Anda di halaman 1dari 41

REFERAT ANESTESI ANESTESI REGIONAL

Andi Wahyudi 030.08.023 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Karawang 2012

BAB I PENDAHULUAN Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri se!ara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. "bat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan se!ara total. Seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri tetapi selalu meringankan rasa nyeri. #eberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar. $erdapat beberapa tipe anestesi yang pertama anestesi total yaitu hilangnya kesadaran se!ara total anestesi lokal % yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan &pada sebagian ke!il daerah tubuh' anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya. (embiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan kesadaran. "bat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan maka setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

BAB II ANATOMI FUNGSIONAL VERTEBRA II.1. Anato ! F"ng#!ona$ V%rt%&ra )ertebra terdiri dari * tulang !ervi!al +2 tulang thora!al , tulang lumbal , tulang sa!ral dan tulang !o!!ygeus.$ulang !ervi!al thora!al dan lumbal menyatu membentuk kolumna vertebralis sedangkan tulang lumbal dengan !o!!ygeus satu sama lain menyatu.

Spinal !ord pada umumnya berakhir setinggi -2 pada dewasa dan -3 pada anak anak. .ungsi dural yang dilakukan diatas segment tersebut berhubungan dengan resiko kerusakan spinal !ord dan sebaiknya tidak dilakukan. Se!ara anatomis dipilih segemen -2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi -2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen%segmen lainnya. -okasi interspa!e ini di!ari dengan menghubungkan !rista ilia!a kiri dan kanan. /aka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan pro!essus spinosus -0 atau -0 % , (enting untuk mengingat struktur yang akan ditembus oleh jarum spinal sebelum ber!ampur dengan 1S. K"$!t

L% a'

#"&("tan

dengan

ketebalan

berbeda

dan

lebih

mudah

mengidentifikasi ruang intervertebra pada pasien kurus L!ga %nt S")ra#)!no#a L!ga %nt !nt%r#)!no#a yang merupakan ligament yang tipis diantara

prosesus spinosus L!ga %nt" F$a*" yang sebagian besar terdiri dari jaringan elasti!

yang berjalan se!ara verti!al dari lamina ke lamina. R"ang %)!+"ra$ yang terdiri dari lemak dan pembuluh darah D"ra at%r R"ang S"&ara(,no!+ yang terdiri dari spinal !ord dan akar saraf yang

dikelilingi oleh 1S.. 2njeksi dari anestesi lo!al akan ber!ampur dengan 1S. dan se!ara !epat memblok akar syaraf yang berkontak.

BAB III ANESTESI LOKAL III.1. D%-!n!#! Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan se!ara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang !ukup."bat bius lokal bekerja pada setiap bagian susuna saraf. An%#t%#! $o'a$ +!'$a#!-!'a#!'an +. 2. 4elompok ester 5ugus amida. %n.a+! 2 '%$o )o'3

4lasifikasi didasarkan pada struktur kimia dari rantai menengah. 2ni perbedaan struktural mempengaruhi jalur dimana anestesi lokal dimetabolisme dan potensi alergi. An%#t%#! E#t%r dimetabolisme oleh hidrolisis yang tergantung pada pseudo!holinesterase en6im plasma. #eberapa pasien memiliki !a!at genetik yang langka dalam struktur en6im ini dan mungkin tidak dapat memetabolisme ester%jenis anestesi ketidakmampuan ini meningkatkan kemungkinan mereka memiliki reaksi bera!un dan kadar anestesi dalam darah. Selain itu + dari produk metabolisme yang dihasilkan oleh hidrolisis (A#A yang menghambat aksi sulfonamida dan merupakan alergen diketahui. (ada pasien dengan alergi diketahui anestesi ester penggunaan semua jenis ester%agen lainnya anestesi harus dihindari. A !+a%jenis lokal anestesi dimetabolisme oleh en6im mikrosomal terletak di hati. 7n6im mikrosomal spesifik bertanggung jawab atas penghapusan lidokain adalah sitokrom (%0,0 3A0. "leh karena itu amida%jenis anestesi harus digunakan dengan hati%hati pada pasien dengan

penyakit hati yang parah dan pasien yang memakai obat yang mengganggu metabolisme obat bius dan pasien harus dipantau se!ara seksama tanda%tanda toksisitas. Sitokrom (%0,03A0 hadir dalam usus ke!il dan hati. "bat yang umum digunakan diketahui menghambat sitokrom (%0,03A0 ter!antum di bawah &diadaptasi dari 4lein dan 4assarjdian'. 2nhibitor ampuh spesifik sitokrom (%0,03A0 yang telah dikaitkan dengan interaksi klinis yang relevan termasuk itra!ona6ole keto!ona6ole &a6ol antijamur' eritromisin klaritromisin siklosporin &makrolid' amprenavir indinavir nelfinavir ritonavir &82) protease inhibitor' diltia6em mibefradil &!al!ium !hannel blo!kers' dan nefa6odone. 9us jeruk juga merupakan inhibitor potensial (%0,03A0 tetapi tampaknya hanya mempengaruhi en6im enterik yang tidak berperan dalam metabolisme obat bius lokal. 9ika en6im dihambat karena penggunaan bersamaan obat itu tidak tersedia untuk memetabolisme tingkat anestesi dan berpotensi bera!un dari obat bius dapat terjadi. Selain itu beta%blo!ker dapat menurunkan aliran darah ke hati karena itu mereka juga dapat menurunkan metabolisme amida%jenis anestesi dan dapat menyebabkan kadar serum obat bius meningkat.

P%r#/aratan o&at /ang &o$%, +!g"na'an #%&ga! an%#t%#! $o'a$0 +. 2. $idak mengiritasi dan merusak saraf se!ara permanen #atas keamanan harus lebar

3. 0.

7fektif dengan pemberian se!ara injeksi atau penggunakan setempat pada mukosa /ulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang lama

,.

:apat larut dalam air dan menghasilkan lkarutan yang stabil juga stabil terhadap pemanasan :i 2ndonesia yang sering digunakan adalah lidokain dan bupivakain.

III.2. M%'an!# % K%r.a "bat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium &sodium !hannel' men!egah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium sehingga tidak terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tidak terjadi konduksi saraf. (otensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak makin larut makin poten.2katan dengan protein &protein binding' mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi &p4a' menentukan awal kerja.

M%'an!# % An%#t%#! Lo'a$ -o!al anestheti! #inds to re!eptor site ;a< !hannel is blo!ked Sodium !ondu!tan!e =ate of membrane depolari6ation

;o a!tion potential

4onsentrasi minimal anestesitika lo!al &analog dengan /A1 minimum alveolar !on!entration' dipengaruhi oleh3 +. 2. 3. >kuran jenis dan meilinisasi saraf p8 &asidosis menghambat blo!kade saraf' .rekwensi stimulasi saraf

Awal bekerja bergantung dari beberapa faktor yaitu3 +. p4a mendekati p8 fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja !epat. 2. 3. Alkalinisasi anastetika lo!al membuat awal kerja !epat 4onsentrasi obat anestetika lo!al

-ama kerja dipengaruhi oleh3 +. protein 2. 3. :ipengaruhi oleh ke!epatan absorbs :ipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian. t"&", 2katan dengan protein plasma karena reseptor anastetika lo!al adalah

III.1. E-%' #a )!ng t%r,a+a) #!#t% +. Sistem 4ardiovaskular

a. b. !. d. 2.

:epresi automatisasi miokard :epresi kontraktilitas miokard :ilatasi arteriolar :osis besar dapat menyebabkan disritmia?kolaps sirkulasi

Sistem (ernapasan =elaksi otot polos bronkus.8enti napas akibat paralise saraf frenikus paralise interkostal atau depresi langsung pusat pengaturan napas.

3.

Sistem Saraf (usat SS( rentan terhadap toksisitas anestesi lo!al dengan tanda tanda awal parestesia lidah pusing kepala terasa ringan tinnitus pandangan kabur agitasi twit!hing depresi pernapasan tidak sadar konvulsi koma.$ambahan adrenalin beresiko kerusakan saraf.

