Politraumatismo 1

Elvin Rolando Rodas

Politraumatismo
Trauma es una agresión de determinada parte del cuerpo que sobrepasa la
capacidad de resistencia del mismo y causa daño dentro de esa área.

El politraumatismo (Poli=muchos, trauma=injuria, daño, agresión),

estadísticamente afecta mayormente a personas jóvenes, y es la primera
causa de muerte en personas menores de 45 años de edad, en el que del 25 al
35 % de los casos son evitables.

El tratamiento del paciente politraumatizado requiere de una evaluación

rápida de las lesiones, debido a que el tiempo es esencial, es necesario aplicar
un abordaje sistemático, llamado abordaje inicial:

1. Preparación
2. El triage
3. Revisión primaria (ABCDE)
4. Reanimación
5. Auxiliares para la revisión primaria y reanimación
6. Revisión secundaria (revisión de cabeza a pies e historia)
7. Auxiliares para la revisión secundaria
8. Reevaluación y monitoreo continuos después de la reanimación
9. Cuidados definitivos

I. La preparación
Se realiza en dos escenarios o fases; la fase prehospitalaria y la fase
intrahospitalaria.
La fase prehospitalariala componen los paramédicos, ambulancias,
etc; es decir el grupo y medios encargados del paciente en el sitio del
accidente. Durante esta fase se debe hacer énfasis en el mantenimiento
de vía aérea, control de hemorragias externas y choque, inmovilización
adecuada del paciente y traslado inmediato al sitio más cercano y
adecuado.
La fase intrahospitalaria esta compuesta por el hospital adecuado en
atención del trauma o idealmente un centro especializado en trauma. Es
fundamental planificar con anticipación los requerimientos básicos antes
de la llegada del paciente al hospital y preparar el equipo mínimo
necesario para el tratamiento de un paciente politraumatizado
(laringoscopios, tubos, soluciones cristaloides, equipo de monitorización,
etc.)

II. Triage
Se hace una categorización o clasificación de los pacientes, para darle la
atención adecuada. Se realiza un método de selección y clasificación de
pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos
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disponibles para su atención. El tratamiento se lleva a cabo en las

prioridades del ABCDE (A: Vía aérea y control de columna cervical, B:
Respiración y C: Circulación y control de hemorragias)
Múltiples Lesionados: Cuando el número de pacientes y la gravedad de
sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atención
medica necesaria, se atiende primero alos pacientes con problemas que
ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiples.
Accidentes Masivos o Desastres: Cuando el número de pacientes y la
gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos
hospitalarios y humanos, debe tratarse primero a los pacientes que
tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo,
equipo, material y personal.
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III. Revisión primaria

Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se
establecen en función de las características de las lesiones sufridas,
sus signos vitales y el mecanismo de la lesión. Las funciones vitales del
paciente deben ser evaluadas de forma rápida y eficiente. El manejo
del paciente debe consistir en una revisión primaria rápida,
reanimación y restauración de los signos vitales, una revisión
secundaria mas detallada y completa, para llegar al inicio del
tratamiento definitivo. Esto es el llamado ABCDE, que, cuando se sigue
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en secuencia, permite identificar las situaciones que ponen en peligro

inmediato la vida:

A: Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical

B: Respiración y ventilación
C: Circulación con control de hemorragias
D: Déficit Neurológico
E: Exposición y control ambiental (desvestir al paciente, pero prevenir
la hipotermia)

Durante esta etapa se identifican situaciones que amenazan la vida y

simultáneamente se inicia su tratamiento. Esta etapa debe ser
realizada en la menor cantidad de tiempo posible, 5 minutos o menos.

A: VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

“La vía aérea y la ventilación son las primeras prioridades”

En el paciente traumatizado, lo primero que se debe evaluar es si la

vía aérea superior esta permeable. Se debe incluir maniobras para
detectar si la vía aérea esta obstruida que deben incluir la inspección,
en busca de cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares o de
la tráquea y/o laringe, relajación de la lengua en un paciente
inconsciente, coágulos, prótesis dentales, etc.; que pueden causar
obstrucción de las vías aéreas. A la vez que se realizan maniobras para
permeabilizar la vía aérea, se debe proteger la columna cervical,
evitando los movimientos excesivos de esta, como hiperextender,
hiperflexionar o rotar la cabeza y el
cuello del paciente. La elevación del
mentón y el levantamiento de la
mandíbula (hacia arriba y adelante) son
las maniobras recomendadas para
cumplir este objetivo.

