkutan di ba(ahnya. 3,1$-1% 3erdasarkan pemeriksaan histopatologik dapat dipastikan bah(a karsinoma tonsil merupakan karsinoma primer, bukan sekunder metastasis dari 'M. ,e(arnaan 9ontana-Masson pada biopsi tonsil bertujuan untuk mendeteksi ada tidaknya melanin2., mengingat tonsil dapat merupakan lokasi metastasis dari MM. 13 Nodular melanoma menunjukkan sedikit ke/enderungan pertumbuhan intraepidermal. Apidermis di sisi lateral area in-asi tidak mengandung melanosit atipik. 3 Melanoma maligna yang berkembang menjadi neoplastik dapat melalui 2 fase pertumbuhan yaitu fase pertumbuhan horisontal (radial) yang terbatas pada epidermis dengan penetrasi minimal pada lapisan papila dan retikuler dermis, dan tahap kedua yaitu fase pertumbuhan -ertikal yang bersifat lebih agresif dan /epat metastasis karena penetrasinya ke dalam dermis. Nodular melanoma merupakan tipe MM dengan fase pertumbuhan -ertikal, sehingga seringkali tumbuh meninggi membentuk tangkai atau gambaran seperti bunga kol. # ,ertumbuhan

-ertikal penting dalam menentukan prognosis, dinilai berdasarkan ketebalan tumor dari 3reslo( dan kedalaman in-asi dari 4lark. 1,*,1% "etebalan tumor yang dinilai dengan /ara 3reslo( merupakan penentuan histologik yang penting dalam menentukan prognosis. 0umor dipotongpotong menjadi beberapa bagian dan potongan dengan kedalaman terbesar digunakan untuk menentukan ketebalan tumor, diperlukan mikrometer okuler yang diletakkan pada mikroskop. "etebalan tumor dalam milimeter diukur dari pun/ak stratum granulosum (atau dasar dari ulserasi superfisial) ke bagian terdalam dari tumor. 4lark menentukan tingkat in-asi tumor se/ara anatomik. "edalaman tumor dilaporkan sedalam epidermis, dermis dan sebagainya kemudian ditentukan tingkat in-asi menurut 4lark.1 +aat diagnosis ditegakkan, penentuan stadium sebaiknya dibuat untuk menentukan prognosis, pilihan terapi dan jad(al follo* up.2,1.,21-23 ,ada tahun 2..2, the American Joint Committee on Cancer (&644) dan The International Union Against Cancer (7I44) mengusulkan sistem penentuan stadium melanoma yang baru. 3,1.,2#,2* +istem penentuan stadium ini memberikan informasi mengenai analisis akurat tumor primerBulserasi (0), penilaian kelenjar limfe regional ('), dan lokasi metastasis serta kadar laktat dehidrogenase (M). 1. 3erdasarkan penentuan stadium menurut &644 2..2 pasien ini berada pada stadium I3 yaitu 02a (melanoma tebalnya 1,.1-2,. mm tanpa ulserasi), '. (tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional), dan M. (tidak ditemukan metastasis jauh). 8iagnosis banding dengan karsinoma sel basal ("+3) tipe noduler berpigmen dapat disingkirkan, di mana "+3 merupakan keganasan kulit bersifat in-asif lokal, agresif, destruktif, dan jarang metastasis. ,redileksi biasanya di (ajah terutama pada daerah terpapar sinar matahari. 2ejala klinik berupa papul atau nodul ber(arna /oklat kehitaman sehingga sering salah diagnosis dengan 'M. ,ada palpasi "+3 berpigmen biasanya keras sedangkan 'M biasanya lunak. 2ambaran histopatologik "+3 tipe noduler berpigmen khas dengan adanya tumor solid terdiri dari sel basal atipikal yang berproliferasi, besar, o-al, ber(arna biru tua dengan pe(arnaan +emato,ylin!eosin, tetapi dengan sedikit anaplasia dan mitosis. +el-sel tersusun palisade di perifer dan disertai sejumlah stroma musinosa. Melanosit tersebar di antara sel basal dan sejumlah melanin tampak di dalam sitoplasma sel basal neoplastik disertai sejumlah makrofag dengan pigmen melanin distromanya.25,2$ 8iagnosis banding dengan dermatofibroma berpigmen dapat disingkirkan, di mana dermatofibroma merupakan tumor yang sering, berbentuk nodul seperti kan/ing. 3iasanya timbul di ekstremitas, sering salah diagnosis dengan MM terutama jika berpigmen. 2ambaran klinis berupa papul atau nodul dengan diameter 3-1. mm, permukaan tumpul, mengkilap, dan tanda dimple positif. 2ambaran mikroskopis tampak kumparan sel spindel dengan sejumlah ke/il sitoplasma biru pu/at dan tampak elongasi nukleus. ,ada dermatofibroma berpigmen tampak lipid atau pigmen hemosiderin di histiosit dengan epidermis biasanya hiperplasi. 