0.

2munologi 5olongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering karena merupakan derivat para%amino%ben6oi! a!id &(A#A' yang dikenal sebagai alergen

,.

Sistem /uskuloskeletal #ersifat miotoksik &bupivakain @ lidokain @ prokain'.$ambahan adrenalin beresiko kerusakan saraf.=egenerasi dalam waktu 3%0 minggu.

III.2. Ko )$!'a#! O&at an%#t%#! $o'a$ "bat anestesi lo!al dengan dosis tertentu merupakan 6at toksik sehingga untuk tiap jenis obat anestesi lokal di!antumkan dosis maksimal.4omplikasi dapat lokal atau sistemik Ko )$!'a#! $o'a$0

+. 2. 3.

(ada tempat suntikan 3 edema abses nekrosis dan gangrene 2nfeksi karena asepsis dan antisepsis 2skemi jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor pada end arteri

Ko )$!'a#! #!#t% !k3 +. 2. /anifestasi klinis reaksi neurologis dan kardiovaskuler (engaruh pada korteks serebri dan pusta yang lebih tinggi berupa rangsangan pada pons dan batang otak berupa depresi 3. (enurunan tekanan darah dan depresi niokardium serta gangguan hantaran listrik pada jantung.

BAB IV ANESTESI REGIONAL

IV.1. D%-!n!#! Anestesi =egional atau anestesi lokal merupakan penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara &reversible' fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan dalam keadaan penderita tetap sadar. D!&ag! '% +a$a +"a 'at%gor! /a!t" 3

1. N%"ro$og!(a$ &$o('a+% )%r!-%r IV.2. K%"nt"ngan An%#t%#!a R%g!ona$


$opikal 2nfiltration .ield blo!k ;erve blo!k 2.) regional anestesia

2. N%"ro$og!(a$ &$o('a+% #%ntra$ Anesthesia spinal Anesthesia epidural

Alat minim dan teknik relatif sederhana sehingga biaya relatif lebih murah. =elatif aman untuk pasien yg tidak puasa &operasi emergen!y lambung penuh' karena penderita sadar sehingga resiko aspirasi berkurang

$idak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi. $idak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi. (erawatan post operasi lebih ringan? murah 4ehilangan darah sedikit =espon autonomik dan endokrin sedikit?menurun

IV.1. K%r"g!an An%#t%#!a R%g!ona$


$idak semua penderita mau /embutuhkan kerjasama penderita Sulit diterapkan pada anak%anak $idak semua ahli bedah menyukai anestesi regional (asien lebih suka dlm keadaan tidak sadar $dk praktis jika diperlukan bbrp suntikan

4etakutan bahwa efek obat menghilang ketika pembedahan belum selesai. 7fek samping sangat berat death

1.
1.1.

An%#t%#! S)!na$
D%-!n!#! Anestesi spinal &subaraknoid'atau yang sering kita sebut juga analgesi?blok spinal

intradural atau blok intratekal adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid & !airan serebrospinal'. Anestesi ini umumnya menggunakan jarum dengan panjang 3 , in!i & A !m '. >ntuk pasien dengan keadaan obesitas beberapa anestesiologis lebih menyukai menggunakan jarum spinal dengan panjang * in!i & +8 !m '. :ikenal 2 ma!am jarum spinal yaitu jenis yang ujungnya run!ing seperti ujung bamboo run!ing &Buin!ke%#ab!o!k atau 5reene atau !utting needle' dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil &whita!re?pen!il point needle' dimana ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pas!a penyuntikan spinal sedangkan jika menggunakan !utting needle akan meningkatkan resiko nyeri kepala pas!a penyuntikan karna meningkatkan trauma duramater.

8al Chal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat dosis obat yang digunakan efek vasokonstriksi berat jenis obat posisi tubuh tekanan intraabdomen lengkung tulang belakang operasi tulang belakang usia pasien obesitas kehamilan dan penyebaran obat.

:i dalam !airan serebrospinal hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah vena sedangkan sebagian ke!il melalui aliran getah bening. -amanya anestesi tergantung dari ke!epatan obat meninggalkan !airan serebrospinal. 1.2. F!#!o$og! An%#t%#! S)!na$ -arutan Anestesi lo!al disuntikkan kedalam ruang subara!hnoid yang akan memblok konduksi impulse saraf walaupun beberapa saraf lebih mudah diblok disbanding yang lain. Ada 3 klas syaraf yaitu motoris sensoris dan autonomi!. Stimulasi saraf motorik menyebabkan kontraksi otot dan ketika itu diblok akan menyebabkan paralisis otot. Saraf sensory mentransmisikan sensasi seperti nyeri dan sentuhan ke spinal !ord dan dari spinal !ord ke otak. :an saraf autonomi! mengontrol pembuluh darah heart rate kontraksi usus dan fungsi lainnya yang tidak disadari. Se!ara umum (ada penyuntikan intratekal yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis diikuti dengan saraf untuk rasa dingin panas raba dan tekan dalam. Dang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris rasa getar &vibratory sense' dan proprioseptif. #lokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih. 1.1. P%r#!a)an Pr%o)%ra#! (asien harus diberitahu atau diinformasikan mengenai anestesinya pada kunjungan preoperasi. 8al ini penting untuk dijelaskan walaupun anestesi spinal tanpa rasa nyeri namun harus hati hati dengan beberapa sensasi pada area atau lokasi yang berkaitan yang mungkin akan dirasakan tidak nyaman.

(remedikasi biasanya tidak dibutuhkan namun jika pasien gelisah ben6odia6epine seperti ,%+0 mg dia6epam oral dapat diberikan + jam sebelum operasi.

1.2.

Po#!#! Pa#!%n )a+a F"ng#! L" &a$ .ungsi -umbal paling mudah dilakukan ketika fleEi maksimal pada tulang -umbar A

gambar &2 '. 8al itu dapat di!apai dengan mendudukkan pasien pada meja operasi dan menempatkan kakiknya pada kursi. 9ika pasien tersebut mengistirahatkan lengan bawahnya pada paha maka dia akan dapat mempertahankan kestabilan posisi dan berada dalam kondisi nyaman. Alternative lainnya prosedur ini dapat dilakukan dengan pasien berbaring pada satu sisi dengan pinggul dan lutut dalam keadaan fleEy maksimal.

1.3.

Fa'tor -a(tor /ang

% )%ngar",! )%n/%&aran $ar"tan an%#t%#! $o'a$

Sejumlah fa!tor yang mempengaruhi penyebaran injeksi anestesi lo!al kedalam 1S. #ari!itas larutan anestesi lo!al (osisi pasien 4onsentrasi dan volume injeksi -evel injeksi 4e!epatan injeksi

(ada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis 1SS &hiperbarik' maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. 9ika lebih ke!il &hipobarik' obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. #ila sama &isobarik' obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. 5aya berat dari lo!al anestesi dapat dipengaruhin dengan penambahan deEtrose. 4onsentrasi * , F deEtrose dapat membuat anestesi lo!al yang hiperbarik relative dari 1S.. -arutan 2sobari! dan hiperbarik dapat menghasilkan efek yang nyata. 1.4. K"ant!ta# Lo'a$ An%#t%#! /ang +!g"na'an

>ntuk beberapa atau blo!kade tertentu pengurangan anestesi lo!al dibutuhkan ketika larutan hyperbari! lebih digunakan daripada larutan yang diren!anakan. Ta&$% 1. T/)% o- &$o(' Saddle blo!k e.g. operations of genitalia perineum -umbar blo!k e.g. operations on legs groin hernias /id%thora!i! blo!ks e.g. H/)%r&ar!( B")!*a(a!n% +ml P$a!n B")!*a(a!n% 2ml H/)%r&ar!( L!+o(a!n% +ml

