REFERAT LEUKEMIA AKUT

Pembimbing : dr. Etty C Sp. A Penyusun : Ivena Iranny !" ! !#$

KEPA%ITERAA% KLI%IK ILMU A%AK FAKULTAS KE&'KTERA% U%I(ERSITAS KRISTE% KRI&A )ACA%A RUMA* SAKIT UMUM &AERA* TARAKA% +AKARTA !" ,

Penda-u.uan

Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi adanya sel sel abnormal dalam darah tepi. Pada leukemia ada gangguan dalam pengaturan sel leukosit. Leukosit dalam darah berproliferasi secara tidak teratur dan tidak terkendali dan tunj menjadi tidak normal. Oleh karena proses tersebut fungsi-fungsi lain dari sel darah normal juga terganggu hingga menimbulkan gejala leukemia yang dikenal dalam klinik. Lcukcm akut dibagi atas leukemia limfoblastik akut (LLA) dan leukemia mieloblastik akut (L A)

Epidemi/./gi
Leukemia akut pada masa anak-anak merupakan !"-#"$ dari keganasan. %nsidens rata-rata # - #,& kasus'tahun'l"".""" anak diba(h )& tahun. *i negara berkembang +!$ ALL, ),$ A L, lebih tinggi pada anak kulit putih dibandingkan kulit hitam. *i Asia kejadian leuke-mia pada anak lebih tinggi dari pada anak kulit putih. *i -epang mencapai #')"".""" anak dan diperkirakan tiap tahun terjadi )""" kasus baru. .edangkan di -akarta pada tahun )//# insidennya mencapai 0.,1')"".""" anak usia )-# tahun. Pada tahun )//1 didapatkan &-1 pasien leukemia baru setiap bulan di 2.3P *r. .ardjito 4ogyakarta,sementara itu di 2.3 *r. .oetomo sepanjang tahun 0""0 dijumpai ," kasus leukemia baru. Leukemia akut pada anak mencapai /,$ dari semua leukemia pada anak, dan terdiri dari 0 tipe yaitu leukemia limfoblastik akut (LLA)+0$ dan leukemia mieloblastik akut (L A) )+$.Leukemia kronik mencapai ! $ dari seluruh leukemia pada anak. *i 2.3 *r. .ardjito LLA ,/$,L A /$ dan sisanya leukemia kronik,

sementara itu di 2.3 *r. .oetomo pada tahun 0""0 LLA ++$,L A+ $ dan # $ leukemia kronik 2asio laki-laki dan perempuan adalah ),)& untuk LLA dan mendekati ) untuk L A.Puncak kejadian pada umur 0-& tahun, spesifik untuk anak kulit putih dengan ALL5 hal ini disebabkan banyaknya kasus pre 6-LLA pada rentang usia ini. 7ejadian ini tidak tampak pada kulit hitam. 7emungkinan puncak tersebut merupakan pengaruh faktor-faktor lingkungan di negara industri yang belum diketahui.

Eti/./gi
Penyebab leukemia masih belum diketahui, namun anak-anak dengan cacat genetik 0), sindrom 86loom9s, anemia 8:anconi9s dan ataksia telangiektasia) mempunyai lebih tin untuk menderita leukemia dan kembar mono;igot. .tudi faktor lingkungan difokuskan pada paparan in utero dan pasca natal. osko( melakukan studi kasus kelola pada 0"# <pasien dengan paparan paternal'maternal terhadap pestisida dan produk minyak bumi. =erdapat peningkatan resiko leukemia pada keturunannya. Penggunaan marijuana maternal -uga menunjukkan hubungan yang signifikan. 2adiasi dosis tinggi merupakan %cukemogcnik, seperti dilaporkan di >iroshima dan ?agasaki sesudah ledakan bom atom. eskipun demikian paparan radiasi dosis tinggi in utero secara signifikan tidak mengarah pada peningkatan insidens leukemia, demikan juga halnya dengan radiasi dosis rendah. ?amun hal ini masih merupakan perdebatan. Pemeriksaan @-ray abdo-men selama trimester % kehamilan menunjukkan peningkatan kasus LLA sebanyak & kali. .elama #" tahunan metode ini digunakan secara rutin, tetapi saatA ini pemeriksaan tersebut arnar jarang dan hanya sedikit kasus yang bisa dijelaskan hubungannya dengan faktor ini. 7ontroBersi tentang paparan bidang elektromagnetik masih tetap ada. 6eberapa studi tidak menemukan peningkatan, tapi studi terbaru menunjukkan peningkatan 0@ diantara anak-anak yang tinggal di jalur listrik tegangan tinggi, namun tidak signifikan karena jumlah anak yang terpapar sedikit.