2 8iagnosis banding dengan granuloma piogenikum dapat disingkirkan karena kelainan ini merupakan suatu proliferasi lobuler dari kapiler dan -enula, tampak sebagai lesi papular atau nodular, sering berkaitan dengan trauma minor, dan meskipun namanya demikian, kelainan ini bukanlah kelainan piogenik ataupun granulomatosa. 2ambaran klinis biasanya dia(ali papul eritematosa ke/il, (arna merah terang, mengkilap, berlobus halus seperti buah rasberi. 1esi ini /epat membesar dan dapat bertangkai, diameter men/apai ..*-2 /m. 2rauloma piogenikum biasanya rapuh dan mudah berdarah. 1esi biasanya soliter dengan predileksi di bibir, membran mukosa oral, (ajah, daerah kepala berambut, jari-jari tangan, telapak tangan, punggung dan tumit. 2ambaran histopatologik menunjukkan epidermis tipis, atau tanpa epidermis ke/uali di tangkainya dengan banyak kapiler baru yang dibatasi oleh selapis sel endotelial, menyerupai hemangioma kapiler. +troma di sekeliling tumor -askuler menujukkan proliferasi fibroblastik edematosa. 2 ,2% 0erapi MM ber-ariasi tergantung stadium penyakitnya. ,ada stadium dini, eksisi luas atau amputasi diperlukan untuk menghentikan perkembangannya. 'amun dengan stadium yang makin lanjut, pengobatan menjadi lebih sulit dan kelangsungan hidup menurun. #,3. 0erapi MM masa mendatang meliputi terapi -aksin, terapi sitokin dengan interferon-C, dan interleukin-2. 2-#,12,15,3. ,asien termasuk dalam stadium I3, maka pengobatan yang disarankan adalah eksisi total dari lesi primer.1,3 ,engobatan lokal melanoma adalah dengan eksisi lokal luas ( *ide local e,cision) dengan batas eksisi dari tepi tumor 1.* /m, ditentukan oleh ketebalan melanoma. 1 3atas eksisi yang inadekuat dapat meningkatkan risiko rekurensi lokoregional yang berkaitan dengan peningkatan mortalitas.2*,31 3atas eksisi yang lebar kadang-kadang memerlukan penutupan dengan tandur kulit. 1%,32,33 -ull!Thic"ness S"in .raft (90+2) adalah tandur kulit dengan menggunakan jaringan terdiri dari seluruh lapisan epidermis dan dermis, dengan menghilangkan seluruh lapisan lemak subkutan. -ull!Thic"ness S"in .raft sering digunakan untuk rekonstruksi berbagai ma/am defek akibat

tindakan operasi. ,emilihan 90+2 untuk merekonstruksi defek tergantung dari berbagai ma/am faktor. 9aktor lokal yang perlu diperhatikan seperti luas lesi yang besar, lokasi, kurang adekuatnya jaringan sekitar, dan mobilitas. "ualitas jaringan yang buruk seperti jaringan yang telah mengalami iradiasi, penyakit medis yang mendasari, perokok berat memerlukan tindakan tandur kulit. 0umor yang agresif dan kontrol tepi tumor yang tidak pasti juga memerlukan tindakan tandur kulit, ini memungkinkan obser-asi untuk kemungkinan rekurensi. ,ada beberapa lokasi anatomik, tandur kulit dapat memberikan hasil kosmetik yang lebih baik daripada flap.11 ,emeriksaan se/ara berkala pada pasien melanoma bertujuan mendeteksi adanya rekurensi dan berkembangnya tumor primer kedua.3 ,enga(asanBmonitor seumur hidup perlu dikerjakan karena ke/enderungan terjadi metastasis akibat MM beberapa tahun kemudian dan karena kemungkinan timbul tumor kedua sebesar *-1.!.1 ,engamatan lebih lanjut yang direkomendasikan untuk pasien stadium I3 adalah pemeriksaan kulit dan kelenjar limfe 2-3 kaliBtahun selama 3 tahun, kemudian dilanjutkan tiap tahun. ,emeriksaan >-foto thoraks darah rutin dan fungsi hati dikerjakan pada saat kontrol pertama dan kemudian setiap tahun.1 ,1% ,rognosis bersifat multifaktor dan terutama tergantung pada (1) kedalaman tumor (2) adaBtidaknya ulserasi se/ara histologik (3) keterlibatan kelenjar limfe (terpenting). 2 0umor dengan ketebalan D 2.. mm mempunyai /!year sur%i%al rate sebesar *.5!.1% 0umor yang terletak pada kakiBpergelangan kaki mempunyai prognosis lebih buruk. # Nodular melanoma dan acral lentiginous melanoma mempunyai prognosis lebih buruk dibanding tipe MM lainnya. 21 ,ada pasien ini prognosis Euo ad -itam ad malam, ad sanam ad malam, dan Euo ad kosmetikam dubia ad bonam.

