Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS OBSTETRI KEPANITRAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN & KEBIDANAN RSUD KOTA SEMARANG

Wahyu Wijasena Adhi P 406118015 Amanda Sonia Arliesta 406119067

I. Identitas Pasien
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Agama Suku bangsa Pekerjaan Status Perkawinan Pendidikan Tanggal masuk : Ny. A : 29 tahun : Perempuan : Tlogomulyo, Semarang : Islam : Jawa : Ibu Rumah Tangga : Kawin : SMA : 15 Juni 2013 pukul 13.00

II. Anamnesa
Keluhan Utama Ibu merasa perut kenceng-kenceng sering, darah (+), lendir (-), cairan merembes (-), gerak janin terasa aktif, riwayat jatuh (-) Keluhan Tambahan (-) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke unit emergency RSUD Kota Semarang dengan keluhan perut kenceng-kenceng sering, darah (+), lendir (-), cairan merembes (-), gerak janin terasa aktif, riwayat jatuh (-)

Riwayat Menstruasi Menarche : 15 tahun Lamanya : 7 hari Siklus :28 hari HPHT : 28 agustus 2012 HPL : 4 Juni 2012 H : 41 minggu Riwayat Pernikahan Sudah menikah 1x umur 22tahun, sudah 7 tahun menikah Riwayat Obstetri G3P2A0 1. tahun 2006 Puskesmas/bidan/spontan/aterm/perempuan/2800gr/sehat 2. tahun 2013 Puskesmas/bidan/spontan/aterm/laki-laki/3500 gr/sehat

Riwayat Antenatal Care Pemeriksaan kehamilan lebih dari 4 kali di bidan Riwayat Imunisasi suntik TT 2x Riwayat KB : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi : disangkal DM : disangkal Asma : disangkal Alergi : disangkal Peny. Jantung : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi : disangkal DM : disangkal Asma : disangkal Alergi : disangkal Peny. Jantung : disangkal

Riwayat Gynecology (-) Riwayat Operasi (-)

Pemeriksaan Fisik (dilakukan tanggal 15 Juni 2013 pukul 13.10)


Status Generalisata Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Tanda-tanda vital Nadi Tekanan Darah Pernafasan Suhu Berat badan : 57 kg Tinggi badan : 151 cm : Baik : composmentis : baik

: 80x/menit :100/70 mmHg :20x/menit : 36,60C

Kepala : normochepali, tidak teraba benjolan Mata Conjunctiva anemis : -/Sclera ikterik :-/Pupil : bulat, isokor Reflex cahaya : +/+ Telinga Hidung Mulut Bibir Uvula Faring Lidah : normotia, secret -/- serumen -/: bentuk normal, secret -/: tidak sianosis : di tengah : tidak hiperemis : tidak kotor

Leher

: trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar Axilla : KGB tidak membesar Payudara : simetris kanan dan kiri, areola mamae tidak retraksi, tampak hiperpigmentasi pada areola mamae, tidak teraba masa, tanda radang (-), nyeri tekan (-) Thorax Inspeksi

: bentuk simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela iga Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri sama kuat Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi

: membuncit, tampak pigmentasi linea alba dan striae : DJJ 12-12-12 punctum maksimum terletak di perut sebelah kanan 3 jari dibawah pusat Palpasi : Leopold I : TFU : 35 cm, teraba presentasi bulat, lunak II : teraba keras memanjang seperti papan dibagian kanan dan dibagian kiri teraba bagian kecil janin. III : bagian bawah janin teraba bulat, keras (kepala) IV : kepala sudah masuk PAP (divergen) TFU : 35 cm TBJ : (33-11)x155 = 3720gram His :Genitalia : tampak normal, tanda radang (-), oedem (-) Ekstremitas : tidak oedem pada keempat ekstremitas, akral tidak dingin BAB/BAK : +/+ Refleks : reflex fisiologis (refleks patella) positif kanan dan kiri, tidak ada reflex patologis

