Kasus Konjungtivitis Vernal

I.

IDENTITAS Nama Umur Agama Pekerjaan Tanggal pemeriksaan : An. H : 8 tahun : Islam : Pelajar : 11 Desember 2013

II.

ANAMNESIS Auto anamnesis pada tanggal 11 Desember 2013 jam 12.00 WIB

Keluhan utama Mata merah penglihatan normal Keluhan tambahan perih gatal dan keluar air sejak sebulan SMRS Riwayat penyakit sekarang Pasien, anak M usia 8 tahun,lelaki, datang dengan keluhan mata merah, perih, gatal dan keluar air sejak sebulan SMRS. Pasien mengaku mempunyai gigi berlobang, Menurut ibunya sebelumnya mata pasien pernah merah setelah terkena paparan cahaya matahari. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi. Riwayat demam,mata terkena tumbuhan,dan keluar cairan berwarna putih kuning dan hijau disangkal. Pasien pernah berobat dan diberi obat tetes namun gejala timbul kembali setelah obat tetes habis. Riwayat Penyakit dahulu Pasien pernah mengalami keluhan serupa seperti ini sebelumnya. Pasien tiada riwayat hipertensi diabetes mellitus maupun asma atau alergi disangkal.
1

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Tampak sakit ringan. : Compos mentis : Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Kepala/leher Thorax, Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : 120/80 mmHg : 88 kali/menit : 22 kali/menit

: pembesaran KGB preauriukuler (-) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN 1. VISUS Visus jauh Pin hole Addisi Kaca mata lama Persepsi warna

OD

OS

6/6 +

6/6,6 6/6 +

2. KEDUDUKAN BOLA MATA Distansi Pupil Eksoftalmus Endoftalmus Deviasi Gerakan Bola Mata 53mm Baik ke segala arah 53mm Baik ke segala arah Strabismus Nystagmus -

3. SUPERSILIA Warna Simetris Hitam Normal Hitam Normal

3

Tanda peradangan Rontok

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR GERAKAN Gerakan abnormal Membuka mata Menutup mata Ptosis TEPI KELOPAK Ankiloblefaron Ektropion Entropion KULIT Perubahan warna Tanda peradangan Perdarahan Edema Nyeri tekan Befarospasme Trikiasis Sikatriks + + + + -

5. APPARATUS LAKRIMAL

SEKITAR GLANDULA LAKRIMALIS Perubahan warna Perubahan bentuk Tanda peradangan Pembesaran Nyeri tekan SEKITAR SACCUS LAKRIMALIS Perubahan warna Tanda peradangan Nyeri tekan Fistula Uji flouresensi Uji regurgitasi Test Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan -

6. KONJUNGTIVA PALBEBRAE SUPERIOR 7. Hiperemis Simblefaron Korpus alienum KONJUNGTIVA PALBEBRAE INFERIOR Hiperemis Penonjolan Eksudat + + + + -

Anemis Litiasis

8. KONJUNGTIVA BULBI Sekret Injeksi Konjungtiva Injeksi Siliar Perdarahan Subkonjungtiva/kemosis Pterigium Pinguekula Flikten Nevus Pigmentosus Kista Dermoid + + -

9. SKLERA Warna Ikterik Nyeri Tekan Jernih Jernih -

10. KORNEA Kejernihan Permukaan Ukuran Sensibilitas Infiltrat Jernih Rata 12 mm Baik Keruh Rata 12 mm Baik -

Keratik Presipitat Sikatriks Ulkus Perforasi Arcus senilis Edema Uji Flouresceins Test Placido

