CASE REPORT

DEMAM TYPHOID
Zoreanajmi zamzamessalina 110.2003.303 Pembimbing: dr. Nur Hasmani S, Sp.A

Identitas Pasien

Nama Umur Jenis kelamin Nama Ayah Pekerjaan/pangkat Suku bangsa Nama Ibu Pekerjaan/ pangkat Suku bangsa Alamat Rumah

: An.M : 6,5 th : Perempuan : Tn.M : Buruh : Padang : Ny. F : IRT : Padang : jl. Tomang banjir kanal rt 004 no.4 Agama : Islam Masuk Rumah Sakit Tanggal : 13 November 2012 Datang sendiri / dikirim oleh : Datang sendiri

Anamnesis (alloanamnesa)

Keluhan utama

: Demam 7hari

Keluhan tambahan : Lemas, pusing,BAB cair, mual disertai muntah, Tidak nafsu makan Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS, demam dirasakan naik turun dan demam dirasakan semakin tinggi terutama sore dan malam hari. Keluhan disertai badan terasa lemas, pasien tidak mau makan karena selalu merasa mual dan muntah setiap makan, muntah berisi makanan yang dimakan dengan frekuensi 4-5 kali sehari. Selain itu pasien juga mengeluh BAB cair seperti air, ampas (-), lendir (-), darah (-) sebanyak 3-4 kali sehari selama 7 hari banyaknya lalu menjadi konstipasi selama 2 hari. BAK normal seperti biasa. Pasien juga mengaku tidak pernah melakukan perjalannan keluar kota selama setahun ini. Batuk dan pilek (-), penurunan berat badan secara drastis (-), keringat dingin pada malam hari (-). Pasien sudah pernah berobat ke klinik namun panasnya tidak turun dan keluhan semakin memberat, akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit M.Ridwan Meureksa.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien. Didalam keluarga pasien tidak ada yg terinfeksi penyakit TBC

Riwayat Kehamilan

Riwayat Kehamilan : G2 P2 A0 Perawatan antenatal : Teratur Tempat lahir : Rumah sakit Ditolong oleh : dokter spesialis Cara persalinan : Sc sungsang Berat badan lahir : 3200 gram Panjang badan lahir : 51 cm Usia gestasi : Cukup bulan Keadaan bayi saat lahir : Langsung menangis, anggota tubuh lengkap Kelainan bawaan (sebutkan ) : Tidak ada

Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan Gigi

Psikomotor

: 10 Bulan : Tengkurap Duduk Berdiri Bicara Berjalan

: 4 bulan : 10 bulan : 11 bulan : 2 tahun : 13 bulan

Riwayat Imunisasi
Hepatitis bulan) BCG DPT Polio Campak bulan) Kesan : 3 x (usia 1, 2, dan 7

: 1 x (usia 1 bulan) : 3 x (usia 2, 4, 6 bulan) : 3 x (usia 2, 4, 6 bulan) : 1 x (usia 9 : Imunisasi dasar tidak

Riwayat Makanan

Umur 0-2 bulan 2-4 bulan 4-6 bulan 6-8 bulan 8-10 bulan 10-12 bulan

ASI / PASI ASI ASI ASI ASI + PASI ASI + PASI ASI + PASI

Buah /Biskuit Pisang Pisang, biskuit Pisang, biskuit

Bubur susu Bubur susu Bubur susu Bubur susu

Nasi Tim Nasi tim saring Nasi tim saring

Masalah dalam keluarga Perumahan Keadaan rumah Daerah lingkungan Sumber air lingkungan Sumber air lain

: tidak ada : cukup padat : ventilasi baik : bersih : pompa air : sumur

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan sekarang Berat badan sebelum sakit Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Turgor Cyanosis Icterus Dispneu

: 18 kg : 20 kg : 100 x / menit, reguler, isi cukup : 30 x / menit : 36,5 0C : kembali cepat : (-) : (-) : (-)

Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Gizi

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : Baik

Kepala

Mata

Telinga

:Normocephal.Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut. Ubunubun besar sudah menutup. :Palpebra superior dextra dan sinistra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. :Daun telinga bentuk normal, simetris kanan dan kiri, liang telinga lapang, tidak terdapat sekret maupun perdarahan