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) : VT (pertama, pukul 13.10) Vulva : mengeluarkan lendir dan bloody show Pembukaan : 2cm Efficement : 10% Kulit ketuban : intake POD : UUK Hodge : II Pemeriksaan Penunjang -Hematologi Golongan darah Hemoglobin Hematokrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit -Kimia klinik Glukosa darah sewaktu -Imunologi HbsAg

:O : 10,5 g/dL : 31,40 : 10,6 uL :290 x 103 uL


: 93 mg/dL : negatif

Resume : Telah diperiksa seorang wanita G3P2A0 U29th H41minggu, datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan perut kenceng-kenceng sering, darah (+), lendir (-), cairan ngepyok/merembes (-), terasa gerakan janin aktif, riwayat jatuh (-). Dari pemeriksaan yang dilakukan didapatkan tandatanda vital dalam batas normal, pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada status obstetric didapatkan perut membuncit, TFU = 35cm janin 1 hidup intrauterine, letak kepala, sudah masuk pintu atas panggul, punggung kiri dengan DJJ 12-12-12, his negatif. Pemeriksaan penunjang dalam batas normal, HbsAg (-).

Diagnosa Kerja G3P2A0 Umur 29th Hamil 41minggu Janin 1 hidup intrauterin Letak kepala, sudah masuk pintu atas panggul, punggung kanan Belum inpartu Perencanaan Rencana Pemeriksaan Rencana Diagnostik Rencana Terapi Pengawasan terhadap kondisi umum, tanda-tanda vital dan DJJ serta his setiap 30menit Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai pembukaan dan penurunan janin minimal 4 jam Rencana Edukasi Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi ibu dan janinnya

Prognosis Ad vitam : bonam Ad functionam : bonam Ad sanationam: bonam

Laporan pengawasan
VT (pertama, pukul 13.10) Pembukaan : 2cm Eff : 20% KK : intake POD : UUK Hodge : hodge II *penilaian keadaan umum,tanda vital, djj dan his setiap 30menit dbn Pkl. 13.30 induksi persalinan dengan infus RL + oksitosin 5 iu 8 tpm tanda tanda vital : Nadi : 80x/menit Tekanan darah : 100/60 mmHg Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,5 0 C

Pukul 13.45 12 tpm( N= 80x/menit, HIS: -,DJJ 121112 ) Pukul 14.00 16tpm ( N : 80x/menit, HIS : -, DJJ 12-12-12) Pukul 14.15 20tpm ( N : 76x/menit, HIS : -, DJJ 12-12-12) Pukul 14.30 24tpm (N : 80x/menit, HIS : 1x/10/20,DJJ 12-12-12) Pukul 14.45 28tpm (N : 80x/menit, HIS : 1x/10/30,DJJ 12-12-12) Pukul 15.00 32tpm (N : 80x/menit, HIS : 2x/10/30,DJJ 12-12-12) Pukul 15.15 36tpm (N : 80x/menit, HIS : 3x/10/25,DJJ 12-12-12) Pukul 15.30 40tpm (N : 80x/menit, HIS : 3x/10/25,DJJ 12-12-12) Pukul 16.00 40tpm (N : 80x/menit, HIS : 3x/10/30,DJJ 12-12-12)

Pukul 16.30 40tpm (N : 80x/menit, HIS : 4x/10/30,DJJ 12-12-12) Pukul 17.00 40tpm (N : 80x/menit, HIS : 4x/10/40,DJJ 12-12-12) Pukul 17.30 40tpm (N : 80x/menit, HIS : 5x/10/50,DJJ 12-12-12 terdengar lemah) Pukul 18.00 40tpm (N : 96x/menit, HIS : -,DJJ : sulit ditemukan

VT (kedua, pukul 18.00) KU :baik Pembukaan : 10 cm ( lengkap ) Eff : 90 % KK : intake Hodge : II+

