Anda di halaman 1dari 26

IDENTITAS PENDERITA Nama pasien Jenis kelamin Umur Alamat uku Agama tatus marital Peker#aan $uangan Tgl

!$ Tgl Pemeriksaan : Ny. J : Perempuan : 53 Tahun : Gending, Probolinggo : !adura : "slam : !enikah : "bu $umah Tangga : %lamboyan : &' eptember ('&3 : &' eptember ('&3

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR )*eteroanamnesa+ ,eluhan utama $i-ayat penyakit sekarang : Panas :

Pasien datang ke "$. $ U. dr. !oh aleh ,ota Probolinggo tanggal &' eptember ('&3 pukul ((.'' dengan keluhan panas. Panas se#ak pukul / &0.'' . Panas disertai menggigil. Pasien masih bisa dia#ak bi1ara namun sulit. Tidak ada ke#ang. Tidak mengeluh sakit kepala namun sebelumnya sering sakit kepala. Tidak ada mual maupun muntah. 2uang air besar 1air se#ak tadi pagi, sebelumnya tidak bisa buang air besar / ( hari. usah buang air ke1il, #ika buang air ke1il sedikit3sedikit. ,aki kiri membengkak. Na4su makan menurun.

$i-ayat penyakit dahulu

Pada tanggal (5 Agustus ('&3 pasien #atuh dari sepeda motor dan diba-a ke puskesmas, kemudian segera diru#uk ke $ U. dr. oetomo urabaya. Pemeriksaan $ontgen didapatkan patah pada pergelangan tangan kanan. ,emudian dilakukan 6T 1an karena di1urigai adanya perdarahan di otak akibat trauma kepala. *asil 6T pulang paksa. $i-ayat *ipertensi )3+, .! )3+ $i-ayat pengobatan $i-ayat intoksikasi $i-ayat sosial3ekonomi : Pasien tidak minum obat3obatan untuk meredakan keluhan : Pasien tidak memiliki alergi obat : Pasien sehari3hari beker#a di -arung 1an didapatkan suatu massa yang di1urigai sebagai tumor otak di kepala bagian kiri. Pasien menolak dilakukan operasi dan

OBYEKTIF (O) STATUS INTERNE SINGKAT T. kanan 7 kiri Nadi Perna4asan uhu badan Gi;i ,epala =eher Paru 7paru Jantung Abdomen *ati > =impa : 0'89' mm*g : &&' :8menit : 3' :8menit : 30,3'6 : 2aik : a8i818d < 3838383 : Pembesaran tiroid > ,G2 < 383 : ?esikuler, $honki )3+, -hee;ing )3+ : uara & ( tunggal, regular, murmur )3+

: Turgor )normal+, bising usus )normal+ : Tidak ada pembesaran

@:tremitas

: @dema )/+ di kaki sebelah kiri

TATU P ","AT$" "NG,AT @mosi dan a4ek Proses berpikir 2entuk Arus "si ,e1erdasan "ngatan : T.@ : T.@ : T.@ Psikomotor : T.@ : T.@ : T.@ : T.@ : T.@ Pen1erapan ,emauan : T.@ : T.@

TATU N@U$A=AG" A. ,esan Umum ,esadaran ,ualitati4 ,uantitati4 Pembi1araan .isartri !onoton 1anning A4asia : 6ukup : Apatis : G6 : B3539 : normal : )3+ : )3+ : )3+ : 3 !otorik 3 ensorik : )3+ : )3+

3Amnestik )Anomik+ : )3+ 3 ,epala

2entuk8besar Asimetri ikap paksa Tortikolis !uka !ask )topeng+ !yopatik %ullmoon =ain3lain

: 2ulat : )3+ : )3+ : )3+

: )3+ : )3+ : )3+ : )3+

B. Pemeriksaan khusus &. $angsangan elaput Atak ,aku kuduk =aseCue ,ernig 2rud;inski tanda leher : )3+ : )3+ : )3+ : )3+

2rud;inski tungkai kontralateral : )3+ 2rud;inski tanda pipi : )3+

2rud;inski tanda simphisis pubis : T.@

(.

ara4 Atak kanan T.@ kiri

Nervus Anosmia

*iposmia Parosmia *alusinasi Nervus II ?isus Do#aya penglihatan !elihat -arna %unduskopi N III!I"!"I ,edudukan bola mata : Pergerakan bola mata: ,e nasal ,e temporal atas ,e ba-ah ,e atas ,e temporal ba-ah 6elah mata )ptosis+ Pupil 2entuk =ebar Perbedaan lebar r. 1ahaya lansung : 2ulat : 3mm : "sokor : )/+ : )/+ : )/+ : )/+ : )/+ : )/+ : )3+ kanan ditengah 989 dalam batas normal