2%3ml 2%0ml

2%3ml 2%0ml

+.,%2ml 2ml

hystere!tomy )olume dari lo!al anestesi diperlihatkan dalam table + dan digunakan hanya sebagai patokan. 1.5. P%r#!a)an F"ng#! L" &a$

Alat alat yang dibutuhkan dalam keadaan sterile 3 9arum spinal Dang biasa digunakan 20%2, gauge dengan pen!il point tip untuk meminimalkan resiko pasien seperti sakit kepala post%spinal. 9ika menggunakan jarum spinal dengan kualitas baik yang fleEible dan ramping biasanya sangat susah jika se!ara langsung akurat oleh karna itu jarum spinal disposibble standard +A gauge !o!ok digunakan sebagai introdu!er Syringe & suntikan ' , ml untuk larutan anestesi spinal Syringe & suntikan ' 2 ml untuk larutan anestesi lo!al yang digunakan untuk infiltrasi di kulit (ilih jarum yang akan digunakan untuk mengambil larutan lo!al anestesi dan untuk infiltrasi ke kulit. Sebuah gallipot dengan antisepti! yang !o!ok untuk membersihkan kulit !ontohnya !hlorheEidine iodine atau methyl al!ohol. -akukan tindakan asepsis dan antisepsis pada kulit di daerah punggung pasien -o!al anestesi yang akan diinjeksikan harus dalam dosisi tunggal. 9angan pernah menggunakan lo!al anestesi dengan injeksi multi dose.

1.6.

T%',n!' An%#t%#! S)!na$

Sebelumnya sudah diperhatikan bahwa pasien sudah melakukan prosedur yang dijelaskan akses intravena yang memadai dan persiapan alat resusitasi yang sudah disediakan. (akai sarung tangan dan kemudian periksa alat alat apakah sudah dalam kondisi steril. Ambillah obat anestesi lo!al yang akan disuntikkan se!ara intratekhal dengan jarum suntik , ml dari ampul dan pstikan bahwa jarum tidak menyentuh bagian luar ampul yang tidak steril. Ambillah obat anestesi lo!al yang akan digunakan untuk infiltrasi kulit kedalam jarum suntik 2 ml. #ersihkan punggung pasien dengan kapas dan antispetik dan pstikan sarung tangan tidak menyentuh bagian kulit yang tidak steril 1arilah ruang interspinosa mungkin akan dibutuhkan penekanan yang lebih dalam pada pasien yang gemuk untuk menvari ruang interspinosa Suntikan sejumlah volum obat anestesi lo!al kedalam tempat suntikan yang ditentukan dengan menggunakan jarum dispossible 2,%gauge

5unakan introdu!er jika menggunakan jarum 20%2, gauge $usukkan jarum spinal & gunakan introdu!er jika ada ' pastikan bahwa stylet ada di tempat yang benar untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak akan terhalang oleh partikel dari jaringan atau bekuan. 8arus diperhatikan agar jarum tetap di garis tengah dan #7)7- se!ara langsung kearah lateral lalu buat sudut +00%300 derajat kearah kranial dan maju perlahan lahan. (eningkatan resistensi akan dirasakan ketika jarum menembus kedalam ligamentum flavum diikuti menghilangnya resistensi ketika memasuki epidural spa!e. 8ilangnya resistensi yang lain mungkin dirasakan ketika dura ditembus dan !sf mengalir?menetes keluar dari jarum ketika stylet di!abut. 9ika tulang disentuh maka jarum harus ditarik beberapa sentimeter lagi kemudian dimasukkan kembali perlahan dengan sudut lebih kea rah kepala untuk memastikan bahwa jarum tetap berada pada garis tengah. 9ika jarum 2, gauge digunakan maka tunggulah selama 20 C 30

detik hingga !sf mun!ul setelah stylet ditarik. 9ika !sf tidak mengalir maka gantikan stylet dan kemudian majukan atau masukkan jarum lebih jauh dan !oba lagi. Suntukan obat anestesi lo!al yang sudah disiapkan

1.7.

P%n!$a!an B$o('a+% #eberapa pasien mungkin tidak bisa menggambarkan apa yang mereka lakukan atau

yang mereka rasakan karena itu tanda%tanda objektif sangat diperlukan. 9ika misalnya pasien tidak dapat mengangkat kakinya dari tempat tidur blok setidaknya hingga pertengahan%daerah lumbalis. (erlu untuk menguji sensasi dengan jarum yang tajam. -ebih baik untuk menguji hilangnya sensasi temperatur menggunakan kapas direndam baik dalam eter atau alkohol. -akukan hal ini dengan pertama%tama menyentuh pasien dengan kapas basah pada dada atau lengan &tempat sensasi adalah normal' sehingga mereka merasakan bahwa kapas tersebut terasa dingin. -akukan dari kaki dan perut bagian bawah sampai pasien merasakan bahwa kapas tersa dingin.

9ika jawaban tidak konsisten atau samar%samar lakukan !ubitan dengan forsep arteri atau jari pada daerah yang diblokir dan tidak diblokir dan segmen dan tanyakan apakah mereka merasa sakit. :engan menggunakan metode ini jarang ada kesulitan dalam memastikan tingkat blok. 1.10. Mon!tor!ng /onitoring merupakan tahapan yang penting untuk memonitor respirasi pulse dan

tekanan darah. $anda tanda penting dari turunnya tekanan darah adalah pu!at berkeringat mual atau merasakan badan yang tidak enak se!ara keseluruhan. $urunnya tekanan darah ringan berkisar antara systoli! 80%A0 mm 8g pada pasien usia muda pasien sehat atau +00 mm8g pada pasien tua. 9ika pasien merasa baik dan tekanan darah dapat dipertahankan maka tidak dibutuhkan pemberian atropine. ;amun jika heart rate turun dibawah ,0 beats per menit atau ada hypotensi maka atropine 300%G00 m!g diberikan se!ara intravena. 9ika heart rate tidak juga meningkat maka !obalah berikan efedrin. Se!ara umum baik dilakukan pemberian oEygen dengan masker 2%0 liter?menit terutama jika pemberian sedasi dilakukan. 1.11. P%rawatan )o#t8o)%rat!*% (asien harus diijinkan untuk berada di ruang pemulihan bersama dengan pasien anestesi lainnya. 9ika terjadi hipotensi diruang pemulihan kaki pasien harus dinaikkan atau ditinggikan. (asien harus mengetahui seberapa lama efek dari blo!kade spinal dan pasien harus tetap ditempat tidur samapau seluruh sensasi dan kekuatan otot kembali. 1.12. K%"nt"ngan an%#t%#! S)!na$

8arga relative murah 4epuasan pasien 7fek samping yang ringan pada system pernapasan (enggunaan spinal anestesi mengurangi resiko obstruksi jalan nafas atau aspirasi lambung. ;amun keuntungan ini tidak akan berarti jika terlalu banyak sedasi yang diberikan.

Spinal anestesi merupakan mus!le relaEan yang baik untuk pembedahan abdomen dan anggota badan bagian bawah.

#erkurangnya pendarahan selama operasi dibandingkan dengan menggunakan anestesi umum hal ini disebabkan menurunnya tekanan darah dan heart rate juga perbaikan drainase vena dengan hasil menurunnya pengeluaran darah.

4embalinya fungsi usus dengan !epat :alam hal koagulasi spinal anestesi mengurangi resiko thrombosis vena dalam dan emboli pulmoner

1.11.

K%r"g!an an%#t%#! #)!na$

$erkadang akan sangat sulit untuk menetukan lokasi dural spa!e dan mendapatkan !erebrospinal fluid. :an untuk beberapa keadaan prosedur spinal anestesi dihindari.

Anestesi spinal tidak baik jika digunakan untuk pembedahan dengan jangka waktu lebih dari 2 jam. 9ika operasi atau pembedahan lebih lama dari 2 jam maka disarankan menggantinya dengan anestesi umum atau memberikan ketamin intravena atau infuse propofol sebagai supplement jika obat obatan ini tersedia.