>ipotesis yang menarik saat ini mengenai etiologi leukemia pada anak-anak peranan infeksi Birus dan atau bakteri seperti disebutkan CreaBes (CreaBes, AleDander )//!). %a mempercayai ada 0 langkah mutasi pada sistem imun. Pertama selama kehamilan atau a(al masa bayi dan kedua selama tahun pertama kehidupan sebagai konsekuensi dari respons terhadap infeksi pada umumnya. =ahun-tahun terakhir, perhatian khusus dilakukan terhadap L A sekunder setelah kemoterapi yang agresif. 2isiko L A setelah penyakit >odgkin disebabkan oleh obat pengalkilasi. 7loning leukemia sering menunjukkan adanya kelainan kromosom nomer & dan , dan memiliki :A6 tipe ) ' 0. =erdapat pula hubungan antara penggunaan epipodofilotoksin dengan L A sekunder. *iperkirakan bah(a anak-anak dengan LLA yang mendapat terapi epipodofilotoksin dosisi tinggi (EP-)1 dan, atau E 01) memiliki risiko kumulatif &-)0$ menjadi L A sekunder. L Anya berbeda dengan yang mendapat terapi obat pengalkilasi, yaitu terdapat periode laten yang lebih pendek dan mayoritas melibatkan perubahan kromosom llF0! dan sebagian :A6 tipe #' &. ielodisplasia dan L A sekunder juga meningkat pada pasien yang mendapat terapi mieloblatif pada transplantasi sel stem autologus. 6eberapa kondisi perinatal merupakan faktor risiko terjadinya leukemia pada anak, seperti yang dilaporkan oleh Gnattingius dkk ()//&). :aktor-faktor tersebut adalah penyakit ginjal pada ibu,penggunaan suplemen oksigen,asfiksia,berat badan lahir H #&"" gram, dan hipertensi saat hamil. .edangkan .hu dkk ()//1) melaporkan bah(a ibu hamil yang mengkonsumsi alkohol meningkatkan risiko terjadinya leukemia pada bayi, terutama L A.

Pat/0isi/./gi dan 1.asi0i1asi m/r0/./gi1

Leukemia sebenarnya merupakan suatu istilah untuk beberapa jenis penyakit yang berbeda dengan manifestasi patofisiologis yang berbeda pula. ulai dari yang berat dengan penekanan sumsum tulang yang berat pula seperti pada leukemia akut sampai kepada penyakit dengan perjalanan yang lambat dan gejala ringan (indolent) seperti pada

leukemia kronik. Pada dasarnya efek patofisiologi berbagai macam leukemia akut mempunyai kemiripan tetapi sangat berbeda dengan leukemia kronik. 7elainan yang menjadi ciri khas sel leukemia diantaranya termasuk asal mula 8gugusI normal. =erdapat bukti kuat bah(a leukemia akut dimulai dari sel tunggal yang berproliferasi secara klonal sampai mencapai sejumlah populasi sel yang dapat terdeteksi. Jalau etiologi leukemia pada manusia belum diketahui benar, tetapi pada penelitian mengenai proses feu- kemogenesis pada binatang percobaan ditemukan bah(a penyebab (agent)nya mempunyai kemampuan melakukan modifikasi nukleus *?A, dan kemampuan ini meningkat bila terdapat suatu kondisi (mungkin suatu kelainan) genetik tertentu seperti translokasi,amplifikasi dan mutasi onkogen seluler. Pengamatan ini menguatkan anggapan bah(a leukemia dimulai dari suatu mutasi somatik yang mengakibatkan terbentuknya 8gugusI (clone) abnormal. *ari analisis mengenai sitogenetik,isoensim dan fenotip sel,dapat ditarik kesimpulan bah(a transformasi sel pada L A dapat terjadi di berbagai tempat pada jalur perkembangan sel induk. *engan demikian ekspresinya berupa perkembangan gugus sel tertentu (clone) dengan akibat dapat terjadi berbagai jenis sel leukemia. isalnya transformasi leukemia terjadi pada sel induk pluripoten, yang akan mengenai eritrosit dan trombosit, atau terjadi pada gugus sel induk yang telah dijuruskan untuk granulositopoisis atau monositopoisis. =elah pula dapat dibedakan masing-masing sel leukemia yang termasuk golongan L A yang berasal dari sel induk granulosit-monosit yang relatif tua (mature) dari sel induk yang lebih muda fenotipnya. Perbedaan ini mudah dikenal oleh para ahli dan berdasarkan hal ini dibuatlah klasifikasi jenis leukemia yang termasuk golongan L A dan yang sekarang dianut, adalah klasifikasi morfologik menurut :A6(Perancis ,Amerika,6ritish) seperti berikutA -" leukemia mielositik akut dengan diferensiasi minimal -l leukemia mielositik akut tanpa maturasi sel (clonal), kelainan proliferasi,kelainan sitogenetik dan morfologi,kegagalan diferensiasi,petanda sel dan perbedaan biokimia(i terhadap sel