Es importante recordar que se debe

suponer la existencia de lesión de
columna cervical en cualquier paciente
con trauma multisistémico, especialmente si se presenta con
alteración del estado de consciencia o con traumatismo o con
traumatismo cerrado por arriba de la clavícula.

Manejo de la Vía Aérea

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La inadecuada perfusión con sangre oxigenada del cerebro y otras

estructuras vitales es la causa más rápida que matara al lesionado. La
prevención de la hipoxemia requiere una vía aérea permeable
protegida y una adecuada ventilación, todo lo cual debe tener prioridad
sobre cualquier otra situación. A todos los pacientes
traumatizados les debe ser administrado oxigeno
suplementario.
En los pacientes alteración de estado de consciencia, ya sea por un
trauma de cráneo, alcohol y otras drogas, pueden tener problemas con
su esfuerzo ventilatorio. La intubación endotraqueal tiene por
objetivos:
1. Proporcionar una vía aérea
2. Suministrar oxígeno
3. Apoyo ventilatorio
4. Prevenir la aspiración.

Se debe siempre anticipar al vómito en todo paciente lesionado y estar

preparado.

Traumatismo maxilofacial: el traumatismo de la porción media de la

cara puede producir fracturas-luxaciones que comprometan la
nasofaringe y la orofaringe. Pueden asociarse a hemorragia, aumento
de las secreciones y caída de dientes. La obstrucción de la vía aérea se
presenta cuando el paciente se encuentra en posición supina.

Traumatismo de cuello: las lesiones penetrantes del cuello pueden

causar lesión vascular con hemorragia importante. Esto puede resultar
en desplazamiento y obstrucción de la vía aérea. Si la intubación
endotraqueal resulta imposible, es necesaria una vía aérea quirúrgica.

Traumatismo laríngeo: aunque es rara una lesión de laringe, puede

ocasionar obstrucción aguda de las vías aéreas. La siguiente triada
indica su presencia: Ronquera, Enfisema subcutáneo y Fractura
palpable de la laringe. Si la intubación fracasa, esta indicada una
traqueotomía de emergencia, seguida de reparación quirúrgica. La
cricotiroidotomía quirúrgica,aunque no es la preferida en esta
situación, puede ser representar la salvación del paciente. La
respiración ruidosa puede indicar obstrucción parcial de la vía aérea, la
cual puede convertirse en completa de manera súbita.

La respuesta verba positiva y apropiada por parte del paciente, indica

que la vía aérea esta permeable, la ventilación intacta y la perfusión
cerebral es adecuada.
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B: RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación

satisfactoria. Es indispensable mantener un intercambio gaseoso
adecuado, para esto es necesario la función adecuada de pulmones, la
pared torácica y el diafragma. Cada una de estas estructuras debe
examinarse y evaluarse rápidamente. Se debe examinar los
movimientos de la pared torácica, auscultar el flujo de aire a los
pulmones, la percusión en busca de aire o sangre en la cavidad pleural.

Las lesiones que pueden alterar de forma aguda la ventilación son: el

neumotórax a tensión, el tórax inestable con contusión pulmonar, el
hemotórax masivo, y el neumotórax abierto. Estas alteraciones
producen alteración en el intercambio gaseoso por colapso alveolar.

La ventilación puede estar comprometida por una vía aérea obstruida,

pero también por alteraciones de la mecánica ventilatoria o por
depresión del SNC

Manejo: La oximetría de pulso es esencial. El oxígeno suplementario

debe ser proporcionado antes e inmediatamente después de las
medidas de manejo de la vía aérea.

Indicaciones para colocar una vía aérea definitiva

NECESIDAD DE PROTEGER LA VÍA AÉREA NECESIDAD DE VENTILACIÓN

Perdida de conocimiento Apnea:

• Parálisis neuromuscular
• Pérdida de consciencia
Fracturas maxilofaciales graves Esfuerzo respiratorio inadecuado
• Taquipnea
• Hipoxia
• Hipercarbia
• Cianosis
Riesgo de aspiración Traumatismo de cráneo cerrado
• Hemorragia severo con necesidad de
• Vómito hiperventilación
Riesgo de obstrucción
• Hematoma de cuello
• Lesión traqueal o laríngea
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• Estridor

Mantenimiento de la vía aérea

Las maniobras para establecer una via aérea permeable pueden producir
o agravar una lesión de columna cervical. Por tanto, la columna cervical
debe ser inmovilizada en posición neutra antes de realizar estos
movimientos.