:apat terjadi hipotensi karna overload ataupun pemberian anestesi dosis tinggi meningitis karna peralatan medis yang digunakan tidak dalam keadaan steril.

dan

Spinal anestesi mungkin tidak !o!ok untuk beberapa pasien bahkan jika mereka dalam keadaan sedasi hal ini dikarnakan tiap orang memiliki reaksi yang berbeda terhadapa berbagai !ara anestesi.

1.12.

In+!'a#! Spinal anestesi paling baik digunakan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah

panggul dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi urologi bedah re!tum perbaikan fraktur tulang panggul bedah obstetri! dan bedah

anak. Spinal anestesi sebagian besar !o!ok untuk pasien tua dan dengan penyakit sistemik seperti penyakit respiratory kronik hepati! ginnjal dan kelainan endokrin seperti diabetes. Spinal anestesi juga !o!ok untuk menangani pasien trauma jika pasien tersebut memiliki resusitasi yang adekuat dan tidak dalam keadaan hypovolemik. :i bidang gynekologi anestesi spinal pada umumnya digunakan untuk mengeluarkan pla!enta se!ara manual dimana tidak dalam keadaan hypovolemik selain itu akan sangat menguntungkan bagi ibu dan anaknya jika menggunakan spinal anestesi pada se!tion !aesaria.Anestesi spinal pada bayi dan anak ke!il dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum. 1.13. Kontra!n+!'a#!

Kontra!n+!'a#! R%$at!Kontra!n+!'a#! a&#o$"t ;europati 2nfeksi pada tempat fungsi ;yeri punggung #akteremia (enggunaan obat obat preoperasi 8ipovolemia berat golongan A2;S heparin subkutan dosis rendah 4oagulopati (eningkatan tekanan intrkranial

1.14. Ko )$!'a#!
Ko )$!'a#! " " Sa'!t '%)a$a )o#t8#)!na$9 insidensi ini berhubungan dengan pengunaan jarum spinal ukuran besar & 22 5 ' !utting needle. $ransient =adi!ular Syndrome?$ransient ;eurologi!al Syndrome ;yeri saat penyuntikan nyeri punggung hipotensi dan gatal gatal

Ko )$!'a#! /ang .arang t%r.a+! $otal spinal =etensi urine 1ardia! arrest

1.14.

Aspeti! meningitis #a!terial meningitis Tr%at %nt .!'a t%r.a+! tota$ #)!na$ Walaupun jarnag total spinal dapat terjadi yang mungkin dapat menyebabkan kematian

pasien jika tidak se!epatnya ditangani. $anda tanda terjadinya total spinal 3

H/)ot%n#!9 ingat bahwa mual merupakan tanda pertama terjadinya hypotensu. (engulangan dosis vasopressor dan pemberian !airan dengan volume yang besar mungkin dibutuhkan.

Bra+/(ar+!a9 berikan atropine. 9ika tidak efektif berikan efedrin atau adrenalin. G%$!#a, Tangan +an $%ngan t%ra#a $% a#9 merupakan indikasi bahwa blo!kade sampai pada !ervi!o%thora!o jun!tion

S"#a, &%rna-a#. H!$ang '%#a+aran :!'a t%r.a+! tota$ #)!na$ a'a /ang +a)at +!$a'"'an a+a$a,

A#1 =esus!itation 2ntubasi dan ventilasi pasien dengan oksigen +00 F

(enanganan hypotensi dan bradikardia dilakukan dengan pemberian !airan intravena atropine dan vasopressor. 9ika penanganan tidak dilakukan segera kombinasi bradikardia hypotensi dan hypoEia dapat menyebabkan !ardia! arrest.)entilasi sangat dibuthkan dan dilanjutkan sampai efek blo!kade spinal menurun dan pasien dapat bernafas kembali tanpa bantuan. Waktu yang dibuthkan tergantung dari jenis anestesi yang disuntikkan.

2. An%#t%#! E)!+"ra$

Anesthesia epidural adalah tekhnik blok pada sentral neural aEial dengan banyak aplikasi. =uang epidural pertama kali digambarkan oleh 1orning di tahun +A0+ dan .idel (eges adalah orang yang pertama menggunakan anesthesia epidural ke manusia di tahun +A2+. (ada tahun +A0, $ouhy memperkenalkan jarum yang sekarang umum digunakan pada anesthesia epidural. 4emajuan alat obat dan tekhnik telah membuatnya populer dan tekhniknya banyak digunakan dengan aplikasinya pada bedah obstreti! dan !ontrol nyeri. #entuk anesthesia ini medikasinya atau obatnya diinjeksikan ke

dalam kolumna spinalis tepatnya pada ruang epidural di daerah -,%S+ dengan sebuah jarum atau tabung ke!il tipis. #aik injeksi tunggal maupun tekhnik kateter dapat digunakan. 4apabilitasnya yang
luas berarti dapat digunakan sebagai anestesi sebagai analgesik ajuvan untuk anestesi umum dan untuk analgesia pas!abedah dalam prosedur yang melibatkan anggota tubuh bagian bawah perineum panggul abdomen dan dada.

2.1.

In+!'a#!
2.1.1. U "

Anesthesia epidural dapat digunakan sebagai anesthesia tunggal untuk prosedur yang melibatkan tungkai bawah perineum pelvis dan abdomen bawah. Anesthesia ini juga memungkinkan untuk digunakan pada prosedur di abdomen bagian atas dan thorak tetapi ketinggian dari blok dan efek samping yang ada membuat anesthesia ini sulit untuk men!egah rasa ketidaknyamanan dan resiko yang ditanggung pasien. 4euntungan dari anesthesi epidural melalui spinal adalah kemampuannya untuk mempertahankan !ontinuitas dari anesthesia setelah epidural kateter di!abut hal ini membuatnya !o!ok digunakan pada prosedur yang membutuhkan waktu yang lama. $ekhnik anesthesia epidural ini dapat juga digunakan sebagai anesthesia postoperative dengan menggunakan obat anesthesia lo!al dosis rendah atau dikombinasikan dengan agen lain. 2.1.2

K,"#"#

O)%ra#! )angg"$ +an $"t"t. .iksasi internal dari fraktur tulang panggul dengan komplikasi kehilangan darah yang sedikit yang digunakan adalah blok neuraEial sentral. =ata%rata trombosis pada vena dalam dapat dikurangi pada pasien yang melakukan pembedahan tulang panggung dan lutut dengan meggunakan anesthesia epidural.

R%'on#tr"'#! *a#("$ar +ar! t"ng'a! &awa,. Anestesi epidural distal meningkatkan aliran darah arteri pada pasien yang menjalani bedah rekonstruksi.

A )"ta#!.

O&#t%tr!(. Analgesi epidural digunakan pada pasien obstetri! yang sulit atau beresiko tinggi saat persalinan misalnya kelahiran sungsang kehamilan kembar pre%e!klamsi dan persalinan yang lama.

2.2. Kontra!n+!'a#! 2.2.1.


M"t$a' (enolakan pasien 4oagulopaty $herapeuti! anti!oagulant 2nfeksi pada kulit tempat injeksi (eningkatan tekana intra!ranial 8ypovolemi R%$at!(asien tidak koperatif Sebelumnya mempunyai gangguan neurology Status !ardia! output Abnormalitas anatomi tulang vertebra (rofilaksis heparin dosis rendah

2.2.2.

