FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT KEPATUHAN BEROBAT PADA PASIEN HIPERTENSI SERTA FAKTOR YANG MEMPENGARUHINYA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KINTAMANI I, KECAMATAN KINTAMANI, KABUPATEN BANGLI Selamat pagi/siang/sore. Kami adalah dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang sedang bertugas di Puskesmas Kintamani I. Saat ini kami sedang melakukan penelitian mengenai gambaran tingkat kepatuhan berobat pada pasien hipertensi serta faktor yang mempengaruhinya di wilayah kerja Puskesmas Kintamani I, Kecamatan Kintamani, Kabupaten Bangli. Kami membutuhkan waktu dan kesediaan Saudara/Saudari/Bapak/Ibu untuk menjawab beberapa pertanyaan mengenai beberapa hal yang berhubungan dengan penelitian kami. Identitas Saudara/Saudari/Bapak/Ibu akan kami rahasiakan dan tidak akan dipublikasikan. Hanya peneliti yang akan mengetahui informasi yang terdapat dalam kuesioner ini. Informasi yang Saudara/Saudari/Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi Puskesmas Kintamani I sebagai bahan masukan dalam usaha meningkatkan pelayanan terhadap keberhasilan penanganan penderita hipertensi. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan bantuan dari Saudara/Saudari/Bapak/Ibu untuk memberikan keterangan dengan cermat dan jujur. Meskipun demikian, Saudara/Saudari/Bapak/Ibu tetap berhak untuk menolak berpartisipasi dalam penelitian ini jika memang Saudara/Saudari/Bapak/Ibu menginginkannya.

No. Responden Pelaksana wawancara Pewancara Tanggal Jam

: : :

A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat : : : 1. Laki-laki : 1. Batur Selatan 2. Batur Tengah 3. Batur Utara 4. Bayuncerik 5. Kintamani 5. Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SMP 6. Pekerjaan : 1.Tidak kerja 5. Pegawai Negeri 1 4. SMA 5. Perguruan Tinggi 2. Perempuan 6. Langgahan 7. Lembean 8. Manikliyu 9. Lain-lain

 2. Petani 3. Buruh 4. Pegawai Swasta

6. Wiraswasta/Pedagang 7. Lainnya______________

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 7. Apakah anda pernah dikatakan memiliki penyakit tekanan darah tinggi oleh petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat? 1. Ya 2. Tidak 1. Ya (lanjutkan ke pertanyaan nomor 9) 2. Tidak

8. Apakah saat ini anda melakukan pengobatan untuk menurunkan tekanan darah anda?

9. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita tekanan darah tinggi (ayah, ibu, atau saudara kandung)? 1. Ya 2. Tidak

Hubungan dengan responden______________

C. KEBIASAAN MINUM KOPI 10. Apakah anda biasa minum kopi? 1. Ya 2. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan nomor 17)

11. Sejak kapan anda mulai minum kopi?____________ bulan/tahun yang lalu* 12. Apakah anda saat ini masih minum kopi? 1. Ya 2. Tidak 13. Sudah berapa lama anda berhenti minum kopi?__________ bulan/tahun* 14. Dalam satu hari, berapa cangkir anda minum kopi?__________ cangkir 15. Dalam satu cangkir, berapa sendok kopi yang anda masukkan?__________sendok makan/teh* 16. Jenis kopi apa yang biasa anda minum?
1. Kopi giling 2. Kopi instan 3. Keduanya

(lanjutkan ke pertanyaan nomor 14)

D. KEBIASAAN MINUM ALKOHOL 2

17. Apakah anda biasa minum minuman beralkohol? 1. Ya 2. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan nomor 24)

18. Sejak kapan anda mulai minum minuman beralkohol?____________ bulan/tahun yang lalu* 19. Apakah anda saat ini masih minum minuman beralkohol? 1. Ya 2. Tidak 20. Sudah berapa lama anda berhenti minum minuman beralkohol?__________bulan/tahun* 21. Seberapa sering anda minum minuman beralkohol? __________dalam seminggu/bulan* 22. Berapa jumlah paling banyak yang pernah diminum perhari? __________ gelas 23. Jenis minuman beralkohol apa yang biasa anda minum? ( jawaban bisa lebih dari satu) A. Arak B. Tuak C. Bir D. Lainnya_________________ (lanjutkan ke pertanyaan nomor 21)

E. KEBIASAAN KONSUMSI SAYUR DAN BUAH 24. Apakah anda mengonsumsi sayur? 1. Ya 2. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan nomor 28)

25. Seberapa sering anda mengonsumsi sayur? __________dalam seminggu 26. Berapa jumlah sayur yang anda konsumsi per hari? __________porsi 27. Jenis sayuran apa yang sering anda konsumsi?(jawaban bisa lebih dari 1) A. Kubis B. Bayam C. Sawi D. Kangkung 28. Apakah anda mengonsumsi buah? 1. Ya 2. Tidak (lanjutkan ke pemeriksaan fisik) E. Sayur Jepang F. Wortel G. Lainnya_________________

29. Seberapa sering anda mengonsumsi buah? __________dalam seminggu 30. Jenis buah apa yang sering anda konsumsi? (jawaban bisa lebih dari 1) A. Apel E. Pepaya 3

 B. Jeruk C. Rambutan D. Pisang

F. Mangga G. Salak H. Lainnya _______________

31. Berapa banyak buah yang anda konsumsi dalam satu hari? _______________porsi

F. PEMERIKSAAN FISIK 32. Tinggi 33. Berat Badan 34. IMT Underweight Normal Overweight Obesitas : .................................... cm : .................................... kg : ..................................... kg/m2 (IMT <18,5 kg/m2) (IMT 18,5 22,9 kg/m2) (IMT 23 24,9 kg/m2) ( IMT >25 kg/m2)

35. Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik No. Pengukuran 1. 2. 3. Sistolik Diastolik

PENUTUP

. Terima kasih atas waktu dan jawaban yang telah Saudara/Saudari/Bapak/Ibu berikan, wawancara yang kami lakukan cukup sekian. Mungkin Saudara/Saudari/Bapak/Ibu memiliki pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini? Sekali lagi terima kasih, kami permisi. Keterangan : * coret yang tidak perlu