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Trantas Dot

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Trantas Dot

Limbus 11. BILIK MATA DEPAN Kedalaman Kejernihan Hifema Hipopion Efek Tyndall

Sedang Jernih -

Sedang Jernih -

12. IRIS Warna Kripte Sinekia Kolobama Hitam Hitam -

13. PUPIL Letak Tengah Tengah

Bentuk Ukuran Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tidak Langsung

Isokor 3 mm + +

Isokor 3 mm + +

14. LENSA Kejernihan Letak Test Shadow Jernih di tengah Jernih di tengah -

15. PALPASI Nyeri tekan Massa tumor Tensi okuli Tonometer schiotz N/palpasi Tidak dilakukan N/palpasi Tidak dilakukan

16. KAMPUS VISI Tes konfrontasi Baik Baik

17. BADAN KACA Kejernihan -

18. FUNDUS OKULI Reflex fundus + +

I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah lengkap IV. RESUME

Anak H datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata merah sejak sebulan yang lalu. Mata pasien perih, gatal dan keluar air sejak sebulan SMRS. Pasien mengaku mempunyai gigi berlobang, Menurut ibunya sebelumnya mata pasien pernah merah setelah terkena paparan cahaya matahari. Riwayat riwayat alergi demam,mata terkena tumbuhan,dan keluar cairan berwarna putih kuning dan hijau disangkal Pada Pemeriksaan fisik didapatkan pada daerah limbus kedua mata terdapat Trantas Dot. V. DIAGNOSIS KERJA

Konjungtivitis Vernal Dasar diagnosis: Mata merah,visus normal dan terdapat Trantas Dot pada limbus kedua mata.Gejala hilang timbul sejak sebulan yang lalu. VI. DIAGNOSIS BANDING

Konjungtivitis atopik Konjungtivitis virus. PENATALAKSAAN Sodium cromoglycate 4 dd 1 gtt Tetrahydrolazine 4 dd 1 gtt
9

Artificial tear 6x1 gtt

Edukasi Hindari tepung sari rumput rumputan.

VII.

PROGNOSIS OD Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : : : ad bonam ad bonam ad bonam OS ad bonam ad bonam ad bonam

10

Tinjauan Pustaka
Anatomi dan Fisiologi
Konjungtiva Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). bagian:1 1. Konjungtiva palpebralis (menutupi permukaan posterior dari palpebra). 2. Konjungtiva bulbaris (menutupi sebagian permukaan anterior bola mata). 3. Konjungtiva forniks (bagian transisi yang membentuk hubungan antara bagian posterior palpebra dan bola mata) Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. Di tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada fornices superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera dan menjadi konjungtiva bulbaris. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali. Pelipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik. (Duktus-duktus kelenjar lakrimalis bermuara ke forniks temporal superior.) Kecuali di limbus (tempat kapsul Tenon dan konjungtiva menyatu sejauh 3 mm), konjungtiva bulbaris melekat longgar ke kapsul tenon dan sklera di bawahnya. Struktur epidermoid kecil semacam daging (karunkula) menempel superfisial ke bagian dalam plika semilunaris dan merupakan zona transisi yang mengandung elemen kulit dan membran mukosa.1 Konjungtiva forniks struktumya sama dengan konjungtiva palpebra. Tetapi hubungan dengan jaringan di bawahnya lebih lemah dan membentuk lekukan-lekukan. Juga mengandung banyak pembuluh darah. Oleh karena itu, pembengkakan pada tempat ini mudah terjadi bila terdapat peradangan mata. Jika dilihat dari segi histologinya, lapisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan sel epitel silinder bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di atas karunkula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi
11

Konjungtiva

bersambungan dengan kulit

pada tepi kelopak

(persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. Konjungtiva terdiri dari tiga

kelopak mata terdiri dari sel-sel epitel skuamosa. Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus. Mukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata secara merata di seluruh prekornea. Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat daripada sel-sel superfisial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen.1 Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superfisial)dan satu lapisan fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan di beberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan adenoid tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa konjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papiler bukan folikuler dan mengapa kemudian menjadi folikuler. Lapisan fibrosa tersusun dari Jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reaksi papiler pada radang konjungtiva. Lapisan fibrosa tersusun longgar pada bola mata. Kelenjar airmata asesori (kelenjar Krause dan Wolfring), yang struktur dan funginya mirip kelenjar lakrimal, terletak di dalam stroma. Sebagian besar kelenjar Krause berada di forniks atas, dan sedikit ada di forniks bawah. Kelenjar Wolfring terletak di tepi atas tarsus atas. 1

DEFINISI
Konjungtivitis vernalis adalah konjungtivitis akibat reaksi hipersensitivitas (tipe I) yang mengenai kedua mata dan bersifat rekuren. (1)

KLASIFIKASI
Terdapat dua bentuk utama konjngtivitis vernalis (yang dapat berjalan bersamaan), yaitu : 1. Bentuk palpebra terutama mengenai konjungtiva tarsal superior. Terdapat pertumbuhan papil yang besar ( Cobble Stone ) yang diliputi sekret yang mukoid. Konjungtiva tarsal bawah hiperemi dan edem, dengan kelainan kornea lebih berat dari tipe limbal. Secara klinik, papil besar ini