2.1. T%'n!' an%#t%#! >ntuk melakukan anesthesia ini penting untuk mengetahui terlebih dahulu anatomi dari daerah epidural. =uang epidural adalah bagian dari !anal vertebra yang tidak ditempati duramater dan isinya. :aerah ini merupakan ruang potensial yang berada diantara duramater dan periosteum dalam !anal vertebra. :aerah ini berawal dari foramen magnum dan berakhir di tingkat sa!ral. Serabut anterior dan posterior pada daerah ini berjalan menutupi daerah potensial menuju unit dalam foramen intervertebra untuk membentuk saraf segmental. #atas anterior terdiri atas ligament longitudinal posterior menutupi badan vertebra dan

dis!us intervertebra. :i lateral ruang epidural dibatasi oleh periosteum dari pedi!le vertebra dan foremina intervertebralis. :i posterior stuktur yang membatasinya adalah periosteum dari permukaan anterior lamina dan prosesus arti!ular serta ligament penghubung periosteum dari serabut tulang belakang dan ruang interlaminar yang diisi ligamntum flavum. =uang epidural mengandung lemak pembuluh darah pembuluh limfe jaringan areolar dan serabut saraf spinal.

Anatomi tersebut sangat membantu untuk melakukan prosedur anesthesia epidural sesuai dengan tekhnik% tekhniknya. 8al%hal yang perlu dilakukan selama melakukan teknik anesthesia epidural adalah sebagai berikut3 2.2. P%r#!a)an

:i lengkapi airway management dan resusitasi .asilitas untuk memonitor tekanan darah dan heart rate 2nform !onsent 2nformasi resiko dan komplikasi (erhatian khusus status :aerah punggung diperikasa terdapat luka atau ketidaknormalan.

(enilaian laboratorium pasien terhadap status koagulasi diperlukan di mana ada keraguan mengenai koagulopati atau terapi antikoagulan.

(rothrombin time a($$ dan platelet mutlak harus berada dalam rentang normal. :imana ada keraguan mengenai fungsi trombosit di hadapan platelet normal sebuah nasihat haematologist harus di!ari.

Semua peralatan harus diperiksa. 4ulit harus dibersihkan dengan al!ohol atau iodine. (unggung harus bersih dari pakaian dan operator harus benar%benar steril dan melakukan tindakan pen!egahan seperti mengenakan pakaian steril masker dan sarug tangan.

2.3. P%ra$atan $ipe jarum epidural yang digunakan ialah +G%+85 panjang 8 !m dengan !iri interval permukaan + !m dan mempunyai sudut tumpul dengan perbandingan +,%30 !urve pada ujungnya. Dang paling umum digunakan versi jarum ini adalah jarum $ouhy.

Sekarang epidural disposable pa!k yang banyak dijual berisi syiringe plasti! dengan plunger yang memiliki resistensi yang sangat rendah dan banyak digunakan. 4ateter epidural jarumnya didisain untuk menembus lumen dan menjadikannya tahan lama tetapi tetap merupakan plasti! yang fleksibel dan memiliki lubang jarum ada yang satu lubang diujung atasnya dan ada yang terdiri dari tiga lubang di sisi sampingnya. Sebuah filter menempel melalui -uer%-ok untuk menghubungkan yang jika diken!angkan

pada bagian proksimal filter akan menempel pada ujung keteter dan ini men!egah kekeliruan injeksi ke dalam ruang epidural dan juga berfungsi sebagai filter bakteri. .ilter ini juga termasuk dalam epidural disposable pa!k.

2.4.

T%'n!' "nt"'

%ng!+%nt!-!'a#! r"ang %)!+"ra$

=uang epidural ditembus dengan ujung jarum setelah menembus ligamentum flavum. =uang ini sangat sempit dan terkadang sering disebut sebagai ruang potensial dimana duramater dan ligamentum flavum berbatas sangat dekat. "leh karena itu ruang ini harus diidentifikasi dengan mengukur sudut tempat jarum dimasukkan dengan ligamentum flavum sehingga duramater akan dipenetrasi sesaat setelah jarum dimasukkan. >ntuk mengidentifikasi hal ini beberapa tekhnik telah dikembangkan tapi banyak praktisi menggunakan syringe untuk mengidentifikasi daerah resisten. #eberapa menggunakan saline dalam syringe dan yang lainnya menggunakan udara. :ua tekhnik ini sebenarnya sama dengan beberapa perbedaan ke!il dari kegunaan syringe dan !ara masuk ke dalam ruang epidural. #eberapa tekhnik untuk mengidentifikasi ruang epidural telah digunakan !ontohnya tekhnik H ,ang!ng +ro)I. :engan tekhnik ini saline ditempatkan pada hub dari jarum dan jarum &tanpa syringe' dan ini merupakan keuntungannya. =uang epidural diidentifikasi saat drop dihisap masuk kedalam jarum dengan tekanan negative atmosphere dalam ruang epidural &eJuivalent dengan tekanan intrapleural'. $ekhnik ini banyak digunakan saat ini. $ekhnik blok ini dapat dilakukan pada pasein dengan posisi baik duduk ataupun berbaring lateral dengan punggung fleksi maksimal. (asien harus diyakinkan dalam melakukan posisi ini sehingga tekhnik ini

dapat membuka ruang antara prosesus spinosus dan juga memfasilitasi untuk identifikasi ruang intervertebra. Sesudah daerah punggung disterilkan dengan !airan steril dan pakaian dilepaskan level yang tepat dapat dipilih. 2.5. T%',n!' M%n+%'at! gar!# t%nga, /enggunakan anesthesia lokal dapat membangkitkan daerah subkutan pada titik tengah antara dua vertebra yang berdekatan. 2nflitrasi lebih dalam di garis tengah dan se!ara paraspinous ke struktur anaesthetise posterior. (ada situs tusukan diren!anakan membuat lubang ke!il di kulit dengan menggunakan jarum +Ag.

/asukkan jarum epidural ke kulit pada titik ini dan masuk melalui ligamentum supraspinata dengan jarum menunjuk ke arah yang sedikit lebih !ephalad. -alu majukan jaraum ke ligamentum interspinosum yang dijumpai pada kedalaman 2%3 !m. Sampai sensasi berbeda dirasakan jarum masuk ke dalam ligamentum flavum &pada kebanyakan orang jarum dapat masuk melalui ligamentum interspinous dan masuk ke dalam ligamentum flavum sebelum melampirkan -"= jarum suntik'

(ada titik ini hapus stylet jarum suntik dan pasang ke hub jarum. 9ika resistensi saline hilang gunakan syringe untuk mengisi tabung suntik dengan ,%+0 ml salin normal. (egang jarum suntik di tangan kanan &untuk tangan kanan operator' dengan ibu jari pada plunyer. 5enggaman sayap jarum antara ibu jari dan jari telunjuk kiri sementara dorsum tangan kiri bersandar ke bagian belakang. $angan kiri bertindak dalam menstabilkan jarum dan berguna sebagai KremK untuk men!egah jarum tidak terkendali. 2bu jari tangan kanan digunakan untuk melan!arkan tekanan konstan pada pendorong jarum melalui ligamentum interspinous dan kemudian ke ligamentum flavum. Sementara ujung jarum di ligamentum interspinous kemungkinan kehilangan beberapa saline yang masuk ke dalam jaringan karena jaringan tidak terlalu padat tetapi biasanya ada perlawanan signifikan terhadap tekanan pada tombolnya. 4adang%kadang kehilangan palsu ini dapat menyebabkan beberapa kesulitan menempatkan epidural. #egitu jarum memasuki ligamentum flavum biasanya ada sensasi yang khas karena ini adalah ligamentum padat dengan konsistensi kulit. :engan tekanan yang terus menerus pada plunyer majukan jarum perlahan% lahan sampai ujungnya keluar dari ligamentum flavum dan salin mudah disuntikkan ke dalam ruang epidural dan jarum berhenti maju.

4eluarkan jarum suntik dan benang lembut kateter melalui jarum ke ruang epidural. 4ateter memiliki tanda%tanda yang menunjukkan jarak dari ujungnya dan harus maju ke +,%+8 !m di pusat jarum untuk memastikan bahwa panjang kateter telah memasuki ruang epidural. -epaskan jarum dengan hati%hati dan pastikan bahwa kateter tidak ditarik kembali. $anda%tanda pada jarum akan menunjukkan kedalaman jarum dari kulit ke ruang epidural dan jarak ini akan membantu menentukan kedalaman kateter yang harus dimasukkan pada kulit. Sebagai !ontoh jika jarum memasuki ruang epidural pada kedalaman , !m kateter harus ditarik sehingga +0 !m adalah tanda pada kulit sehingga membuat sekitar , !m dari kateter ada di dalam ruang epidural yang merupakan panjang yang pantas.