-0 leukemia mielositik akut dengan maturasi -! leukemia promielositik hipergranuler -# leukemia mielomonositik akut -& leukemia monositik akut -1 leukemia eritroblastik (eritroleukemia) -, leukemia megakariositik akut Penelitian yang dilakukan pada leukemia limfoblastik akut menunjukkan bah(a sebagian besar LLA mempunyai homogenitas pada fenotip permukaan sel bias dari setiap pasien. >al ini memberi dugaan bah(a populasi sel leukemia itu berasal dari sel tunggal. Oleh karena homogenitas itu maka dibuat klasifikasi LLA secara morfologik untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik, sebagai berikutA L-) terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa, dengan kromatin homogen,anak inti umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit. L-0pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya berBariasi kromatin lebih kasar dengan satu atau lebih anak inti. L-! terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbercak,banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan berBakuolisasi. Akibat terbentuknya populasi sel leukemia yang makin lama makin banyak akan menimbulkan dampak yang buruk bagi produksi sel normal, dan bagi faal tubuh maupun dampak karena infiltrasi sel leukemia ke dalam organ tubuh. 7egagalan hematopoisis normal merupakan akibat yang besar pada patofisiologi leuke-mia akut, (alaupun demikian patogenesisnya masih sangat sedikit diketahui. Bahwa tidak selamanya pansitopenia yang terjadi disebabkan desakan populasi sel leukemia, terlihat pada keadaan yang sama (pansitopenia) tetapi dengan gambaran sumsum tulang yang justru hiposeluler. 7ematian pada pasien leukimia akut pada umumnya diakibatkan penekanan sumsum tulang yang cepat dan hebat, akan tetapi dapat disebabkan oleh infiltrasi sel leukemia.

Imun/0en/tip
.eperti disebutkan diatas sel-sel leukemia adalah hasil dari mutasi pada tahap perkembangan a(al hemopoitik. 7lasifikasi imunofenotip sangat berguna dalam mengklasifikasikan leuke-mia sesuai tahap-tahap maturasi normal yang dikenal. 7ebanyakan kelompok saat ini mengklasifikasikan LLA dalam prekursor sel-6 atau leukemia sel-= Prekusor sel-6 termasuk G* )/, G* 0", G* 00 dan G* ,/. 7arekteristik sel-6 matur adalah imunoglobin pada permukaan, sementara sel-= memba(a imunofenotip G* !, G*,, G* & atau G* 0. Petanda mieloid spesifik termasuk G* )!, G* )# dan G* !!. Petanda sel-6 dan atau petanda sel = kadang-kadang dapat dideteksi pada konsentrasi rendah. .el leukemia dapat menunjukkan antigen mieloid dan limfoid pada saat yang bersamaan, leukemia tersebut dianggap bifenotip.