Hidung Mulut

Leher

: Bentuk normal, mukosa tidak hiperemis, sekret (-) : Mukosa bibir lembab, Lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor(-) Tonsil T2-T2 hiperemis, permukaan rata, faring hiperemis (+) : Tidak teraba KGB yang membesar, trakea ditengah

Thorax
Paru : Inspeksi : Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dandinamis pada kedua lapang paru, retraksi (-) Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Jantung: Inpeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

z
Abdomen

Inspeksi : simetris Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik Hepar : Tidak teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-) Auskultasi : Bising usus (+) N

Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada edema pada tangan kaki, sianosis, Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG WAKTU MASUK

Pemeriksaan Darah Hb : 12,2 g/dl Leukosit : 5000 /mm3 Trombosit : 167.000/mm3 Ht : 36 % Widal

S.Typhi (O) : 1/320 S. Typhi (H) : (-) S.Paratyphi (OA) : 1/160 S.Paratyphi (HA) : (-) S.Paratyphi (OB) : 1/320 S.Paratyphi (HB) : (-) S.Paratyphi (OC) : 1/320 S.Paratyphi (HC) : (-)

RESUME
anak laki-laki, umur 6,5 tahun dengan BB 18 kg demam sejak 7 hari SMRS terutama sore hari Serta badan lemas, mual, muntah setiap makan sebanyak 4 5 kali sehari, muntah berisi makanan BAB cair 7hari kemudian menjadi konstipasi 2hr Nafsu makan dan minum menenurun sejak sakit Pasien sering jajan sembarangan disekolahnya

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

peningkatan suhu tubuh yaitu 36,5C pada malam hari lidah kotor (coated tongue) (-), tepi hiperemis(-), tremor (-) nyeri tekan epigastrium (+) dan tidak ditemukan adanya pembesaran hepar dan lien.
S.Typhi (O) : 1/320 S. Typhi (H) : (-) S.Paratyphi (OA) : 1/160 S.Paratyphi (HA) : (-) S.Paratyphi (OB) : 1/320 S.Paratyphi (HB) : (-) S.Paratyphi (OC) : 1/320 S.Paratyphi (HC) : (-)

Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSA KERJA Demam typhoid

DIAGNOSA BANDING Demam malaria ISK TBC

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tetes/ menit (makro) (10 kg x 100) + (10 kg ke 2 x 50) x20 24jam /60menit Chloramphenicol 4x250mg Parasetamol tab 3x 250 mg Domperidon syrup 3x 1 sdm Vitamin syrup 2x1 sdm

PROGNOSIS

Quo ad Vitam Quo ad Functoinam Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Diagnosa ditegakkan berdasarkan temuan berikut ini : Diagnosa pada kasus ini adalah Demam Typhoid ditegakkan anamnesa dan permeriksaan penunjang : Berdasarkan anamnesa didapatkan demam 7 hari yang dirasakan naik turun dan semakin tinggi pada sore dan malam hari. Panas Keluhan disertai badan terasa lemas, tidak nafsu makan karena merasa mual dan muntah setiap makan, muntah berisi makanan yang dimakan dengan frekuensi 45 kali sehari. Selain itu, pasien mengeluh BAB cair seperti air, sebanyak 3-4 kali kemudian menjadi konstipasi. Pasien sering jajan di sekolah.

Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien :

Keadaan umum Suhu waktu datang Frekuensi nadi Frekuensi nafas Lidah Tenggorokan Abdomen : sakit sedang :36,5 C : 100 x/menit :30x/menit : coated tongue (-), tepi hiperemis (-), tremor (-) : T2-T2 Hiperemis, permukaan rata, faring tampak hiperemis. :nyeri tekan epigastrium,(+) hepar dan lien tidak teraba pembesaran.