$eknik ketika menggunakan perlawanan terhadap hilangnya udara sedikit berbeda. :engan ,%+0 ml udara dalam tabung suntik pasangkan ke hub jarum setelah memasuki ligamentum interspinous. 1engkeram kedua sayap jarum antara ibu jari dan jari telunjuk kedua tangan. (lunyer ditekan dan jika ada perlawanan & Kboun!ingK' masukkan jarum dengan sangat hati%hati dengan dorsum kedua tangan bersandar di belakang untuk memberikan kestabilan. Setelah 2%3 mm plunyer ditekan kembali dan prosedur ini diulang sampai jarum maju dengan hati%hati melalui jaringan. $erasa peningkatan yang khas ketika jarum memasuki ligamntum flavum dan proses dilanjutkan se!ara bertahap di 2mm. #iasanya ada rasa khas KklikK ketika jarum memasuki ruang epidural dan ini memberikan perhatian yang besar dan jarum hanya maju dalam 2mm in!rement jarum harus berhenti sebelum men!apai dura. (ada titik ini udara dapat disuntikkan dengan sangat mudah ke dalam ruang epidural. 9arum suntik akan dilepas dan kateter diberlakukan dengan !ara seperti di atas.

2.6.

P%n+%'atan Para %+!an $indakan epidural dapat diletakkan pada setiap tingkat di sepanjang pinggang dan tulang belakang sehingga memungkinkan penggunaannya dalam prosedur mulai dari operasi thoraks dan untuk prosedur ekstremitas bawah. 4arena angulasi ke bawah dari proses% proses spinosus vertebra toraks terutama pada pertengahan daerah dada jarum harus diarahkan jauh lebih !ephalad. >ntuk melanjutkan melalui jaringan ligamen dan masuk ke dalam ruang epidural. -igamen di daerah ini juga kurang padat dan hilangnya resistensi tidak biasa. 4arena susunan miring proses spinosus jarum harus menempuh jarak yang lebih panjang sebelum men!apai ligamentum flavum dan ada sedikit ruang antara proses spinosus. "leh karena itu jauh lebih umum menghadapi perlawanan yang sulit selama penempatan epidural toraks. >ntuk alasan ini banyak praktisi memilih untuk menggunakan pendekatan paramedian di wilayah ini.
/asukkan jarum tidak di garis tengah di ruang antara proses spinosus tapi +%2 !m lateral proses spinosus yang lebih !ephalad.

/emajukan jarumL tegak lurus ke kulit sampai lamina atau gagang bunga yang dihadapi dan kemudian mengarahkan itu sekitar 30 M !ephalad dan +, M medial dalam upaya untuk memberikan Kjalan jarumK dari lamina dimana jarum harus berada di dekat ligamentum flavum. 9arum kemudian maju lebih jauh dengan menggunakan teknik hilangnya resistensi.

7pidural thorak se!ara teknis lebih sulit untuk dilakukan daripada lumbar epidural dan harus di!oba hanya oleh praktisi berpengalaman dan per!aya diri dalam melakukan kinerja lumbalis blok epidural.

2.7. Fa(tor /ang 2.7.1.

% )%ngar",! an%#t,%#!a %)!+"ra$

T% )at In.%'#!

Setelah lumbal injeksi analgesia menyebar baik se!ara !audal dan sejauh yang lebih besar !ranially dengan keterlambatan pada segmen -, dan S+ karena ukuran besar akar saraf ini. Setelah toraks injeksi analgesia menyebar se!ara merata dari tempat injeksi. $oraks bagian atas dan bawah akar serviks tahan terhadap blokade karena ukuran yang lebih besar. =uang epidural di daerah dada biasanya lebih ke!il dan volume yang lebih rendah diperlukan anestesi lokal.

2.10.

Do#!#

:osis yang sesuai untuk analgesi atau anesthesia umumnya berbeda%beda yang dipengaruhi oleh beberapa fa!tor tapi umumnya +%2 ml lo!al anesthesia dibutuhkan per blok segmen. (enyebaran dari lo!al anesthesia di dalam ruang epidural tidaklah dapat diprediksi karena terpengaruh dari variasi ruang epidural dan sejumlah lo!al anesthesia dapat berlebihan ke ruang paravertebra. :osis &dalam milligram' injeksi berfungsi dalam volume injeksi dan konsentrasi !airan dan responsnya tidak selalu sama walaupun dalam dosis yang sama tapi berpengaruh pada volume dan konsentrasi yang berbeda. )olume yang tinggi dari konsentrasi lo!al anesthesia akan berpengaruh pada blok segmen yang luas tapi tidak terjadi pada blok sensory dan blok motor. 2ni penting untuk diingat bahwa serabut saraf sympathi! mempunyai diameter yang lebih tipis dan sangat mudah di blok walaupun konsentrasi lo!al anesthesia rendah. :engan kateter epidural dosis masih mungkin untuk ditambah dan ini penting untuk men!egah peningkatan blok sympahti! yang dapat menyebabkan hypotensi.

4ebutuhan untuk mengulang dosis pada lo!al anesthesia bergantung pada lama kerja obat. (engulangan dosis harus diberikan sebelum terjadi kemunduran blok untuk dapat tetap memperpanjang sensasi tidak nyeri. 4onsep yang sering digunakan adalah Hwaktu kemunduran dua segmenI. Waktu kemunduran dua segmen ini adalah waktu dimana dosos injeksi pertama dari lo!al anesthesia men!apai titik maksimum dan mengalami penyusutan pada dua segmen sensorik. Waktu kemunduran dua segmen untuk ligno!aine adalah A0%+,0 menit dan untuk bupiva!aine adalah 200%2G0 menit.

2.11.

E-%' F!#!o$og!# E)!+"ra$ B$o'a+%

Segmental saraf%saraf di daerah dada dan pinggang berisi serabut saraf somati! sensorik motorik dan otonom &simpatis'. Serat sensorik dan otonom mempunyai diameter yang lebih ke!il dan lebih mudah diblokir dari yang lebih besar serat motorik lebih !epat menyaluran rangsang. 8ubungan antara sensorik dan otonom adalah rumit tetapi biasanya blok simpatik meluas +%2 tingkat lebih tinggi daripada blok sensorik.

2.12.

E-%' )a+a #!#t% S!#t%

organ kapasitansi

'ar+!o*a#'"$ar. $erjadinya resistensi dari vasodilatasi dan

pembuluh menyebabkan hipovolemia relatif dan takikardi dengan resultan penurunan tekanan darah. 8al ini diperburuk oleh blokade saraf simpatik ke kelenjar adrenal men!egah pelepasan katekolamin. 9ika blokade setinggi $2 pasokan simpatik ke jantung &$2%,' juga terganggu dan dapat mengakibatkan brady!ardia. 8asil keseluruhan mungkin tidak memadai perfusi organ vital dan langkah%langkah yang diperlukan untuk memulihkan tekanan darah dan !ardia! output seperti !airan administrasi dan penggunaan vaso!onstri!tors. Serabut simpatik keluar memanjang dari $+ % -2 dan blokade saraf akar di bawah tingkat ini seperti misalnya operasi lutut !enderung kurang menyebabkan blokade simpatik yang signifikan dibandingkan dengan prosedur yang memerlukan blokade di atas umbilikus.