Pukul 18.15 Lapor Dr.Cipta P,SpOG dan diberi advis : 1. inf. RL + Oksitosin sebagai induksi dilanjutkan sampai habis 2. memimpin mengejan 3. Memotivasi suami tentang kondisi ibu dan janin mengenai Denyut Jantung Janin yang sulit ditemukan dan kemungkinan buruk yang dapat terjadi

* tanda-tanda kala II sudah terlihat (pembukaan lengkap, anus dan vulva membuka, perineum menonjol, dan ibu ingin mengejan), maka ibu di pimpin mengejan, sebelumnya VU dikosongkan terlebih dahulu *melakukan pengawasan 9 KU/ kesadaran : baik/composmentis TD : 100/60 mmHg Pernafasan : 24x per mnit Suhu : 36,5 C His :DJJ : sulit ditemukan PPV : darah lendir Bandle ring :-

VT (ketiga, pukul 19.00) KU :lemah/somnolen Pembukaan : 10 cm Eff : 90 % KK : sudah pecah Hodge : II+ Dipimpin satu jam belum lahir,ibu tidak kooperatif,curiga shock

Pukul 19.30 Ibu dalam keadaan presyok : KU/ kesadaran : lemah/somnolen TD : 73/35 mmHg Pernafasan : 32x per mnit Suhu : 36,5 C Mata : Ca +/+ Akral : tangan -/-, kaki +/+ CRT : melambat ( > 2 )

Dilakukan resusitasi cairan dengan memasang double iv line dan diberikan terapi cairan berupa HES fastdrip( 80- 100 tpm ) dan RL tetesan normal ( 20 tpm ). Resusitasi koloid HES diberikan sebanyak 2 kali dan pada Pkl.20.00 pada ibu didapatkan :
KU/ kesadaran TD Pernafasan Suhu Mata Akral CRT : lemah/somnolen : 200/100 mmHg : 32x per mnit : 36,5 C : Ca +/+ : tangan -/-, kaki +/+ : melambat ( > 2 )

Pada pemeriksaan darah Pukul 20.20 didapatkan ; Hb : 6.0 g/dL Ht : 19,3 % Leukosit : 19.600 g/uL Trombosit : 237.000 g/dL

Pkl. 20.30 keputusan SC cito diambil dan menjelaskan keadaan ibu dan janin serta meminta informed consent pada suami. Pkl 21.00 SC dilaksanakan dengan diagnosis preoperatif: Ny.A G3P2A0U29H41mg inpartu kala II Intrauterine Fetal Death Partus macet Susp. Ruptur Uteri

Pkl 22.00 saat program SC berjalan terlihat corpus uteri telah ruptur sepanjang 20 cm dan dilakukan ekstraksi janin, dan didapatkan janin dalam keadaan mati ( Fetal Death ) dengan jenis kelamin perempuan,berat badan 4100 gram, PB = 51 cm, LK = 34 cm, LD = 38 cm, APGAR = 0 0 0. Didapatkan pendarahan hebat pada abdomen dan dilakukan penjahitan ruptur uteri setelah plasenta dikeluarkan. Hb Ny.A turun menjadi 3 g/dL dan karena resusitasi cairan berupa darah Whole Blood tidak didapatkan secara cepat maka tindakan motivasi dan informed consent histerektomi totalis pada ibu dilakukan untuk menyelamatkan ibu.

Pkl 23.00 operasi SC dan histerektomi total selesai dilakukan dengan diagnosis post operasi: 1. Diagnosis Utama : ruptur uteri 2. Diagnosis komplikasi : atonia uteri 3. Diagnosis tambahan : IUFD Terapi post operasi di ICU/HCU berupa transfusi darah Whole blood sebanyak 4 kolf, inj. Cefotaxim 2 x 1 amp, dan analgetik dan dilakukan pengawasan keadaan ibu.

TERIMA KASIH