1. Elevación del Mentón (sin hiperextender el cuello)

2. Levantamiento Mandibular: desde los ángulos mandibulares, hacia
arriba y adelante
3. Vía aérea orofaríngea: por medio de una cánula oral o cánula de
Mayo. No colocar en pacientes despiertos
4. Cánula Nasofaríngea: es preferible en paciente despiertos
5. Dispositivo esofágico multifenestrado: se usa cuando no es factible
una vía aérea definitiva
6. Máscara laríngea de vía aérea

Vía aérea definitiva: requiere de un tubo presente en la tráquea con el

balón inflado y el tubo conectado a una forma de ventilación asistida con
oxigeno enriquecido. La vía aérea definitiva puede ser de tres tipos: 1)
tubo orotraqueal, 2) tubo nasotraqueal o 3) vía aérea quirúrgica
(cricotiroidotomía p traqueotomía)
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oOxigenación: La mejor manera de administrar aire inspirado

oxigenado es a través de una mascarilla facial con reservorio de
oxigeno perfectamente bien ajustada a la cara del paciente a un flujo
de 11 L/minuto. La oximetría de pulso es el método no invasivo para
efectuar continuamente medidas de saturación de oxigeno de sangre
arterial. Una medida de saturación de 95% o más es un indicador de
una adecuada oxigenación.

C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Hemorragia se define como una perdida aguda del volumen de sangre

circulante. El volumen de sangre en el adulto normal es de aproximadamente
7% del peso corporal y en niños es de 8 a 9% de peso corporal (80 a 90 ml/Kg)

1. Volumen sanguíneo y gasto cardiaco: La hemorragia (interna

o externa) constituye la causa de muerte prevenible más importante
secundaria a trauma. La hipotensión después de un traumatismo debe
considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo
contrario. Los datos de observación clínica que en segundos dan
información clave son: el nivel del estado de consciencia, el color
de la piel y el pulso (femoral y carotideo).
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2. Hemorragia: La hemorragia externa debe ser identificada

y controlada durante la revisión primaria. La perdida de sangre
hacia el exterior se controla mediante presión directa sobre la herida.
No deben usarse torniquetes, ya que lesionan los tejidos y causan
isquemia distal, (Los torniquetes deben ser usados únicamente en
hemorragias arteriales en extremidades, teniendo el cuidado de
aflojarlo por un minuto a intervalos de cada 15 minutos, a excepción
en pacientes con mordedura por serpientes venenosas, que no se
debe aflojar el torniquete). Los sitios másimportantes de una
hemorragia mayor oculta son: la cavidad torácica o abdominal, tejidos
blandos alrededor de una fractura de hueso largo importante, espacio
retroperitoneal, como resultado de una fractura de pelvis o una herida
penetrante en el dorso.

D: DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICO)

Se debe evaluar el nivel de consciencia, así como el tamaño y reacción

de las pupilas del paciente, signos de lateralización y nivel de lesión
medular. Las pupilas extremadamente mióticas o pupilas pontinas
indican una posible lesión o afectación del puente o herniación
cerebral, y en el caso de pupilas muy midriáticas o pupilas bulbares,
que indican lesión o afectación bulbar. La escala de Glasgow es un
método simple y rápido para determinar el nivel de consciencia, y tiene
carácter pronóstico.
El compromiso del estado de consciencia puede ser consecuencia de la
disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral, o ser la causa
directa de un traumatismo cerebral. Por ende, las alteraciones del
estado de consciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar el
estado de oxigenación, perfusión y ventilación.
Hay que tener en cuenta que ciertos estado pueden causar alteración
del estado de consciencia y necesitan ser tomados en cuenta:
hipoglicemia, alcohol, narcóticos y/u otras drogas.