S!#t%

)%rna)a#an. #iasanya tidak terpengaruh ke!uali blokade !ukup tinggi untuk

mempengaruhi suplai saraf otot interkostalis &thora!i!us longus akar' yang menyebabkan ketergantungan hanya pada pernapasan diafragma. 8al ini mungkin menyebabkan kesusahan pada pasien karena mungkin merasa tidak mampu bernapas se!ara memadai. S!#t% )%n(%rnaan. #lokade simpatik &$,%-+' untuk saluran 52 mengarah pada dominasi

parasimpatik &vagus dan sakral parasimpatis keluar' sehingga menyebabkan gerak peristaltik aktif dan relaksasi sfingter kontraksi usus yang meningkatkan akses bedah. $erjadi pembesaran lienaslis &2%3 lipatan'. S!#t% %n+o'r!n. (ersarafan ke adrenal diblokir dan mengarah pada pengurangan pelepasan

katekolamin. Sa$"ran g%n!to"r!nar/. =etensi urin adalah masalah umum pada anestesi epidural. (arahnya penurunan tekanan darah dapat mempengaruhi filtrasi glomerulus di ginjal dan jika blokade simpatik meluas !ukup tinggi dapat menyebabkan vasodilatasi yang signifikan. E-%' )a+a 'ar+!o*a#'"$ar -!#!o$og! #%$a a '%,a !$an. 4ompresi aorto!aval karena rahim yang membesar dalam posisi telentang menyebabkan hipotensi karena kompresi vena kava inferior yang menyebabkan vena kembali berkurang dan penurunan !ardia! output. 7pidural blokade dengan simpatik blokade memperburuk hipotensi dengan menyebabkan vasodilatasi perifer. 4ompresi aorta juga mengurangi aliran darah rahim dan dengan demikian jelas bahwa kombinasi dari kompresi aorto!aval dan blokade epidural dapat memiliki efek yang besar pada rahim dan aliran darah plasenta. (osisi telentang harus dihindari pada wanita hamil yang menjalani analgesia atau anesthesi epidural dan pasien harus berada dalam posisi lateral &sebaiknya kiri' atau posisi miring setiap saat. 8ipotensi harus segera diperbaiki dengan penggantian !airan untuk !ontoh pertama di atas. Alpha%adrenergik seperti methoEamine atau phenylephrine se!ara tradisional telah dihindari karena menyebabkan penyempitan pembuluh darah uterus dan dapat memperburuk hypoperfusion uterus. 7phedrine adalah obat pilihan karena pada dasarnya merupakan suatu adrenergik dan meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan output jantung. ;amun jika terjadi hipotensi mendalam vasokonstriktor murni mungkin lebih efektif dalam meningkatkan tekanan darah dan oleh karena itu tekanan perfusi uterus.

2.11.

P!$!,an o&at

(ilihan obat%obatan yang diberikan tergantung pada indikasi untuk aniesthesi epidural3

B%+a, an%#t%#! % memerlukan blok sensorik dan biasanya moderat untuk blok motorik. >ntuk men!apai hal ini perlu persiapan untuk konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan. Dang paling umum digunakan anestetik lokal dalam pengaturan ini adalah 2F ligno!aine +0%20ml &dengan atau tanpa adrenalin +3200 000' atau 0 ,F bupiva!aine +0%20ml. Dang terakhir ini memiliki durasi yang lebih lama lebih lambat dibandingkan dengan ligno!aine. tetapi waktu onset yang

>ntuk analgesia selama persalinan 0 +%0 2, F bupiva!aine ,%+0 ml lebih populer seperti memproduksi lebih sedikit motor blok.

Analgesia pas!aoperasi konsentrasi lemah bupiva!aine misalnya 0 +%0 +GG F dengan atau tanpa tambahan opioid dosis rendah dengan bolus infus kontinu atau (17A &analgesia epidural yang dikendalikan pasien' telah terbukti aman dan efisien apabila diberikan dengan pompa melalui jarum suntik.

2.12.

Ko )$!'a#! +an E-%' Sa )!ng

4omplikasi serius dapat terjadi dengan anestesi epidural. .asilitas untuk resusitasi harus selalu tersedia kapan pun dilakukan anestesi epidural. H!)ot%n#! yang paling umum adalah efek samping dari terapi blokade untuk prosedur di atas umbilikus. 8al ini terutama sering terjadi pada kehamilan baik dalam partus normal dan ketika digunakan untuk 1aesar dan harus segera diperbaiki dengan menggunakan !airan dan vasopressors. 5ejala yang diajukan hipotensi adalah sering mual yang mungkin terjadi sebelum perubahan dalam tekanan darah. B$o' %)!+"ra$ t!ngg! karena dosis yang terlalu besar pada anestesi lokal di ruang epidural dapat timbul hipotensi mual kehilangan atau parestesia sensoris tinggi atau bahkan toraks akar saraf serviks atau kesulitan bernapas akibat blokade suplai saraf untuk otot interkostal. 5ejala ini bisa sangat menyedihkan bagi pasien dan dalam kasus yang paling parah mungkin memerlukan induksi anestesi umum dengan mengamankan jalan napas sementara mengobati hipotensi. 9ika pasien memiliki saluran yang jelas dan memadai harus diyakinkan untuk dapat bernapas dan setiap hipotensi segera diobati. 4esulitan dalam berbi!ara &pasang surut volume ke!il karena

phreni! blok' dan mengantuk adalah tanda%tanda bahwa blok menjadi terlalu tinggi dan harus dikelola sebagai keadaan darurat. K%ra("nan o&at &!"# $o'a$ juga dapat terjadi sebagai akibat dari dosis yang berlebihan obat bius lokal di ruang epidural. #ahkan dosis yang moderat pada anestesi lokal ketika disuntikkan langsung ke pembuluh darah dapat menyebabkan kera!unan. 8al ini sangat mungkin bila kateter epidural se!ara tidak sengaja maju ke salah satu dari banyak epidural pembuluh darah. "leh karena itu penting untuk aspirasi dari kateter epidural sebelum menyuntikkan anestesi lokal. 5ejala biasanya mengikuti urutan pusing tinnitus kesemutan atau mati rasa dan perasaan ke!emasan diikuti oleh kebingungan gemetaran kejang%kejang koma dan terjadi !ardia! arrest. Adalah penting untuk mengenali gejala%gejala ini lebih awal dan menghentikan administrasi lebih lanjut obat bius lo!al ini. (erawatan harus mendukung dapat pula dibantu dengan obat penenang ? Antikonvulsan &thiopentone !ardiopulmonary jika diperlukan. Tota$ #)!na$ merupakan komplikasi yang jarang terjadi ketika jarum epidural atau kateter epidural maju ke dalam ruang subara!hnoid tanpa sepengatahuan operator dan Kdosis epiduralK misalnya +0%20 ml anestesi lokal disuntikkan langsung ke dalam 1S.. 8asilnya adalah hipotensi mendalam apnoea ketidaksadaran dan dilatasi pupil sebagai akibat dari tindakan anestesi lokal pada batang otak. (enggunaan dosis tes harus men!egah sebagian besar kasus total tulang belakang &total spinal' namun kasus ini telah dideskripsikan di mana awalnya epidural tampaknya benar diletakkan tapi selanjutnya top%up dosis menyebabkan gejala%gejala dari total tulang belakang &total spinal'. 8al ini telah dianggap berasal dari migrasi kateter epidural ke dalam ruang subara!hnoid walaupun mekanisme yang tepat tidak pasti. Mana.% %n +ar! tota$ t"$ang &%$a'ang ;tota$ #)!na$<
Airway % jalan napas dan mengelola aman +00F oksigen (ernapasan % ventilasi oleh fa!emask dan intubasi. Sirkulasi % memperlakukan dengan i.v !airan dan vasopressor misalnya efedrin 3%G mg atau metaraminol 2 mg atau penambahan 0 ,%+ ml adrenalin +3+0 000 sesuai yang diperlukan

dia6epam' di mana diperlukan

dan resusitasi

-anjutkan untuk ventilasi sampai habis blok &2 % 0 jam'

Setelah blok berkurang pasien akan mulai siuman diikuti dengan bernapas dan kemudian pergerakan lengan dan akhirnya kaki. (ertimbangkan beberapa sedasi &dia6epam , % +0mg i ? v' bila pasien mulai pulih kesadaran tapi masih intubated dan memerlukan ventilasi.