KESIMPULAN
0elah dilaporkan kasus seorang pasien pria usia $# tahun dengan keluhan benjolan di tumit kiri ini dia(ali dengan timbulnya benjolan ke/il ber(arna hitam pada tumit kaki kiri yang tidak terasa sakit maupun gatal tetapi semakin lama semakin membesar. ,asien juga mengeluh batukbatuk, suara serak, dan nyeri telan sejak 3 bulan yang lalu. pasien merasakan terdapat benjolan di leher kanan yang makin membesar sejak 3 bulan yang lalu. ,asien seorang perokok, merokok 1. batang sehari tetapi bukan peminum alkohol. ,asien telah dira(at di bangsal 0;0 sejak 2 minggu yang lalu dengan diagnosis karsinoma tonsil stadium II dan telah menjalani kemoterapi satu kali. ,emeriksaan fisik tampak massa tumor berdiameter = 2,* /m, ber(arna hitam, asimetris, berdungkul-dungkul tak teratur seperti kembang kol, melekat pada dasar, tampak makula hiperpigmentasi di sekelilingnya. ,alpasi tumor teraba lunak, tanda dimple negatif. ,ada pemeriksaan fisik leher dan tonsil kanan tampak tumor, didiagnosis oleh bagian 0;0 sebagai karsinoma tonsil. 0idak teraba pembesaran kelenjar getah bening. ,emeriksaan potong beku sediaan menunjukkan epidermis hiperkeratosis, akantosis dengan stroma mengandung kelompok-kelompok sel bulat o-al, pleimorfik, dengan inti hiperkromatik, mitosis mudah ditemukan mengandung pigmen melanin dalam dermis, 4lark le-el I@. +esuai dengan nodular melanoma. 0epi dan dasar tumor bebas lesi. ,emeriksaan histopatologik dari tonsil sesuai dengan karsinoma anaplastik, pe(arnaan 9ontana-Masson tidak ditemukan melanin. 3erdasarkan pemeriksaan histopatologik dapat dipastikan bah(a karsinoma tonsil merupakan karsinoma primer, bukan sekunder metastasis dari 'M. ;asil pemeriksaan >-foto thoraks tidak ditemukan tanda-tanda metastasis. ,enatalaksanaan 'M dengan eksisi luas, potong beku dilanjutkan dengan tandur kulit 90+2, sedangkan untuk karsinoma tonsil diberikan kemoterapi dengan bleomisin 13, mg, do?orubisin 52,1 mg, siklofosfamid 2 mg, -inkristin 1,3 mg, dan deksametason *. mg, diberikan setiap 3 minggu. ,rognosis pasien ini Eua ad -itam, ad sanam, ad malam, dan Eua ad kosmetikam dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA
1. ;abif 0,. 'e-i and malignant melanoma. 8alam: 4lini/al dermatology. & /olor guide to diagnosis and therapy. Adinburgh: Mosby 2..#: $$3- 13. +(etter +M. Malignant melanoma. &-ailable at FGn-lineH 7<1: http BB (((.emedi/ine./omBdermBtopi/ 2*$.htm. 1angley <23, 3arhhill <1, Mihm M4, 9itIpatri/k 03, +ober &6. 'eoplasm: /utaneous melanoma. 8alam: 9reedberg IM, Aisen &), Jolff ", &usten "9, 2oldsmith 1&, "atI +I, editor. 9itIpatri/kKs dermatology in general medi/ine. Adisi ke-5. 