2ambaran 2eneti1
7etidak normalan klon kromosom sekarang dapat diidentifikasikan pada sebagian besar kasus leukemia anak. -umlah kromosom (*?A content) per sel leukemia dikenali sebagai parameter Prognostik yang penting. Pada penyakit leukemia dengan hiperdiploid (H&" kromosom'sel) Prognosisnya sangat baik, sebaliknya prognosis buruk pada hipodiploid (K#& kromosom' sel). dite rLnsMNkasi t(/O00) dikenal sebagai suatu petanda prognosis yang amat buruk, dan u n pada &$ kasus LLA anak dan 0&$ kasus de(asa. =ranslokasi lain yang penting

pada LLA yaitu P t(+O0))- hampir secara ekslusif ditemukan pada kasus ! memba(a translokasi t()&O ),) dan 7romosom )1 abnormal terlihat dominan pada

l dan

0. .emua

& berhubungan dengan t(/Oll). # dan sebagai berhubungan dengan

peningkatan eosinofil di sumsum tulang. Pada bayi, umumnya perubahan kromosom melibatkan llF0!. 6anyak kromosom berperan dalam translokasi yang melibatkan

lokus ini. Cen pada kromosom )) ( LL, >2@ atau ALL-)) berhubungan dengan sebuah gen homebox pada *rosophila yang bila bermutasi meningkatkan malformasi morfologi pada dada dan perut pasien. =ranslokasi yang terlihat pada leukemia promielositik (:A6 !) Pt()&O),)Q, break point pada kromosom ), adalah gen encoding dari retinoic acid nuclear receptor alpha (2A2-a) dan kromosom )& pada gen yang a(alnya disebut mye kemudian dinamakan P L (Jarrell, dkk )//!). Leukemia bereaksi pada semua trans retinoic acid. Produk gen dari translokassi t(+O0)) (F00OF00) sudah terdeteksi. Break point pada kromosom 0) melibatkan gen L A-) dan kemungkinan merupakan kandidat kromosom + yang disebut RO=. =ranslokasi ini hasil produksi gen chimerik dan sebuah pesan yang kadang- kadang mengarah pada keganasan. Cen supresor tumor J=% yang diimplikasikan pada tu-mor Jilm9s dapat dideteksi pada #& pasien L A yang diperiksa (%noue, dkk )//#) dan terlihat bah(a ekspresi tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk.

Fa1t/r pr/gn/sti1

6erdasarkan faktor prognostik maka pasien dapat digolongkan kedalam kelompok risiko biasa dan risiko tinggi. Para ahli telah melakukan penelitian dan membuktikan faktor prognostik itu ada hubungannya dengan in vitro drug resistance :aktor prognostik LLA, sbb A ). -umlah leukosit a(al, yaitu pada saat dignosis ditegakkan, mungkin merupakan faktor prognosis yang bermakna tinggi.*itemukan adanya hubungan linier antara jumlah leukosit a(al dan perjalanan pasien LLA pada anak, yaitu bah(a pasien dengan jumlah leukosit H &".""" ul mempunyai prognosis yang buruk. 0. *itemukan pula adanya hubungan antara umur pasien saat diagnosis dan hasil pengobatan. Pasien dengan umur diba(ah )+ bulan atau diatas )" tahun mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien berumur diantara itu. 7husus pasien diba(ah umur ) tahun atau bayi terutama diba(ah 1 bulan mempunyai prognosis pal-ing buruk. >al ini dikatakan karena mereka

mempunyai kelainan biomolekuler tertentu. Leukemia bayi berhubungan dengan gene re-arrangement pada kromosom ) lF0! seperti t (#O ))) atau t ())O )/) dan jumlah leukosit yang tinggi. !. :enotip imunologis (immunophenotype) dari limfloblas saat diagnosis juga mempunyai nilai prognostik. Leukemia sel-6 (L! pada klasifikasi :A6) dengan antibodi 8kappa8 dan 8lambda pada permukaan bias diketahui mempunyai prognosis yang buruk. *engan adanya protokol spesifik untuk sel-6, prognosisnya semakin membaik. .el-= leukemia juga mempunyai prog-nosis yang jelek, dan diperlakukan sebagi risiko tinggi. *engan terapi intensif, sel-= leukemia murni tanpa faktor prognostik buruk yang lain, mempunyai prognosis yang sama dengan leukemia sel pre-6. LLA sel-= diatasi dengan protokol risiko tinggi.