$erkadang tusukan dural biasanya mudah dikenali oleh hilangnya langsung 1S. melalui jarum epidural. 4omplikasi ini terjadi pada +%2F dari blok epidural meskipun lebih sering terjadi pada tangan yang tidak berpengalaman. 2ni mengarah pada insiden sakit kepala pas!a tusuk dural yang sangat parah dan terkait dengan sejumlah fitur khas. Sakit kepala biasanya frontal diperburuk oleh gerakan atau duduk tegak berhubungan dengan photophobia mual dan muntah dan lega ketika berbaring datar. (asien muda khususnya pasien kebidanan lebih rentan daripada orang tua. Sakit kepala diduga karena kebo!oran -1S melalui tempat tusukan. -angkah dasar seperti analgesik sederhana kafein istirahat rehidrasi !airan dan penenangan dapat dilakukan dan seringkali !ukup untuk mengobati sakit kepala. 9ika sakit kepala parah atau tidak responsif terhadap langkah%langkah konservatif tambalan darah epidural dapat digunakan untuk mengobati sakit kepala. (rosedur ini efektif dalam mengobati sekitar A0F sakit kepala pas!a tusukan dural. 9ika berhasil pat!h darah dapat diulang dan tingkat keberhasilan meningkat menjadi AGF pada usaha kedua. :arah disuntikkan ke dalam ruang epidural untuk menutup lubang di dura. 2.13. Kontra!n+!'a#! 5ejala neurologist yang tak teridentifikasi (enyakit saraf aktif Sepsis terlokalisasi di daerah pinggang 5eneralised sepsis 4oagulopati

H% ato a %)!+"ra$ jarang terjadi tapi berpotensi ben!ana pada anestesi epidural. =uang epidural diisi oleh jaringan yang kaya pleksus vena dan tusukan vena ini dengan perdarahan ke dalam ruang epidural dapat mengarah pada perkembangan pesat hematoma yang dapat menyebabkan kompresi saraf tulang belakang dan dapat menyebabkan ketidaknyaman pasien termasuk paraplegia. >ntuk alasan ini koagulopati atau perawatan antikoagulasi dengan antikoagulan heparin telah lama menimbulkan kontraindikasi mutlak bagi blokade epidural. In-%'#! langka tapi berpotensi menyebabkan komplikasi serius. "rganisme patogen dapat masuk ke dalam ruang epidural jika tidak diamati selama kinerja blok. (atogen yang paling umum adalah Staphylo!o!!us aureus dan streptokokus. /eningitis telah digambarkan seperti adanya abses epidura. :i samping gejala kompresi sumsum tulang belakang yang dijelaskan di atas pasien mungkin menunjukkan tanda%tanda infeksi seperti pireksia dan peningkatan jumlah sel putih. Sekali lagi indeks tinggi ke!urigaan diperlukan dan bedah dekompresi dari abses harus dilakukan tanpa penundaan. K%gaga$an &$o' dapat terjadi sebagai akibat dari banyak faktor yang paling penting adalah pengalaman operator. 8ilangnya perlawanan kinerja selama blok dapat mengakibatkan masuknya kateter epidural ke area lain dari ruang epidural sehingga kegagalan dapat terjadi saat membangun anestesi. (enyempitan segmental kadang%kadang terjadi karena alasan%alasan yang tidak jelas tetapi dapat pula diasumsikan sebagai hasil dari variasi anatomi dari ruang epidural sehingga anestesi lokal gagal untuk menyebar se!ara merata di seluruh ruang. 8asilnya adalah bahwa beberapa akar saraf adalah kurang direndam dengan anestesi lokal sehingga meninggalkan dermatom akar saraf ini akhirnya anaesthesinya buruk. #lokade sepihak kadang% kadang terjadi dan ini dianggap sebagai hasil dari sebuah septa ruang epidural dengan kegagalan anestesi lokal untuk menyebarkan ke setengah dari ruang epidural. (osisi pasien dengan sisi diblokir ke bawah kadang%kadang berhasil dalam memungkinkan penyebaran anestesi lokal ke sisi dependen memberikan anestesi bilateral.

1. An%#t%#! (a"+a$
Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus

sakralis.8iatus sakralis ditutupi oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog degan gabungan antara ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum dan ligamentum flavum.=uang kaudal berisi saraf sa!ral pleksus venosus felum terminale dan kantong dura. 2ndikasi3 #edah daerah sekitar perineum anorektal misalnya hemoroid fistula paraanal. 1.1. T%'n!' an%#t%#! 'a"+a$ +. (osisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal &tungkai dan kepala lebih rendah dari bokong' atau dekubitus lateral terutama pada wanita hamil. 2. :apat digunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter

vena&veno!ath abbo!ath' ukuran 20%22 pada pasien dewasa. 3. (ada dewasa biasanya digunakan volum +2%+, ml &+%2 ml?segmen' 0. (ada anak prosedur lebih mudah ,. 2dentifikasi hiatus sakralis diperoleh dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri yang sangat teraba pada penderita kuru dan spina iliaka superior posterior.:engan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.
6. Setelah dilakukan a dan antisepti! pada daerah hiatus sakralis ditusukkan jarum

mula mula A0 terhadap kulit.Setelah diyakini masuk kanalis sakralis arah jarum diubah 0,%G0 dan jarum didorong sedalam +%2 !m.4emudian suntikkan ;a 1l sebanyak , ml se!ara agak !epat sambil meraba apakah ada pembengkakan dikulit untuk menguju apakah !airan masuk dengan benar di kalnalis kaudalis.

3.2.

E-%' F!#!o$og!# N%"roa=!a$ B$o('


1. 7fek 4ardiovaskuler3 %

Akibat dari blok simpatis akan terjadi penurunan tekanan darah &hipotensi'. 7fek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. (ada spinal 2%G dermatom diatas level blok sensoris sedangkan pada epidural terjadi blo!k pada level yang sama. 8ipotensi dapat di!egah dengan pemberian !airan &pre%loading' untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal?epidural anestesi dan apabila telah terjadi hipotensi dapat diterapi dengan pemberian !airan dan vasopressor seperti efedrin.

#ila terjadi spinal tinggi atau high spinal &blok pada !ardioa!!elerator fiber di $+%$0' dapat menyebabkan bardikardi sampai !ardia! arrest.

2. 7fek =espirasi3 %

#ila terjadi spinal tinggi terjadinya respiratory arrest.

atau high spinal &blok lebih dari dermatom $,'

mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan


%

#isa juga terjadi blok pada nervus phreni!us sehingga menmyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

3. 7fek 5astrointestinal3

/ual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20F

sehingga menyebabkan

hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yg terblok. 8al ini menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

BAB V

KESIMPULAN

"bat

untuk

menghilangkan

nyeri

terbagi

dalam

kelompok yaitu

analgetik

dan

anestesi.Analgetik adalah pemberian obat untuk menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran pasien.Seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri tetapi selalu meringankan rasa nyeri.#eberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainnya tetap sadar. Se!ara umum anestesi dibagi menjadi dua yang pertama anestesi total yaitu hilangnya kesadaran se!ara total dan anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blo!kade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.:an anestesi regional dibagi menjadi sentral dan perifer.

DAFTAR PUSTAKA

+. -atief S.A Suryadi 4.A :a!hlan /.=. (etunjuk (raktis Anestesiologi.7disi 4edua. 9akarta 3 .akultas 4edokteran >niversitas 2ndonesiaL 200A.h A*%+2*
2. =obyn 5myrek /.D. -o!al dan regional

anesthesia.http://emedicine.medscape.com/article/1831870overview#a15. ccesed in !cto"er#1$#2012. 3. %ase&#'.(. )ntraveno*s re+ional . http://www.nda.o,.ac.*-/w.sa/html/*01/*01/003.htm. ccesed in !cto"er#1$#2012.