'e( Lork: M/ 2ra( ;ill In/, 2..3: %1$-#$. +leber <J. Malignant melanoma or /ompound ne-us: 8istinguishing malignant melanoma in the foot and ankle. &-ailable at FGn-lineH 7<1: http BB (((.o/pm.eduB studentsBarti/lesB,89.Malignant!2.melanoma!2.or !2.4ompound!2.ne-us!2.all.pdf. ,oetiray A84. ,erkembangan penanganan mutakhir melanoma maligna dini. 8alam: 4ipto ;, ,ratomo 7+, ;andayani I, +ukarata ", editor. 8eteksi dan penatalaksanaan karsinoma kulit dini. 6akarta: 3, 9"7IM 2..1: # -*$. +olky 3&, Mihm M4, 0sao ;, +ober &6. 9a/tors influen/ing sur-i-al in melanoma patients. 8alam: <iegel 8+, 9riedman <6, 8Iubo( 1M, <eintgen 8+, 3rstryn 64, Marks <, editor. 4an/er of the skin. ,hiladelphia: Alse-ier +aundersM 2..*: 1 %-2.1. 3raun <,, <abino-itI ;+, Gli-iero M, "opf &J, +aurat 6;. 8ermos/opy of pigmented skin lesions. 6 &m &/ad 8ermatol 2..*M *2:1.%-21. Alder 8A, Alenitsas <, murphy 29, >iao(ei >. 3enign pigmented lesions and malignant melanoma. 8alam: Alder 8A, Alenitsas <, 6ohnson 31, Murphy 29, editor. 1e-erKs histopathology of the skin. Adisi ke-%. ,hiladelphia: 1ippin/ott Jilliams N JilkinsM 2..*: $1#- .3. Ma/kie,<M. Melano/yti/ nae-i and malignant melanoma. 8alam: 4hampion <;, 3urton 61, Abling 962, editor. <ookBJilkinsonBAbling te?tbook of dermatology. Adisi ke-*. G?ford : 3la/k(ell +/ientifi/ ,ubli/ations, 1%%2: 1*2*-5.. MartineI 64, Gtley 44. 0he management of melanoma and non melanoma skin /an/er : & re-ie( for the primary /are physi/ian. Mayo 4lini/ ,ro/, 2..1: $5: 12*3-5*. "ent 8A. 9ull-thi/kness skin grafts. 8alam: 1ask 2,, Moy <1. ,rin/iples and te/hniEues of /utaneous surgery. 'e( Lork: M/2ra(-;ill1%%5:2%$-3. . 6ohnson 0M, Lahanda &M, 4hang &A, 9ader 86, +ondak @". &d-an/es in melanoma therapy. 6 &m &/ad 8ermatol 1%% M 3 :$31-#1. 2alati 10. Malignant tumors of the tonsil. &-ailable at FGn-lineH 7<1: http BB (((.emedi/ine./omBdermBentBtopi/25*.htm. 0ripp 6, "opf &J. Malignant Melanoma. 8alam: 1eb(ohl M, ;eymann J<, 6ones 63, 4oulson I,editor. 0reatment of skin diseases /omprehensi-e therapeuti/ strategies. 4hina: Mosby International limited, 2..2: 3 #- $. 9riedman <6. 0he importan/e of early dete/tion of melanoma, physi/ian and self-e?amination. 8alam: <iegel 8+, 9riedman <6, 8Iubo( 1M, <eintgen 8+, 3rstryn 64, Marks <, editor. 4an/er of the skin. ,hiladelphia: Alse-ier +aundersM 2..*: 1$*- $. 9leis/her &3, 9eldman 6<, "atI &+, 4layton 38, editor. 2. 4ommon problems in dermatology. 'e( Lork: M/ 2ra( ;ill 4G, In/. 2...: 2.1-1$. 4ather 6, 4ather 64, 4o/kerell 46. ,athology of melanoma: ne( /on/epts. 8alam: <iegel 8+, 9riedman <6, 8Iubo( 1M, <eintgen 8+, 3rstryn 64, Marks <, editor. 4an/er of the skin. ,hiladelphia: Alse-ier +aundersM 2..*: 2#3-53. 3raun-9al/o G, ,le(ig 2, Jolff ;;, 3urgdorf J;4, editor. Melanoma maligna. 8alam: 8ermatology se/ond, /ompletely re-ised edition. 'e( Lork: +pringer-@erlag, 2...M 1*31-*2. 