#.

?ilai

Prognostik

jenis
:

kelamin

telah

banyak

dibahas.

*ari

berbagai

penelitian,sebagian

J menyimpulkan bah(a anak perempuan mempunyai

prognosis yang lebih baik dari anak laki. >al ini dikatakan karena timbulnya relaps testis dan kejadian leukemia sel-= yang tinggi , hiperleukositosis dan organomegali serta massa mediatinum pada anak lakiHlaki. Penyebab pastinya belum diketahui, tetapi diketahui pula ada perbedaan metabolisme merkaptopurin dan metotreksat.

&.

2espons terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel bias di darah tepi sesudah ) minggu terapi prednisone dimulai. Adanya sisa sel bias pada sumsum tulang pada induksi hari ke , atau )# menunjukkan prognosis buruk.

1.

7elainan jumlah kromosom juga mempengaruhi prognosis. LLA hiperploid (H &" kromosom) yang biasa ditemukan pada 0&$ kasus mempunyai prognosis yang baik. LLA hipodiploid (!-&$) memiliki prognosis intermediate seperti t ()O)/).

=ranslokasi t (/O00) pada &$ anak atau t (#O ))) pada bayi berhubungan dengan prognosis buruk.

:aktor risiko L A lebih sulit untuk diidentifikasi. :aktor-faktor tersebut antara lainA

).

3mur saat diagnosis tidak terlalu penting seperti pada ALL. Pengalaman

beberapa peneliti menunjukkan bah(a bayi mempunyai prognosis lebih baik.

0.

Leukosit tinggi, tetapi tidak pada semua studi.

!.

:A6

! (promielositik leukemia) bereaksi pada asam retinoik, sebaiknya

diterapi dengan kombinasi Bitamin dan kemoterapi.

#.

Anak-anak dengan sindrom *o(n terdapat pada )"$ kasus. .ebagian besar , dan mempunyai respons baik dengan kemoterapi. =ranslokasi

merupakan :A6

kromosom adalah taktor penting. Prognosis baik berhubungan dengan t(+O0)), t()&O),) dan inBersi )1. Ptoidi juga mempengaruhi prognosis.

&.

2espons a(al terhadap terapi.

&iagn/sis
Cejala klinis dan pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis leukemia. ?amun untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan aspirasi

sumsum

rolang.dan

dilengkapi

dengan

pemeriksaan

radiografi

dada,cairan

serebrospinal,dan beberapa pemeriksaan penunjang yang lain. Gara ini dapat mendiagnosis sekitar /"$ kasus,sedangkan ssanBa memerlukan pemeriksaan lebih lanjut,yaitu sitokimia,imunologi,sitogenetika,dan M(iogi molekuler. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan anemia,kelainan jumlah hitung jenis leukosit trombositopenia. 6isa terdapat eosinofilia reaktif. Pada pemeriksaan preparat apus darah tepi didapatkan sel-sel bias. 6erdasarkan protokol J7-ALL dan protokol ?asional (protokol 6<< pasien LLA dimasukkan dalam kategori risiko tinggi bila jumlah leukosit H&".""" il, M massa mediastinum,ditemukan leukemia susunan saraf pusat(..P) serta jumlah sel bias lebih dari )"""'mm!.
m