Berdasarkan pemeriksaan lab : Widal: S.Typhi (O) : 1/320 S. Typhi (H) : (-) S.Paratyphi (OA) : 1/160 S.Paratyphi (HA) : (-) S.Paratyphi (OB) : 1/320 S.Paratyphi (HB) : (-) S.Paratyphi (OC) : 1/320 S.Paratyphi (HC) : (-)

Dasar diagnosa demam 7 hari mendadak yang dirasakan naik turun dan semakin tinggi pada sore dan malam hari. Keluhan disertai dengan badan terasa lemas, tidak nafsu makan, mual dan muntah setiap makan, muntah berisi makanan yang dimakan serta BAB cair seperti air, tanpa adanya ampas, lendir dan darah sebanyak 4-5 kali. Lidah kotor dengan tepi hiperemis. Abdomen nyeri tekan pada epigastrium. Pada pemeriksaan widal S.Typhi (O) : 1/320 S. Typhi (H) : (-) S.Paratyphi (OA) : 1/160 S.Paratyphi (HA) : (-) S.Paratyphi (OB) : 1/320 S.Paratyphi (HB) : (-) S.Paratyphi (OC) : 1/320 S.Paratyphi (HC) : (-) Dengan pemeriksaan widal ini sudah membuktikan hasil yang positif.. Gold standart untuk demam typhoid adalah Gall culture. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan tersebut.

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella typhi yang masih dijumpai secara luas di berbagai negara berkembang yang terutama terletak di daerah tropis dan subtropis Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas . Data World Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiap tahun.

Definisi

penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada pencernaan dan gangguan kesadaran

Etiologi
Basil gram negatif Bergerak dg flagel Tidak berspora Mempunyai 3 macam antigen: antigen O (somatik), tdd zat kompleks lipopolisakarida) antigen H (flagela) antigen Vi (kapsul) melindungi kuman dari fagositosis dengan struktur kimia glikolipid Dlm serum penderita tdp zat anti (aglutinin) thd antigen tsb

Epidemiologi

Demam tifoid endemis di negara berkembang khususnya AsiaTenggara. Sebuah penelitian berbasis populasi yang melibatkan 13 negara di berbagai benua selama tahun 2000 terdapat 21.650.974 kasus demam tifoid dengan angka kematian 10%. Insidens demam tifoid pada anak tertinggi ditemukan pada kelompok usia 5-15 tahun. Di Indonesia dilaporkan antara umur 3-19 tahun pada 91% kasus.

Patogenesis

S.typhi masuk melalui Makanan/minuman yang tercemar melewati lambung mencapai ileum terminalis menembus dinding usus folikel limfoid usus halus (peyeris plaque) ikut aliran limfe mesenterial ke dlm sirkulasi darah (Bakteremia I) mencapai jaringan RES utk multiplikasi.

Periode inkubasi S.typhi keluar dari habitatnya sirkulasi sistemik mll duktus torasikus (bakteremia II) menyerang organ lain.

Gejala klinis

Gejala klinis pada anak biasanya lebih ringan dibandingkan dewasa Masa inkubasi: 10 14 hari Selama masa inkubasi : Gejala prodromal: anoreksia, letargia, malaise, dullness, nyeri kepala, batuk non produktif, bradicardia Setelah masa inkubasi: Demam , Gangguan pencernaan, gangguan kesadaran

Gejala klinis
1.

Demam step ladder temperature chart timbul indisius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pd minggu I, setelah itu demam akan bertahan tinggi dan pada minggu ke-4 demam turun perlahan secara lisis bersifat febris remiten & suhu tdk berapa tinggi Suhu sore/malam hari, pagi hari

Gejala klinis
2. Gangguan saluran pencernaan - Nafas berbau tidak sedap - Bibir kering & pecah2 (ragaden) -Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung & tepinya kemerahan, jarang disertai tremor - Perut kembung (meteorismus) - Hati & limpa membesar disertai nyeri tekan - Konstipasi pd anak besar lbh mencolok - Diare bayi dan balita

3. Gangguan kesadaran - kesadaran menurun apatis somnolen - jarang sopor, koma atau gelisah

Gejala lain: - roseola (bercak makulo papular) pada kulit dada, abdomen, punggung & ekstremitas minggu I demam tapi berlangsung singkat 2-3 hari - Bradikardia relatif pada anak besar - epistaksis

Relaps (kambuh)

Keadaan berulangnya gejala peny tifus tetapi lebih ringan & lebih singkat Pada minggu II (setelah suhu badan normal)Terjadi karena terdapatnya basil dalam organ2 yg tidak dpt dimusnahkan baik oleh obat maupun oleh zat anti Mungkin pula pada minggu IV (waktu penyembuhan tukak) invasi basil bersamaan dg pembentukan jaringan2 fibroblas