T.@ T.@ T.@

989 dalam batas normal T.@ T.@ kiri ditengah

)/+ )/+ )/+ )/+ )/+ )3+

2ulat 3mm "sokor )/+ )/+

r. 1ahaya konsensuil : )/+

r. akomodasi r. konEergensi Nervus " 6abang motorik Atot masseter Atot temporal

: T.@ : T.@ kanan

T.@ T.@ kiri

: )/+ : )/+ : )/+ )/+ )/+ )/+ T.@ T.@

)/+ )/+ )/+ )/+ )/+ )/+

Atot pterygoideus int8e:t 6abang sensorik )"+ )""+ )"""+ $e4leks kornea langsung $e4leks kornea konsensuil

Nervus "II Faktu diam ,erutan dahi Tinggi alis udut mata =ipatan nasolabial Faktu gerak !engerut dahi !enutup mata 2ersiul

kanan

kiri

simetris simetris simetris simetris

simetris simetris simetris simetris

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

!emperlihatkan gigi Penge1apan *yperakusis ekresi air mata

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal T.@

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

Nervus "III ?estibular ?ertigo Nistagmus ke Tinitus aureum 6o1hlear Feber $inne 1h-aba1h Tuli kondukti4 Tuli persepti4 Nervus I#! # 2agian motorik

kanan

kiri

T.@ T.@ T.@

T.@ T.@ T.@ T.@ T.@

uara biasa8 parau8 tak bersuara !enelan ,edudukan ar1us pharyn: ,edudukan uEula

: suara biasa : normal : normal : di tengah

Pergerakan ar1us pharyn: 8 uEula ?ernet 7 rideau phenomenon .etik #antung 2ising usus 2agian sensorik $e4leks muntah )pharyn:+ $e4leks palatum molle Nervus #I !engangkat bahu !emalingkan kepala Nervus #II ,edudukan lidah Faktu istirahat ke Faktu gerak ke Atro4i %asikulasi8tremor

: ke ba-ah : tidak dilakukan : normal : normal

: tidak dilakukan : tidak dilakukan kanan normal normal kanan kiri normal normal kiri

tengah normal )3+ )3+

tengah normal )3+ )3+ )/+

,ekuatan lidah menekan bagian dalam pipi )/+ $. E%&remi&as A. Su'eri(r "nspeksi Atro4i otot Pseudohypertro4i Palpasi : )3+ : )3+

Nyeri ,ontraktur ,onsistensi Perkusi Normal $eaksi myotonik )(&(rik ,ekuatan otot

: )3+ : )3+ : lembek

: normal : )3+

)N.2: 5< normal)&''G+, B< dapat mela-an tahanan minimal )55G+, 3 < dapat mela-an graEitasi )5'G+, (< dapat menggerakkan sendi )(5G+, &< masih ada kontraksi otot )&'G+, ' < tidak ada gerak sama sekali )'G+ =engan !. .eltoid )abduksi lengan atas+ ! . 2i1eps )4le:i lengan ba-ah+ !. Tri1eps )ekstensi lengan ba-ah+ %le:i sendi pergelangan tangan @:tensi sendi pergelangan tangan !embuka #ari3#ari tangan !enutup #ari3#ari tangan Tonus otot Tonus otot lengan *ipotoni )3+ normal )3+ kanan H H H H H ( ( kiri 5 5 5 5 5 5 5

pastik $igid $ebound phenomen $e4leks 4isiologis

)3+ )3+ tidak dilakukan

)3+ )3+

2P$ TP$ $e4leks patologis kanan )3+ )3+

/( /(

/( /( kiri )3+ )3+

*o44man Tromner SENSIBI*ITAS @ksteroseptik

$asa nyeri super4i1ial

: Tidak dilakukan

$asa suhu )panas8dingin+ : Tidak dilakukan $asa raba ringan Propioseptik : normal

$asa getar $asa tekan $asa nyeri tekan $asa gerak dan posisi @nteroseptik

: Tidak dilakukan : normal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

$e4erred pain

: Tidak dilakukan

$asa kombinasi tereognosis 2arognosis Graphestesia ensory e:tin1tion =oss o4 body image : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