E: EXPOSICIÓN/ CONTROL AMBIENTAL

El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar el

examen y la evaluación completa. Una vez que se le quita la ropa y se
ha evaluado, es importante cubrirlo con cobertores tibios o con
dispositivos externos para calefacción, para evitar que presente
hipotermia en la sala de urgencias.
Lo más importante es la temperatura corporal del paciente y no la
comodidad del equipo que provee la atención médica
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IV. Reanimación

Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una

reanimación agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones
que amenazan la vida.

Vía aérea: Se debe asegurar la vía aérea ante el riesgo potencial de

compromiso de esta. En el paciente consciente, la permeabilidad de la
vía aérea puede establecerse en forma inicial y mantenerse mediante
una cánula nasofaríngea. Sin embargo ante la duda sobre la capacidad
del paciente de mantener su vía aérea, se debe establecer una vía
aérea definitiva.

Respiración/ Ventilación/Oxigenación: La entubación endotraqueal

es la forma definitiva de controlar la vía aérea en los pacientes que la
tienen comprometida. Esto se debe realizar siempre protegiendo la
columna cervical. En caso que la intubación endotraqueal esta
contraindicada, se debe establecer una vía aérea quirúrgica.
Si se sospecha un neumotórax a tensión y hemotórax que comprometa
la ventilación, se debe realizar una descompresión torácica inmediata.
Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno suplementario.

Circulación: Control de la hemorragia mediante presión directa o

intervención quirúrgica.
Se debe establecer un mínimo de dos vías intravenosas (IV) con
catéteres de gran calibre. Se prefiere instalar las vías venosas
periféricas en las extremidades superiores. Al momento de instalar los
catéteres se deben obtener muestras de sangre para realizar las
pruebas respectivas (hemograma, química, tipo sanguíneo, pruebas de
embarazo, etc.).
Se recomienda que la solución cristaloide inicial de Ringer lactato se
administre rápidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos
suele requerir de 2 a 3 litros de solución para obtener una respuesta
adecuada en un adulto. Si no hay respuesta a la terapia con líquidos se
debe administrar sangre según su tipo (si no se obtiene sangre de su
tipo, un sustituto puede ser sangre tipo O, Rh negativo), aunque
cuando se detectan perdidas de volumen mayor de 1000 ml, se debe
considerar el reemplazo con sangre. No administra vasopresores,
corticosteroides o bicarbonato de sodio con infusión continua de
cristaloides/sangre, ya que pueden dar una falsa seguridad al
aumentar la presión arteria por aumentos de la RVP y empeoran la
perfusión tisular.
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V. Complemento de la revisión primaria y la reanimación

Monitorización electrocardiográfica: Las disritmias, como

taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares
y cambios en el segmento ST, pueden indicar lesión cardíaca por
trauma cerrado.

Catéteres Urinarios y Gástricos: Se debe envíar de manera

rutinaria una muestra de orina para análisis de laboratorio. La diuresis
horaria es un indicador del estado de volemia del paciente, y refleja la
perfusión renal. La monitorización puede ser realizada mejor mediante
colocación de sonda Foley. La colocación de una sonda transuretral
esta contraindicada en pacientes en que se tiene sospecha de ruptura
uretral (sangre en el meato uretral, equimosis perineal, sangre en
escroto, próstata elevada o no palpable, fractura de pelvis).
La sonda nasogástrica se indica para evitar o disminuir la distención
gástrica y disminuir el riesgo de broncoaspiración. Cuando existe o se
sospeche lesión una fractura de la lamina cribosa del etmoides, la
sonda debe colocarse por vía oral para prevenir el paso a la cavidad
craneal.

Monitoreo: La mejor manera de evaluar si la reanimación se esta

haciendo en forma adecuada es cuantificarla mejoría de los
parámetros fisiológicos, tales como la frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, el pulso, la presión arterial, presión del pulso, gases
arteriales, temperatura y la diuresis horaria. Esto debe realizarse tan
pronto como sea posible y es prudente realizar una reevaluación
periódica.

Rayos X y Estudios Diagnósticos: Los rayos X AP de tórax y de

pelvis pueden dar información que guíe los esfuerzos de reanimación
del paciente con trauma cerrado. Al igual que las radiografía de
columna cervical y toracolumbar puede aportar datos de lesión
medular. El lavado peritoneal diagnostico y el ultrasonido abdominal
son procedimientos útiles en la detección temprana de hemorragia
intraabdominal oculta.