12

tampak sebagai tonjolan besegi banyak dengan permukaan yang rata dan dengan kapiler di tengahnya. 2. Bentuk Limbal hipertrofi papil pada limbus superior yang dapat membentuk jaringan hiperplastik gelatin, dengan Trantas dot yang merupakan degenarasi epitel kornea atau eosinofil di bagian epitel limbus kornea, terbentuknya pannus, dengan sedikit eosinofil.(1)

ETIOLOGI
Konjungtivitis vernal terjadi akibat alergi dan cenderung kambuh pada musim panas. Konjungtivitis vernal sering terjadi pada anak-anak, biasanya dimulai sebelum masa pubertas dan berhenti sebelum usia 20.(4)

PATOFISIOLOGI
Perubahan struktur konjungtiva erat kaitannya dengan timbulnya radang insterstitial yang banyak didominasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe I dan IV. Pada konjungtiva akan dijumpai hiperemia dan vasodilatasi difus, yang dengan cepat akan diikuti dengan hiperplasi akibat proliferasi jaringan yang menghasilkan pembentukan jaringan ikat yang tidak terkendali. Kondisi ini akan diikuti oleh hyalinisasi dan menimbulkan deposit pada konjungtiva sehingga terbentuklah gambaran cobblestone. Jaringan ikat yang berlebihan ini akan memberikan warna putih susu kebiruan sehingga konjungtiva tampak buram dan tidak berkilau. Proliferasi yang spesifik pada konjungtiva tarsal, oleh von Graefe disebut pavement like granulations. Hipertrofi
13

papil pada konjungtiva tarsal tidak jarang mengakibatkan ptosis mekanik dan dalam kasus yang berat akan disertai keratitis serta erosi epitel kornea.

Limbus konjungtiva juga memperlihatkan perubahan akibat vasodilatasi dan hipertropi yang menghasilkan lesi fokal. Pada tingkat yang berat, kekeruhan pada limbus sering menimbulkan gambaran distrofi dan menimbulkan gangguan dalam kualitas maupun kuantitas stem cells limbus. Kondisi yang terakhir ini mungkin berkaitan dengan konjungtivalisasi pada penderita keratokonjungtivitis dan di kemudian hari berisiko timbulnya pterigium pada usia muda. Di samping itu, juga terdapat kista-kista kecil yang dengan cepat akan mengalami degenerasi.(3)

GAMBARAN HISTOPATOLOGIK
Tahap awal konjungtivitis vernalis ditandai oleh fase prehipertrofi. Dalam kaitan ini, akan tampak pembentukan neovaskularisasi dan pembentukan papil yang ditutup oleh satu lapis sel epitel dengan degenerasi mukoid dalam kripta di antara papil serta pseudomembran milky white. Pembentukan papil ini berhubungan dengan infiltrasi stroma oleh sel-sel PMN, eosinofil, basofil, dan sel mast.

Hasil penelitian histopatologik terhadap 675 konjungtivitis vernalis mata yang dilakukan oleh Wang dan Yang menunjukkan infiltrasi limfosit dan sel plasma pada konjungtiva.
14

Prolifertasi limfosit akan membentuk beberapa nodul limfoid. Sementara itu, beberapa granula eosinofilik dilepaskan dari sel eosinofil, menghasilkan bahan sitotoksik yang berperan dalam kekambuhan konjungtivitis. Dalam penelitian tersebut juga ditemukan adanya reaksi hipersensitivitas. Tidak hanya di konjungtiva bulbi dan tarsal, tetapi juga di fornix, serta pada beberapa kasus melibatkan reaksi radang pada iris dan badan siliar .

Fase vaskular dan selular dini akan segera diikuti dengan deposisi kolagen, hialuronidase, peningkatan vaskularisasi yang lebih mencolok, serta reduksi sel radang secara keseluruhan. Deposisi kolagen dan substansi dasar maupun seluler mengakibatkan terbentuknya deposit stone yang terlihat secara nyata pada pemeriksaan klinis. Hiperplasia jaringan ikat meluas ke atas membentuk giant papil bertangkai dengan dasar perlekatan yang luas. Kolagen maupun pembuluh darah akan mengalami hialinisasi. Epiteliumnya berproliferasi menjadi 510 lapis sel epitel yang edematous dan tidak beraturan. Seiring dengan bertambah besarnya papil, lapisan epitel akan mengalami atrofi di apeks sampai hanya tinggal satu lapis sel yang kemudian akan mengalami keratinisasi.