setelah ) minggu diterapi dengan deksametason

assa mediasti- M5Pak pada radiografi dada. 3ntuk

menentukan adanya leukemia ..P harus dilakukan Mcairan serebrospinal (pungsi lumbal) dan dilakukan pemeriksaan sitologi. *i negara berkembang, diagnosis harus dipastikan dengan aspirasi sumsum tulang (6 A) secara morfologis, immunofenotip dan karakter genetik. Leukemia dapat menjadi kasus ga(at darurat dengan komplikasi infeksi, perdarahan atau disfungssi organ yang terjadi secara sebagai akibat leukostasis. 7adang-kadang diagnosis L A dia(ali dengan prolonged preleukemia, biasanya ditunjukkan adanya kekurangan produksi sel darah yang normal sehingga terjadi anemia refrakter, neutropenia atau trombositopeni. Pemeriksaan sumsum tulang tidak menunjukkan leukemia, tetapi ada perubahan morfologi yang jelas. 7ondisi ini sering mengarah pada sindrom mielodiplastik ( *.) dan mempunyai klasifikasi :A6 sendiri (>asle )//#). 6iasanya sumsum tulang menunjukkan hiperseluler, kadangkadang hipoplastik yang kemudian berkembang menjadi leukemia akut *iagnosis,eBaluasi,dan terapi anak yang menderita L A belum memuaskan bila dibandingkan dengan LLA. Pada L A, hasil pemeriksaan darah menunjukkan adanya anemia,trombositopenia ,dan leukositosis. 7adar hemoglobin sekitar ,." sampai +.& g' di,jumlah trombosit umumnya K&"."""'ul dan jumlah leukositnya sekitar 0#."""'ul. .ekitar 0"$ pasien jumlah leukositnya H)""."""'ul. Pada saat diagnosis leukemia ditegakkan akan menimbulkan beberapa

permasalahan, baik karena tindakan yang inBasif maupun kondisi psikologis orang tua atau keluarga. Aspirasi sumsum tulang dan pungsi lumbal dapat dapat menimbulkan nyeri dan ketakutan pada anak dan kekha(atiran pada orang tua, sehingga perlu penjelasan dan edukasi,pemberian obat penenang dan pendekatan psikologi. =indakan tersebut juga perlu dilakukan pada saat mengeBaluasi perkembangan penyakit'kemajuan pengobatan,sesuai jadual yang sudah ditentukan. Rdukasi dan pendampingan orang tua pada saat dilakukan tindakan aspirasi sumsum tulang dan pungsi lumbal adalah langkah yang bertujuan untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan rasa percaya diri pasien.

&iagn/sis banding
*iagnosis banding leukemia pada anak yang perlu dipikirkan antara lain anemia aplastik, gangguan mieloproliferatif,P=%,keganasan lain, penyakit reumatologi atau penyakit kolagen Baskular,sindrom hemofagosit familial atau induksi Birus,infeksi Birus Rbstein-6arr, infeksi mononukleosis,reaksi leukemoid, dan sepsis.

Peng/batan
Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan suportif meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan komplikasi antara lain berupa pemberian transfusi darah'trombosit,pemberian antibiotik ,pemberian obat untuk meningkatkan granulosit,obat anti jamur,pemberian nutrisi yang baik, dan pendekatan aspek psikososial. =erapi kuratif'spesifik bertujuan untuk menyembuhkan leukemianya berupa kemoterapi yang meliputi induksi remisi, intensifikasi, profilaksis susunan saraf pusat dan rumatan. Pera(atan intensif tambahan setelah remisi komplit dan untuk profilaksi leukemia pada susunan sarat pusat. >asil yang diharapkan adalah tercapainya perpanjangan remisi dan meningkatkan kesembuhan. Pada pasien risiko sedang dan tinggi, induksi diintensifkan guna memperbaiki kualitas remisi. Lebih

dari /&$ pasien akan mendapatkan remisi pada fase ini. =erapi ..P yaitu secara langsung diberikan melalui injeksi intratekal dengan obat metotreksat, sering dikombinasi dengan infus berulang metotreksat dosis sedang (&"" mg'm0) atau dosis tinggi pusat pengobatan (!-& gr'm0). *i beberapa pasien risiko tinggi dengan umur H & tahun mungkin lebih efektif dengan memberikan radiasi cranial ()+-0# Cy) disamping pemakaian kemoterapi sistemik dosis tinggi.

=erapi lanjutan rumatan dengan menggunakan obat merkaptopurin tiap hari dan metotreksat sekali seminggu, secara oral dengan sitostatika lain selama pera(atan tahun pertama. Lamanya terapi rumatan ini pada kebanyakan studi adalah 0-0)'0 tahun dan tidak ada keuntungan jika pera(atan sampai dengan ! tahun. *osis sitostatika secara indiBidual dipantau dengan melihat leukosit dan atau monitor konsentrasi obat selama terapi rumatan.