VI. Revisión secundaria

No se debe iniciar la revisión secundaria hasta que la revisión primaria

ha sido terminada (ABCDE), se hayan establecido medidas de
reanimación y el paciente demuestre normalización de sus funciones
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vitales. Esta revisión secundaria consiste en una revisión de cabeza a

pies (anamnesis y examen físico con evaluación de todos los signos
vitales con un examen neurológico completo, incluyendo una
determinación de la escala de Glasgow).

Los datos de la historia clínica deben ser obtenidos del personal que
brindo la atención prehospitalaria y a loa familiares, mediante la
nemotecnia AMPLIA se pueden obtener los datos:
A: Alergias
M: Medicamentos tomados habitualmente
P: Patología previa/ Embarazo
LI: Libaciones y últimos alimentos
A: Ambiente y eventos relacionados con trauma

Se debe determinar cual fue el mecanismo de la lesión y que tipo de

trauma presenta el paciente, ya sea: trauma cerrado o trauma
penetrante.

MECANISMO DEL TRAUMATISMO TIPO DE LESIÓN A SOSPECHAR

Impacto Frontal
• Deformación del volante
• Huella de la rodilla en el tablero
• Estallido radiado del parabrisas
(en ojo de buey)
Impacto lateral del automóvil
Colisión con impacto posterior
Eyección fuera del vehículo
• Fractura de columna cervical
• Tórax inestable anterior
• Contusión miocárdica
• Neumotórax
• Ruptura traumática de aorta
• Ruptura de hígado o bazo
• Fractura/Luxación posterior de
cadera y/o rodilla
• Esguince cervical contralateral
• Fractura de columna cervical
• Tórax inestable lateral
• Neumotórax
• Ruptura de aorta
• Ruptura de diafragma
• Ruptura de hígado o bazo
• Fractura de pelvis o del acetábulo
• Lesión de columna cervical
• Lesión de tejidos blandos en cuello
• La eyección fuera del vehículo
impide la predicción del tipo de
lesiones, pero le confiere al
paciente un riesgo mayor, pues lo
expone a sufrir todo tipo de
mecanismos traumáticos
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Impacto vehicular con peatón • Trauma craneoencefálico

• Ruptura traumática de la aorta
• Lesión de vísceras abdominales
• Fracturas de extremidades
inferiores

Hay que tener en cuenta que los traumatismos pueden ocurrir de

cualquier forma, no necesariamente en un vehículo; ya sea una caída,
múltiples golpes en una pelea, heridas penetrantes por arma de fuego
o por arma blanca, etc.
Las lesiones por quemaduras constituyen un tipo importante de
trauma. Puede estar aislado o asociado a trauma cerrado y/o
penetrante. Es frecuente que las quemaduras por inhalación y la
intoxicación por monóxido de carbono compliquen a un paciente
quemado, por lo que es importante conocer las circunstancias en que
el accidente ocurrió, así como el tipo de sustancias consumidas por las
llamas y posibles lesiones asociadas.

VII. Complementos de la revisión secundaria

Se pueden realizar estudios diagnósticos especializados para identificar

lesiones específicas. Esto incluye radiografías adicionales, tomografía
axial computarizada, urografías con medio de contraste, angiografías,
etc.

VIII. Reevaluación

Se debe reevaluar al paciente traumatizado para asegurar que no se

pase por alto la aparición de nuevos signos y para descubrir cualquier
posible deterioro de los signos encontrados previamente. Se debe
tratar de mantener la diuresis mayor de 0.5 ml/Kg/hora en adultos y de
aproximadamente 1 ml/Kg/hora en pacientes pediátricos mayores de
un año.
Una parte importante en el manejo del paciente traumatizado es el
alivio del dolor intenso. La analgesia efectiva requiere del uso de
opiáceos o ansiolíticos intravenosos, en dosis bajas a fin de evitar
depresión respiratoria. Deben evitarse inyecciones intramusculares.

IX. Tratamiento Médico Definitivo

Después de haber identificado las lesiones del paciente, de haber

manejado las condiciones potencialmente letales y de haber realizado
estudios especiales, se inicia la fase de tratamiento medico definitivo.
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