Komplikasi

1. Usus halus a. perdarahan usus - sedikitBenzidin test - banyakmelena - beratnyeri perut + tanda renjatan b. perforasi usus - biasanya minggu ketiga - pada ileum distal - pekak hati menghilang - udara diantara hati & diafragma

c. peritonitis - dengan / tanpa perforasi usus - gejala akut abdomen: nyeri perut hebat defans musculaire (ddg abd tegang) nyeri tekan 2. Komplikasi di luar usus krn lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia): meningitis, kolesistitis, ensefalopati, dll

Diagnosis kerja
Perlu pemeriksaan laboratorium 1. pemeriksaan utk menyokong diagnosis a. pemeriksaan darah tepi - leukopeni - limfositosis relatif - aneosinofilia - anemia - trombositopenia ringan b. pemeriksaan sumsum tulang - hiperaktif RES dg adanya sel makrofag - eritropoesis, granulopoesis, trombopoesis <

2. Pem. Widal - dasar: rx aglutinasi bila serum penderita dicampur dg suspensi antigen S. typhosa - + : tjd rx aglutinasi - dg mengencerkan serum, kadar zat anti dpt ditentukan, yaitu pengenceran tertinggi yg msh menimbulkan rx aglutinasi

3. Pemeriksaan Penunjang Lain Pemeriksaan Antibodi Dot EIA ( Dot Enzyme Immunoabsorbent Assay ) Polymerase Chain Reaction (PCR) IgM Dipstick test

Diagnosis kerja
antigen O 1/200 atau menunjukkan kenaikan progresif titer thd antigen H tdk diperlukan utk D/ krn dpt tetap tinggi stlh mendpt imunisasi / penderita telah lama sembuh pem. Widal tidak selalu + walau penderita sungguh2 menderita tifus abdominalis
titer

titer dpt + krn: titer O & H tinggi krn terdapatnya aglutinin normal, krn infeksi basil Coli patogen dlm usus pd neonatus, zat anti tsb diperoleh dari ibunya mell tali pusat terdapat infeksi silang dg Rickettsia (Weil Felix) akibat imunisasi scr alamiah krn masuknya basil peroral / infeksi subklinis

Diagnosis Banding

Paratifoid A, B, C Influenza Malaria Tuberkulosis Dengue

Penatalaksanaan Tirah baring Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi Pemberian antibiotik Untuk kasus berat harus dirawat dirumah sakit agar pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit serta nutrisi disamping observasi kemungkinan timbul penyulit

Penatalaksanaan Pemberian Antibiotik

Kloramfenikol (drug of choice) : 50-100 mg/kgbb/hari, dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari Amoksisilin 100 mg/kgbb/hari, oral atau intravena, selama 10 hari Kotrimoksasol 6 mg/kgbb/hari, oral selama 10 hari ceftriakson 80 mg/kgbb/hari, iv atau im, sekali sehari, selama 5 hari cefixim 10 mg/kgbb/hari, oral, dibagi dalam 2 dosis, selama hari

Penatalaksanaan

Kortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan gangguan kesadaran Deksametason 1-3 mg/kgbb/hari intravena, dibagi 3 dosis hingga kesadaran membaik

Prognosis

Umumnya prognosis pd anak baik asal penderita cpt berobat Mortalitas pd penderita yg dirawat 6% Prognosis kurang baik / buruk bila gej klinis berat: 1. panas tinggi (hiperpireksia) / febris kontinua 2. kesadaran : sopor, koma, delirium 3. komplikasi berat: dehidrasi & asidosis, peritonitis, bronkopneumoni, dll 4. gizi buruk (malnutrisi energi protein)

Pencegahan

memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi pemanasan sampai suhu 57C beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan kuman Salmonella typhi baik buruknya pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap higiene pribadi Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid.

Vaksin Demam Typhoid

Kuman yang dimatikan TAB vaccine Pemberian : Subkutan Kekebalan terbatas, ES tempat suntikan sering

Kuman hidup

S. Typhi hidup dilemahkan (Ty-21a) Per oral 3x dengan interval selang sehari Daya perlindungan 6 tahun

Komponen Vi dari S.typhi Komponen IM Vi Perlindungan 60-70 % slm 3 tahun