Pasien dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas gejala klinis leu-kemia, pada aspirasi sumsum tulang didapatkan jumlah sel bias K &$ dari sel berinti, hemo-globin H)0g'dl tanpa transfusi, jumlah leukosit H !"""'ul dengan hitung jenis leukosit normal,jumlah granulosit H 0"""'ul, jumlah trombosit H )""."""'ul, dan pemeriksaan cairan serebrospinal normal. *engan terapi intensif modern, remisi akan tercapai pada /+$ pasien. 0-!$ dari pasien anak akan meninggal dalam GG2 (Continuous Complete emission) dan 0&!"$ akan kambuh. .ebab utama kegagalan terapi adalah kambuhnya penyakit. 2elaps sumsum tulang yang terjadi (dalam )+ bulan sesudah diagnosis) memperburuk prognosis ()"-0"$ long-term sur-vival) sementara relap yang terjadi kemudian setelah penghentian terapi mempunyai prog-nosis lebih baik, khususnya relap testis dimana long-term survival &"-1"$ . =erapi relaps harus lebih agresif untuk mengatasi resistensi obat. =ransplantasi sumsum tulang mungkin memberikan kesempatan untuk

sembuh, khususnya bagi anak-anak dengan leukemia sel-= yang setelah relaps mempunyai prognosis yang buruk dengan terapi sitostatika konBensional. .ecara keseluruhan surBiBal setelah relaps adalah 0"-#"$ pada seri yang berbeda. .ur-BiBal meningkat dari &!$ ()/+)-)/+&), sampai 1+$ ()/+1-)//)) sampai dengan saat ini +)$ ()//0-)//&). Alasan utama dibalik perbaikan ini adalah lebih intensifnya terapi untuk Mmua kelompok risiko.

Terapi LMA
=iga puluh tahun yang lalu, hampir setiap anak dengan A L, meninggal dan tidak ada kelompok yang teridentifikasi. .aat ini gambaran surBiBal hidup lebih dari #"$ dilaporkan pada banyak studi. Perubahan terjadi pada tahun ,"-an dengan dikenalnya sitarabin (Arai G) dan antrasiklin. *engan kombinasi obat yang berbeda, remisi bisa berpengaruh pada ,&9 +&$ anak, namun tanpa terapi lebih lanjut kebanyakan anak-anak relaps dalam ) tahun. Perhatian psikologis dan kebutuhan untuk menangani pasien dan seluruh keluarga pada suatu lingkungan adalah suatu keharusan. 7ualitas remisi harus diperbaiki dengan terapi konsolidasi intensif, namun intensiS remisi juga bisa mempengaruhi hasil yang tidak berharga dari tipe terapi konsolidasi ya)) digunakan. =iga metode terapi konsolidasi adalah kemoterapi sendiri, transplantasi sumsum tu a autologus, atau transplantasi alogenik dari donor dengan >LA yang identik.

Leu1emia Pr/miei/siti1 A1ut 3M,4

! berjumlah sekitar )"-)&$ . Penyakit ini dikarakteristikan dengan t ( ) & O ) , ) dimana breakpoint pada gen untuk reseptor inti asam retinoik pada kromosom ), dan

P L (promyelocyte leukemia) berada pada kromosom )&. =ahun )//+ ilmu(an Gina melaporkan bah(a induksi remisi lengkap bisa terjadi pada ! dengan menggunakan asam retinoik (A=2A) sebagai agen tunggal. =entu saja keterlibatan reseptor inti untuk asam retinoik mempengaruhi sensitiBitas leukemia terhadap Bitamin ini, meskipun detail molekuler masih belum diketahui. 7erugian terbesar dari terapi retinoik A=2A adalah komplikasi perdarahan yang tidak bisa dihindari.

&a0tar Pusta1a
). 6aruchel A, Leblanc = and .chaison C. Pathology of Acute Lymphoblastic Leukemia in Pediatric >ematology edited Lilleyman -, >an %an and 6lanchette E 0nd ed. Ghurchill LiBingstone 0"""A &)/-&!&. 0. CreaBes !. :. .peculation on =he Gause of Ghildhood Acute Lymphoid LeulM Leukemia )/++O 0A )0"-)0&. argolin -:, .teuber GP Poplack *C. Acute Lymphoblastic Leukemia in Principle5 and Practice of Pediatric Oncology #th eds. Pi;;o PA, Poplack *C eds. Lipincot Jilliam T Jilkins Philadelphia 0""0. h. #+/-&##.