Anda di halaman 1dari 6

contoh format informed consent pelayanan KB

BPS "AS SYIFA" Ds. Mekar Indah Kab. Semarang Telp 085640 xx xxxx/ Fax : xxxxxxx

PERSETUJUAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


(INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .... Umur : th Alamat : ........ Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita : Nama : Umur : th Alamat : ................. Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KELUARGA BERENCANA dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :

Suntik KB, Pemasangan /Pelepasan IUD, Pemasangan /Pelepasan Implant/...................


Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,.2012 Pukul :.WIB Yang memberi penjelasan, Bidan,

Penderita,

Diah Widyatun, S.SiT NIP.19711119 199003 x xxx Keluarga/Saksi

.
Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/05/contoh-format-informedconsent.html#ixzz2m0bjU4pN

Bunda (RSAB) Harapan Kita Jalan Letnan Jenderal S Parman Kav. 87 (Slipi) Jakarta Barat, DKI Jakarta 11420 Phone +62 21 5684085 Website rsab-harapankita.co.id Hours Likely open (See when people check in)
RS RAJAWALI CITRA
Alamat Jalan Pleret KM. 2,5, Banjardadap Ptorono, Banguntapan Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55198 Telepon 0274-7482003 Email rsrajawali-citra@yahoo.com Website http://rajawali-citra.blogspot.com

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (L/P) Umur/Tgl Lahir : Alamat : Telp : Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari : Nama : (L/P) Umur/Tgl Lahir Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa. Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Jakarta ,.20 Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Ttd ttd () (..) *Coret yang tidak perl

Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent


RSUP.. Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama . Umur / Jenis kelamin : : .tahun / L/P

Alamat : .. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan Nama : . Umur / Jenis kelamin : ..tahun / L/P

Alamat : . Dirawat di ruang : . Nomor rekam medis : .. Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

...................,................................2012 Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( ..) Nama jelas

() Nama jelas

(.) Nama jelas

2() Nama jelas

Catatan : Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut. Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIA Jalan Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta 55584 Telp. (0274) 896448

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Umur/Jenis kelamin Alamat Bukti diri/ KTP :. :. :. :.

: . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medik berupa : . Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan Nama Umur/ Jenis Kelamin Alamat Dirawat di Nomor Rekam Medik :. :. :. :. :. . . . . . .

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Dokter Tanda Tangan . Nama Lengkap Saksi dari Rumah Sakit Tanda Tangan . . .

Nama Lengkap
*

Lingkari Jawabannya dan coret yang tidak perlu

Yogyakarta, Tgl___Bulan________Tahun____ Yang Membuat Pernyataan Tanda Tangan

. Nama Lengkap

Saksi dari Keluarga Pasien Tanda Tangan

. Nama Lengkap