9itIpatri/k 03, 6ohnson <&, Jolff ", +uurmond 8, editor. 4olor atlas N synopsis of /lini/al dermatology /ommon N serious diseases. Adisi ke-#. 'e( Lork: M/2ra( ;ill 4G, In/, 2..1: 2$.-311. Alenitsas <, 'ousari 4;, +eykora 60. 1aboratory methods. 8alam: Alder 8A, Alenitsas <, 6ohnson 31, Murphy 29, editor. 1e-erKs histopathology of the skin. Adisi ke-%. ,hiladelphia: 1ippin/ott Jilliams N JilkinsM 2..*: *%$3. <ata I2&". 0umor kulit. 8alam: 8juanda &, ;amIah M, &isah +, editor. Ilmu penyakit kulit N kelamin. Adisi ke3. 6akarta: 9"7I ,1%%%: 2.$-1%. Gdom <3, 6ames J8, 3erger 02. &ndre(Ks diseases of the skin /lini/al dermatology. Adisi ke-%. ,hiladelphia: J3 +aunders 4G, 2...: 1-%.. +helton <on M. +kin /an/er: & re-ie( and atlas for the medi/al pro-ider. 8alam: 0he Mount +inai journal of medi/ine @ol 5 'o # N *B +eptember N Gktober 2..1: 2#3-*2. &lbar )&, 0jindarbumi 8, <amli M, 1ukitto ,, <eksopra(iro +, ;andojo 8, dkk, editor. ,rotokol ,A<&3GI 2..3. ,rotokol penatalaksanaan karsinoma kulit. Adisi ke-1. ,A<&3GI, 3andung, 2..#: $3- $. +obin 1;, Jittekind 4h,editor. 7I44 0'M /lassifi/ation of malignant tumours. Adisi ke-5. 'e( Lork: & 6ohn Jiley N +ons,In/,publi/ation, 2..2: 11%-3.. 9itIpatri/ 03, 6ohnson <&, Jolff ", +uurmond 8. ,re/an/erous lesions and /utaneous /ar/inomas. 8alam: 4olor atlas N synopsis of /lini/al dermatology. 'e( Lork: Ma/ 2ra( ;ill In/M 2..1: 2# -5%. 1ang ,2, MaiIe 64 +r. 3asal /ell /ar/inoma. 8alam: <iegel 8+, 9riedman <6, 8Iubo( 1M, <eintgen 8+, 3rstryn 64, Marks <, editor. 4an/er of the skin. ,hiladelphia: Alse-ier +aundersM 2..*:1.1-32. 9itIpatri/ 03, 6ohnson <&, Jolff ", +uurmond 8. 3enign neoplasms and hyperplasias. 8alam: 4olor atlas N synopsis of /lini/al dermatology. 'e( Lork: Ma/ 2ra( ;ill In/M 2..1: 15.-2.%. 3raun-9al/o G, ,le(ig 2, Jolff ;;, 3urgdorf J;4. Mesen/hymal and neural tumors. 8alam: 8ermatology se/ond, /ompletely re-ised edition. 3erlin: +pringer-@erlagM 2...M 1**3-15.1. ;uang 41, ;alpern &4. Management of the patient (ith melanoma. 8alam: <iegel 8+, 9riedman <6, 8Iubo( 1M, <eintgen 8+, 3rstryn 64, Marks <, editor. 4an/er of the skin. ,hiladelphia: Alse-ier +aundersM 2..*: 25*-$3. 0homas 6M, 3ishop 6', &lhern <, 4oombs 2, 0immons M, A-ans 6, editor. A?/ision margin in high-risk malignant melanoma. 8alam: 0he 'e( Angland 6ournal of Medi/ine (' Angl 6 Med 3*.M 9ebruary 1%,2..#). ;arahap M. Introdu/tion to skin graft. 8alam: ;arahap M, editor. ,rin/iples of dermatologi/ plasti/ surgery. 'e( Lork: ,M& ,ublishing 4orp, 1% : %1-133.

2.
3. #. *. 5. $. . %. 1.. 11. 12.

13.
1#. 1*. 15. 1$. 1 . 1%. 2.. 21. 22. 23. 2#. 2*. 25. 2$. 2 . 2%. 3.. 31. 32.

33.

Jagner <9, 4as/iato 8&. +kin /an/er. 8alam: 4as/iato 8&, 1o(itI 33, editor. Manual of /lini/al on/ology. Adisi ke-3. 3oston: 1ittle, 3ro(n and 4G, 1%%*: 2 %-%%.