T-o point ta1tiledis1rimination : Tidak dilakukan kanan kiri

B. In+eri(r "nspeksi Atro4i otot Pseudohypertro4i Palpasi Nyeri ,ontraktur ,onsistensi Perkusi Normal $eaksi myotonik : : : : : : :

)3+ )3+

)3+ )3+

)3+ )3+ normal

)3+ )3+ normal

)/+ )3+

)/+ )3+

)(&(rik ,ekuatan otot

)N.2: 5< normal)&''G+, B< dapat mela-an tahanan minimal )55G+, 3 < dapat mela-an graEitasi )5'G+, (< dapat menggerakkan sendi )(5G+, &< masih ada kontraksi otot )&'G+, ' < tidak ada gerak sama sekali )'G+ Tungkai %le:i arti1 1o:ae )tungkai atas+ @:tensi arti1 1o:ae )tungkai atas+ %le:i sendi lutut )tungkai ba-ah+ @:stensi sendi lutut )tungkai ba-ah+ %le:i plantar kaki @:stensi dorsal kaki Gerakan #ari3#ari kaki Tonus otot tungkai *ypotoni pastik $igid $ebound phenomen $e4leks 4isiologis ,P$ AP$ $e4leks patologis 2abinsky 6haddok : )3+ : )3+ )3+ )3+ : normal : normal normal normal : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ )3+ )3+ )3+ )3+ kanan :5 :5 :5 :5 :5 :5 :5 kiri 5 5 5 5 5 5 5

Apenheim Gordon !endel3be1hteretransky SENSIBI*ITAS @ksteroseptik

: )3+ : )3+ : )3+ : )3+

)3+ )3+ )3+ )3+

$asa nyeri super4i1ial $asa suhu )panas8dingin+ $asa raba dingin Propioseptik

: normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan

$asa getar $asa tekan $asa nyeri tekan $asa gerak dan posisi @nteroseptik

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : normal

$e4erred pain $asa kombinasi

: tidak dilakukan

tereognosis 2arognosis Graphestesia ensory e:tin1tion

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

=oss o4 body image

: tidak dilakukan

T-o point ta1tile dis1rimination : normal

,. Ba-an "nspeksi Palpasi Atot perut Atot pinggang : dalam batas normal : dalam batas normal : normal

,edudukan dia4ragma : gerak : dalam batas normal "stirahat : dalam batas normal Perkusi Auskultasi !otorik Gerakan 1erEi1al Eertebrae %leksi @kstensi $otasi =ateral deEiaton Gerakan dari tubuh !embungkuk @kstensi =ateral deEiaton : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan

$e4leks3re4leks o $e4leks dinding abdomen o $e4leks interskapula o $e4leks gluteal o $e4leks 1remaster o $e4leks anal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

.. K(/umna ver&e0ra/is ,elainan lokal koliosis ,i4ose ,i4oskoliosis Gibbus Nyeri tekan 8 ketok lokal Nyeri tekan sumbu Nyeri tarik sumbu : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : T.@ : T.@ : T.@

2esar otot )sebutkan otot mana+ : !. .eltoid inistra Atro4i Pseudohypertro4i $espon terhadap perkusi Normal : )/+ : )3+ : )3+

$eaksi myotonik Palpasi otot Nyeri ,ontraktur ,onsistensi

: )3+

: )3+ : )3+ : )3+

1. Gerakan 2 3erakan inv(/un&er Tremor Faktu istirahat Faktu gerak 6horea Athetose !yokloni 2allismus Torsion spasme %asikulasi !yokymia 4. Gai& -an keseim0an3an ,oordinasi Jari tangan3#ari tangan : dalam batas normal : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+

Jari tangan3hidung "bu #ari kaki3#ari tangan Tumit3lutut Pronasi3supinasi Tapping dengan #ari3#ari tangan Tapping dengan #ari3#ari kaki

: dalam batas normal : T.@ : T.@ : T.@ : T.@ : T.@

Gait station Gait Jalan di atas tumit Jalan di atas #ari kaki Tandem -alking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur *opping : T.@ : T.@ : T.@ : T.@ : T.@ : T.@