Pada limbus juga terjadi transformasi patologik yang sama berupa pertumbuhan epitel yang hebat meluas, bahkan dapat terbentuk 30-40 lapis sel (acanthosis). Horner-Trantas dot`s yang terdapat di daerah ini sebagian besar terdiri atas eosinofil, debris selular yang terdeskuamasi, namun masih ada sel PMN dan limfosit. (3)

15

GEJALA
Pasien umumnya mengeluh tentang gatal yang sangat dan bertahi mata berserat-serat. Biasanya terdapat riwayat keluarga alergi (demam jerami, eczema, dan lain-lain) dan kadang-kadang pada pasien muda juga. Konjungtiva tampak putih seperti susu, dan terdapat banyak papilla halus di konjungtiva tarsalis inferior. Konjungtiva palpebra superior sering memiliki papilla raksasa mirip batu kali. Setiap papil raksasa berbentuk poligonal, dengan atap rata, dan mengandung berkas kapiler.

Gambar 1. konjungtivitis vernalis. Papilla batu bata di konjungtiva tarsalis superior.(5)

Mungkin terdapat tahi mata berserabut dan pseudomembran fibrinosa (tanda Maxwell-Lyons). Pada beberapa kasus, terutama pada orang negro turunan Afrika, lesi paling mencolok terdapat di limbus, yaitu pembengkakan gelatinosa (papillae). Sebuah pseudogerontoxon (arcus) sering terlihat pada kornea dekat papilla limbus. Bintik-bintik Tranta adalah bintik-bintik putih yang terlihat di limbus pada beberapa pasien dengan konjungtivitis vernalis selama fase aktif dari penyakit ini.

16

Sering tampak mikropannus pada konjungtivitis vernal palpebra dan limbus, namun pannus besar jarang dijumpai. Biasanya tidak timbul parut pada konjungtiva kecuali jika pasien telah menjalani krioterapi, pengangkatan papilla, iradiasi, atau prosedur lain yang dapat merusak konjungtiva. (2)

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata.(4) Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan berupa kerokan konjungtiva untuk mempelajari gambaran sitologi. Hasil pemeriksaan menunjukkan banyak eosinofil dan granula-granula bebas eosinofilik. Di samping itu, terdapat basofil dan granula basofilik bebas.(3)

PENGOBATAN
Karena konjungtivitis vernalis adalah penyakit yang sembuh sendiri, perlu diingat bahwa medikasi yang dipakai terhadap gejala hanya memberi hasil jangka pendek, berbahaya jika dipakai jangka panjang.(2) Opsi perawatan konjungtivitis vernalis berdasarkan luasnya symptom yang muncul dan durasinya. Opsi perawatan konjungtivitis vernalis yaitu : 1. Tindakan Umum Dalam hal ini mencakup tindakan-tindakan konsultatif yang membantu mengurangi keluhan pasien berdasarkan informasi hasil anamnesis. Beberapa tindakan tersebut antara lain: Menghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan, karena telah terbukti dapat merangsang pembebasan mekanis dari mediator-mediator sel mast. Di samping itu, juga untuk mencegah superinfeksi yang pada akhirnya berpotensi ikut menunjang terjadinya glaukoma sekunder dan katarak. Pemakaian mesin pendingin ruangan berfilter; 17

Menghindari daerah berangin kencang yang biasanya juga membawa serbuksari; Menggunakan kaca mata berpenutup total untuk mengurangi kontak dengan alergen di udara terbuka. Pemakaian lensa kontak justru harus dihindari karena lensa kontak akan membantu retensi allergen;

Kompres dingin di daerah mata; Pengganti air mata (artifisial). Selain bermanfaat untuk cuci mata juga berfungsi protektif karena membantu menghalau allergen;

Memindahkan pasien ke daerah beriklim dingin yang sering juga disebut sebagai climatotherapy.

