Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tanga di bawah ini, Kami Masyarakat Kampung Kadupager dan Retel Desa Koranji Kecamatan Pulosari Kabupaten Pandeglang-Banten, mengijinkan untuk diadakannya kandang hayam dilingkungan kami

Demikianlah surat pernyataan ini kami tanda tangan, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan untu dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

NO ! " # $ % & ' ( ) !* !! !" !# !$ !% !& !'

NAMA

ALAMAT

JABATAN

TANDA TANGAN

NO !( !) "* "! "" "# "$ "% "& "' "( ") #* #! #" ## #$ #% #&

NAMA

ALAMAT

JABATAN

TANDA TANGAN

Koranji, !! Pebruari "*!* Mengetahui, +n Kepala Desa Koranji

A. S U H A N D I ,-P . ////////

Anda mungkin juga menyukai