2erdiri dengan satu kaki : T.@

ebutkan ma1am3ma1am gait *emiplegik gait pasti1 )s1issors+ gait 6erebellar gait Tabeti1 gait : T.@ : T.@ : T.@ : T.@

teppage gait Feddling gait Parkinsonian gait

: T.@ : T.@ : T.@

Jiggling )spasti13ataksia+ gait : T.@ tation $omberg test: #atuh ke : T.@ : T.@

5. Fun3si /uhur Apra:ia Ale:ia Agraphia %ingeragnosia !embedakan kanan dan kiri A1al1ulia 6. Re+/eks7re+/eks 'rimi&i+ Grasp re4leks nout re4leks u1king re4leks Palmo3mental re4leks 8. Susunan sara+ (&(n(m !iksi : )/+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )/+ : )3+

aliEasi Gangguan tropik ,ulit $ambut ,uku .e4ekasi Gangguan Easomotor ekresi keringat Arthostatik hypotensi . Pemeriksaan 'enun9an3 Pemeriksaan P.A

: )3+

: T.@ : T.@ : T.@ : )/+ : )3+ : dalam batas normal : )3+

: T.@

Pemeriksaan $adiologik : T.@ Tengkorak : Plain H34oto 6T 1an : T.@ : !idline shi4t ke kiri / 5 mm, 6@ ,ontras )/+, tumor otak sinistra )/+ 6erebral angiogra4i !$" 6olumna Eertebralis Plain H34oto !yelogra4i81audogra4i : T.@ : T.@ : T.@ : T.@

6T 1an !$" Pemeriksaan @@G

: T.@ : T.@ : T.@ : T.@

Pemeriksaan dengan e1hoen1ephalogra4i Pemeriksaan dengan doppler Pemeriksaan elektrodiagnostik @.N.!.G.82.A.@.P8?.@.P8 . .@.P : T.@ : T.@

@lektrik stimulasi dari sara4 peri4er dan otot Pemeriksaan laboratorium Albumin : (,I mg8d= .i44 6ount : 3838B8I'8&58& *b =eukosit P6? : 0,3 g8d= : 35.B''81mm : (IG :

: T.@

Trombosit : (53.'''81mm : T.@

Pemeriksaan tambahan

KESI)PU*AN Anamnesis Pasien datang dengan keluhan panas. Panas disertai menggigil.

Pasien masih bisa dia#ak bi1ara namun sulit. Tidak ada ke#ang. Tidak mengeluh sakit kepala namun sebelumnya sering sakit kepala. Tidak ada mual maupun muntah. 2uang air besar 1air se#ak tadi pagi, sebelumnya tidak bisa buang air besar / ( hari.

usah buang air ke1il ,aki kiri bengkak Na4su makan menurun.

Pemeriksaan +isik o ,U o Tekanan darah o Nadi o Perna4asan o uhu badan : 2aik : 0'89' mm*g : &&' :8menit : 3' :8menit : 30,3'6 : Abses Atak

Dia3n(sa 0an-in3 Assesmen& (A) .iagnosa .iagnosa klinis

: %ebris Penurunan ,esadaran ?U penuh )retensi urin+

@dema tungkai kiri =eukositosis *ipoalbumin 6T 1an : Tumor otak sinistra .iare Akut .iagnosa topikal .iagnosa etiologis : "n4ratentorial : Tumor otak

P/annin3 o TERAPI )e-ikamen&(sa "n4. Na6l ',0G .e:amethasone Tab. ',5 mg "n#. $anitidin (:& Para1etamol syrup 3dd 6& 6erneEit & 4l. Pasang .6

N(n )e-ikamen&(sa Ra-i(&era'i Kem(&era'i

o DIAGNOSIS

.iagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan *istoPatologi o EDUKASI AktiEitas seperti biasa, istirahat #ika kambuh Jangan beker#a terlalu berat atau berlebihan *indari stress Jika bersedia sebaiknya dilakukan operasi $utin kontrol

o )ONITORING Tanda3tanda peningkatan T", Tanda3tanda kerusakan 4okal otak

o PROGNOSIS 2erdasarkan Karnofsky Performance Scale dimana pasien dapat

melakukan aktiEitas normal dan hanya sedikit ge#ala yang nampak, maka skor nya adalah 0'G, dengan skor yang makin besar prognosis semakin baik.

*APORAN KASUS

TU)OR OTAK

O/eh:

Dinar )us&ika Nuri! S.Ke- ( 85488

4)

Pem0im0in3:

-r. U&(;( Sunar;(! S'. S

S)F I*)U PENYAKIT SARAF RSUD DR. )O<. SA*E< KOTA ROBO*INGGO FAKU*TAS KEDOKTERAN UNI"ERSITAS =I>AYA KUSU)A SURABAYA

*E)BAR PENGESA<AN

>UDU* :

TU)OR OTAK

Telah .isetu#ui dan .isah kan pada tanggal :

!engetahui, .okter Pembimbing

) dr. Utoyo unaryo, p. +