2. Terapi topikal

Untuk menghilangkan sekresi mucus, dapat digunakan irigasi saline steril dan mukolitik seperti asetil sistein 10%20% tetes mata. Dosisnya tergantung pada kuantitas eksudat serta beratnya gejala. Dalam hal ini, larutan 10% lebih dapat ditoleransi daripada larutan 20%. Larutan alkalin seperti 1-2% sodium karbonat monohidrat dapat membantu melarutkan atau mengencerkan musin, sekalipun tidak efektif sepenuhnya.

dekongestan antihistamin NSAID (Non-Steroid Anti-Inflamasi Drugs) Untuk konjungtivitis vernalis yang berat, bisa diberikan steroid topikal prednisolone fosfat 1%, 6-8 kali sehari selama satu minggu. Kemudian dilanjutkan dengan reduksi dosis sampai 18

ke dosis terendah yang dibutuhkan oleh pasien tersebut. Bila sudah terdapat ulkus kornea maka kombinasi antibiotik steroid terbukti sangat efektif. Antihistamin antibakteri Siklosporin Stabilisator sel mast seperti Sodium kromolin 4% dan Lodoksamid 0,l%.

3. Terapi Sistemik Pada kasus yang lebih parah, bisa juga digunakan steroid sistemik seperti prednisolone asetat, prednisolone fosfat, atau deksamethason fosfat 23 tablet 4 kali sehari selama 12 minggu. Satu hal yang perlu diingat dalam kaitan dengan pemakaian preparat steroid adalah gunakan dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin. Antihistamin, baik lokal maupun sistemik, dapat dipertimbangkan sebagai pilihan lain, karena kemampuannya untuk mengurangi rasa gatal yang dialami pasien. Apabila dikombinasi dengan vasokonstriktor, dapat memberikan kontrol yang memadai pada kasus yang ringan atau memungkinkan reduksi dosis.

4. Tindakan Bedah Berbagai terapi pembedahan, krioterapi, dan diatermi pada papil raksasa konjungtiva tarsal kini sudah ditinggalkan mengingat banyaknya efek samping dan terbukti tidak efektif, karena dalam waktu dekat akan tumbuh lagi. (3,6)

19

KESIMPULAN
Konjungtivitis vernalis adalah konjungtivitis akibat reaksi hipersensitivitas (tipe I) yang mengenai kedua mata dan bersifat rekuren. Konjungtivitis vernal terjadi akibat alergi dan cenderung kambuh pada musim panas. Konjungtivitis vernal sering terjadi pada anak-anak, biasanya dimulai sebelum masa pubertas dan berhenti sebelum usia 20. Gejala yang spesifik berupa rasa gatal yang hebat, sekret mukus yang kental dan lengket, serta hipertropi papil konjungtiva. Tanda yang spesifik adalah Trantas dots dan coble stone. Terdapat dua bentuk dari konjungtivitis vernalis yaitu bentuk palbebra dan bentuk limbal. Konjungtivitis vernalis pada umumnya tidak mengancam penglihatan, namun dapat menimbulkan rasa tidak enak. Penyakit ini biasanya sembuh sendiri tanpa diobati. Namun tetap dibutuhkan perawatan agar tidak terjadi komplikasi dan menurunkan tingkat ketidaknyamanan dari pasien. Perawatan yang dapat diberikan menghindari menggosok-gosok mata, kompres dingin di daerah mata, memakai pengganti air mata, memakai obat tetes seperti asetil sistein, antihistamin, NSAID, steroid, stabilisator sel mast, dll; obat oral (seperti antihistamin dan steroid), dan pembedahan.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S., 2006. Penuntun Ilmu Penyakit Mata edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, hlm : 133-134. 2. Vaughan, Daniel G., 2000. Oftalmologi Umum edisi ke-4. Jakarta : Penerbit Widya Medika, hlm : 115-116. 3 . Wahid, Dian Ibnu. Konjungtivitis Vernalis. Available (Diakses on :

http://diyoyen.blog.friendster.com/2009/05/konjungtivitis-vernalis/. 2013) 4 . Medicastore. Konjungtivitis Vernalis.

Desember

Available

on: .(Diakses

http://www.medicastore.com/penyakit/865/Keratokonjungtivitis_Vernalis.html Desember 2013) 5 . PubMed Central Journal list. Vernal Keratoconjunctivitis.

Awailable

on:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1705659/. (Diakses November 2009) 6 . Optometry. Vernal Keratoconjunctivitis. Available on :

http://www.optometry.co.uk/articles/docs/0cd52f986c6c4d460c454802aa7cc5b3_schmid200 10223.pdf. (Diakses Desember 2013)

21